中醫(yī)治未病實踐指南-未分化關節(jié)炎

1、 中醫(yī)治未病實踐指南未分化關節(jié)炎1 范圍本指南提出了未分化關節(jié)炎的診斷、辨證、治療、預防和調護的建議。本指南適用于18周歲以上人群未分化關節(jié)炎的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)科、風濕病科、免疫科、感染疾病科等相關臨床醫(yī)師適用。2 術語和定義下列術語和定義適用于本指南。未分化關節(jié)炎Undifferentiated arthritis未分化關節(jié)炎是指以關節(jié)疼痛、腫脹為主要臨床表現(xiàn)，但無其他已知疾病診斷，不考慮病程長短的一類疾病。中醫(yī)無未分化關節(jié)炎病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“痹證”范疇。3 臨床診斷3.1 西醫(yī)診斷參照2007 年歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的關于未分化關節(jié)炎診治的12項建議。3.1

2、.1 病史本病患者大都有關節(jié)炎，同時除外類風濕關節(jié)炎等診斷明確的風濕類疾病。3.1.2 臨床表現(xiàn)本病患者關節(jié)炎的特點是一定存在關節(jié)腫脹，伴疼痛或晨僵。3.1.3 實驗室檢查血清學指標：本病無特異性實驗室指標，急性期可有紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）升高或正常；類風濕因子（RF）和抗核抗體（ANA）一般為陰性。3.1.4 放射學檢查本病患者關節(jié)炎發(fā)作時可作關節(jié)超聲或核磁檢查，以明確其關節(jié)滑膜的變化情況。3.2 中醫(yī)診斷3.2.1 中醫(yī)病名診斷未分化關節(jié)炎數(shù)中醫(yī)“痹證”范疇，是由于人體正氣不足，風、寒、濕、熱、燥等外邪侵襲，出現(xiàn)以肢體關節(jié)肌肉等疼痛、重濁、麻木、腫脹、屈伸不利，甚則以

3、關節(jié)變形，或累及臟腑為特征的一類病癥的總稱。3.2.2 中醫(yī)證候診斷未分化關節(jié)炎中醫(yī)證候診斷主要通過望、聞、問、切四診得到的臨床信息進行辨證，并將中醫(yī)辨證體系中的八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證相結合，參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)內科病證診斷療效標準（1994年）8、中醫(yī)內科學6、中西醫(yī)結合內科學7 、實用中醫(yī)風濕病學9，最后通過專家共識法制訂，臨床常見證候如下：風濕痹阻證：關節(jié)腫脹、疼痛，痛處游走不定，舌質淡紅，苔白膩，脈濡或滑。濕熱痹阻證：關節(jié)腫痛，觸之灼熱或有熱感，或口渴不欲飲，或有發(fā)熱，舌質紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。寒濕痹阻證：關節(jié)疼痛，局部腫脹，屈伸不利，得寒痛劇，得熱痛減，

4、皮色不紅，舌胖，舌質淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緩或沉緊。痰瘀痹阻證：關節(jié)腫痛，晨僵，屈伸不利，痛有定處，入夜尤甚，或面色晦暗，舌暗紫，苔白厚或厚膩，脈沉細澀或沉滑。氣血兩虛證：關節(jié)腫痛，或肢體麻木，少氣乏力，自汗，心悸，頭暈目眩，面黃少華，舌淡，苔薄白，脈細弱。肝腎不足證：關節(jié)腫痛，屈伸不利，或腰膝酸軟，或潮熱、盜汗，或關節(jié)發(fā)涼，或畏寒喜暖，舌淡紅，苔白薄，脈沉弱或細弱。3.3 鑒別診斷未分化關節(jié)炎需同多種風濕性疾病如類風濕關節(jié)炎、痛風性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm t _blank 關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病和結締組織病等疾病的關節(jié)炎相鑒別。4 臨床

5、治療與推薦建議辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的核心原則，本指南的辨證論治是指對未分化關節(jié)炎患者通過四診合參，收集患者病史、癥狀、舌脈等臨床資料，根據(jù)中醫(yī)理論進行綜合分析，辨別證候，并根據(jù)證候擬定治療方法。本病辨證準確，治法對證，選方切合病機，方可取得較好的療效。4.1 辨證論治4.1.1風濕痹阻證治法：祛風除濕，通絡止痛。方劑：羌活勝濕湯加減。藥物組成：羌活、獨活、防風、桑枝、川芎、秦艽、威靈仙、青風藤等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：V級）4.1.2濕熱痹阻證治法：清熱祛濕，活血通絡。方劑：宣痹湯（出自溫病條辨）合三妙散（出自醫(yī)學正傳）加減。藥物組成：防己，生薏苡仁，萆薢，桑枝，防風，秦艽

6、，牛膝，羌活，忍冬藤，黃柏，甘草。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：V級）4.1.3 寒濕痹阻證治法：溫經散寒，祛濕通絡。推薦方藥：烏頭湯（出自金匱要略）合防己黃芪湯（出自金匱要略）加減。制川烏（或制附片），桂枝，白芍，麻黃、生黃芪，白術，當歸，生苡仁，羌活，防己，生甘草。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：V級）中成藥：風濕骨痛膠囊。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：V級）4.1.4 痰瘀痹阻證治法：活血行瘀，化痰通絡。推薦方藥：雙合湯（出自萬病回春）加減。桃仁、紅花、生地、川芎、當歸、雞血藤、陳皮、半夏、防風、白芥子、僵蠶。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：V級）4.1.5氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，活絡祛邪

7、。方劑：黃芪桂枝五物湯（出自金匱要略）加減。藥物組成：黃芪、白芍、桂枝、熟地黃、當歸、白術、羌活、獨活、秦艽、雞血藤、生姜、大棗、炙甘草等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：V級）4.1.6肝腎不足證 治法：補益肝腎，舒筋止痛。方劑：獨活寄生湯（出自備急千金要方）加減。藥物組成：獨活、防風、秦艽、茯苓、當歸、熟地黃、白芍、杜仲、牛膝、桑寄生等。偏陽虛者，加肉桂、黨參、菟絲子、肉蓯蓉等；偏陰虛者，加山萸肉、女貞子、旱蓮草等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：V級）4.2 對癥治療4.2.1中藥靜脈輸液根據(jù)病情選擇具有活血通絡、消腫止痛、調節(jié)免疫作用等（如血必凈注射液、紅花黃色素氯化鈉注射液、丹參多酚酸鹽

8、、川芎嗪注射液、薄芝糖肽注射液、益氣復脈注射液等）中藥注射液靜脈滴注。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：V級）4.2.2針灸療法根據(jù)病情，可辨證選取肩 、肩 、曲池、尺澤、手三里、外關、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、昆侖、太溪、解溪等穴位；或根據(jù)疼痛腫脹部位采取局部取穴或循經取穴。針刺時根據(jù)寒熱虛實不同配合針刺瀉法、補法，或點刺放血、穴位注射。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：V級）4.2.3三伏貼療法時間：根據(jù)冬病夏治的治療原則，選取三伏天進行貼敷。辨證分型：寒濕痹阻證。藥物組成：烏頭湯加減，具體方藥：川烏、草烏、蒼術、白芥子、桂枝、川芎、威靈仙、白芥子等。把上述藥方，通過粉碎機打碎，過80目篩，用姜汁調成調

9、勻呈糊狀，備用。穴位選擇：主穴：雙側肺腧、雙側膈腧、雙側腎俞，配穴：雙側手三里、雙側內關或雙側足三里、雙側三陰交。 操作方法：首先確定主穴以及配穴位置，將調好的備用藥糊涂抹于空白穴位敷貼中央，對準選取穴位進行貼敷，貼敷時常不超過1小時，根據(jù)患者皮膚敏感程度，科酌情縮短貼敷時間，以不起泡為度。注意事項：如出現(xiàn)皮膚過敏，應及時取下藥物，用清水沖洗局部，并及時就醫(yī)診療，切忌搓、抓、撓，也不要用洗浴用品及其他止癢藥品，防止對局部皮膚的進一步刺激。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：V級）4.3 預防與調護4.3.1生活調護避免接觸潮濕、陰冷環(huán)境，注意保暖；夏天避免汗出當風；禁食生冷、肥甘厚味、辛辣刺激食物，

10、保證足夠的營養(yǎng)物質攝入；保持樂觀情緒，減輕精神負擔。4.3.2 關節(jié)調護關節(jié)腫脹疼痛發(fā)作期間，應臥床休息，避免腫脹關節(jié)負重及壓迫，腫痛減輕后及時進行功能鍛煉，防止關節(jié)周圍軟組織粘連引起關節(jié)活動障礙。（資料性附錄）未分化關節(jié)炎中醫(yī)臨床診療指南文獻研究和評審A.1 臨床證據(jù)的檢索 以“未分化關節(jié)炎”、“未分化性關節(jié)炎”、“未分化型關節(jié)炎”、“診斷”、“治療”、“中醫(yī)藥”、“中西醫(yī)結合”等作為關鍵詞，電子檢索中文和英文包括數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫包括：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)學術文獻總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識平臺（Wanfang data），英文數(shù)據(jù)庫包括Cochrane libra

11、ry、PubMed、Embase， Medline。文獻檢索未設定語種限制，檢索日期的開始時間不限，截止日期為2015年4月1日。根據(jù)不同資料庫的特征分別進行主題詞聯(lián)合自由詞、關鍵詞進行綜合檢索。手工檢索：文獻主要來源于中、西醫(yī)內科教材、診療指南、標準、規(guī)范、藥品說明書、專利說明書以及相關專著。同時注意搜集未公開發(fā)表的科研報告、學位論文、會議論文等灰色文獻。對于來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質內容重復的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標文獻。根據(jù)以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索階段共檢索到與本病相關的文獻630 篇。A.2 文獻評價未分化關節(jié)炎項目工作組對檢索到的6

12、30篇文獻進行證據(jù)強度的評價，其中隨機臨床試驗文獻選用Cochrane 偏倚風險評價工具評價；非隨機臨床試驗文獻采用MINORS條目評分評價，選擇總分大于等于13 分的文獻作為治療性建議證據(jù)；病例系列研究采用英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）報告，納入質量較高的文獻。通過以上分析，中文文獻共3篇納入評價，其中隨機臨床試驗文獻有1篇，非隨機臨床試驗文獻2篇，包括病例系列研究1篇，病例報告1篇。外文文獻共0篇納入評價。A.3 文獻證據(jù)評價分級和文獻推薦級別證據(jù)評價級別采用劉XX教授編寫的傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構成及證據(jù)分級的建議10。通過對36篇文獻的評價，其證據(jù)級別分別為：5篇隨機臨床試驗文獻證

13、據(jù)級別均為b級，10篇非隨機臨床試驗文獻證據(jù)級別為IV級，21篇非隨機臨床試驗文獻證據(jù)級別為V級。指南的推薦分級標準按照GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）小組制定的推薦強度分級標準進行證據(jù)推薦，該標準中推薦意見分為強、弱兩級，當證據(jù)明確顯示干預措施利優(yōu)于弊或弊優(yōu)于利時，指南小組將其列為強推薦；當利弊不確定或無論質量高低的證據(jù)均顯示利弊相當時，則視為弱推薦11。綜合以上考慮，本指南規(guī)定：證據(jù)為I級并且取得專家共識則視為強推薦，證據(jù)為級或以下且取得專家共識則視為弱推薦。因此3篇文獻的推薦強度

14、為：1篇隨機臨床試驗文獻證據(jù)等級均為a級，但沒有得到專家共識，推薦強度為弱推薦；2篇非隨機臨床試驗文獻證據(jù)等級為IV級或V級，推薦強度為弱推薦。A.4 起草和評審中醫(yī)治未病實踐指南 未分化關節(jié)炎在完成文獻檢索、文獻評價、文獻研究總結后，按照德爾菲法，篩選專家，起草問卷，進行了兩輪專家問卷調查，分別對答卷進行了統(tǒng)計分析總結，形成了指南草稿。草稿完成后召開了專家論證會，工作組成員認真按專家論證意見修改形成了指南初稿。撰寫初稿形成推薦建議時考慮了推薦的治療、預防方案對健康的益處、副作用以及危險。工作組將指南初稿向行業(yè)內專家學者征求意見，對專家反饋意見進行了集中整理、討論確定是否采納并提出理由，修改完

15、善形成了指南評價稿。指南評價稿的評價由內科專家指導組推薦的4位評估專家組成（項目工作組以外成員），包括臨床領域和方法學方面的專家，對指南初稿、編制說明等材料進行評價。4位評估專家有3位對指南總體質量的評分給6分，1位給7分，同時4位專家均表示指南的總體質量很高，愿意推薦使用該指南。參考文獻1 沈敏，趙巖.重視未分化關節(jié)炎的診治J.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，23（9）965-967.2劉維.中西醫(yī)結合風濕免疫病學M.XX:XX科技大學出版社，2009.3周仲瑛.中醫(yī)內科學M.XX：中國中醫(yī)藥出版社，2003.4凌希森 王行寬 陳大舜.中西醫(yī)結合內科學M.XX：中國中醫(yī)藥出版社，20015國家中醫(yī)藥

16、管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病癥診斷療效標準（ZY/T001.194）S.XX：XX大學出版社，1994.6周仲瑛.中醫(yī)內科學M.XX:中國中醫(yī)藥出版社，2003.7凌希森 王行寬 陳大舜.中西醫(yī)結合內科學M.XX:中國中醫(yī)藥出版社，2001.8國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病癥診斷療效標準（ZY/T001.194）S.XX:XX大學出版社，1994.9路志正，焦樹德.實用中醫(yī)風濕病學M.XX:人民衛(wèi)生出版社，2001.10劉XX. 傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構成及證據(jù)分級的建議J. 中國中西醫(yī)結合雜志，2007，12:1061-1065.11Guyatt GH ，Oxm

17、an AD，Vist GE，et al.GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations J.BMJ，2008，336（7650）:924-926.附件1 Cochrane偏倚風險評估表Cochrane偏倚風險評估表偏倚類型判斷指標選擇偏倚（Selection bias）是否采用隨機對照方法，是否詳細描述了隨機序列的生成方法。是否提及隨機序列隱藏，是否詳細描述隨機序列隱藏方法。實施偏倚（Performance bias）是否使用盲法，是否詳細描述施盲對象。測量偏倚（

18、Detection bias）是否使用盲法，是否提供任何與所實施的盲法是否有效地相關信息。失訪偏倚（Attrition bias）是否詳細報告失訪情況，每個主要結局數(shù)據(jù)是否完整。發(fā)表偏倚（Reporting bias）是否存在資金支持等造成發(fā)表偏倚的因素。其它偏倚（Other bias）說明不包括在上述偏倚中的其它重要偏倚。如果特定的問題或條目事先在計劃書中指出，應對每一項說明。附件2 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）對病例系列的質量評價做的推薦量表條目是否1.病例系列中的病例是否來自不同級別的醫(yī)療機構，開展了多中心的研究？2.是否清楚明確的描述研究的假說或目的，目標？3.是否清楚地報

19、告納入和排除標準？4.是否對測量的結局做出明確的定義？5.收集的數(shù)據(jù)是否達到預期目標？6.是否準確地描述患者是連續(xù)招募的？7.是否清楚明確地描述研究的主要發(fā)現(xiàn)？8.是否將結局進行分層分析及報告，如按照疾病分期，化驗結果異常，患者的體征等？附件3:MINORS條目MINORS條目序號條目提示1明確的給出了研究目的所定義的問題應該是精確的且與可獲得文獻有關2納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者（滿足納入標準）都在研究期間被納入了（無排除或給出了排除的理由）3預期數(shù)據(jù)的收集收集了根據(jù)研究開始前制定的研究方案中設定的數(shù)據(jù)4終點指標能恰當?shù)姆磻芯磕康拿鞔_的解釋用來評價與所定義的問題一致的結局指標的

20、標準，同時，應在意向性治療分析的基礎上對終點指標進行評估5終點指標評價的客觀性對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀終點指標的評價采用評價者雙盲法。否則，應給出未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間足夠長，使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7失訪率低于5%應對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反映主要終點指標的患者比例8是否估算了樣本量根據(jù)預測結局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同研究結局的樣本量及其95%可信區(qū)間，且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計學差異及估算把握度水平對預期結果與實際結果進行比較912條適用于評價有對照組的研究的附加標準9對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗

21、，應為診斷的“金標準”：對于治療干預性試驗，應是能從已發(fā)表研究中獲取的最佳干預措施10對照組是否同步對照組與試驗組應是同期進行的（非歷史對照）11組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標準應該具有相似性。沒有可能導致使結果解釋產生偏倚的混雜因素12統(tǒng)計分析是否恰當用于計算可信區(qū)間或相對危險度（RR）的統(tǒng)計資料是否與研究類型相匹配附件4 傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構成及證據(jù)分級的建議傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構成及證據(jù)分級的建議證據(jù)級別具體描述Ia多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統(tǒng)綜述Ib單個的隨機對照試驗IIa有對照的非隨機臨床試驗IIb隊列研究III病例對照研究IV無對照的病例系列報告V個案報告、流行病學描述性研究、傳統(tǒng)綜述附件5 AGREEII指南方法學評價AGREEII指南方法學評價領域1.范圍和目的1明確描述指南的總目的1很不同意234567很同意內容明確描述指南涵蓋的衛(wèi)生問題1很不同意234567很同意內容明確描述指南的適用人群（患者，公眾，等）1很不同意234567很同意內容領域 2.參與人員4. 指XX發(fā)小組包括了所有相關專業(yè)的人員1很不同意234567很同意內容5. 收集目標人群（患者，公眾，等）的觀點和選擇意愿1很不同意