陰道分娩因胎盤因素產后出血臨床路徑及表單

1、PAGE PAGE 6陰道分娩因胎盤因素導致產后出血臨床路徑一、陰道分娩因胎盤因素導致產后出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為陰道分娩因胎盤因素導致產后出血（不包括胎盤植入）（ICD-10:O72.0/072.2）行手取胎盤術或清宮（）出血量小于1000ml。（二）診斷依據。根據婦產科學（第8版教材）（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社）和中華婦產科雜志產后出血預防與處理指南（中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組，2014年）。1.病史：胎兒娩出后24小時內，陰道分娩者失血量500ml，一般多發(fā)生在產后2小時內。檢查胎盤見部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔考慮胎盤部分殘留；產后30分鐘胎盤仍

2、不排出考慮胎盤滯留或胎盤粘連。2.體征：檢查宮底較高，胎盤剝離不全或胎盤剝離后滯留于宮腔。3.排除軟產道裂傷和凝血功能障礙。（三）選擇治療方案的依據。根據婦產科學（第8版教材）（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社）和中華婦產科雜志產后出血預防與處理指南（中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組，2014年）。（四）標準住院日3-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:O72.0/072.2陰道分娩因胎盤因素導致產后出血（不包括胎盤植入）疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備。1.必需的檢查項目：（1）

3、血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能、血型和交叉配血、肝腎功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）；（4）心電圖；（5）B超（需注意觀察胎盤有無植入可能）。2.根據患者病情可選擇項目：大便常規(guī)、電解質、C反應蛋白等。（七）治療開始于診斷當日。（八）治療選擇。1.一般處理：建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征；留置尿量，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查并行動態(tài)監(jiān)測。2.對胎盤未娩出伴活動性出血者：可立即行人工剝離胎盤術，術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。3.對胎盤、

4、胎膜殘留者：用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。 3.宮縮劑加強子宮收縮：胎盤剝除或清理后有宮縮乏力。4.預防性抗菌藥物。（九）出院標準1.體溫正常，貧血糾正。2.子宮復舊佳，無壓痛，陰道流血量少。3.復查B超宮腔內無胎盤殘留。 （十）變異及原因分析。1.手取胎盤極度困難或活動性出血考慮胎盤植入，退出此路徑。2.治療過程中出現感染、貧血及其他合并癥者，則退出此路徑，進入相關路徑。3.因胎盤殘留清宮后超聲提示仍有胎盤殘留。二、陰道分娩因胎盤因素導致產后出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為陰道分娩因胎盤因素導致產后出血（不包括胎盤植入） （ICD-10:O72.0/O72.2）行手取胎盤術或

5、清宮術（ICD-9-CM-3:75.4/69.02/69.52）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 術后標準住院日：7天內時間手術當日術后第1天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫、XX驗單上級醫(yī)師查房，初步確定診斷抗休克，加強宮縮及對癥治療支持治療手取胎盤術或清宮術（必要時需要麻醉輔助）預防性抗菌藥物應用上級醫(yī)師查房，評估產后出血治療效果繼續(xù)對癥支持治療完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:產后常規(guī)護理一級護理飲食心電監(jiān)護（必要時）留置導尿（必要時）吸氧抗感染治療促宮縮治療臨時醫(yī)囑：手取胎盤術或清宮術血常規(guī)+血型

6、、尿常規(guī)血交叉配血（必要時）肝腎功能、電解質、凝血功能心電圖B超長期醫(yī)囑:產后常規(guī)護理一級護理飲食抗感染治療促宮縮治療其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:血常規(guī)肝腎功能、電解質必要時輸注血制品其他醫(yī)囑主要護理工作按入院流程做入院介紹入院評估 進行入院健康教育并發(fā)放宣教材料靜脈抽血觀察患者病情變化保持會陰清潔，會陰消毒2次/日測體溫2次/日飲食指導夜間巡視觀察產婦情況指導產婦喂母乳觀察子宮收縮、宮底高度、 陰道出血量及性狀夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間術后第2天住院第4天住院第5-6天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房完成病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄向患者家屬交代病

7、情、注意事項、簽署相關醫(yī)療文書醫(yī)師查房完成病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄開出院醫(yī)囑通知患者及家屬，交待出院后注意事項醫(yī)師查房明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、產假證明、填寫圍產期保健卡等向產婦及家屬交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點、發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:產后常規(guī)護理一級護理飲食抗感染治療促宮縮治療對癥支持其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：B超血HCG（必要時）其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑:產后常規(guī)護理二級護理飲食對癥支持其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:血常規(guī)其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑產后常規(guī)護理二級護理飲食對癥支持其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥定期門診隨訪護理工作觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀指導產婦母乳喂養(yǎng)產后心理護理及生活護理夜間巡視觀察產婦情況：排尿、排便等指導產婦母乳喂養(yǎng)產后心理護理及生活護理觀察子宮收縮、宮底高