肺結(jié)核的診斷與治療課件

1、肺 結(jié) 核肺結(jié)核內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防治療概 述結(jié)核病：由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病， 可侵及多個(gè)臟器，肺部受累常見 肺結(jié)核病理特征: 滲出、干酪壞死、增殖性組織 反應(yīng)（結(jié)核結(jié)節(jié)）、空洞形成 臨床：呈慢性過程 全身表現(xiàn)：低熱、消瘦、乏力等 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、咯血概 述流行病學(xué)全球疫情1/3人（20億）結(jié)核分枝桿菌感染，流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平負(fù)相關(guān)WHO把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非等22個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家。全球80%的結(jié)核病例集中在這些國(guó)家 概 述流行病學(xué)我國(guó)疫情（2000年第4次流調(diào)）高感染率：城市人群高于

2、農(nóng)村高肺結(jié)核患病率 ：活動(dòng)性肺結(jié)核患病率 367/10萬高耐藥率：初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%， 初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6%和17.1%。死亡人數(shù)多：每年約有13萬人死于結(jié)核病。年遞降率低： 中青年患病多：1559歲年齡段地區(qū)患病率差異大：西部地區(qū)高于全國(guó)平均水平，而東部地區(qū)低于平均水平。實(shí)施DOTS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低 肺結(jié)核內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防治療病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌：5大 特點(diǎn)感染途徑：呼吸道、消化道、其他易感人群影響傳染性因素化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響一、結(jié)核菌特點(diǎn)： 1.

3、 生長(zhǎng)慢 培養(yǎng)46周菌落 A 代謝旺盛，致病力強(qiáng)，傳染性大， 易被藥物殺滅（H、R、S），（細(xì)胞外）生長(zhǎng)速度 B 細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）（Z） 不同 C 偶爾繁殖菌，僅對(duì)少數(shù)藥物敏感（R） 復(fù)發(fā)根源 D 休眠菌，一般耐藥，無致病力和傳染性， 被吞噬細(xì)胞消滅 生長(zhǎng)慢 快 A 不斷繁殖B 細(xì)胞內(nèi)菌C 偶爾繁殖D 休眠菌結(jié)核菌生長(zhǎng)速度INH、RFP、SMPZARFP病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群與殺菌藥物作用特點(diǎn)： 2.分枝桿菌屬、抗酸性染色 3.對(duì)外界抵抗力強(qiáng) 陰濕處生存 5個(gè)月以上 殺滅：暴曬 2小時(shí) 來蘇 212小時(shí) 70%酒精 2分鐘 煮沸1分鐘 直接焚毀一、結(jié)核菌一、結(jié)核菌特點(diǎn) 類脂質(zhì) 引起單核、

4、上皮樣、淋巴 4. 細(xì)胞浸潤(rùn) 結(jié)核結(jié)節(jié)TB菌壁 蛋白質(zhì) 過敏反應(yīng)，中性、單核細(xì)胞 成分 浸潤(rùn) 多糖類 免疫反應(yīng) 5. 人 主要病原菌分型 牛 飲用未經(jīng)消毒的牛乳，消化道 鳥 鼠病因和發(fā)病機(jī)制二、感染途徑 呼吸道：80% 飛沫感染 小于10m痰滴 消化道：其次 其它： 皮膚、泌尿生殖系統(tǒng) 少見三、易感人群 嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群。 病因和發(fā)病機(jī)制四、影響傳染性的因素取決于排菌量的多少、空間含結(jié)核桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短以及個(gè)體免疫力的狀況五、化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響 接受化學(xué)治

5、療后，痰內(nèi)結(jié)核桿菌不但數(shù)量呈對(duì)數(shù)減少，活力也減弱或喪失。危害最嚴(yán)重的是那些未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療管理或治療不合理的涂片陽性患者。 肺結(jié)核內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防治療結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展一、原發(fā)感染（原發(fā)性肺結(jié)核）：初次感染結(jié)核菌肺內(nèi)發(fā)生滲出性病變，原發(fā)病灶 常見于小兒 人體反應(yīng)性低、局部反應(yīng)輕微，結(jié)核菌沿著肺內(nèi)淋巴管肺門淋巴結(jié)結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展二、結(jié)核病免疫與變態(tài)反應(yīng) 自然免疫力(先天性) ： 非特異性 ，較弱 獲得性免疫力(后天性)：特異性、較強(qiáng) 病灶包圍愈合 注射卡介苗、結(jié)核菌感染 二者對(duì)防止結(jié)核病的保護(hù)作用是相對(duì)的結(jié)核

6、病免疫保護(hù)機(jī)制 細(xì)胞免疫 T 淋巴細(xì)胞致敏 吞噬細(xì)胞作用增強(qiáng) 巨噬細(xì)胞吞噬、殺滅結(jié)核菌變成類上皮 細(xì)胞和朗罕（ Langhans）巨細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié) 病變局限化結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展 變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)） 結(jié)核菌侵入人體后48周，對(duì)菌體及代謝物的敏感反應(yīng) 屬型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)，與T淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子有關(guān)結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)： 局部病灶：滲出、干酪樣壞死， 全身反應(yīng)：發(fā)熱、乏力、食欲下降等， PDD皮試陽性 肺外表現(xiàn)：皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎、 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎（Poncet?。┙Y(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展免疫與變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)形式不同，常同時(shí)存在免疫反應(yīng)：對(duì)人體起保護(hù)作用結(jié)核桿菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大

7、以及潰瘍較快愈 合是免疫力的反映。變態(tài)反應(yīng)：常伴有組織破壞，對(duì)細(xì)菌不利較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的 遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)；結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展三、繼發(fā)性肺結(jié)核： 受過感染的成年人存有免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng) 潛伏在肺內(nèi)結(jié)核菌復(fù)發(fā)局部反應(yīng)劇烈 干酪樣壞死 空洞一般無淋巴管播散 引起血行播散較少肺結(jié)核內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防治療病 理基本病理變化：滲出 充血、水腫、中性粒、單核細(xì)胞滲出 見于結(jié)核炎癥早期或病灶惡化時(shí)增生 結(jié)核結(jié)節(jié)、類上皮細(xì)胞、朗罕細(xì)胞組成， 結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌變質(zhì) 變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈（抵抗

8、力下降，菌量多）， 滲出、結(jié)節(jié)及組織凝固壞死、干酪壞死病理變化及轉(zhuǎn)歸增生 干酪壞死 （變質(zhì)）滲出 吸收消散纖維化纖維包裹，鈣化液化空洞播散淋巴肺門縱隔支氣管頸靜脈 血道：粟粒TB 肺、全身支氣管播散消化道直接蔓延胸膜、 其它肺葉三種病變同時(shí)存在，但以一種病變?yōu)橹骰静∽兒棉D(zhuǎn)免疫力升高惡化變態(tài)反應(yīng)升高肺結(jié)核內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防治療臨床類型一、原發(fā)型肺結(jié)核 肺滲出性炎癥病灶 （干酪壞死） （上葉底部、中葉、下葉上部） 淋巴管炎 淋巴結(jié)炎 （干酪壞死 ） 蔓延至胸膜、縱隔淋巴結(jié)原發(fā)綜合征啞鈴狀臨床類型一、原發(fā)型肺結(jié)核 肺門

9、結(jié)核菌進(jìn)入血道播散肺、骨、腦、 肝、泌尿生殖器官病灶干酪樣壞死、自行吸收或鈣化，多見于兒童、青少年癥狀：微熱、咳、食欲下降、體重下降二、血行播散型肺結(jié)核1、急性粟粒型肺結(jié)核 全身毒血癥狀 常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎 X線：肺內(nèi)細(xì)小、粟粒狀影、均勻播散2、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核 (少量分批經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺部) 病情發(fā)展緩慢，中毒癥狀較輕 X線：播散灶大小不均、新舊不等、雙肺中上部 對(duì)稱分布三、浸潤(rùn)型肺結(jié)核 最常見的一種類型 原發(fā)感染（隱性菌血癥） X線： 內(nèi)源性感染 滲出干酪樣壞死 外源性感染 部分液化、空洞支氣管播散 部分消散后，周圍纖維包膜結(jié)核球、鈣化、 纖維結(jié)節(jié)、空洞開放愈合四、慢性纖維空洞型

10、肺結(jié)核 （未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)）X線：厚壁空洞 廣泛纖維化 肺組織收縮，肺門向上牽拉，肺紋 理垂柳狀 縱隔患側(cè)偏移 “毀損肺” 肺組織廣泛破壞，纖維組織增生， 肺葉收縮 代償性肺氣腫 并發(fā)慢支、支擴(kuò)、繼發(fā)感染、肺源性心臟病臨床表現(xiàn)多種多樣：取決于免疫力，過敏狀態(tài)，病灶性質(zhì)和范圍一、癥狀 1、全身毒血癥狀 與植物神經(jīng)紊亂有關(guān) 一般癥狀：乏力、食欲減退、消瘦、盜汗 發(fā)熱：體溫不定（輕癥） 長(zhǎng)期低熱：午后潮熱與代謝循環(huán)有關(guān) 高熱：急性播散，進(jìn)展期，高敏狀態(tài)臨床表現(xiàn)婦女月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的肺外表現(xiàn)： 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥 （Poncet?。?、呼吸道癥狀 早期：少許粘痰

11、咳嗽 支擴(kuò)并感染：痰多且膿 咯痰 內(nèi)膜結(jié)核：咳嗽常帶血 支氣管淋巴壓迫：咳嗽，有哮鳴音 咯血：有 1/31/2 患者 少量：痰中帶血 中量：小血管破裂，大咯血先兆 大量：空洞A瘤、支擴(kuò)A瘤、大血管侵蝕臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)2、呼吸道癥狀 咯血并發(fā)癥： 大咯血窒息（血塊阻塞大氣道）：病人煩躁、神色緊張、 掙扎坐起、胸悶氣急、發(fā)紺 出血性休克；肺不張；肺感染咯血后發(fā)熱，膿痰；結(jié)核病灶播散發(fā)熱持續(xù)不退 胸痛：累及壁層胸膜，刺痛，隨呼吸咳嗽加重 呼吸困難：并發(fā)氣胸或大量胸積液臨床表現(xiàn)二、體征 取決于病變范圍、性質(zhì)、部位 1. 病變小，部位深 無體征 2. 病變大，滲出性 中小濕羅音，呼吸音減低 （肩胛間區(qū)

12、或鎖骨上下） 3.范圍大，干酪樣變 實(shí)變體征 4.廣泛纖維化或胸膜增厚粘連胸廓下陷，肋間變窄，氣管向患側(cè)移，叩濁，呼吸音下降，對(duì)側(cè)代償肺氣腫征肺結(jié)核內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防治療實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、結(jié)核菌檢查 確診，療效考核，開放性的主要依據(jù) 直接涂片（多次） 集菌法：陽性率升高 培養(yǎng)：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定 PCR+探針：快速、靈敏、特異 假陽性或假陰性 標(biāo)本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液實(shí)驗(yàn)室和其他檢查二、影像學(xué)檢查 胸部 X 光、體層、支氣管造影、C T 可發(fā)現(xiàn)病灶、范圍、性質(zhì)、發(fā)展、效果判斷 X線檢

13、查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法常見 X 線表現(xiàn) 纖維鈣化、硬結(jié)： 非活動(dòng)性病灶 浸潤(rùn)性病灶 干酪性病灶 活動(dòng)性病灶 空洞實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線特點(diǎn)：1.上肺尖后段，下葉背段2.多樣性 濃密不勻，邊緣模糊，常有衛(wèi)星灶 或播散灶 支氣管引流（條索狀向肺門） 胸膜反應(yīng)（在病灶附近） 可見空洞或鈣化、纖維化3.追蹤：病變變化過程慢，以月計(jì)算4.用抗TB治療病灶逐漸好轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、結(jié)素試驗(yàn)（PPD test） PPD 5 IU 前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射4872小時(shí)后 觀察結(jié)果 硬結(jié)直徑： 5 mm () 59 mm (+) 1019 mm (+) 20 mm 水泡壞死 (+) 強(qiáng)陽性免疫力下降假陰性實(shí)驗(yàn)室和

14、其他檢查PPD試驗(yàn)意義：陽性：既往有結(jié)核感染 強(qiáng)陽性，提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核 三歲以下強(qiáng)陽性應(yīng)視新近感染的活動(dòng)性TB陰性： 無結(jié)核感染 變態(tài)反應(yīng)前期，初染，48周 使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 免疫系統(tǒng)缺陷（白血病,淋巴瘤,愛滋病) 重病、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體衰實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、其它檢查 血W B C 、分葉 血E S R 、 P P D lgG 、 支纖鏡 淋巴結(jié)活檢肺結(jié)核內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防治療診 斷診斷程序：可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性是否排痰診 斷 痰結(jié)核菌：診斷肺TB的主要依據(jù)，考核療效、隨訪病 情的指

15、標(biāo) X線檢查：診斷肺TB必要手段，早期診斷明確病變部 位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療 結(jié)核菌素（PPD- 5TU）皮膚試驗(yàn)：強(qiáng)陽性機(jī)體處于 超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高，臨床診斷結(jié)核 病的參考指標(biāo)結(jié)核病分類1999年修訂了中國(guó)結(jié)核病新的分類 型 原發(fā)型肺結(jié)核 型 血行播散型肺結(jié)核 型 繼發(fā)型肺結(jié)核 型 結(jié)核性胸膜炎 型 其它肺外結(jié)核記錄包括病變范圍及部位、類型、痰菌情況、化療史如：右中原發(fā)型肺結(jié)核，涂（-），初治。 雙上繼發(fā)型肺結(jié)核，涂（+），復(fù)治原發(fā)型肺結(jié)核正原發(fā)型肺結(jié)核側(cè)右上干酪樣肺結(jié)核右下干酪樣肺結(jié)核右上浸潤(rùn)型肺結(jié)核右中肺結(jié)核瘤左上空洞型肺結(jié)核并雙中下支氣管播散治療前治療前治療后右下干酪

16、性肺炎并空洞形成急性粟粒型肺結(jié)核粟粒型肺結(jié)核肺結(jié)核內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防治療鑒別診斷一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病三、支氣管擴(kuò)張四、肺癌五、肺膿腫六、縱隔和肺門疾病七、發(fā)熱性消耗病 傷寒 膿毒血癥 白血癥 淋巴瘤肺結(jié)核內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防治療并發(fā)癥干酪樣壞死破入胸腔 膿氣胸血行播散 腦膜、生殖、泌尿道、骨結(jié)核A I D S 并發(fā)肺結(jié)核預(yù)防防治機(jī)構(gòu)、歸口管理治療查出病人、徹底治療、預(yù)防傳播新生兒、兒童和青少年 接種卡介苗肺結(jié)核內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)

17、制結(jié)核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防治療治 療一、化療：抗結(jié)核藥物治療對(duì)控制結(jié)核病起 決定性作用1、原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。 方案： 強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段 早期：殺菌或抑菌 A 菌群 聯(lián)合：減少耐藥菌出現(xiàn) 適量：達(dá)到有效殺菌濃度，劑量不宜過少或過大 規(guī)律、全程：殺 A 菌群，滅B、C 菌群，減少復(fù)發(fā)治 療2、化療方法 常規(guī)化療（標(biāo)準(zhǔn)療法） I N H、 S M、 P A S （對(duì)氨基水楊酸）1218個(gè)月 短程化療 I N H、 R F P、 P Z A（S M ）69個(gè)月 間歇用藥、兩階段用藥 強(qiáng)化階段 每天用藥13個(gè)月 鞏固階段 每周三

18、次用藥，INH、RFP、EMB 劑量 至完成月數(shù) 督導(dǎo)用藥治 療3、抗結(jié)核藥物 INH (H) RFP ( R ) PZA (A) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制結(jié)核菌DNA合成 全殺菌藥 0.3qd(早上) 胸腔內(nèi)、氣管內(nèi)給藥 周圍神經(jīng)炎、肝損害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成(A、B、C菌群) 全殺菌藥 0.45-0.6 qd (50kg 0.6 qd) 廣譜抗生素 肝損害、消化道癥狀、偶過敏治 療3、抗結(jié)核藥物長(zhǎng)效利福霉素衍生物 利福定（0.3qd) 利福噴?。?RFPT 0.6 1次/w）SM 阻止蛋白質(zhì)合成，半殺菌藥 1肌注 qd 聽力障礙、眩暈、腎功能損害PZA 半殺菌藥 0.5tid 吞噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌、酸性環(huán)境、 高尿酸血癥、肝損害EMB 抑菌藥 0.75qd 視神經(jīng)炎PAS 抑菌藥 812g /d 分三次服治 療4. 化療方案 初治（短程療法） 強(qiáng)化SM、INH、RFP、PZA 1次/日 2個(gè)月 鞏固 INH、RFP 1次/日 后4個(gè)月 方案：2SHRZ/4HR （短程）2SHRZ/4H3R3 （短程）2HSP(E)/10HP （標(biāo)準(zhǔn)）1HS/11H2S2 （標(biāo)準(zhǔn)）治 療(2) 復(fù)治 選用 敏感藥 2SHRZ/4HR或6HR； 二線藥 卡那霉素，丙硫異煙胺 喹諾酮類藥 氧氟沙星，環(huán)