糖尿病腎病與控制血糖、血壓藥物

1、糖尿病腎病與控制血糖、血壓藥物【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病糖尿病腎病dn是糖尿病d的常見并發(fā)癥，也是d的臨床表現(xiàn)之一。dn的患病率在逐年增加。一些資料認(rèn)為我國dn在終末期腎衰竭中已上升至16%。有效的血糖、血壓控制是dn防治的重要措施。降糖、降壓藥物的選擇和使用是臨床治療中的關(guān)鍵問題。1糖尿病腎病1.1dn的流行病學(xué)糖尿病患病率在我國迅速進(jìn)步，使由dn導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭也迅速增加。2型d中dn的發(fā)病率約為20%，嚴(yán)重性僅次于心腦血管玻美國1996年資料，在終末期腎功能衰竭esrf患者中dn占首位，為36.39%，1997年中國dn約占esrf的5%，有些資料說明已上升至16%。1型dn約有40%死于

2、dn尿毒癥。1.2dn的引發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制dn的引發(fā)因素主要是血糖控制不良、高血壓、d病程、高蛋白攝入、高血壓病家族史、血脂異常、心血管疾病的家族史、吸煙等。dn確實(shí)切發(fā)病機(jī)制不明，一般認(rèn)為有互相關(guān)聯(lián)的多種因素參與，主要是：1腎血流動(dòng)力學(xué)改變：高灌注、高內(nèi)壓、高濾過；2蛋白質(zhì)非酶糖化；3遺傳；4多元醇旁路激活；5細(xì)胞因子n、et、il-1、il-6、tnf、pdgf、igf、tgf-；6血脂代謝異常。1.3dn的臨床分期dn臨床分5期，為：期：gfr增加25%40%；腎臟體積增加20%40%；無臨床病癥。期：正常白蛋白尿期微量白蛋白尿uae正常30g/24h；基膜增厚、系膜基質(zhì)增加；腎小球?yàn)V過

3、率gfr升高；血壓多正常。期：早期dn，uae30300g/24h；gfr下降至正常；腎小球基膜gb增厚和系膜基質(zhì)增加明顯；血壓輕度升高；腎小球出現(xiàn)結(jié)節(jié)型和彌漫型病變，并出現(xiàn)腎小球數(shù)目減少。期：臨床dn。大量蛋白尿0.5g/d為非選擇性，血壓升高。gb明顯增厚；破壞的腎小球增加平均為36%；出現(xiàn)dn“三聯(lián)征大量蛋白尿、水腫、高血壓。期：終末期腎衰。腎小球基膜廣泛增厚，血管腔進(jìn)展性狹窄，更多的腎小球破壞，gfr10l/in，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。bun、r顯著升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)高血壓、低蛋白血癥和水腫。2dn時(shí)控制血糖、血壓的藥物dn的治療有血糖、血壓控制、飲食治療、透析治療、腎臟移植等幾個(gè)方

4、面。圍繞dn治療的藥物也非常多樣與復(fù)雜，dn伴腎功能不全時(shí)的病人對降糖、降壓藥物有特殊的要求，以下僅表達(dá)dn控制血糖、血壓的藥物。2.1dn時(shí)控制血糖的藥物dn血糖防治標(biāo)準(zhǔn)是hba1控制閾值為6.5%，餐后2h血糖10l/l。1胰島素：dn應(yīng)成為嚴(yán)格意義上的胰島素適應(yīng)證，是因?yàn)椋焊哐鞘莇n發(fā)生和開展的根本因素，應(yīng)予以嚴(yán)格控制，使血糖穩(wěn)定在良好程度；d的本質(zhì)是代謝紊亂，dn是其并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)，從糾正代謝紊亂的效果來看，胰島素是口服降糖藥無法相比的；許多口服降糖藥因其毒副作用在dn治療中受到限制：dn伴腎功能不全者，應(yīng)調(diào)整胰島素用量：一是大多數(shù)病人腎小管已遭破壞，體內(nèi)胰島素降解減少，需減少胰島

5、素用量；二是少數(shù)腎功能不全病人有可能產(chǎn)生胰島素抵抗，胰島素需加量；三是終末期腎功能衰竭esrf時(shí)因少尿和無尿致胰島素排泄減少，易發(fā)生低血糖及昏迷?？傊葝u素在dn血糖控制時(shí)應(yīng)在嚴(yán)格監(jiān)測下，根據(jù)病情需要靈敏使用。2口服降糖藥：dn時(shí)口服降糖藥使用受到限制?；请孱愃幬镏袃H格列喹酮因其代謝產(chǎn)物僅5%經(jīng)腎排泄，經(jīng)中度腎功能不全血肌酐176.8l/l可以使用外，余均禁用；雙胍類主要經(jīng)腎排泄，對腎臟有明顯的毒副作用，腎功能不全時(shí)易蓄積致乳酸酸中毒，禁用；噻唑烷二酮類藥物在輕中度腎功能不全時(shí)仍可使用；葡萄糖酐酶抑制劑口服1%2%吸收入血，余均經(jīng)腸道排除，可以使用；格列奈類藥物在輕中度腎功能不全時(shí)可以使用。

6、2.2dn時(shí)控制血壓的藥物在1型d中，降壓治療可以使患者從正常腎小球?yàn)V過率開展成為esrf的時(shí)間延遲30年，而不進(jìn)展積極降壓治療那么患者出現(xiàn)腎衰竭的時(shí)間平均為7年。dn血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為125/75hg以下。1arb與aei類：arb與aei為dn控制血壓的首選藥物，因?yàn)閐n時(shí)：腎內(nèi)ras系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，arb與aei結(jié)合使用時(shí)具有雙重阻斷作用。在一樣降壓效果情況下，arb與aei具更大的腎保護(hù)作用，減少蛋白尿，糾正“三高狀態(tài)。減少細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進(jìn)其分解。改善腎小管間質(zhì)病變；aei治療dn中的優(yōu)勢在于降壓的同時(shí)對糖、脂代謝有有利影響，可改善胰島素敏感性，對在dn時(shí)對蛋白尿及腎衰竭進(jìn)展有減緩作

7、用。部分病人會(huì)有咳嗽等副作用，腎功能急劇變化時(shí)嚴(yán)禁使用，可致高血鉀。arb在dn病人出現(xiàn)蛋白尿是首選，常規(guī)劑量治療效果不理想可以考慮采用大劑量治療，以更好保護(hù)腎臟功能，延緩腎衰竭進(jìn)程。2鈣拮抗劑：目前認(rèn)為非雙氫吡啶類可降低蛋白尿，與aei合用在保護(hù)2型dn腎功能上可能有協(xié)同作用。長效雙氫吡啶類在dn時(shí)使用率較高。另外，短效雙氫吡啶類硝苯地平不宜單用，可能加重蛋白尿。3-受體阻滯劑：目前認(rèn)為長效-受體阻滯劑在降壓、防止微血管合并癥和心血管疾病上與aei一樣?？悼傻乳L效高選擇-受體阻滯劑的臨床治療效果得到認(rèn)可。4利尿劑：由于利尿劑對糖、脂代謝的不利影響，可能增加男性性功能障礙，曾在d伴高血壓的治療中備受冷落。美國高血壓防治指南的出臺，因其對心衰、腦卒中等事件的發(fā)生有明顯的下降作用，使利尿劑在臨床上提取了一個(gè)較高的位置，對于d合并高血壓的患者，當(dāng)血壓控制不住時(shí)，可作為結(jié)合用藥。利尿劑螺內(nèi)酯、速尿等在dn腎衰竭致水腫及充血性心衰的控制上起到了良好的作用。但為了減少其對糖、脂代謝及血鉀的不良反響，應(yīng)減