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XX限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用自我評估報告醫(yī)療機構(gòu)名稱 技術(shù)名稱 聯(lián)系人姓名 職務(wù) 電話 手機 電子電子郵箱 執(zhí)業(yè)許可證核發(fā)單位 評估日期 （單位公章）填表說明1.醫(yī)療機構(gòu)需嚴格按照表格要求填寫。2.醫(yī)療機構(gòu)所提供的申報材料等應(yīng)真實有效，對因提供信息資料、證件證明虛假不實，或違反相關(guān)法律法規(guī)所造成的后果，由醫(yī)療機構(gòu)承擔。3.自我評估報告內(nèi)容應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范核查評估。醫(yī)療機構(gòu)名稱機 構(gòu) 類 別機 構(gòu) 性 質(zhì)機 構(gòu) 等 級開展技術(shù)名稱開展地址自我評估情況是/否符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范一、醫(yī)療機構(gòu)的基本情況符合不符合二、人員配置情況符合不符合三、技術(shù)管理情況符合不符合四、人員培訓(xùn)情況符合不符合五、其他情況符合不符合項目負責人的資質(zhì)情況姓 名性 別出生年月所在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號畢業(yè)學校學 歷學 位專 業(yè) 執(zhí)業(yè)范圍工作年限相應(yīng)技術(shù)工作年限職 稱獲得職稱時間1.從事申請技術(shù)專業(yè)診療工作經(jīng)歷2.本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況時間地點指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況其 他近三年內(nèi)是否發(fā)生重大醫(yī)療事故：是 否 本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理部門意見論證結(jié)論：符合技術(shù)規(guī)范 不符合技術(shù)規(guī)范 負責人（簽名） 單位公章 年 月 日本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會結(jié)論意見論證結(jié)論：符合技術(shù)規(guī)范 不符合技術(shù)規(guī)范 負責人（簽名）單位公章 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)意見評估結(jié)論 合格

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