心力衰竭分級診療蒙醫(yī)技術(shù)方案

1、 心力衰竭（心衰）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。心衰死亡率和再住院率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是心血管病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。對心衰患者早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷、綜合干預(yù)和長期管理，能夠延緩疾病的進(jìn)展，改善患者的生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的心衰患者。一、我國心衰的現(xiàn)狀2003年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人心衰患病率為0.9%，并隨年齡顯著上升，65-74歲年齡組的心衰患病率為1.3%。心

2、衰患者死亡率和再入院率高，5年死亡率仍接近50%。目前，我國心衰漏診、誤診率較高，治療有待進(jìn)一步規(guī)范。通過推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，為心衰患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，對于保障患者健康權(quán)益具有重要意義。二、心衰分級診療蒙醫(yī)服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。引導(dǎo)蒙醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，充分發(fā)揮蒙醫(yī)團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，規(guī)范心衰患者蒙醫(yī)臨床診療行為，為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，改善心衰患者預(yù)后，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。1.三級蒙醫(yī)醫(yī)院。主要提供新發(fā)心衰、急性心衰、疑難危重心衰、慢性心衰的蒙醫(yī)治療方案制定等服務(wù)。收治下級蒙醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，對下級蒙醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；

3、通過醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，共同管理心衰患者，為疑難病例提供會診并協(xié)助制訂治療方案，開展心衰蒙醫(yī)診治的質(zhì)控管理。2.二級蒙醫(yī)醫(yī)院。負(fù)責(zé)病情相對穩(wěn)定的心衰患者的蒙醫(yī)診療服務(wù)，為心衰患者提供規(guī)范的病情評估與監(jiān)測、藥物治療、心臟康復(fù)。對超出自身診療能力的患者轉(zhuǎn)診至上級蒙醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；接收三級蒙醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性心衰恢復(fù)期患者、重癥心衰病情穩(wěn)定期患者、診斷和治療方案已明確的新發(fā)心衰患者；與基層蒙醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同管理慢性心衰患者。鼓勵有條件的二級以上蒙醫(yī)醫(yī)院開展心衰中心建設(shè)，形成心衰疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系，為心衰患者提供診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等連續(xù)性診療服務(wù)。3.基層蒙醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)心衰防治宣教，高危及疑

4、似患者識別、穩(wěn)定期治療、康復(fù)和長期隨訪。應(yīng)當(dāng)將疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到二級以上蒙醫(yī)醫(yī)院，同時(shí)啟動隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制?；鶎用舍t(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身的功能定位，為終末期心衰患者等提供護(hù)理、XX療護(hù)等服務(wù)。（三）分級診療路徑（圖1）?；鶎用舍t(yī)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層蒙醫(yī)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治宣教穩(wěn)定期治療和康復(fù)長期隨訪管理、XX療護(hù)二級蒙醫(yī)醫(yī)院診療病情相對穩(wěn)定的心衰患者病情評估與監(jiān)測藥物治療和心臟康復(fù)病情穩(wěn)定病情緩解診療新發(fā)、急性、疑難、重癥患者制定慢性心衰蒙醫(yī)治療方案專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)質(zhì)控管理三級蒙醫(yī)醫(yī)院高?；颊咭伤苹颊咝掳l(fā)心衰急性心衰疑難危重者者圖1.心衰分級診療路徑（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.基層蒙醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上

5、轉(zhuǎn)至二級以上蒙醫(yī)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）社區(qū)初診或懷疑心衰的患者。（2）社區(qū)管理的慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重，經(jīng)常規(guī)治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級以上蒙醫(yī)醫(yī)院救治：出現(xiàn)心衰癥狀體征加重，如呼吸困難、水腫加重；利鈉肽等心衰生物標(biāo)志物水平明顯升高；原有心臟疾病加重，如冠心病患者出現(xiàn)心絞痛加重等；出現(xiàn)新的疾病，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞等。（3）診斷明確、病情平穩(wěn)的心衰患者每半年應(yīng)當(dāng)由?？泼舍t(yī)醫(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行評估和優(yōu)化。（4）對心衰患者出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供心衰蒙醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。 經(jīng)蒙醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制

6、不佳或出現(xiàn)急性加重者。2.二級蒙醫(yī)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級蒙醫(yī)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。對疑難危重的心衰患者，出現(xiàn)以下任一情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)上轉(zhuǎn)至三級蒙醫(yī)醫(yī)院救治： = 1 * GB3 經(jīng)二級蒙醫(yī)醫(yī)院積極治療后生命體征不穩(wěn)定；嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重合并癥（如呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等）；需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括血運(yùn)重建、心臟手術(shù)、植入心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator， ICD）、心臟再同步治療（Cardiac Resynchronization Therapy， CRT）等；新發(fā)且需明確病因和治療方案的心衰患者。3.三級蒙醫(yī)醫(yī)院

7、下轉(zhuǎn)至二級蒙醫(yī)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）急性心衰恢復(fù)期，血流動力學(xué)平穩(wěn)并啟動慢性心衰的蒙醫(yī)治療方案。（2）診斷和治療方案已明確的慢性心衰患者，需要調(diào)整用藥劑量和監(jiān)測病情。4.二級以上蒙醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層蒙醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。（1）診斷明確、治療方案確定、合并癥控制良好的心衰穩(wěn)定期患者及終末期心衰患者（XX療護(hù)）。（2）診斷明確，已確定蒙醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。三、心衰患者的篩查、診斷、評估（一）心衰的篩查。1.重點(diǎn)人群篩查：具有心衰高危因素的患者，如合并有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征，有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，心肌病家族史等，以及已有心臟結(jié)構(gòu)改變的心血管疾病患者，如左心

8、室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀心臟瓣膜病等。2.篩查內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)注意有無心衰的癥狀和體征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。注意有無心電圖和胸片的異常，對疑似心衰的患者使用利鈉肽和胸片進(jìn)行篩查，必要時(shí)行超聲心動圖明確有無心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。（二）心衰診斷和評估。心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間，癥狀及治療情況。重點(diǎn)詢問有無呼吸困難、疲乏、運(yùn)動耐量下降、水腫等，以及癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度、誘因、加重緩解的因素；是否有其他伴隨癥狀。（2）既往史：有無心臟基礎(chǔ)疾病、心血管危

9、險(xiǎn)因素、合并疾病、全身性疾病、近期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治療等病史。（3）個人史：是否有吸煙、酗酒、心臟毒性藥物（如某些抗腫瘤藥）使用史、吸毒史。（4）家族史：詢問心衰、心肌病、猝死等家族史。（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等。2.體格檢查。應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面查體，重點(diǎn)檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、心臟檢查（注意心界、心尖搏動、心率、心律、心音、第三心音、P2亢進(jìn)、心臟雜音）、肺部檢查（呼吸音、干濕啰音、胸水）、容量負(fù)荷（頸靜脈充盈及肝頸靜脈回流征、肝臟大小、水臌八位、體重）。3.輔助檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，分為基本項(xiàng)

10、目和選擇項(xiàng)目。（1）基本項(xiàng)目：包括血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、肝功能、血脂、甲狀腺功能、血漿利鈉肽（BNP 或NT-proBNP）、胸片、心電圖、超聲心動圖。（2）選擇項(xiàng)目：為明確病因和病情評估而進(jìn)行的特殊檢查，包括心肌損傷標(biāo)記物（如肌鈣蛋白）、D-二聚體、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、心臟核磁共振、冠狀動脈造影或冠狀動脈CT造影、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓檢測、負(fù)荷超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、6分鐘步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動試驗(yàn)、有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查及心臟右心導(dǎo)管檢查、心肌活檢、生活質(zhì)量評分等。4.慢性心衰的分類、分級、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷流程。（

11、1）心衰的分類。根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平，將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fractions，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fractions，HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（heart failure with midrange EF， HFmrEF），其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，將心衰分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解或轉(zhuǎn)入慢性心衰，而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治療。表1 心衰

12、的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)HFrEFHFmrEFHFpEF癥狀體征癥狀體征癥狀體征LVEF40%LVEF 40%49%LVEF50%1.利鈉肽水平升高2.符合以下至少一條標(biāo)準(zhǔn)： = 1 * GB3 左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大； = 2 * GB3 舒張功能障礙。1.利鈉肽水平升高2.符合以下至少一條標(biāo)準(zhǔn)： 左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大； 舒張功能障礙。注：利鈉肽水平升高指BNP35 pg/ml和/或NT-proBNP125 pg/ml。（2）心功能分級。紐約心臟學(xué)會（New York heart association， NYHA）的心功能分級是常用的心功能評估方法（表2）。6分鐘步行試驗(yàn)可用于評估患者的

13、運(yùn)動耐量。6分鐘步行距離小于150米為重度心衰，150-450米為中度心衰，大于450米為輕度心衰。表2 NYHA心功能分級分級癥狀I(lǐng)活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸。II活動輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸。III活動明顯受限。休息時(shí)可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著的氣促、疲乏、心悸。IV休息時(shí)也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為a級；不能下床并需靜脈給藥支持者為b級。（3）慢性心衰的診斷流程及內(nèi)容：診斷內(nèi)容包括心衰的分類、病因、誘因、心功能分級、分期、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、合并癥。（三）合并癥評估（二級以上蒙

14、醫(yī)醫(yī)院完成）。常見合并癥包括心血管疾?。ü谛牟?、房顫/房撲、心臟瓣膜病變、高血壓、血脂異常、腦血管疾?。┖头切难芗膊。苑渭膊?、糖尿病、慢性腎臟病、貧血、缺鐵、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸障礙、高尿酸血癥、痛風(fēng)），需要盡早識別并診斷和評估，判斷其與心衰預(yù)后的相關(guān)性，進(jìn)行合理轉(zhuǎn)診或遵循相關(guān)指南進(jìn)行治療。具有可疑心衰癥狀和具有可疑心衰癥狀和/或體征的患者病史 病史 冠心病/高血壓病史心衰高危因素利尿劑使用端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難體格檢查 肺部啰音水臌八位心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動側(cè)移或彌散否 否 心電圖 胸片異常肺淤血 、肺水腫、心臟擴(kuò)大異常肺淤血 、肺水腫、心臟擴(kuò)大是是利鈉肽水平 利鈉肽水平

15、 NT-proBNP 125pg/ml或BNP 35pg/ml否否是是是是超聲心動圖心臟結(jié)構(gòu)和/超聲心動圖心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常心衰可能性小考慮其他疾病否是是查找病因合并癥評估查找病因合并癥評估分類分類HFrEF HFmrEF HFpEF開始治療開始治療 開始治療 開始治療圖2. 慢性心衰的診斷流程四、心力衰竭的蒙醫(yī)藥辯證論治蒙醫(yī)藥防治心力衰竭具有獨(dú)特優(yōu)勢、豐富的經(jīng)驗(yàn)。發(fā)揮蒙醫(yī)學(xué)寒熱理論、三根、七素、六基辨證及“飲食、起居、藥物、療術(shù)”四施之法綜合論治，可預(yù)防心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后改善。對長期西藥治療后損害肝功能、腎功能，血壓、血鉀水平異常，干咳、血管性水腫等癥狀有較好的改善作用；對服用西

16、藥后病情仍不穩(wěn)定患者，具有協(xié)助治療作用；天然綠色的蒙藥和標(biāo)本兼治的特色療法，可提高患者生活質(zhì)量，對降低國家和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到有益作用。（一）治療目標(biāo)。改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，減少再住院次數(shù)，降低疾病死亡率。（二）蒙醫(yī)身心調(diào)護(hù)。1.飲食方面：赫依偏盛型者，宜進(jìn)食性溫而富有營養(yǎng)之食物，避免過多攝入味苦、性輕之品；血希拉偏盛型者，飲食宜清淡、低鹽、易消化，避免辛辣、銳熱之品、戒煙限酒；巴達(dá)干偏盛型者，飲食以溫?zé)釣橐?，避免飽餐、油膩、陳腐變味之品。限制食鹽及含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐步降至3克。提倡合理膳食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡，控制總熱量，避免超重。2.起居方面：赫依偏盛型者，居室

17、宜幽靜溫暖、保證休息和充足睡眠；避免過多攝入味苦、性輕之品；血希拉偏盛型者，居室宜涼爽，避免烈日高溫、強(qiáng)力勞作；巴達(dá)干偏盛型者，宜溫忌寒，多于陽光充足干燥之處散步，適量運(yùn)動，避免久居潮濕寒冷之所。3.心理方面：赫依偏盛型者，選心儀之人護(hù)理，避免精神刺激；血希拉偏盛型者，避免暴怒；巴達(dá)干偏盛型者，宜疏通郁結(jié)，緩解壓力。保持心理平衡。（三）蒙醫(yī)藥治療。（1）辯證為“心浮腫”病?！靶母∧[”與心痼疾加重、心功能下降、全身氣血運(yùn)行受阻有直接關(guān)系。病性與心臟原發(fā)病根有直接關(guān)系，一般以赫依為主。原發(fā)痼疾逐漸加重，而且心悸、胸憋、氣促癥狀突出，睡眠不牢，浮腫增減不定，小腿和腳背部浮腫明顯，壓之消退。治宜兼顧赫

18、依，滋養(yǎng)心體素，以排除或燥干浮腫之水為原則。主要對癥使用三味蒺藜湯、四味蒺藜湯、十五味豆蔻散、八味海XX散、八味芫荽子散等。十五味豆蔻散加八味海XX散等量口服，用三味檀香湯加四味蒺藜湯等量送服，加七味寶拉曼散，十五味豆蔻散加八味海XX散等量，用上述湯送服。陳熱遺留于心者，用三味檀香湯或七味紅花清心散加三味蒺藜湯等量送服二十五味冰片散，或用上述湯藥送服八貴散。失眠者，三骨湯內(nèi)煎三十五味沉香散及豆蔻三味湯口服。消化不良或腹脹者，八味芫荽子散加六味安消散等量口服或口服五味清濁丸、四味光明鹽湯、十味訶子健胃散、十三味石榴散。浮腫較重，但體力較好者，依照施用瀉劑導(dǎo)瀉，三味檀香湯加三味大黃湯或三味蒺藜湯、

19、八味海XX散等量送服大蒜改良瀉劑。辯證為“心水腫”病。即因“心浮腫”病加重或其它原因引起，并以突發(fā)性水腫為表現(xiàn)的一種水腫癥。主因心臟浮腫加重或精微中毒，藥物和療術(shù)治療不當(dāng)或過施寒性藥物和療術(shù)等，使胃火和分熱能減退，清濁生華異常，腎利水功能異常所引發(fā)。治宜以助胃火、通脈、排除和燥干水腫之液、切斷水源等對癥治療為原則。主要對癥使用二十五味塔黃散、八味塔黃散、十六味冬葵果散、十味鐵屑散、十五味鐵屑散、七味寶拉曼散、三味大黃湯、三味蒺藜湯、四味蒺藜湯、八味海XX散等方藥。助胃火，主要選用四味石榴散，熱性為主則加紅花，寒性為主則加高良姜口服，或口服四味光明鹽湯、十味訶子健胃散等。通脈，寒性為主要選用八味

20、芫荽子散，五味冬葵果湯，甘露養(yǎng)心丸等。熱性為主則先用瀉劑排液，再用清濁劑。寒性為主則在護(hù)胃火的前提下，用瀉劑排液，再用相應(yīng)灰制劑燥干水腫液。用瀉劑時(shí)，病勢較輕者，三味大黃湯送服四味喜馬拉雅大戟劑；病勢中等者，口服水晶寶丸或十二味水晶散；病重者，聯(lián)合應(yīng)用大蒜改良瀉劑和治水臌法。燥干水腫液，熱性為主，則二十五味冰片散加黃水三藥、苦參1/3份，用四味文冠木湯送服；寒性為主，則用上述湯劑送服十六味杜鵑散。辯證為“阿嘎薩”病。即以陳發(fā)性胸憋、氣短、呼吸苦難甚至窒息或呼吸停止樣發(fā)作為主要癥狀，多以快步行走，爬坡等輕微運(yùn)動而發(fā)病。治宜在平氣血相搏、袪疾、通竅的前提下，以對癥治療為原則，一般口服九珍湯（七珍湯

21、3g加煅馬錢子、毛連菜各0.5g），八味平喘沉香散加七味馬錢子散1/3分，用查干湯送服或查干湯送服八味平喘沉香散。赫依為主，口服三十五味沉香散、十六味冬葵果散、七味葡萄散、五味沙棘散；血性為主者，秘訣部所記八味沉香散加木香、胡黃連、土木香、毛連菜口服或四味北沙參湯、清肺十八味丸、十三味清肺散等。（4）辯證為“呼吸不暢”病。按病情輕重分為輕重二型。病重則突發(fā)陣發(fā)性胸憋氣短癥狀，夜間呼吸困難，喘息，不能平臥。病情輕則氣短和不適表現(xiàn)輕微，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)自然緩解。治宜以調(diào)理赫依和巴達(dá)干血相搏為主，在調(diào)和三根，祛痰、通竅的前提下，以對癥治療為原則，用查干湯送服十一味丁香散，伊和湯加五味土木香湯（查干

22、湯加煅馬錢子）1/3口服，五味土木香湯送服五味沙棘散，以控制病情發(fā)展?？蛇m當(dāng)應(yīng)用催吐劑或?yàn)a劑，以祛痰痰液，通竅。（5）辯證為“心悸”病。因急躁、激動、受刺激或勞累而發(fā)病，并突發(fā)心悸、身顫、胸憋、氣短嘆氣等表現(xiàn)。治宜以調(diào)理赫依紊亂、通氣血、對癥治療為原則。主要選用七味廣棗湯、八味沉香散、三味檀香湯、五味肉豆蔻丸、十一味持命丸、六味野牦牛心丸等。一般采用口服十一味持命丸、三味檀香湯送服十六味肉豆蔻散、三十五味沉香湯送服如意珍寶丸等方法，以調(diào)理赫依紊亂，改善氣血和白脈通行，補(bǔ)心益氣?；蚍闷呶对X子散；血性為主者，三味檀香湯送服八味紅花清心散。推薦病情穩(wěn)定的慢性心衰患者進(jìn)行有規(guī)律的適度五、心衰患者的管

23、理心衰患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及院前、院中、院后多個環(huán)節(jié)，包括急性期的救治、慢性心衰規(guī)范化蒙醫(yī)治療的啟動和優(yōu)化、合并癥的診治、長期隨訪、蒙醫(yī)康復(fù)、飲食起居干預(yù)、健康教育、患者自我管理、身心調(diào)護(hù)支持、社會支持等。（一）心衰管理目的。控制心衰發(fā)作次數(shù)，改善臨床狀態(tài)，減少再住院，降低死亡率。（二）患者管理。1.成立心衰蒙醫(yī)管理團(tuán)隊(duì)：由蒙醫(yī)心臟?？漆t(yī)師、蒙醫(yī)全科醫(yī)生、護(hù)士、藥師、心理及康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等組成。2.建立心衰隨訪制度及醫(yī)療健康檔案。3.根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)分層制定出院計(jì)劃和隨訪方案。在二級以上蒙醫(yī)醫(yī)院出院的心衰患者隨訪安排流程見圖5，包括出院前進(jìn)行評估和門診隨訪管理中的再評估。心衰

24、住院患者出院后23個月內(nèi)死亡率和再住院率高達(dá)15%和30%，稱為心衰的“易損期”。降低易損期不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是優(yōu)化慢性心衰的治療，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率至2周1次，病情穩(wěn)定后改為12月1次。根據(jù)實(shí)際情況采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪?；鶎用舍t(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級以上蒙醫(yī)醫(yī)院基層蒙醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級以上蒙醫(yī)醫(yī)院出院前評估病情穩(wěn)定治療方案明確是2-3月穩(wěn)定期治療康復(fù)出院前評估病情穩(wěn)定治療方案明確是2-3月穩(wěn)定期治療康復(fù)住院心衰患者制定隨訪方案門診調(diào)整治療檢測評估評估否否圖5 出院心衰患者的隨訪流程4.隨訪內(nèi)容。（1）監(jiān)測癥狀、心功能分級、血壓、心率、心律、體重、肝腎功能和電解質(zhì)；（2）調(diào)整蒙

25、藥種類，劑量。（3）治療原發(fā)病及合并癥；（4）評估治療依從性和藥物不良反應(yīng)；（5）必要時(shí)行生物標(biāo)志物（如BNP或NT-proBNP）、胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖等，通常在規(guī)范化治療3月后、臨床狀況發(fā)生變化、每6個月一次的病情評估時(shí)進(jìn)行；（8）患者心理狀態(tài)的評估（建議使用心理評估量表）。5.患者教育。（1）提高患者的依從性和自我管理能力；（2）了解心衰的蒙醫(yī)防治基本知識，飲食、起居、監(jiān)測體重、出入量、血壓、心率、血脂、血糖、腎功能、電解質(zhì)、隨訪安排、用藥情況指導(dǎo)、癥狀自我評估及處理、蒙醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)、身心調(diào)護(hù)指導(dǎo)、預(yù)防感染、家庭成員心肺復(fù)蘇訓(xùn)練等。（3）蒙醫(yī)健康教育。蒙醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。生活質(zhì)量