某人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法

1、南部縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法為全面提高高醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量，完完成年度度各項醫(yī)醫(yī)療工作作任務(wù)，根根據(jù)衛(wèi)生生部20112年二二級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實施細細則及我院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理方方案，制制定本辦辦法。一、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核目的建立科學(xué)規(guī)規(guī)范的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理考考核體系系，通過過全程醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、醫(yī)療療安全管管理及醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核，強化化醫(yī)務(wù)人人員質(zhì)量量意識，充充分調(diào)動動醫(yī)務(wù)人人員工作作積極性性，落實實各項醫(yī)醫(yī)療規(guī)章章制度的的執(zhí)行，規(guī)規(guī)范各級級醫(yī)務(wù)人人員診療療行為，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。二、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量監(jiān)督督考核體體系醫(yī)院設(shè)立三三級醫(yī)療療質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督考核核體系及及醫(yī)務(wù)人人員自我我管

2、理。一一級質(zhì)控控由科室室質(zhì)量管管理小組組成員組組成；二二級質(zhì)控控由醫(yī)院院職能部部門相關(guān)關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部部、護理理部、全全質(zhì)辦、感控辦、門門診部及及藥劑科科等）組成成；三級級質(zhì)控由由業(yè)務(wù)副副院長、職職能部門門負責(zé)人人及有臨臨床經(jīng)驗驗、責(zé)任任心強的的高級職職稱醫(yī)、護護、技人人員組成成；醫(yī)務(wù)人人員自我我管理是是由三級級（初、中中、高職職稱）醫(yī)醫(yī)師組成成，履行行崗位職職責(zé)，逐逐級負責(zé)責(zé)管理。、一級質(zhì)質(zhì)控組織織負責(zé)科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理方方案和業(yè)業(yè)務(wù)發(fā)展展計劃的的制訂和和實施，組組織醫(yī)務(wù)務(wù)人員落落實各項項規(guī)章制制度；負責(zé)對科科室醫(yī)療療質(zhì)量與與安全指指標(biāo)如住院重重點疾病?。ㄊ中g(shù)術(shù)）的總總例數(shù)、死死亡例數(shù)數(shù)、兩

3、周周及一個個月內(nèi)再再住院、非非預(yù)期手手術(shù)例數(shù)數(shù)、術(shù)后后非計劃劃重返再再次手術(shù)術(shù)例數(shù)、手手術(shù)后并并發(fā)癥例例數(shù)、單病種種質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測指標(biāo)標(biāo)、合理用用藥監(jiān)測測指標(biāo)等等進行定定期分析析評價；監(jiān)督檢檢查科室室醫(yī)療核核心制度度、診療療技術(shù)操操作規(guī)程程的執(zhí)行行情況，每每月召開開醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分析析會，對對科室醫(yī)醫(yī)療工作作存在的的問題進進行分析析、評價價及總結(jié)結(jié)；負責(zé)執(zhí)行行醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全管理和和持續(xù)改改進相關(guān)關(guān)任務(wù)，制制定改進進措施和和考核辦辦法，將將每月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查情情況和考考核結(jié)果果記入科科室質(zhì)量量管理手手冊。根據(jù)床位、工工作量、醫(yī)醫(yī)師的資資質(zhì)層次次分成診診療小組組。診療療小組的的組長由由副主任任

4、醫(yī)師及及以上人人員擔(dān)任任，負責(zé)責(zé)本組收收治患者者的診療療工作，確確保醫(yī)療療安全。、二級質(zhì)質(zhì)控組織織負責(zé)對全院院的醫(yī)療療質(zhì)量進進行監(jiān)督督檢查；定期檢查查、督導(dǎo)導(dǎo)各級醫(yī)務(wù)人人員各項項規(guī)章制制度及診診療技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程執(zhí)行行情況，對對醫(yī)療工工作進行行分析、總總結(jié)，對對存在的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量缺陷陷提出整整改方案案及具體體措施；對重點點病人、重重點科室室、重點點員工、重重點時段段、重點點環(huán)節(jié)進進行重點點監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問問題及時時反饋到到相關(guān)科科室，督督促整改改，消除除醫(yī)療隱隱患；嚴嚴格按照照衛(wèi)生部部病歷歷書寫基基本規(guī)范范，病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范實施施細則及三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則進行運行病歷和終末病歷質(zhì)控。

5、3、三級質(zhì)質(zhì)控組織織負責(zé)全院臨臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室的醫(yī)療療質(zhì)量管管理工作作監(jiān)督及及協(xié)調(diào)工作作；負責(zé)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核結(jié)果進進行分析析評價，提出改進意見，明確下一步醫(yī)療工作重點；負責(zé)定期組織醫(yī)療質(zhì)量講評會議，包括依法執(zhí)業(yè)、病歷點評、規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況等內(nèi)容。4、醫(yī)務(wù)人人員自我我管理在醫(yī)療活動動中，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的個人人行為具具有較大大的獨立立性，其其個人素素質(zhì)、醫(yī)療技技術(shù)對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量影響較較大，是是質(zhì)量不不穩(wěn)定的的主要因因素，是是質(zhì)控的的基本點點。對各各級醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的責(zé)任分分述如下下：1、門門診醫(yī)師師(1)嚴格執(zhí)執(zhí)行首診診醫(yī)師負負責(zé)制。(2)詢問病病史詳細細、物理理檢查認認真，要要有初

6、步步診斷。(3)門診病病歷書寫寫完整、規(guī)規(guī)范、準(zhǔn)準(zhǔn)確。(4)合理檢檢查，申申請單書書寫規(guī)范范。(5)具體用用藥在病病歷中記記載。(6)藥物用用法、用用量、療療程和配配伍合理理。(7)處方書書寫合格格。(8)第三次次就診診診斷未明明確者，接接診醫(yī)師師應(yīng)：建議專?？凭驮\診；請上級醫(yī)醫(yī)師會診診；轉(zhuǎn)院。2、病病房住院院醫(yī)師(1)病人入入院300分鐘內(nèi)內(nèi)進行檢檢查并作作出初步步處理。(2)急、危危、重病病人應(yīng)立立即處理理并向上上級醫(yī)師師報告。(3)按規(guī)定定時間完完成病歷歷書寫。(4)病歷書書寫完整整、規(guī)范范，不得得缺項。(5)24小小時內(nèi)完完成血、尿尿、便化化驗，并并根據(jù)病病情盡快快完成肝肝、腎功功能、

7、影影像學(xué)和和其它所所需的專專科檢查查。(6)按專科科診療常常規(guī)制定定初步診診療方案案。(7)對所管管病人，每每天至少少上、下下午各巡巡診一次次。(8)按規(guī)定定時間及及要求完完成病程程記錄（會會診、術(shù)術(shù)前小結(jié)結(jié)、特殊殊治療、病病人家屬屬談話和和簽字、出出院記錄錄等一切切醫(yī)療活活動均應(yīng)應(yīng)有詳細細的記錄錄）。(9)對所管管病人的的病情變變化應(yīng)及及時向上上級醫(yī)師師匯報。(100)診療療過程應(yīng)應(yīng)遵守消消毒隔離離規(guī)定，嚴嚴格無菌菌操作，防防治醫(yī)院院感染病病例發(fā)生生。若有有醫(yī)院感感染病例例，及時時填表報報告。(111)病人人出院時時須經(jīng)上上級醫(yī)師師批準(zhǔn)，應(yīng)應(yīng)注明出出院醫(yī)囑囑并交代代注意事事項。3、病病房主治

8、治醫(yī)師(1)及時對對下級醫(yī)醫(yī)師開出出的醫(yī)囑囑進行審審核，對對下級醫(yī)醫(yī)師的操操作進行行必要的的指導(dǎo)。(2)新入院院的普通通病人要要在488小時內(nèi)內(nèi)進行首首次查房房。除對對病史和和查體的的補充外外，查房房內(nèi)容要要求有：診斷及及診斷依依據(jù)；必要的的鑒別診診斷；治療原原則；診治中中的注意意事項。(3)新入院院的急、危危、重病病人隨時時檢查、處處理，并并向上級級醫(yī)師匯匯報病情情。(4)及時檢檢查、修修改下級級醫(yī)師書書寫的病病歷，把把好出院院病歷質(zhì)質(zhì)量關(guān)，并并在病歷歷首頁簽簽名。(5)入院33天未能能確診或或有跨專專業(yè)病種種的病例例時應(yīng)及及時舉行行科內(nèi)或或科間會會診。(6)待診病病人在入入院1周周內(nèi)仍診診

9、斷不明明時，向向主任請請示病例例討論或或院內(nèi)會會診。(7)按科室室規(guī)定正正確分級級使用抗抗生藥物物和?？瓶朴盟帯?8)手術(shù)前前親自檢檢查病人人，做好好術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備，按按手術(shù)分分級管理理標(biāo)準(zhǔn)擬擬訂嚴密密的手術(shù)術(shù)方案并并實施。術(shù)術(shù)后即刻刻完成術(shù)術(shù)后記錄錄，244小時完完成手術(shù)術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴嚴密觀察察患者病病情變化化，并做做好術(shù)后后工作。(100)負責(zé)責(zé)治愈患患者出院院的審批批手續(xù)，并并向上級級醫(yī)師匯匯報。4、病病房主任任(副主主任)醫(yī)醫(yī)師(1)組織或或參與制制定本科科質(zhì)量管管理方案案、各項項規(guī)章制制度、診診療和操操作常規(guī)規(guī)。(2)指導(dǎo)下下級醫(yī)師師做好醫(yī)醫(yī)療工作作，督促促檢查下下級醫(yī)師師執(zhí)行各各

10、項制度度和診療療常規(guī)。(3)對新入入院的普普通病人人要求772小時時內(nèi)進行行首次查查房；危危重病人人至少每每日查房房1次；病人病病情變化化應(yīng)隨時時查房；每周組組織全科科查房22次。(4)查房內(nèi)內(nèi)容除對對病史和和查體的的補充外外，普通通病人應(yīng)應(yīng)有：診斷及及其診斷斷依據(jù)；鑒別診診斷；治療原原則；有關(guān)方方面的新新進展。未未確診病病人應(yīng)有有：鑒別診診斷；明確的的診斷思思路和方方法；擬定相相應(yīng)的治治療措施施。危重重病人應(yīng)應(yīng)有：當(dāng)前的的主要問問題；解決主主要問題題的方法法。(5)疑難病病例及入入院1周周未確診診病例，組組織科內(nèi)內(nèi)討論或或院內(nèi)會會診，必必要時向向醫(yī)務(wù)部部申請院院外會診診。(6)指導(dǎo)和和監(jiān)督下

11、下級醫(yī)師師正確分分級使用用抗生素素和?？瓶朴盟?。(7)組織重重要治療療前病例例討論，重重要治療療要親自自參加。(8)審批未未愈患者者出院，并并指導(dǎo)病病人出院院后的繼繼續(xù)治療療。(9)審簽主主治醫(yī)師師審查的的轉(zhuǎn)科、出出院病歷歷。三、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核辦法（一）工作作指標(biāo)考考核1、單項考考核工作作指標(biāo)（1）平均均住院日日：臨床床科室每每縮短11天平均均住院日日，獎勵勵當(dāng)月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值（折折合后分分值）11分，每增增加1天天扣罰當(dāng)當(dāng)月醫(yī)療療質(zhì)量分分值（折折合后分分值）11分。平均均住院日日考核所所獎勵（扣扣罰）的的分值直直接折合合為績效工工資，其其中獎勵勵（扣罰罰）的550%直直接與科科室主任任（

12、正職職）績效效工資掛掛鉤，另另外500%由科科室制定定考核辦辦法，與與醫(yī)生績績效工資資掛鉤。平均住院日日考核每每季度兌兌現(xiàn)一次次。（2）出院院工作量量：完成成當(dāng)月計計劃出院院工作量量指標(biāo)的的科室，每增加1人次獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）0.1分；出院工作量低于去年同期的科室，每減少1人次扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）0.1分。完成當(dāng)月計計劃出院院工作量量及平均均住院日日指標(biāo)的的科室，每增加1人次獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）0.2分。2、工作效效率及工工作量指指標(biāo)考核核（1）門診診工作量量：完成成計劃工工作量指指標(biāo)的科科室，每每月獎勵醫(yī)療療質(zhì)量分分值2分；門診診工作量量低于去去年

13、同期期，每月扣罰醫(yī)療療質(zhì)量分分值1分。（2）手術(shù)術(shù)工作量量：完成成當(dāng)月計計劃手術(shù)術(shù)工作量量指標(biāo)的的科室，每增加1人次獎勵醫(yī)療質(zhì)量分值0.2分；手術(shù)工作量低于去年同期的科室，每減少1人次扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值0.1分。（3）擇期期手術(shù)術(shù)術(shù)前平均均住院日日：每縮縮短（增增加）11天擇期期手術(shù)患患者術(shù)前前平均住住院日，獎獎勵（扣扣罰）當(dāng)當(dāng)月醫(yī)療療質(zhì)量分分值2分分。（二）臨床床路徑及及按病種種付費管管理考核核（獎勵、扣罰分值值不超過過10分分）應(yīng)用臨床診診療指南南和臨床床路徑指指導(dǎo)臨床床診療工工作，執(zhí)行臨臨床路徑徑的過程程中必須須遵循相相應(yīng)醫(yī)療療原則，特特別是核核心制度度必須落落實，使診療療流程標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化。1

14、、臨床路路徑管理理考核根據(jù)總醫(yī)院院臨床床路徑管管理實施施方案，在總院臨床科室全面推行臨床路徑管理工作。臨床科室逐步分批開展衛(wèi)生部制定的臨床路徑病種。（1）臨床床科室新新開展11種臨床床路徑管管理病種種，獎勵勵當(dāng)月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量考核分分值3分；（2）規(guī)范范完成11例臨床床路徑或或階段性性臨床路路徑病例例，獎勵勵醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核分值0.55分；（3）未按按規(guī)定進進入或退退出臨床床路徑管管理的病病種，每例扣罰罰當(dāng)月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量考核分分值0.5分；（4）執(zhí)行行臨床路路徑過程程中，發(fā)發(fā)現(xiàn)違規(guī)規(guī)用藥、檢檢查或延延時治療療等隨意意更改臨臨床路徑徑等，每處處扣罰醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值00.1分。2、按病種種付費管管理

15、考核核按照河南省省新農(nóng)合合住院患患者按病病種付費費工作實實施方案案及總醫(yī)醫(yī)院新新農(nóng)合住住院患者者按病種種付費試試點工作作實施方方案要要求，在在總院部部分臨床床科室實實施按病病種付費費管理工工作，新農(nóng)合合住院患患者第一一診斷符符合試點點病種者者一律納納入按病病種付費費管理。（1）開展展新農(nóng)合合按病種種付費的的臨床科科室，規(guī)規(guī)范完成成1例按按病種付付費管理理病例，獎獎勵醫(yī)療療質(zhì)量考考核分值值0.55分。（2）新農(nóng)農(nóng)合住院院臨床路路徑變異異率不得得超出220%，對對第一診診斷符合合試點病病種要求求，沒有有納入按按病種付付費管理理，每例例扣罰醫(yī)療療質(zhì)量分分值0.5分。（三）規(guī)章章制度及及操作規(guī)規(guī)程考核

16、核1、科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理考考核為保障醫(yī)療療質(zhì)量管管理持續(xù)續(xù)改進，各各科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全管理小小組認真真按照考考核要進進行監(jiān)督督、檢查查，將科科室質(zhì)量量管理考考核結(jié)果果及時上上報，沒沒按時上上報考核核表、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查整整改反饋饋單及醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量手冊的的科室，扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分5分/項。嚴格執(zhí)行疑疑難危重重病例、死亡病病例及手手術(shù)病例例討論制制度，認認真執(zhí)行行醫(yī)生值值班交接接班制度度，提高高醫(yī)療水平平。醫(yī)生生交接班班記錄或或病例討討論記錄錄每缺少少一次各各扣當(dāng)月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分22分。2、病案質(zhì)質(zhì)量管理理考核按照總醫(yī)院院病案案管理及及考核辦辦法及電電子病歷歷管理暫暫行辦法法文件件要求進進行

17、考核核，考核核標(biāo)準(zhǔn)按按照醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查考考評細則則執(zhí)行行。參加加醫(yī)院組組織的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查科科室，每每天獎勵勵當(dāng)月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值2分。出院病案應(yīng)應(yīng)在5天天內(nèi)歸檔檔，特殊殊病案歸歸檔時間間不超過過1周，并及時報報病案室室登記備備案，未未及時歸歸檔的病病案每天天扣罰科科室當(dāng)月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值1分。3、認真執(zhí)執(zhí)行總醫(yī)醫(yī)院臨臨床科室室收治病病人管理理規(guī)定，各級醫(yī)師要嚴格掌握患者入院指征，對急危重癥患者及診斷不清的患者，由首診醫(yī)師根據(jù)病情決定收治科室，發(fā)生推諉患者或拒收患者的科室，一經(jīng)查實，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值3分。4、認真執(zhí)執(zhí)行病例例討論制制度，凡凡積極參參加醫(yī)院院組織的的病例討討論科室室，獎

18、勵勵當(dāng)月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值1分，未未按規(guī)定定時限參參加病例例討論的的科室，扣扣除當(dāng)月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值1分。5、醫(yī)技科科室不得得無故隨隨意停止止已經(jīng)開開展的檢檢查項目目。一經(jīng)經(jīng)發(fā)現(xiàn)并并查實，扣除責(zé)任科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分；因設(shè)備故障等特殊原因停止檢查項目未及時上報相關(guān)職能部門解決的，扣除責(zé)任科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。6、違反醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理規(guī)定定，醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查考評細細則。7、違反科科研新技技術(shù)項目目管理規(guī)規(guī)定，按按照我院科研研及新技技術(shù)項目目管理辦辦法執(zhí)執(zhí)行。（四）衛(wèi)生生法律法法規(guī)考核核1、突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件考考核各級醫(yī)務(wù)人人員要嚴嚴格執(zhí)行行突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件應(yīng)急條條例、傳傳染

19、病防防治法及及突發(fā)發(fā)事件應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案。（1）參加加并完成成突發(fā)事事件或指指令性任任務(wù)的科科室，獎獎勵當(dāng)月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值1分/每次次；未按按指令規(guī)規(guī)定時限限要求參參加突發(fā)發(fā)事件或或指令性性任務(wù)的的科室，扣扣除當(dāng)月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值1分/每次。（2）傳染染病門診診登記不不全扣除除當(dāng)月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值00.5分分/每例例，未按按時限上上報傳染染病信息息扣除當(dāng)當(dāng)月醫(yī)療療質(zhì)量分分值1分分/天，漏漏報、瞞瞞報傳染染病扣除除當(dāng)月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值55分/例。2、依法執(zhí)執(zhí)業(yè)考核核在醫(yī)療活動動中，各級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員要嚴格格執(zhí)行執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法等衛(wèi)生生法規(guī)，有以下下違規(guī)行為為，按照照執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法規(guī)定暫停停責(zé)任人人

20、6個月月以上11年以下下執(zhí)業(yè)活活動，按按照待崗崗處理，期滿經(jīng)經(jīng)人力資資源部、醫(yī)醫(yī)務(wù)部考考核合格格，可以以申請恢恢復(fù)工作作，同時時扣除科科室當(dāng)月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值5分。 未經(jīng)親親自診查查調(diào)查簽署診診斷治療等等證明文文件或者者有關(guān)出出生、死死亡等證證明材料料者。隱匿、偽偽造或者者擅自銷銷毀醫(yī)療療文書及及有關(guān)資資料的。使用未經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)使使用的藥藥品消毒藥藥劑和醫(yī)醫(yī)療器械械的不按照規(guī)規(guī)定使用用麻醉藥藥品醫(yī)療用用毒性藥藥品、精精神藥品品和放射射性藥品品的。未經(jīng)患者者或者其其家屬同同意對患者進進行實驗驗性臨床床醫(yī)療的的。泄露患者者隱私，造造成嚴重重后果的的。利用職務(wù)務(wù)之便索取非法收收受患者者財物或或者牟取取

21、其他不不正當(dāng)利利益的。發(fā)生自然然災(zāi)害傳染病病流行突發(fā)重重大傷亡亡事故以以及其他他緊急情情況時不服從從衛(wèi)生行行政部門門和醫(yī)院院調(diào)遣的的發(fā)現(xiàn)傳染染病疫情情患者涉涉嫌傷害害事件或或者非正正常死亡亡時，不不按規(guī)定定報告的的?？剖野l(fā)生生以下條條款，將將實行責(zé)責(zé)任追究究制，并并扣除當(dāng)當(dāng)月醫(yī)療療質(zhì)量分分值100分。使用非非衛(wèi)生技技術(shù)人員員從事診診療活動動的；超出診診療科目目執(zhí)業(yè)的的；冒名簽簽字；血液來來源不合合格或非非法自采采自供臨臨床用血血的；抽查的的病歷中中發(fā)現(xiàn)有有不具備備獨立資資格的人人員獨立立執(zhí)業(yè)，或或有非衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員執(zhí)執(zhí)業(yè)的；發(fā)生遺遺棄病人人事件的的；私自將將病歷帶帶出病區(qū)區(qū)或復(fù)印印。（五）考

22、核核方法1、科室考考核各臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室主任為為本單位位第一責(zé)責(zé)任人，實行科主任負責(zé)制，重點加強對醫(yī)療護理核心制度的監(jiān)督管理力度，狠抓醫(yī)療服務(wù)過程中重點環(huán)節(jié)的管理?？浦魅蚊棵恐芙M織織查房一一次，重重點關(guān)注注疑難、危危重、手手術(shù)、特特殊患者者醫(yī)療安安全及環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理，并并有記錄錄。每周組組織一次次科內(nèi)會會診，全全科人員員參加。主主要對本本科的疑疑難病例例、危重重病例、手手術(shù)病例例、出現(xiàn)現(xiàn)嚴重并并發(fā)癥病病例或具具有科研研教學(xué)價價值的病病例等進進行全科科會診，并并有記錄錄。科室質(zhì)量量管理小小組每月月2次醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查，并并有記錄錄；每月月抽查22次科內(nèi)醫(yī)醫(yī)師運行行病歷，每人2份以上（

23、醫(yī)技科科室抽查查報告單單每人110份），主主要抽查查住院11周以上上的住院院病歷中中醫(yī)療制制度落實實情況；每月組組織1次次醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及安安全考評評（考評評標(biāo)準(zhǔn)后后附），并并在每月月30日之之前將抽抽查運行行病歷、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全考評考考評結(jié)果果報送醫(yī)醫(yī)務(wù)部。臨床各科科每季度度對歸檔檔病歷進進行1次次檢查與與評價，作作為醫(yī)師師考核依依據(jù)，對對病歷質(zhì)質(zhì)量進行行總結(jié)、分分析、評評價，提提出整改改措施，改改進病歷歷質(zhì)量。2、職能科科室考核核1、醫(yī)院職職能部門門相關(guān)人人員（醫(yī)務(wù)部部、護理理部、全全質(zhì)辦、感控辦、門門診部及及藥劑科科等）每每周深入入臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室進行環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量抽查11-2次次，主

24、要要考核科科室管理理、病歷歷質(zhì)量、醫(yī)醫(yī)療制度度落實情情況。2、職能科科室每月月將所負負責(zé)的各各項工作作及檢查查考核結(jié)果果進行總總結(jié)、分分析、評評價，提提出整改改措施，反饋到科室，改進醫(yī)療質(zhì)量，并將工作情況通報全院。3、病案室室負責(zé)病病歷終末末質(zhì)控，每每天檢查查歸檔病病歷質(zhì)量量，考核核科室對對出院病病歷評價價情況，對對未及時時歸檔或或存在問問題病歷歷，及時時反饋，督督促整改改；每月月對病歷歷質(zhì)量進進行總結(jié)結(jié)、分析析、評價價，提出出整改措措施，持持續(xù)改進進病歷質(zhì)質(zhì)量。3、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理委員會會考核每月組織織醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理委員會會委員抽抽查科室室質(zhì)量管管理工作作，每季季度組織織1次醫(yī)醫(yī)療

25、質(zhì)量量及醫(yī)療療安全監(jiān)監(jiān)督、檢檢查，并并進行監(jiān)監(jiān)督指導(dǎo)導(dǎo)。每季度對對醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全指標(biāo)如如住院重重點疾病?。ㄊ中g(shù)術(shù)）的總總例數(shù)、死死亡例數(shù)數(shù)、兩周周及一個個月內(nèi)再再住院、非非預(yù)期手手術(shù)例數(shù)數(shù)、術(shù)后后非計劃劃重返再再次手術(shù)術(shù)例數(shù)、手手術(shù)后并并發(fā)癥例例數(shù)、單病種種質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測指標(biāo)標(biāo)等進行行定期分分析評價價，持續(xù)續(xù)改進醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量。四、考核結(jié)結(jié)果應(yīng)用用1、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量綜合合考評以以1000分計算算。臨床科科室分值值分別為為科室管管理300分、依依法執(zhí)業(yè)業(yè)管理110分、制制度管理理20分分、病歷歷管理220分、質(zhì)質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)20分分；醫(yī)技技、輔助助科室分分值分別別為科室室管理440分、依依法執(zhí)業(yè)

26、業(yè)管理110分、制制度管理理30分分、質(zhì)量量指標(biāo)220分。2、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核分值報報送經(jīng)營營財務(wù)部部，與科科室及科科室主任任績效工工資掛鉤鉤，具體體由經(jīng)營營財務(wù)部部負責(zé)落落實。 3、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核扣罰的的部分資金金，用于于獎勵在醫(yī)療工作作中成績績優(yōu)異的的科室或個人：（1）醫(yī)療療質(zhì)量先先進科室室；（2）病歷歷書寫優(yōu)優(yōu)秀個人人；（3）參加加醫(yī)院技技能操作作或?qū)ｍ楉椉夹g(shù)考考核優(yōu)秀秀的個人；（4）參加加省、市市級專業(yè)業(yè)技能競競賽獲獎的人員員；（5）積極極組織重重大搶救救，效果果明顯、影影響力大大的醫(yī)療療總值班班人員。本規(guī)定自公公布之日日起執(zhí)行行原有規(guī)規(guī)定內(nèi)容容與本規(guī)規(guī)定沖突突者以本規(guī)規(guī)定為準(zhǔn)準(zhǔn)本規(guī)

27、定定未包含含之內(nèi)容容按原規(guī)規(guī)定執(zhí)行行附表:1 門門診醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進進考評細細則科 別： 檢查日日期： 年 月月 日 檢查查人： 得分分：項目分值評價項目及及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分門診質(zhì)量管管理301、加強門門診質(zhì)控控管理，確確保門診診病歷、處處方合格格率達標(biāo)標(biāo)。門診部部每周組織醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查11次，每每月抽查查門診醫(yī)師師病歷及及檢查申申請單22次（每每人5份以上上）；每每月組織織1次醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全考評及及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開門診病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。未開展門診診質(zhì)控管管理醫(yī)療質(zhì)量及及安全檢檢查、病病歷抽查查缺一

28、次次醫(yī)療質(zhì)量安安全及病病歷評價價會議缺缺一次記記錄醫(yī)療質(zhì)量檢檢查、分分析、整整改反饋饋單未按按上報每月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全指標(biāo)標(biāo)無分析析每月檢查存存在問題題無改進措措施和反反饋每季度無門門診病歷歷評價、分分析記錄錄每季度無醫(yī)醫(yī)療安全全分析、反反饋記錄錄發(fā)生差錯無無及時上上報危急值未登登記20/月5/次2/次5/次5/月5/月2/次2/次5/次1/次執(zhí)業(yè)管理10嚴格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)及診診療規(guī)范范依法執(zhí)執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)業(yè)或使用用無執(zhí)業(yè)業(yè)資格人人員未按醫(yī)院執(zhí)執(zhí)業(yè)許可可開展醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)項目未按技術(shù)操操作規(guī)范范及衛(wèi)生生法律法法規(guī)執(zhí)行行病歷中模仿仿他人或或代替他他人簽名名跨專業(yè)出具具診斷及及

29、病假證證明未按規(guī)定管管理診斷斷證明專專用章實習(xí)、進修修生開展展醫(yī)療活活動無帶帶教醫(yī)師師未及時上報報疫情及及死亡病病人卡漏報疫情及及死亡病病人卡10/次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制度管理301、嚴禁值值班醫(yī)師師“一崗雙雙責(zé)” 2、首診負負責(zé)制度度2、嚴格執(zhí)執(zhí)行傳染染病預(yù)檢檢分診制制度和報報告制度度3、根據(jù)病病情輕重重安排就就診4、危重患患者搶救救制度5、醫(yī)患溝溝通制度度6、查對制制度7、會診制制度8、保護尊尊重患者者隱私權(quán)權(quán)、健康康權(quán)未按規(guī)定出出門診或或出門診診不及時時發(fā)現(xiàn)門、急急診醫(yī)師師脫崗一一次副主任以上上醫(yī)師出出門診每每周至少2次次少1次次未執(zhí)行首診診負責(zé)制制或有推推

30、諉病人人現(xiàn)象非本專科患患者未轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科就診診該常規(guī)檢查查項目未未檢查重復(fù)檢查或或未執(zhí)行行檢查結(jié)結(jié)果互認認制度發(fā)現(xiàn)傳染病病病人未未隔離、指指導(dǎo)就診診診室無傳染染病接診診或轉(zhuǎn)診診登記未按病情輕輕重緩急急就診者者未根據(jù)病情情安排入入院方式式（陪、送送）急、危重患患者未按按照規(guī)定定程序處處理病?；颊呶次醇皶r上上報門診診辦公室室未按規(guī)定程程序處理理危急值值有創(chuàng)檢查、治治療、手手術(shù)無告告知及簽簽署知情情同意書書進行各項治治療未執(zhí)執(zhí)行查對對制度疑難或復(fù)診診兩次未未確診的的病人未未會診未按規(guī)定執(zhí)執(zhí)行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次2/次2/人2/次流程管理

31、301、根據(jù)門門診就診診流量，優(yōu)優(yōu)化門診診流程，調(diào)配醫(yī)療資源，縮短患者等候時間。2、落實便便民措施施，協(xié)調(diào)科科室之間間的配合合。3、制定門門診突發(fā)發(fā)事件預(yù)預(yù)警機制制和處理理預(yù)案，提提高門診診快速反反應(yīng)能力力。此表由門診診部負責(zé)責(zé)考核，每每項分可可以倒扣扣。匯總總后于每每月300日前報報送經(jīng)營營財務(wù)部部。附表:2 急診診科醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進進考評細細則檢查日期 ： 年 月 日 得分項目分值評價項目及及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管管理301、加強科科室質(zhì)控控管理。科科主任每每周組織織業(yè)務(wù)查查房、科科內(nèi)會診診、業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)各各1次；科室質(zhì)質(zhì)量管理理小組每每月組織織醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及安

32、安全檢查查2次，抽抽查醫(yī)師師運行病病歷2次次（每人人2份以以上）；每月組組織1次次醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及安安全考評評及分析析，召開開醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、安安全例會會1次；每季度度召開病病歷評價價、分析析及醫(yī)療療安全分分析、反反饋會11次。2、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)生生交接班班制度，嚴嚴禁值班班醫(yī)師“一崗雙雙責(zé)”。3、認真執(zhí)執(zhí)行疑難難、術(shù)前前、死亡亡病例討討論制度度，提高高診療水水平。4、加強病病案質(zhì)控控管理未開展科室室質(zhì)控管管理業(yè)務(wù)查房、科科內(nèi)會診診及業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)缺缺一次記記錄醫(yī)療質(zhì)量及及安全檢檢查、病病歷抽查查缺一次次醫(yī)療質(zhì)量安安全及病病歷評價價會議缺缺一次記記錄醫(yī)療質(zhì)量（臨臨床）檢檢查表未未按時上報醫(yī)療質(zhì)量檢檢查、整整

33、改反饋饋單未按按時上報醫(yī)療質(zhì)量（病病歷）檢檢查表缺缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全指標(biāo)標(biāo)無分析析及整改改措施住院超過 30 天的患患者未組組織討論論或上報報非計劃再次次手術(shù)的的患者未未組織討討論或上上報發(fā)生差錯無無及時上上報危急值未登登記缺一次交接接班記錄錄缺急、危、重重、新入入、手術(shù)術(shù)患者交交接班記記錄交接班記錄錄基本項項目填寫寫齊全未在規(guī)定時時限內(nèi)處處理、治治療患者者醫(yī)師未按規(guī)規(guī)定值班班或脫崗崗未按制度組組織病例例討論缺缺1次記記錄病例討論缺缺一級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員發(fā)言記記錄科室未按照照病歷檢檢查標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)考評病病歷未按時限歸歸檔或修修改病歷歷20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月

34、1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理101、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療衛(wèi)生管管理法律律、法規(guī)規(guī)及診療療規(guī)范依依法執(zhí)業(yè)業(yè)2、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理暫行行規(guī)定3、嚴格執(zhí)執(zhí)行臨臨床用血血管理辦辦法和和臨床床輸血技技術(shù)規(guī)范范超范圍執(zhí)業(yè)業(yè)或使用用無執(zhí)業(yè)業(yè)資格人人員未按醫(yī)院執(zhí)執(zhí)業(yè)許可可開展醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)項目未按技術(shù)操操作規(guī)范范及衛(wèi)生生法律法法規(guī)執(zhí)行行病歷中模仿仿他人或或代替他他人簽名名跨專業(yè)出具具診斷及及病假證證明未按規(guī)定管管理或私私自將病病歷帶出出病區(qū)、復(fù)印實習(xí)、進修修生開展展醫(yī)療活活動無帶帶教醫(yī)師師未及時上報報疫情及及死亡病病人卡漏報疫情及及死亡病病人卡

35、外出或外請請會診未未辦理登登記審批批手續(xù)外出或外請請會診資資料不全全未簽署輸血血同意書書輸血無申請請醫(yī)囑、輸輸血醫(yī)囑囑及病程程記錄輸血未按照照操作流流程執(zhí)行行輸血反應(yīng)未未及時上上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、加強院院前急救救管理確確保院前前急救及及時有效效。2、落實院院內(nèi)急診診管理各各項規(guī)章章制度，保保證院內(nèi)內(nèi)急診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量。3、急診搶搶數(shù)管理理。4、急診觀觀察室管管理。5、病歷管管理院前急救接接診后急急救車輛輛3分鐘鐘內(nèi)不能能出車院前急救無無出診單單院前急救通通訊不暢暢通急救物資、車車輛不是是應(yīng)急狀狀態(tài)現(xiàn)場無實

36、施施初步診診斷、處處理運送過程中中無維持持生命體體征的措措施院前急救和和院內(nèi)急急診無有有效銜接接院前急救拒拒收、拒拒載急診診患者或或傷員。院前急救無無出診詳詳細記錄錄未執(zhí)行首診診負責(zé)制制或有推推諉現(xiàn)象象未按病人的的疾病危危險程度度進行分分診發(fā)現(xiàn)傳染或或疑似傳傳染病未未執(zhí)行預(yù)預(yù)檢分診診制度急診?？茣\不是是主治以以上職稱稱醫(yī)師出出診急診會診在在接到電電話100分鐘以以內(nèi)沒到地點對危急重未未執(zhí)行“先救治治，后交交費”的原則則急診患者無無急診病病歷非急危重癥癥患者無無處置及去向登登記急診重點病病種無登登記急診搶救設(shè)設(shè)備、藥藥品、器器械無備備用狀態(tài)態(tài)醫(yī)師不是33年以上上的住院院醫(yī)師擔(dān)擔(dān)任進修生、實實

37、習(xí)生獨獨立或頂頂替急診診值班對高?；颊哒呶催M行行風(fēng)險評評估急診搶救未未按搶救救流程有有效執(zhí)行行急診搶救無無記錄急診檢查結(jié)結(jié)果無記記錄或未未處理各種救治和和搶救記記錄部符符合要求求無依據(jù)據(jù)高?；颊咴谠凇熬G色色通道”停停留超過過 600 分鐘鐘急診留觀病病人未執(zhí)執(zhí)行查房房制度留觀病人實實施交接接班制度度留觀病人留留觀時間間超過772小時時留觀患者無無留觀病病歷未按操作系系統(tǒng)書寫寫病歷未按時限完完成入院院、首程程、手術(shù)術(shù)記錄未按時打印印入院、首首程、手手術(shù)記錄錄入院記錄和和首次病病程記錄錄相互復(fù)復(fù)制首次病程記記錄中缺缺診斷或或缺少診診斷依據(jù)據(jù)、鑒別別診斷及及診療計計劃首次病程記記錄中診診療計劃劃不具

38、體體各種檢查、診診療報告告單及外外院作為為診療依依據(jù)的資資料未按按時歸檔檔及記錄錄內(nèi)容未在規(guī)定時時限內(nèi)完完成病程程及出院院記錄未在時限內(nèi)內(nèi)書寫術(shù)術(shù)前小結(jié)結(jié)及術(shù)后后記錄階段小結(jié)未未按時完完成病歷書寫記記錄違規(guī)規(guī)復(fù)制、粘粘貼、雷雷同醫(yī)囑及病歷歷打印不不及時5/次2/次2/次3/次2/項1/次3/次10/次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份55/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控控制20認真執(zhí)行病病歷管理理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、河

39、南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則、河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法及總醫(yī)院病案管理及考核辦法等，嚴格按照病歷檢查考評標(biāo)準(zhǔn)進行考評，各項記錄格式正確、項目齊全、及時準(zhǔn)確，按規(guī)定時限歸檔，病歷甲級率90%，無丙級病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷中出現(xiàn)現(xiàn)一般缺缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙乙級病歷歷發(fā)現(xiàn)一份丙丙級病歷歷病歷內(nèi)容缺缺損、缺缺頁或丟丟失有創(chuàng)檢查、治治療無記記錄既往史、個個人史、婚婚育史、月月經(jīng)史、家家族史缺缺少其中中一項重要醫(yī)囑更更改及檢檢查異常常結(jié)果無無記錄、分分析重復(fù)檢查或或未執(zhí)行行檢查結(jié)結(jié)果互認認制重要的病情情變化和和治療措措施未記記錄缺出院及

40、手手術(shù)前病病程記錄錄出院記錄內(nèi)內(nèi)容記錄錄不全或或缺項2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/項質(zhì)量全指標(biāo)標(biāo)201、接受急急診診療療總例數(shù)數(shù)與死亡亡例數(shù)2、進入急急診搶救救室總?cè)巳藬?shù)與死死亡例數(shù)數(shù)3、急診分分診與急急診就診診患者例例數(shù)之比比4、急診高高?；颊哒呤兆≡涸罕壤考径乳_展展模擬演演練急救救技能操操作醫(yī)護人員操操作急救救設(shè)備不不熟練質(zhì)量安全指指標(biāo)無分分析3/次3/次2/項此表由醫(yī)務(wù)務(wù)部及急急診科室室質(zhì)控小小組負責(zé)責(zé)考核，每每項分值值可以倒倒扣。附表:3 臨床床科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與持持續(xù)改進進考評細細則科 別： 檢查日日期： 年年 月月 日日 檢檢查人： 得得分

41、：項目分值評價項目及及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管管理301、加強科科室質(zhì)控控管理?？瓶浦魅蚊棵恐芙M織織業(yè)務(wù)查查房、科科內(nèi)會診診、業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)各各1次；科室質(zhì)質(zhì)量管理理小組每每月組織織醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及安安全檢查查2次，抽抽查醫(yī)師師運行病病歷2次次（每人人2份以以上）；每月組組織1次次醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及安安全考評評及分析析，召開醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、安全全例會11次；每每季度召召開病歷歷評價、分分析及醫(yī)醫(yī)療安全全分析、反反饋會11次。2、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)生生交接班班制度，嚴嚴禁值班班醫(yī)師“一崗雙雙責(zé)”。3、認真執(zhí)執(zhí)行疑難難、術(shù)前前、死亡亡病例討討論制度度，提高高診療水水平。4、加強病病案質(zhì)控控管理未開展科

42、室室質(zhì)控管管理業(yè)務(wù)查房、科科內(nèi)會診診及業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)缺缺一次記記錄醫(yī)療質(zhì)量及及安全檢檢查、病病歷抽查查缺一次次醫(yī)療質(zhì)量安安全及病病歷評價價會議缺一一次記錄錄醫(yī)療質(zhì)量（臨臨床）檢檢查表未未按時上報醫(yī)療質(zhì)量檢檢查、整整改反饋饋單未按按時上報醫(yī)療質(zhì)量（病病歷）檢檢查表缺缺1名醫(yī)醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全指標(biāo)標(biāo)無分析析及整改改措施住院超過 30 天的患患者未組組織討論論或上報報非計劃再次次手術(shù)的的患者未未組織討討論或上上報發(fā)生差錯無無及時上上報危急值未登登記缺一次交接接班記錄錄缺急、危、重重、新入入、手術(shù)術(shù)患者交交接班記記錄交接班記錄錄基本項項目填寫寫齊全未在規(guī)定時時限內(nèi)處處理、治治療患者者醫(yī)師未按

43、規(guī)規(guī)定值班班或脫崗崗未按制度組組織病例例討論缺缺1次記記錄病例討論缺缺一級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員發(fā)言記記錄科室未按照照病歷檢檢查標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)考評病病歷未按時限歸歸檔或修修改病歷歷20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理101、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療衛(wèi)生管管理法律律、法規(guī)規(guī)及診療療規(guī)范依依法執(zhí)業(yè)業(yè)2、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理暫行行規(guī)定3、嚴格執(zhí)執(zhí)行臨臨床用血血管理辦辦法和和臨床床輸血技技術(shù)規(guī)范范超范圍執(zhí)業(yè)業(yè)或使用用無執(zhí)業(yè)業(yè)資格人人員未按醫(yī)院執(zhí)執(zhí)業(yè)許可可開展醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)項目未按技術(shù)操操作規(guī)范范及衛(wèi)生生法律法法規(guī)執(zhí)行行

44、病歷中模仿仿他人或或代替他他人簽名名跨專業(yè)出具具診斷及及病假證證明未按規(guī)定管管理或私自將將病歷帶帶出病區(qū)區(qū)、復(fù)印實習(xí)、進修修生開展展醫(yī)療活活動無帶帶教醫(yī)師師未及時上報報疫情及及死亡病病人卡漏報疫情及及死亡病病人卡外出或外請請會診未未辦理登登記審批批手續(xù)外出或外請請會診資資料不全全未簽署輸血血同意書書輸血無申請請醫(yī)囑、輸輸血醫(yī)囑囑及病程程記錄未執(zhí)行臨床床用血審審批制度度輸血反應(yīng)未未及時上上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、首診負負責(zé)制度度2、患者病病情評估估制度3、三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度4、會診制制度5、危重患患者搶救救制

45、度6、手術(shù)資資格準(zhǔn)入入、分級級管理、重重大手術(shù)術(shù)報告制制度7、查對制制度8、新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入制制度9、醫(yī)患溝溝通制度度10、病歷歷管理制制度未執(zhí)行首診診負責(zé)制制或有推推諉現(xiàn)象象常規(guī)項目未未檢查檢查結(jié)果未未回歸病病歷未按照時限限要求完完成患者者病情評評估評估結(jié)果未未記錄在在病程記記錄中未在規(guī)定時時限內(nèi)進進行三級級醫(yī)師查查房查房記錄無無上級醫(yī)醫(yī)師評估估結(jié)果及及診治方方案上級醫(yī)師查查房內(nèi)容容與住院院醫(yī)師雷雷同或未未簽名轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院院、出院院無上級級醫(yī)師意意見未按規(guī)定會會診或外外請專家家無討論論記錄會診及轉(zhuǎn)科科無會診診醫(yī)囑和和病程記記錄危重患者未未按照規(guī)規(guī)定程序序處理或或上報搶救無記錄錄、病危危無告知知及記

46、錄錄病危患者未未向上級級醫(yī)師匯匯報未按規(guī)定程程序處理理危急值值無手術(shù)資格格人員做做手術(shù)手術(shù)無上級級醫(yī)師及及科室主主任審批批重大手術(shù)無無科室負負責(zé)人及及醫(yī)務(wù)部部審批手術(shù)前未進進行手術(shù)術(shù)風(fēng)險評評估醫(yī)囑和進行行各項檢檢查、治治療未執(zhí)執(zhí)行查對對制度；手術(shù)未未執(zhí)行手手術(shù)風(fēng)險險評估或或安全核核對重點部門患患者無腕腕帶標(biāo)識識開展新技術(shù)術(shù)未按規(guī)規(guī)定準(zhǔn)入入或辦理理審批實施新技術(shù)術(shù)未同患患者簽署署協(xié)議書書住院病人無無首次、住住院期間間、出院院病情溝溝通特殊檢查、治治療、手手術(shù)患者者無簽字字入院記錄224小時時無確認認簽字非本人簽字字檢查、治治療無授授權(quán)委托托書未按操作系系統(tǒng)書寫寫病歷未按時限完完成入院院、首程程、

47、手術(shù)術(shù)記錄未按時打印印入院、首首程、手手術(shù)記錄錄入院記錄和和首次病病程記錄錄相互復(fù)復(fù)制首次病程記記錄中缺缺診斷或或缺少診診斷依據(jù)據(jù)、鑒別別診斷及及診療計計劃首次病程記記錄中診診療計劃劃不具體體各種檢查、診診療報告告單及外外院作為為診療依依據(jù)的資資料未按按時歸檔檔及記錄錄內(nèi)容未在規(guī)定時時限內(nèi)完完成病程程及出院院記錄未在時限內(nèi)內(nèi)書寫術(shù)術(shù)前小結(jié)結(jié)及術(shù)后后記錄術(shù)后首次病病程記錄錄與手術(shù)術(shù)記錄雷雷同階段小結(jié)未未按時完完成病歷書寫記記錄違規(guī)規(guī)復(fù)制、粘粘貼、雷雷同醫(yī)囑及病歷歷打印不不及時5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1/次2/次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2

48、/次1/次5/次5/次3/次10/次2/次2/次5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控控制20認真執(zhí)行病病歷管理理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則、河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法及總醫(yī)院病案管理及考核辦法等，嚴格按照病歷檢查考評標(biāo)準(zhǔn)進行考評，各項記錄格式正確、項目齊全、及時準(zhǔn)確，按規(guī)定時限歸檔，病歷甲級率90%，無丙級病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷中出現(xiàn)現(xiàn)一般缺缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙乙級病歷歷發(fā)現(xiàn)一份丙丙級病歷歷病歷內(nèi)容缺缺損、缺缺頁或丟丟失有創(chuàng)檢查

49、、治治療無記記錄既往史、個個人史、婚婚育史、月月經(jīng)史、家家族史缺缺少其中中一項重要醫(yī)囑更更改及理理由未記記錄重復(fù)檢查或或未執(zhí)行行檢查結(jié)結(jié)果互認認制重要的病情情變化和和治療措措施未記記錄重要的實驗驗室化驗驗檢查、特特殊檢查查及其結(jié)結(jié)果并未未記錄、未未分析缺出院及手手術(shù)前病病程記錄錄出院記錄內(nèi)內(nèi)容記錄錄不全或或缺項2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/項質(zhì)量指標(biāo)20出入院診斷斷符合率率95%危重病人搶搶救成功功率80%手術(shù)前后診診斷符合合率95%病歷甲級率率90%每項指標(biāo)達達不到5/次此表由醫(yī)務(wù)務(wù)部及臨臨床科室室質(zhì)控小小組負責(zé)責(zé)考核，每每項分值值可以倒倒扣。附表:

50、4-1 手術(shù)術(shù)麻醉科科醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進考考評細則則檢查日期： 年 月 日日 檢查查人： 得分分：項目分值評價項目及及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管管理401、加強科科室質(zhì)控控管理。科科主任每每周組織織醫(yī)療文文書檢查查、科內(nèi)內(nèi)會診、業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)各1次次；科室室質(zhì)量管管理小組組每月組組織醫(yī)療療質(zhì)量及及安全檢檢查2次次，抽查查醫(yī)師病病歷2次次（每人人2份以以上）；每月組組織1次次麻醉質(zhì)量量及安全全考評及及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。2、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)生生值班制度度3、認真執(zhí)執(zhí)行疑難難、術(shù)前前、死亡亡病例討討論制度度，提高

51、高診療水水平。4、加強病病案質(zhì)控控管理未開展科室室質(zhì)控管管理病歷檢查、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及及安全檢檢查、病病歷抽查查缺一次次麻醉質(zhì)量安安全及病病歷評價價會議缺缺一次記記錄麻醉醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查、整改改反饋單單未按時上報醫(yī)療質(zhì)量（病病歷）檢檢查表缺缺1名醫(yī)醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全指標(biāo)標(biāo)無分析析及整改改措施非計劃再次次手術(shù)的的患者未未組織討討論或上上報發(fā)生差錯或或麻醉無無責(zé)不良良事件無無及時上上報危急值未登登記未在規(guī)定時時限內(nèi)處處理、治治療患者者醫(yī)師未按規(guī)規(guī)定值班班或脫崗崗未按制度組組織病例例討論缺缺1次記記錄病例討論缺缺一級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員發(fā)言記記錄未按時限歸歸檔或修修改病歷

52、歷20/月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天執(zhí)業(yè)管理101、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療衛(wèi)生管管理法律律、法規(guī)規(guī)及診療療規(guī)范依依法執(zhí)業(yè)業(yè)2、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理暫行行規(guī)定3、嚴格執(zhí)執(zhí)行臨臨床用血血管理辦辦法和和臨床床輸血技技術(shù)規(guī)范范超范圍執(zhí)業(yè)業(yè)或使用用無執(zhí)業(yè)業(yè)資格人人員未按醫(yī)院執(zhí)執(zhí)業(yè)許可可開展醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)項目未按技術(shù)操操作規(guī)范范及衛(wèi)生生法律法法規(guī)執(zhí)行行病歷中模仿仿他人或或代替他他人簽名名跨專業(yè)出具具診斷及及病假證證明實習(xí)、進修修生開展展醫(yī)療活活動無帶帶教醫(yī)師師外出或外請請會診未未辦理登登記審批批手續(xù)外出或外請請會診資資料不全全輸血未按照照操作流

53、流程執(zhí)行行輸血反應(yīng)未未及時上上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理301、首診負負責(zé)制度度2、危重患患者搶救救制度3、會診制制度4、查對制制度5、麻醉前前、后訪訪視制度度6、麻醉醫(yī)醫(yī)師分級級操作規(guī)規(guī)定7、醫(yī)患溝溝通制度度8、醫(yī)療文文書管理理拒絕麻醉患患者或有有推諉病病人現(xiàn)象象危重患者未未按照規(guī)規(guī)定程序序處理未按規(guī)定程程序處理理危急值值會診超過時時限會診后無書書寫會診診記錄在手術(shù)過程程中未落落實查對對制度手術(shù)未執(zhí)行行手術(shù)安安全核對對未執(zhí)行麻醉醉安全流流程檢查查未在規(guī)定時時限內(nèi)評評估、查查看、訪訪視病人人未執(zhí)行麻醉醉醫(yī)師分分級操作作手術(shù)前未執(zhí)執(zhí)行手術(shù)術(shù)風(fēng)險評評估

54、術(shù)前麻醉未未履行告告知或未未簽署同同意書麻醉同意書書無患者者（親屬屬）或醫(yī)醫(yī)師簽字字24小時未未內(nèi)完成成麻醉記記錄單無麻醉小結(jié)結(jié)麻醉醫(yī)囑無無用法或或記錄單單內(nèi)容書書寫不規(guī)規(guī)范麻醉記錄、無無麻醉醫(yī)醫(yī)生簽字字手術(shù)登記項項目不全全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次5/次10/次5/次2/次2/次2/次質(zhì)量指標(biāo)20麻醉記錄單單合格率率988%手術(shù)安全核核查及麻醉簽簽字率1100%評估與討論論的記錄錄完整性性 1000%術(shù)前訪視、術(shù)術(shù)后隨訪訪率1000%一項指標(biāo)不不達標(biāo)5/項注明：此表表由醫(yī)務(wù)務(wù)部及麻麻醉科負負責(zé)考核核，每項項分值可可以倒扣扣。附表:4-2 檢驗科

55、科醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進考考評細則則檢查日期： 年 月 日 檢查人人： 得得分： 項目分值評價項目及及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管管理401、加強科科室質(zhì)控控管理?？瓶浦魅蚊棵恐芙M織織各實驗驗室室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控檢檢查、業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)各11次；科科室質(zhì)量量管理小小組每月月組織醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查22次，抽抽查檢驗驗師操作流流程2次次（每人人2項以上）；每月組組織1次次檢驗質(zhì)量量及安全全考評及及分析，召開質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。2、嚴格執(zhí)執(zhí)行值班班制度3、規(guī)范開開展技術(shù)術(shù)項目未開展室內(nèi)內(nèi)質(zhì)評或參參加室間間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗驗程序檢檢查、業(yè)業(yè)

56、務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)缺一次次記錄醫(yī)療質(zhì)量及及安全檢檢查、病病歷抽查查缺一次次質(zhì)控不及時時無分析析或資料料不齊全全缺實施質(zhì)控控失控處處理記錄錄室內(nèi)質(zhì)控?zé)o無負責(zé)人人簽字醫(yī)療質(zhì)量安安全及病病歷評價價會議缺缺一次記記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)醫(yī)技）檢檢查表未未按時上報檢驗醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查、整改改反饋單單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全指標(biāo)標(biāo)無分析析及整改改措施發(fā)生差錯或或檢驗無責(zé)責(zé)不良事事件無及及時上報報每月無與臨臨床溝通通每月未對臨臨床進行行標(biāo)本采采集與運運送督察察未按規(guī)定值值班或脫脫崗無故停止已已經(jīng)開展展的檢查查項目未按規(guī)定開開展檢驗驗技術(shù)項項目20/月2/次5/次2/次5/次1/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2

57、/次3/次5/次5/項執(zhí)業(yè)管理101、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療衛(wèi)生管管理法律律、法規(guī)規(guī)及診療療規(guī)范依依法執(zhí)業(yè)業(yè)2、嚴格執(zhí)執(zhí)行臨臨床檢驗驗操作規(guī)規(guī)范和和艾滋滋病檢測測工作規(guī)規(guī)范3、嚴格執(zhí)執(zhí)行傳傳染病防防治法超范圍執(zhí)業(yè)業(yè)或使用用無執(zhí)業(yè)業(yè)資格人人員未按技術(shù)操操作規(guī)范范執(zhí)行開展淘汰和和未經(jīng)批批準(zhǔn)的項項目檢驗儀器、試試劑不符符合國家家標(biāo)準(zhǔn)和和準(zhǔn)入范范圍實習(xí)、進修修生醫(yī)療療活動無無帶教指指導(dǎo)未按規(guī)定及及操作執(zhí)執(zhí)行發(fā)生差錯無無及時上上報未按規(guī)定及及操作執(zhí)執(zhí)行10/次5/人次5/項5/項5/次5/次3/次5/次制度管理301、加強急急診檢驗驗質(zhì)量管管理2、實行檢檢驗全程程質(zhì)量管管理3、加強危危險品、毒毒株、菌菌株的控

58、控制，做好設(shè)設(shè)備、儀儀器的保保養(yǎng)及校校準(zhǔn)和試試劑的管管理。 急診常規(guī)化化驗項目目30分分鐘內(nèi)未未出結(jié)果果急診生化項項目2小小時內(nèi)未未出結(jié)果果未按危急值值處理程程序?qū)?biāo)標(biāo)本檢測測進行復(fù)復(fù)核危急值未登登記危急值未報報告樣本的驗收收、前處處理、檢檢測后未未按規(guī)定定保存檢驗人員未未執(zhí)行檢檢驗相關(guān)關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程程序及流流程未執(zhí)行無菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程實驗記錄未未根據(jù)相相關(guān)規(guī)定定保存檢驗報告單單不規(guī)范范或沒執(zhí)執(zhí)行雙簽簽字審核檢驗師師非中級級職稱無儀器校正正、保養(yǎng)養(yǎng)操作記記錄及運行狀態(tài)態(tài)標(biāo)示恒溫儀器沒沒有溫度度記錄使用過期試試劑菌種、毒株株未按規(guī)規(guī)定收集集、取用用、記錄錄危險品未按按規(guī)定儲儲存、記記錄管理理1/張

59、1/張2/次1/次3/次1/項2/次2/人2/項1/張1/張2/臺2/臺5/次2/項2/項質(zhì)量指標(biāo)20臨檢常規(guī)30 分鐘出出報告。微微生物常常規(guī)項目目4 個工作作日。一一般化驗驗檢查44小時內(nèi)內(nèi)看到結(jié)果。時限符符合率90%。檢驗驗報告合合格率 1000%一項指標(biāo)不不達標(biāo)扣扣2分5/項注明：此表表由醫(yī)務(wù)務(wù)部及檢檢驗科負負責(zé)考核核，每項項分值可可以倒扣扣。附表:4-3 輸血血科醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進進考評細細則檢查日期： 年 月 日 檢檢查人： 得分分：項目分值評價項目及及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管管理401、加強科科室質(zhì)控控管理?？瓶浦魅蚊棵恐芙M織織各實驗驗室室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控檢檢

60、查、業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)各11次；科科室質(zhì)量量管理小小組每月月組織醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查22次，抽抽查檢驗驗師操作流流程2次次（每人人2項以上）；每月組組織1次次檢驗質(zhì)量量及安全全考評及及分析，召開質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。2、嚴格執(zhí)執(zhí)行值班班制度未開展室內(nèi)內(nèi)質(zhì)評或或參加室室間質(zhì)控控質(zhì)控及檢驗驗程序檢檢查、業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)缺一次次記錄醫(yī)療質(zhì)量及及安全檢檢查、病病歷抽查查缺一次次質(zhì)控不及時時無分析析或資料料不齊全全缺實施質(zhì)控控失控處處理記錄錄每月對醫(yī)師師合理用用血情況況無進行評評價醫(yī)療質(zhì)量安安全及病病歷評價價會議缺缺一次記記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)醫(yī)技）檢檢查表未未按時上