慢性便秘（老年病科常見疾病診療規(guī)范）

1、慢性便秘老年病科常見疾病診療規(guī)范便秘（constipation）表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6個月。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會心理因素影響，慢性便秘患病率有上升趨勢。不同研究之間患病率有差異，除與地域有關(guān)外，抽樣方法及應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一亦有影響。對社區(qū)人群進(jìn)行的流行病學(xué)研究顯示，我國成人慢性便秘患病率為4%-6%，并隨年齡增長而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%。女性患病率高于男性，男女患病率之比為1: 1.22-1:4.56。慢性

2、便秘患病率農(nóng)村高于城市，與工作壓力、精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件等）有關(guān)。女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集區(qū)者更易發(fā)生便秘。低纖維素食物、液體攝入減少可增加慢性便秘發(fā)生的可能性，濫用瀉藥可加重便秘。便秘與肛門直腸疾?。ㄈ缰?、肛裂及直腸脫垂 等）關(guān)系密切。慢性便秘在結(jié)直腸癌、肝性腦病、 乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡。便秘影響患者的生存質(zhì)量，部分患者濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)，增加了醫(yī)療費用。一、病因及病理生理慢性便秘可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器質(zhì)性疾病，不少藥物也可引起便秘（表1）。 在慢

3、性便秘的病因中，大部分為功能性疾病，包括功能性便秘（functional constipation）、功能性排便障礙（functional defecation disorder）和便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with constipation， IBS-C）。表1慢性便秘常見病因與相關(guān)因素病因相關(guān)因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征 器質(zhì)性疾病腸道疾?。ńY(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結(jié) 腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸脫垂、濤、 肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛 門直腸痛）；內(nèi)分泌和代謝性疾病（嚴(yán)重脫水、

4、糖尿 病、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi) 分泌腺瘤、重金屬中毒、髙鈣血癥、髙或低鎂血癥、 低鉀血癥、口卜啉病、慢性腎病、尿毒癥）；神經(jīng)系統(tǒng) 疾?。ㄗ灾魃窠?jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)知障礙或癡 呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷）；肌肉疾病 （淀粉樣變性、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化）藥物抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻癖藥、抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧化酶 抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣的抗 酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、非留體抗炎藥功能性疾病所致便秘的病理生理學(xué)機制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。目前按病理生理學(xué)機制，將功能性疾病所致便秘分為慢傳

5、輸型便秘（slow transit constipation， STTC）、排便障礙型便秘（defecatory disorder）、混合型便秘、 正常傳輸型便秘（normal transit constipation， NTC）。STC的特點為結(jié)腸傳輸時間XX，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮減少，這可能與STC患者腸神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)異常、Cajal間質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞減少有關(guān)，還與結(jié)腸黏膜氯離子通道功能障礙有關(guān)，氯離子通道與跨上皮細(xì)胞膜的氯離子和液體轉(zhuǎn)運有關(guān)。排便障礙型便秘患者在排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和 盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運動，直腸推進(jìn)力不足， 感覺功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障

6、礙。NTC 多見于IBS-C，發(fā)病與精神心理異常等有關(guān)。二、診斷和鑒別診斷1.慢性便秘的診斷：慢性便秘的診斷主要基于癥狀，可借鑒羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo) 準(zhǔn)所述的癥狀和病程（表2）。慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不 出（空排）、排便費時、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后獲改善。表2羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘 1.必須包括下列2項或2項以上：至少25%的排便感到費力，至少25%的排便為干球糞或硬糞，至少25%的排便有不盡感，至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和（或）堵塞感，至少25%的

7、排便需手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆 底支持），每周排便少于3次2.不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便3.不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診 斷標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行體格檢查可為慢性便秘的進(jìn)一步診斷提供重要的信息。應(yīng)特別注意全面詢問便秘的癥狀、嚴(yán)重程度以及患者對便秘癥狀的感受、便秘對患者生活質(zhì)量的影響。不同的便秘癥狀群可提示可能的病理生理機制，便秘 伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索?；颊吆喜⒌穆曰A(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致和加重便秘的主 要原因。同時要注意收集患者飲食結(jié)構(gòu)、對疾病的認(rèn)知程度和精神心理狀態(tài)等情況。對慢性便秘患者的體格檢查包括全身檢查、腹部檢查和肛門

8、直腸指檢。腹部檢查時要特別注意有無腹部壓痛、腹部包塊等。肛門直腸指檢簡便、易行，通過指檢可了解有無肛門直腸腫物等器質(zhì)性疾病、了解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能。當(dāng)患者用力排便（模仿排便動作，試圖排出直腸內(nèi)的手指）時，正常情況下肛門口松弛，如 手指被夾緊，提示可能存在肛門括約肌不協(xié)調(diào)收縮。對肛門直腸疼痛的患者，還要檢查恥骨直腸肌有否觸痛以區(qū)別是肛提肌綜合征還是非特異性功能性肛門直腸疼痛。糞常規(guī)和隱血試驗應(yīng)作為慢性便秘患者的常規(guī)檢查和定期隨訪項目。慢性便秘的鑒別診斷：對近期內(nèi)出現(xiàn)便秘、便秘或伴隨癥狀發(fā)生變化的患者，鑒別診斷尤為重要。對年齡40歲、有報警征象者，應(yīng)進(jìn)行必要的實驗室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，以

9、明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸的形態(tài)學(xué)改變。報警征象包括便血、糞隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。功能性便秘的診斷：功能性便秘的診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表 2）。IBS-C也屬于功能性疾病引起的便秘，其診 斷需符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。功能性便秘的分型：根據(jù)功能性便秘患者腸道動力和肛門直腸功能改變特點將功能性便秘分為4型，可根據(jù)臨床特點進(jìn)行初步判斷。 STC:結(jié)腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費力。排便障礙型便秘：即功 能性排便障礙，既往稱之為出口梗阻

10、型便秘，主要表現(xiàn)為排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需要手法輔助排便等。診斷應(yīng)在符合功能性便秘的基礎(chǔ)上有肛門直腸排便功能異常的客觀證據(jù)（表3），分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進(jìn)力不足2個亞型。 混合型便秘：患者存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)。 NTG：IBS-C多屬于這一型，患者的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。表3羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性排便障礙 1.必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.在反復(fù)嘗試排便過程中，至少包括以下3項中 的2項：球囊逼出試驗或影像學(xué)檢查證實有排 出功能減弱，壓力測定、影像學(xué)或肌電圖檢查證 實盆底肌肉（如肛門括約肌或恥骨

11、直腸?。┎粎f(xié)調(diào)性收縮或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率40歲、有報警征象、對疾病過度擔(dān)心者，可進(jìn)行輔助檢查以明確器質(zhì)性疾病，并作相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)驗治療。強調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療，慎用引起便秘的藥物，根據(jù)患者便秘特點選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動力藥，療程為2至4周。若治療無效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。二級診治：主要的對象是經(jīng)驗性治療無效的患者，可酌情選擇進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗、肛門直腸測壓和（或）球囊逼出試驗，并初步評估心理狀況，確定便秘類型后進(jìn)一步選擇治療方案?；旌闲捅忝鼗颊呦冗M(jìn)行生物反饋治療，無效時加用瀉劑。三級診治：主要對象是對二級診治無效的患者，應(yīng)對患者進(jìn)行重新評估，注意患者是否巳經(jīng)改變不合理的生活方式和排便習(xí)慣、有無特殊原因引起的便