肺結核的診斷與治療課件

1、肺 結 核肺結核內容概述病因和發(fā)病機制結核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現及類型實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預防治療概 述結核?。河山Y核桿菌引起的慢性傳染病， 可侵及多個臟器，肺部受累常見 肺結核病理特征: 滲出、干酪壞死、增殖性組織 反應（結核結節(jié)）、空洞形成 臨床：呈慢性過程 全身表現：低熱、消瘦、乏力等 呼吸系統表現：咳嗽、咯血概 述流行病學全球疫情1/3人（20億）結核分枝桿菌感染，流行狀況與經濟水平負相關WHO把印度、中國、俄羅斯、南非等22個國家列為結核病高負擔、高危險性國家。全球80%的結核病例集中在這些國家 概 述流行病學我國疫情（2000年第4次流調）高感染率：城市人群高于

2、農村高肺結核患病率 ：活動性肺結核患病率 367/10萬高耐藥率：初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%， 初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6%和17.1%。死亡人數多：每年約有13萬人死于結核病。年遞降率低： 中青年患病多：1559歲年齡段地區(qū)患病率差異大：西部地區(qū)高于全國平均水平，而東部地區(qū)低于平均水平。實施DOTS項目的地區(qū)患病率低 肺結核內容概述病因和發(fā)病機制結核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現及類型實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預防治療病因和發(fā)病機制結核菌：5大 特點感染途徑：呼吸道、消化道、其他易感人群影響傳染性因素化學治療對結核病傳染性的影響一、結核菌特點： 1.

3、 生長慢 培養(yǎng)46周菌落 A 代謝旺盛，致病力強，傳染性大， 易被藥物殺滅（H、R、S），（細胞外）生長速度 B 細胞內菌（酸性抑制）（Z） 不同 C 偶爾繁殖菌，僅對少數藥物敏感（R） 復發(fā)根源 D 休眠菌，一般耐藥，無致病力和傳染性， 被吞噬細胞消滅 生長慢 快 A 不斷繁殖B 細胞內菌C 偶爾繁殖D 休眠菌結核菌生長速度INH、RFP、SMPZARFP病灶中不同生長速度的菌群與殺菌藥物作用特點： 2.分枝桿菌屬、抗酸性染色 3.對外界抵抗力強 陰濕處生存 5個月以上 殺滅：暴曬 2小時 來蘇 212小時 70%酒精 2分鐘 煮沸1分鐘 直接焚毀一、結核菌一、結核菌特點 類脂質 引起單核、

4、上皮樣、淋巴 4. 細胞浸潤 結核結節(jié)TB菌壁 蛋白質 過敏反應，中性、單核細胞 成分 浸潤 多糖類 免疫反應 5. 人 主要病原菌分型 牛 飲用未經消毒的牛乳，消化道 鳥 鼠病因和發(fā)病機制二、感染途徑 呼吸道：80% 飛沫感染 小于10m痰滴 消化道：其次 其它： 皮膚、泌尿生殖系統 少見三、易感人群 嬰幼兒細胞免疫系統不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結核病的易感人群。 病因和發(fā)病機制四、影響傳染性的因素取決于排菌量的多少、空間含結核桿菌微滴的密度及通風情況、接觸的密切程度和時間長短以及個體免疫力的狀況五、化學治療對結核病傳染性的影響 接受化學治

5、療后，痰內結核桿菌不但數量呈對數減少，活力也減弱或喪失。危害最嚴重的是那些未被發(fā)現和未給予治療管理或治療不合理的涂片陽性患者。 肺結核內容概述病因和發(fā)病機制結核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現及類型實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預防治療結核病的發(fā)生與發(fā)展一、原發(fā)感染（原發(fā)性肺結核）：初次感染結核菌肺內發(fā)生滲出性病變，原發(fā)病灶 常見于小兒 人體反應性低、局部反應輕微，結核菌沿著肺內淋巴管肺門淋巴結結核病的發(fā)生與發(fā)展二、結核病免疫與變態(tài)反應 自然免疫力(先天性) ： 非特異性 ，較弱 獲得性免疫力(后天性)：特異性、較強 病灶包圍愈合 注射卡介苗、結核菌感染 二者對防止結核病的保護作用是相對的結核

6、病免疫保護機制 細胞免疫 T 淋巴細胞致敏 吞噬細胞作用增強 巨噬細胞吞噬、殺滅結核菌變成類上皮 細胞和朗罕（ Langhans）巨細胞結核結節(jié) 病變局限化結核病的發(fā)生與發(fā)展 變態(tài)反應（過敏反應） 結核菌侵入人體后48周，對菌體及代謝物的敏感反應 屬型（遲發(fā)型）變態(tài)反應，與T淋巴細胞釋放淋巴因子有關結核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應表現： 局部病灶：滲出、干酪樣壞死， 全身反應：發(fā)熱、乏力、食欲下降等， PDD皮試陽性 肺外表現：皮膚結節(jié)性紅斑、泡性結膜炎、 多發(fā)性關節(jié)炎（Poncet病）結核病的發(fā)生與發(fā)展免疫與變態(tài)反應表現形式不同，常同時存在免疫反應：對人體起保護作用結核桿菌無播散，引流淋巴結無腫大

7、以及潰瘍較快愈 合是免疫力的反映。變態(tài)反應：常伴有組織破壞，對細菌不利較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結核菌素誘導的 遲發(fā)性變態(tài)反應的表現；結核病的發(fā)生與發(fā)展結核病的發(fā)生與發(fā)展三、繼發(fā)性肺結核： 受過感染的成年人存有免疫反應和變態(tài)反應 潛伏在肺內結核菌復發(fā)局部反應劇烈 干酪樣壞死 空洞一般無淋巴管播散 引起血行播散較少肺結核內容概述病因和發(fā)病機制結核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現及類型實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預防治療病 理基本病理變化：滲出 充血、水腫、中性粒、單核細胞滲出 見于結核炎癥早期或病灶惡化時增生 結核結節(jié)、類上皮細胞、朗罕細胞組成， 結節(jié)中不易找到結核菌變質 變態(tài)反應強烈（抵抗

8、力下降，菌量多）， 滲出、結節(jié)及組織凝固壞死、干酪壞死病理變化及轉歸增生 干酪壞死 （變質）滲出 吸收消散纖維化纖維包裹，鈣化液化空洞播散淋巴肺門縱隔支氣管頸靜脈 血道：粟粒TB 肺、全身支氣管播散消化道直接蔓延胸膜、 其它肺葉三種病變同時存在，但以一種病變?yōu)橹骰静∽兒棉D免疫力升高惡化變態(tài)反應升高肺結核內容概述病因和發(fā)病機制結核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現及類型實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預防治療臨床類型一、原發(fā)型肺結核 肺滲出性炎癥病灶 （干酪壞死） （上葉底部、中葉、下葉上部） 淋巴管炎 淋巴結炎 （干酪壞死 ） 蔓延至胸膜、縱隔淋巴結原發(fā)綜合征啞鈴狀臨床類型一、原發(fā)型肺結核 肺門

9、結核菌進入血道播散肺、骨、腦、 肝、泌尿生殖器官病灶干酪樣壞死、自行吸收或鈣化，多見于兒童、青少年癥狀：微熱、咳、食欲下降、體重下降二、血行播散型肺結核1、急性粟粒型肺結核 全身毒血癥狀 常伴發(fā)結核性腦膜炎 X線：肺內細小、粟粒狀影、均勻播散2、亞急性、慢性血行播散型肺結核 (少量分批經血循環(huán)進入肺部) 病情發(fā)展緩慢，中毒癥狀較輕 X線：播散灶大小不均、新舊不等、雙肺中上部 對稱分布三、浸潤型肺結核 最常見的一種類型 原發(fā)感染（隱性菌血癥） X線： 內源性感染 滲出干酪樣壞死 外源性感染 部分液化、空洞支氣管播散 部分消散后，周圍纖維包膜結核球、鈣化、 纖維結節(jié)、空洞開放愈合四、慢性纖維空洞型

10、肺結核 （未及時發(fā)現或治療不當）X線：厚壁空洞 廣泛纖維化 肺組織收縮，肺門向上牽拉，肺紋 理垂柳狀 縱隔患側偏移 “毀損肺” 肺組織廣泛破壞，纖維組織增生， 肺葉收縮 代償性肺氣腫 并發(fā)慢支、支擴、繼發(fā)感染、肺源性心臟病臨床表現多種多樣：取決于免疫力，過敏狀態(tài)，病灶性質和范圍一、癥狀 1、全身毒血癥狀 與植物神經紊亂有關 一般癥狀：乏力、食欲減退、消瘦、盜汗 發(fā)熱：體溫不定（輕癥） 長期低熱：午后潮熱與代謝循環(huán)有關 高熱：急性播散，進展期，高敏狀態(tài)臨床表現婦女月經失調或閉經結核變態(tài)反應引起的肺外表現： 皮膚結節(jié)性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥 （Poncet?。?、呼吸道癥狀 早期：少許粘痰

11、咳嗽 支擴并感染：痰多且膿 咯痰 內膜結核：咳嗽常帶血 支氣管淋巴壓迫：咳嗽，有哮鳴音 咯血：有 1/31/2 患者 少量：痰中帶血 中量：小血管破裂，大咯血先兆 大量：空洞A瘤、支擴A瘤、大血管侵蝕臨床表現 臨床表現2、呼吸道癥狀 咯血并發(fā)癥： 大咯血窒息（血塊阻塞大氣道）：病人煩躁、神色緊張、 掙扎坐起、胸悶氣急、發(fā)紺 出血性休克；肺不張；肺感染咯血后發(fā)熱，膿痰；結核病灶播散發(fā)熱持續(xù)不退 胸痛：累及壁層胸膜，刺痛，隨呼吸咳嗽加重 呼吸困難：并發(fā)氣胸或大量胸積液臨床表現二、體征 取決于病變范圍、性質、部位 1. 病變小，部位深 無體征 2. 病變大，滲出性 中小濕羅音，呼吸音減低 （肩胛間區(qū)

12、或鎖骨上下） 3.范圍大，干酪樣變 實變體征 4.廣泛纖維化或胸膜增厚粘連胸廓下陷，肋間變窄，氣管向患側移，叩濁，呼吸音下降，對側代償肺氣腫征肺結核內容概述病因和發(fā)病機制結核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現及類型實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預防治療實驗室和其他檢查一、結核菌檢查 確診，療效考核，開放性的主要依據 直接涂片（多次） 集菌法：陽性率升高 培養(yǎng)：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定 PCR+探針：快速、靈敏、特異 假陽性或假陰性 標本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液實驗室和其他檢查二、影像學檢查 胸部 X 光、體層、支氣管造影、C T 可發(fā)現病灶、范圍、性質、發(fā)展、效果判斷 X線檢

13、查是發(fā)現早期肺結核的主要方法常見 X 線表現 纖維鈣化、硬結： 非活動性病灶 浸潤性病灶 干酪性病灶 活動性病灶 空洞實驗室和其他檢查X線特點：1.上肺尖后段，下葉背段2.多樣性 濃密不勻，邊緣模糊，常有衛(wèi)星灶 或播散灶 支氣管引流（條索狀向肺門） 胸膜反應（在病灶附近） 可見空洞或鈣化、纖維化3.追蹤：病變變化過程慢，以月計算4.用抗TB治療病灶逐漸好轉實驗室和其他檢查三、結素試驗（PPD test） PPD 5 IU 前臂內側皮內注射4872小時后 觀察結果 硬結直徑： 5 mm () 59 mm (+) 1019 mm (+) 20 mm 水泡壞死 (+) 強陽性免疫力下降假陰性實驗室和

14、其他檢查PPD試驗意義：陽性：既往有結核感染 強陽性，提示體內有活動性結核 三歲以下強陽性應視新近感染的活動性TB陰性： 無結核感染 變態(tài)反應前期，初染，48周 使用糖皮質激素、免疫抑制劑 免疫系統缺陷（白血病,淋巴瘤,愛滋病) 重病、營養(yǎng)不良、年老體衰實驗室和其他檢查四、其它檢查 血W B C 、分葉 血E S R 、 P P D lgG 、 支纖鏡 淋巴結活檢肺結核內容概述病因和發(fā)病機制結核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現及類型實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預防治療診 斷診斷程序：可疑癥狀患者的篩選是否肺結核有無活動性是否排痰診 斷 痰結核菌：診斷肺TB的主要依據，考核療效、隨訪病 情的指

15、標 X線檢查：診斷肺TB必要手段，早期診斷明確病變部 位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療 結核菌素（PPD- 5TU）皮膚試驗：強陽性機體處于 超過敏狀態(tài),發(fā)病機率高，臨床診斷結核 病的參考指標結核病分類1999年修訂了中國結核病新的分類 型 原發(fā)型肺結核 型 血行播散型肺結核 型 繼發(fā)型肺結核 型 結核性胸膜炎 型 其它肺外結核記錄包括病變范圍及部位、類型、痰菌情況、化療史如：右中原發(fā)型肺結核，涂（-），初治。 雙上繼發(fā)型肺結核，涂（+），復治原發(fā)型肺結核正原發(fā)型肺結核側右上干酪樣肺結核右下干酪樣肺結核右上浸潤型肺結核右中肺結核瘤左上空洞型肺結核并雙中下支氣管播散治療前治療前治療后右下干酪

16、性肺炎并空洞形成急性粟粒型肺結核粟粒型肺結核肺結核內容概述病因和發(fā)病機制結核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現及類型實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預防治療鑒別診斷一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病三、支氣管擴張四、肺癌五、肺膿腫六、縱隔和肺門疾病七、發(fā)熱性消耗病 傷寒 膿毒血癥 白血癥 淋巴瘤肺結核內容概述病因和發(fā)病機制結核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現及類型實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預防治療并發(fā)癥干酪樣壞死破入胸腔 膿氣胸血行播散 腦膜、生殖、泌尿道、骨結核A I D S 并發(fā)肺結核預防防治機構、歸口管理治療查出病人、徹底治療、預防傳播新生兒、兒童和青少年 接種卡介苗肺結核內容概述病因和發(fā)病機

17、制結核病的發(fā)生與 發(fā)展病理臨床表現及類型實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥預防治療治 療一、化療：抗結核藥物治療對控制結核病起 決定性作用1、原則：早期、聯合、適量、規(guī)律、全程用藥。 方案： 強化和鞏固兩個階段 早期：殺菌或抑菌 A 菌群 聯合：減少耐藥菌出現 適量：達到有效殺菌濃度，劑量不宜過少或過大 規(guī)律、全程：殺 A 菌群，滅B、C 菌群，減少復發(fā)治 療2、化療方法 常規(guī)化療（標準療法） I N H、 S M、 P A S （對氨基水楊酸）1218個月 短程化療 I N H、 R F P、 P Z A（S M ）69個月 間歇用藥、兩階段用藥 強化階段 每天用藥13個月 鞏固階段 每周三

18、次用藥，INH、RFP、EMB 劑量 至完成月數 督導用藥治 療3、抗結核藥物 INH (H) RFP ( R ) PZA (A) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制結核菌DNA合成 全殺菌藥 0.3qd(早上) 胸腔內、氣管內給藥 周圍神經炎、肝損害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成(A、B、C菌群) 全殺菌藥 0.45-0.6 qd (50kg 0.6 qd) 廣譜抗生素 肝損害、消化道癥狀、偶過敏治 療3、抗結核藥物長效利福霉素衍生物 利福定（0.3qd) 利福噴汀（ RFPT 0.6 1次/w）SM 阻止蛋白質合成，半殺菌藥 1肌注 qd 聽力障礙、眩暈、腎功能損害PZA 半殺菌藥 0.5tid 吞噬細胞內細菌、酸性環(huán)境、 高尿酸血癥、肝損害EMB 抑菌藥 0.75qd 視神經炎PAS 抑菌藥 812g /d 分三次服治 療4. 化療方案 初治（短程療法） 強化SM、INH、RFP、PZA 1次/日 2個月 鞏固 INH、RFP 1次/日 后4個月 方案：2SHRZ/4HR （短程）2SHRZ/4H3R3 （短程）2HSP(E)/10HP （標準）1HS/11H2S2 （標準）治 療(2) 復治 選用 敏感藥 2SHRZ/4HR或6HR； 二線藥 卡那霉素，丙硫異煙胺 喹諾酮類藥 氧氟沙星，環(huán)