老年醫(yī)療保健和健康管理的重點(diǎn)與服務(wù)模式課件

1、老年醫(yī)療保健和健康管理的重點(diǎn)與服務(wù)模式黎 健 2009.12.4.老年醫(yī)療保健和健康管理的重點(diǎn)與服務(wù)模式老年健康管理服務(wù)對象健康老人(為健康的人管理健康)；亞健康老人(疾病預(yù)警)；高危老人(降低風(fēng)險(xiǎn))；已患病老人(提供專業(yè)服務(wù))?；静襟E建立健康檔案:個(gè)人、家庭、社區(qū)；進(jìn)行健康評估:包括健康狀況評估與健康風(fēng)險(xiǎn)評估(健康狀況、功能狀況、健康危險(xiǎn)因素、老年綜合征和老年問題、老年專病)；制定健康管理計(jì)劃:飲食營養(yǎng)、運(yùn)動娛樂、生活方式、行為矯正、心理調(diào)適、慢病防治、康復(fù)護(hù)理、長期照料；健康管理效果評價(jià)。老年健康管理服務(wù)對象老年健康管理的范疇 健康 風(fēng)險(xiǎn) 疾病 殘障 健康管理初級預(yù)防(健康促進(jìn)和防護(hù))二

2、級預(yù)防(疾病預(yù)防和早期治療)三級預(yù)防(功能康復(fù)和避免殘疾) 健康 疾病 老年健康管理的范疇健康管理 健康 老年健康管理面臨的挑戰(zhàn)老年人口數(shù)量迅速增加老年患病人數(shù)不斷上升老年慢性病的患病率高達(dá)80%,其中單病者約為30%,多病共存者為50%;老年高血壓患者已超過8000萬;老年抑郁患者超過2400萬;老年糖尿病患者超過2000萬;老年癡呆癥患者超過600萬;每年新發(fā)腦卒中患者120萬-150萬人;每年死于腦卒中的達(dá)80萬-100萬。老年人醫(yī)療費(fèi)用逐年增長衛(wèi)生部2007年公布數(shù)字，醫(yī)院門診和住院病人醫(yī)療費(fèi)用每年增長幅度基本在7%-9%左右;60歲以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍;老

3、年人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗衛(wèi)生資源的1.9倍。老年健康管理面臨的挑戰(zhàn)老年人口數(shù)量迅速增加老年健康管理面臨的挑戰(zhàn)老年人的醫(yī)療服務(wù)模式不健全醫(yī)療保健服務(wù)缺乏連續(xù)性:有比較完善的急性期醫(yī)療服務(wù),但缺乏疾病前期的積極預(yù)防;缺乏急性后期的康復(fù)、護(hù)理;缺乏長期照料、臨終關(guān)懷。老年人在醫(yī)療保健方面不受重視有婦幼保健體系，而無老年人保健體系；兒科和婦科均是臨床醫(yī)學(xué)下的二級學(xué)科，而老年病科至今的身份還不太明朗；國家和政府有婦幼司和婦幼處，無相應(yīng)的老年管理機(jī)構(gòu)；婦女、兒童有病必治，甚至過度醫(yī)療，而老年人有病不知和有病不治的現(xiàn)象非常普遍。老年人醫(yī)療保障制度不健全保疾病不保健康;保大病而不保小病;保急性期診

4、治不保急性后期康復(fù)護(hù)理、長期照料;保醫(yī)院高額診治不保家庭廉價(jià)照護(hù);商業(yè)保險(xiǎn)中存在老年歧視;社會醫(yī)療保險(xiǎn)不能提供100%的醫(yī)療保障。 老年健康管理面臨的挑戰(zhàn)老年健康管理面臨的挑戰(zhàn)老年病的衛(wèi)生保健人員和醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏。即使是按每千名老年人設(shè)置一名老年病醫(yī)師來計(jì)算，我國至少缺乏老年病醫(yī)生16萬。老年健康管理市場亟待規(guī)范。很多企業(yè)打著健康管理的旗號實(shí)際上是變相查體、推銷藥物和保健品等。老年醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)資源不能共享。實(shí)驗(yàn)室數(shù)字影像會診中心家庭護(hù)理社區(qū)服務(wù)站急救服務(wù)老年醫(yī)院社區(qū)服務(wù)中心藥房綜合醫(yī)院老年健康管理面臨的挑戰(zhàn)老年病的衛(wèi)生保健人員和醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏老年健康管理的運(yùn)行機(jī)制老年健康管理的運(yùn)行機(jī)制老年

5、健康管理計(jì)劃老年健康評估數(shù)據(jù)庫健康檔案與動態(tài)管理老年健康管理計(jì)劃老年健康評估數(shù)據(jù)庫健康檔案與動態(tài)管理老年健康管理的基本流程 健康狀態(tài) 個(gè)人健康管理: 個(gè)人積極老齡化；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、老年保健院等。 亞健康狀態(tài) 家庭健康管理,疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、老年保健院等。 慢病管理 社區(qū)健康管理,社區(qū)健康評估,慢病防控； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、老年保健院等。 急診住院 疾病管理: 住內(nèi)科普通病房； 個(gè)案管理: 多學(xué)科模式,住老年病科或醫(yī)院。 急性后期、亞急性、慢性疾病治療和康復(fù)； 老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、老年精神病院。 長期照料 社區(qū)服務(wù)、家庭病房、 護(hù)理院、老年公寓、 ?？圃\所、日照料

6、醫(yī)院。 舒緩治療 護(hù)理院、臨終關(guān)懷院。 老年健康管理的基本流程 健康狀態(tài) 老年健康管理的具體目標(biāo) 老而少病 健康促進(jìn) 、預(yù)防保??； 個(gè)人、家庭、社區(qū)、老年保健院。 病而不殘 早期診斷、早期治療、早期康復(fù)； 社區(qū)、綜合醫(yī)院老年病科、老年醫(yī)院。 殘而不廢 慢病防控、康復(fù)護(hù)理； 社區(qū)、老年醫(yī)院、老年康復(fù)院。 老有所料 長期照料； 家庭、社區(qū)、老年醫(yī)院、老年護(hù)理院。 老有所終 臨終關(guān)懷，舒緩治療； 家庭、社區(qū)、老年醫(yī)院、臨終關(guān)懷院。 老有所歸 死亡照料； 臨終關(guān)懷院、殯儀館。老年健康管理的具體目標(biāo) 老而少病 健康老年健康檔案健康管理綜合服務(wù)平臺老年健康檔案健康管理綜合服務(wù)平臺個(gè)人注冊個(gè)人信息問卷個(gè)人數(shù)

7、據(jù)錄入數(shù)據(jù)的儲存及使用（時(shí)間序列數(shù)據(jù)跟蹤）個(gè)人健康信息清單A一般信息B目前健康狀況及家族史C膳食D 生活方式E 體格檢查F實(shí)驗(yàn)室檢查A一般信息B目前健康狀況及家族史C膳食D 生活方式E體格檢查F實(shí)驗(yàn)室檢查老年健康信息的管理個(gè)人注冊個(gè)人信息問卷個(gè)人數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)的儲存及使用個(gè)人健康信息老年健康動態(tài)管理疾病控制率病危通知各種危象健康教育定期體檢健康服務(wù)高血壓糖尿病腦血管病心血管病骨性關(guān)節(jié)病慢阻肺其他腦卒中死亡率慢病知曉率患病率冠心病其他腫瘤術(shù)后其他腎衰肺心病腫瘤健康咨詢綠色食品旅游計(jì)劃 動 態(tài) 管 理 系 統(tǒng)慢病老人管理急危重病老人管理報(bào)表系統(tǒng)管理健康老人管理意識障礙休克骨質(zhì)疏松老年健康動態(tài)管理疾病

8、病危通知各種危象健康教育定期體檢健康服務(wù)健康狀況評估體系健康老人慢病老人重病老人危病老人急病老人健康檔案診療信息家庭社區(qū)綜合醫(yī)院老年病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院長期護(hù)理院臨終關(guān)懷院日托醫(yī)院養(yǎng)老院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)健康卡老年人醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健康評估 分層管理健康狀況健康老人健康檔案家庭社區(qū)衛(wèi)生健康卡老年人醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理的疾病與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素糖尿病高血脂 血糖控制無效 體力活動少 超重高血壓 腰圍 飲食因素年齡 性別家族史冠心病高血脂 高血壓低運(yùn)動水平 吸煙糖尿病 體質(zhì)指數(shù)/腰圍飲食因素 緊張的生活方式年齡 性別家族史高血壓中風(fēng)高血脂 體質(zhì)指數(shù)高低運(yùn)動水平 緊張的生活方式高血壓 過度飲酒吸煙 年齡心臟病

9、史 性別危險(xiǎn)因素與中風(fēng)相同，加上不合理飲食方式肥胖和超重不合理飲食方式低運(yùn)動水平過度飲酒個(gè)人疾病危險(xiǎn)性評價(jià) 糖尿病 冠心病 中風(fēng)老年健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)性評估管理的疾病與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素糖尿病高血脂 老年健康干預(yù)：行為矯正與危險(xiǎn)因素控制個(gè)人健康管理處方找出可控制的危險(xiǎn)因素體力活動水平脂肪攝入量肉類攝入量糧谷類攝入量飲酒食鹽攝入量食糖攝入量水果和蔬菜的攝入量精神緊張吸煙營養(yǎng)知識確立目標(biāo)建立行為改善的計(jì)劃A提高體力活動水平B減少脂肪攝入量C控制肉類攝入量D增加谷物消費(fèi)量E控制飲酒F減少食鹽攝入G減少食糖攝入H增加水果和蔬菜的 攝入I增加飲水量J減少精神壓力K戒煙L遵從臨床醫(yī)生醫(yī)囑M堅(jiān)持記健康日記采取行

10、動控制健康隨訪低度危險(xiǎn)：1年1次中度危險(xiǎn)：6個(gè)月1次高度危險(xiǎn)：3個(gè)月1次老年健康干預(yù)：行為矯正與危險(xiǎn)因素控制個(gè)人健康管理處方找出可控雙向轉(zhuǎn)診 合理分流預(yù)防保健家庭照料慢病防治康復(fù)護(hù)理危急重癥救治急性后期康復(fù)長期照護(hù)臨終關(guān)懷家庭與衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu):老年保健院老年家庭其他機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu):干休所社區(qū)衛(wèi)生中心(衛(wèi)生院)社區(qū)衛(wèi)生站(村醫(yī)衛(wèi)生室)區(qū)域醫(yī)療中心急救網(wǎng)絡(luò):三級綜合醫(yī)院三級專科醫(yī)院區(qū)域性老年醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu):老年醫(yī)院康復(fù)院護(hù)理院臨終關(guān)懷院日間醫(yī)院養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診 合理分流預(yù)防保健慢病防治危急重癥急性后期康復(fù)家庭區(qū)域協(xié)同 無縫銜接信息政府與社會區(qū)域醫(yī)療中心公用服務(wù)機(jī)構(gòu)區(qū)域老年機(jī)構(gòu)社區(qū)

11、中心或站家庭個(gè)人門診部急診部住院部檢驗(yàn)遠(yuǎn)程藥配預(yù)約體檢特檢影像養(yǎng)老院臨終關(guān)懷院康復(fù)院日托醫(yī)院護(hù)理院保健院研究院精神病院區(qū)域協(xié)同 無縫銜接信息政府與社會區(qū)域醫(yī)療中心公用服務(wù)機(jī)構(gòu)區(qū)“十二五”我國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展重點(diǎn)衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所黎 健 “十二五”我國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展重點(diǎn) 中國至2050年人口健康科技發(fā)展總體路線圖老年醫(yī)療保健和健康管理的重點(diǎn)與服務(wù)模式課件 中國至2050年人口健康科技發(fā)展總體路線圖 慢性病防治與健康管理領(lǐng)域科技發(fā)展路線圖 中國至2050年人口健康科技發(fā)展總體路線圖專題研究組 公共政策研究組：首席專家韓啟德副委員長 藥物政策研究組：首席專家桑國衛(wèi)副委員長 公共衛(wèi)生研究組：首席專

12、家王隴德會長、巴德年院士 科技支撐和領(lǐng)域前沿研究組：首席專家劉德培院士 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 藥械 中醫(yī) 健康中國2020戰(zhàn)略規(guī)劃專題研究組健康中國2020戰(zhàn)略規(guī)劃健康中國2020重大疾病防治研究心腦血管病綜合防治研究；惡性腫瘤早期診斷與癌前病變干預(yù)研究；老年健康評估和健康保障研究；精神和神經(jīng)疾病防治研究；感染與變態(tài)免疫反應(yīng)性疾病防治研究。老年公共衛(wèi)生行動計(jì)劃和重大專項(xiàng) 老年健康促進(jìn)行動； 老年人衛(wèi)生狀態(tài)監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)； 社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)流動保障支持； 老年人跌倒損傷系統(tǒng)防治；社區(qū)醫(yī)生老年保健專項(xiàng)技能培訓(xùn)；多種養(yǎng)老方式中衛(wèi)生服務(wù)示范工程建設(shè)。 健康中國2020重大疾病防治研究健康中國2020心

13、腦血管病綜合防治研究支持人群心腦血管病綜合防治研究，選擇已有一定社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作基礎(chǔ)和信息化條件的市/縣，建立人群流行病學(xué)研究基地；重點(diǎn)開展高血壓、糖尿病控制和心腦血管病的一級預(yù)防；目的是提高高血壓、糖尿病知曉率和控制率，降低心腦卒中的發(fā)生率、致殘率和死亡率；首先遏制心腦血管病發(fā)病的上升趨勢，爭取到2020年達(dá)到發(fā)達(dá)國家現(xiàn)在的水平。2008年中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會將心腦血管病危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)簡化為一組健康號碼： - 140 (收縮壓)； - 6 (空腹血糖)； - 543 (膽固醇低、高、極高危)； - 0 (吸煙)； - 2527 (女、男腰圍的市寸)。健康中國2020心腦血管病綜合防治研究

14、2008年中國醫(yī)師協(xié)會健康中國2020惡性腫瘤早期診斷與癌前病變干預(yù)研究利用腫瘤早期診斷適宜技術(shù)，在腫瘤高發(fā)人群中篩選腫瘤危險(xiǎn)個(gè)體；進(jìn)行具有針對性必要的檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤癌前病變和早期腫瘤患者；及時(shí)干預(yù)和治療，從而提高腫瘤的早期診斷率和治愈率，減低腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率；通過研究探索出符合中國國情 且行之有效的腫瘤防治各種惡 性腫瘤的新模式。健康中國2020惡性腫瘤早期診斷與癌前病變干預(yù)研究健康中國2020老年健康評估和健康保障研究建立老年健康評估技術(shù)體系，開展老年健康評估和健康保障示范區(qū)；通過建立老年健康檔案、掌握老年人群的疾病譜和每個(gè)老年人的健康危險(xiǎn)因素；開展個(gè)性化老年健康管理，針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行干

15、預(yù)，降低老年摔倒、猝死、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率。通過老年心理評估，開展老年心理干預(yù)，提高老年心理健康水平；根據(jù)老年特點(diǎn)，完善老年病診療規(guī)范，避免過度治療和藥物副作用引發(fā)的老年健康問題；探索具有中國特色老年健康評估和健康管理模式。老年健康促進(jìn)行動目標(biāo)：動員全社會力量，創(chuàng)建促進(jìn)老年健康的環(huán)境；提升老年人自我保健意識與技能，建立預(yù)防為主、防治結(jié)合的老年健康服務(wù)系統(tǒng)；行動描述：老年人健康促進(jìn)旨在增強(qiáng)老年人個(gè)人和社區(qū)控制影響健康的危險(xiǎn)因素的控制能力，從而改善個(gè)人和社區(qū)老年人群健康的過程。老年人健康促進(jìn)主要包括五大行動領(lǐng)域：(1) 制定促進(jìn)老年人健康的公共政策；(2) 創(chuàng)造支持性環(huán)境；(3) 強(qiáng)化社區(qū)行

16、動（健康教育）；(4) 發(fā)展老年人個(gè)人技能；(5) 調(diào)整老年人衛(wèi)生服務(wù)方向。健康中國2020老年健康評估和健康保障研究健康中國2020精神和神經(jīng)疾病防治研究針對影響國民健康最為嚴(yán)重的精神分裂癥、抑郁癥、神經(jīng)癥和兒童精神疾病等，開展早期預(yù)警、早期診斷，規(guī)范化、個(gè)性化和綜合性治療，加強(qiáng)精神患者功能康復(fù)，降低致殘率；建立適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)的重點(diǎn)精神疾病綜合性預(yù)防和干預(yù)模式；開展重點(diǎn)精神疾病功能康復(fù)和預(yù)防殘疾的研究；到2020年，爭取重大精神疾病診斷和規(guī)范化干預(yù)的有效性達(dá)到60%以上；重大精神疾病患病率下降10%以上。在遏制重大精神疾病發(fā)展以及降低疾病負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮重要作用；加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病慢性病

17、防治和管理，將癲癇、癡呆、多發(fā)性硬化、巴金森病和腦血管病列入慢性病管理和基本醫(yī)療服務(wù)范圍；通過社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)進(jìn)行管理，建立專病管理檔案；采用適宜技術(shù)和基本用藥，長期隨診，規(guī)范化治療。提高神經(jīng)系統(tǒng)疾病的知曉率，控制率，減少復(fù)發(fā)率和致殘率。健康中國2020精神和神經(jīng)疾病防治研究健康中國2020感染與變態(tài)免疫反應(yīng)性疾病防治研究針對我國醫(yī)院和社區(qū)感染高發(fā)、濫用藥物和耐藥菌產(chǎn)生的問題，根據(jù)臨床迫切需求，開展醫(yī)院和社區(qū)感染系列研究：掌握醫(yī)院和社區(qū)感染疾病譜、病原菌變化規(guī)律、抗菌素敏感程度和耐藥菌產(chǎn)生情況；制定醫(yī)院和社區(qū)感染防控策略、治療方案和監(jiān)控措施；目的是降低社區(qū)和醫(yī)院感染發(fā)病

18、率、提高治于愈率、減少感染死亡率。 免疫相關(guān)性疾病包括多種類型的變態(tài)反應(yīng)性疾病和自身免疫性疾病。在這些免疫相關(guān)性疾病中，選擇3-5種具有代表性的疾病模型：開展我國人群的流行病學(xué)調(diào)查；篩選具有較高靈敏性和特異性的診斷指標(biāo)；開展大樣本的隨機(jī)對照研究，檢測某些免疫制劑或中藥制劑的治療作用；利用免疫學(xué)原理，開發(fā)免疫診治產(chǎn)品。預(yù)計(jì)將會獲得一系列具有自主產(chǎn)權(quán)的成果，并帶動其它免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病的研究進(jìn)展。健康中國2020感染與變態(tài)免疫反應(yīng)性疾病防治研究發(fā)展老年福祉科技戰(zhàn)略研究報(bào)告根據(jù)科技部“十二五”戰(zhàn)略研究工作安排，由民政部、衛(wèi)生部、人口計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局共同負(fù)責(zé)科技應(yīng)對人口老齡化“十二五”規(guī)劃戰(zhàn)略專題

19、研究。 戰(zhàn)略重點(diǎn)信息技術(shù)在老年福祉科技領(lǐng)域的應(yīng)用 ；老年養(yǎng)護(hù)技術(shù)研究 ；老年醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)與生物技術(shù)研究；中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)研究 ；老年人康復(fù)輔具研究 。優(yōu)先主題 全國老齡信息數(shù)據(jù)庫及決策信息系統(tǒng)的研發(fā) ； 老年人長期照料護(hù)理體系的信息化支撐與示范研究 ； 老年人健康監(jiān)測管理系統(tǒng) ； 老齡社會無障礙化的研究；老年人健康教育系統(tǒng)的研究 ；干預(yù)管理老年人常見疾病與損傷的研究；老年生殖健康的研究；中醫(yī)藥醫(yī)療保健技術(shù)創(chuàng)新與應(yīng)用 ；老年人康復(fù)輔具研發(fā)與應(yīng)用 。 發(fā)展老年福祉科技戰(zhàn)略研究報(bào)告根據(jù)科技部“十二五”戰(zhàn)略研究工作發(fā)展老年福祉科技戰(zhàn)略研究報(bào)告老年醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)與生物技術(shù)研究充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，揭示人類

20、壽命和衰老的原因、規(guī)律和特征，加強(qiáng)延緩衰老的生物技術(shù)研究；建立影響老年人群重大疾病基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，防治老年疾病，探索老年人健康長壽的途徑；針對嚴(yán)重影響老年人健康與生命生活質(zhì)量的生殖系統(tǒng)疾病和計(jì)劃生育技術(shù)方法后遺癥及并發(fā)癥，開展系統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查和專題防治研究；首先遏制心腦血管病發(fā)病的上升趨勢， 提出適合國情的嚴(yán)重影響老年人口生殖 健康的因子和主要相關(guān)疾病的防范與預(yù) 警機(jī)制，使老年人過上有尊嚴(yán)和有保障 的晚年生活。發(fā)展老年福祉科技戰(zhàn)略研究報(bào)告老年醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)與生物技術(shù)研究發(fā)展老年福祉科技戰(zhàn)略研究報(bào)告干預(yù)管理老年人常見疾病與損傷的研究 建立相關(guān)疾病的人群數(shù)據(jù)庫，動態(tài)觀察相關(guān)指標(biāo)的變化；利用信息、生物

21、、醫(yī)學(xué)和社會科學(xué)等現(xiàn)代技術(shù)對危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，建立和推廣成功干預(yù)的社區(qū)模式；開展以高血壓病、糖尿病、老年跌倒損傷為代表的高危風(fēng)險(xiǎn)判定登記與干預(yù)管理，通過生活方式干預(yù)控制，延緩高血壓病、 糖尿病疾病和損傷的發(fā)生發(fā)展，為減緩心 腦血管病發(fā)生打下基礎(chǔ)；建立完整系統(tǒng)的干預(yù)控制技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范措施，總結(jié)積累推 廣經(jīng)驗(yàn)。發(fā)展老年福祉科技戰(zhàn)略研究報(bào)告干預(yù)管理老年人常見疾病與損傷的研65歲及以上老年居民服務(wù)流程65歲及以上老年居民1.體格檢查癥狀身高 體重 血壓胸腹部體檢聽力視力活動能力2.隨機(jī)血糖檢測3.健康風(fēng)險(xiǎn)吸煙 飲酒 飲食運(yùn)動4.既往史疾病治療用藥評估與分層處理疾病狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)健康狀態(tài)納入慢病管理 轉(zhuǎn)

22、診指導(dǎo) 干預(yù) 隨訪告知 健康教育與指導(dǎo) 下次體檢預(yù)告65歲及以上老年居民服務(wù)流程65歲1.體格檢查疾病狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)狀國家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù)目的：規(guī)范指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容的要求為老年人提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)；建立全國老年人健康狀態(tài)相關(guān)信息采集和服務(wù)績效考核的指標(biāo)體系。服務(wù)對象：全國城鄉(xiāng)居民中 65歲以上老年人（含65歲）。服務(wù)內(nèi)容：每年進(jìn)行一次 體格檢查并進(jìn)行相應(yīng)的 保健指導(dǎo)。國家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù)目的：國家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范服務(wù)頻度：自開始實(shí)施起每年1次；服務(wù)具體要求：健康服務(wù)表填寫；血壓測定并在健康服務(wù)表中記錄；空腹末梢血血糖測定并在健康服務(wù)表中記

23、錄；進(jìn)行體檢后建議并在健康服務(wù)表中記錄；進(jìn)行相應(yīng)的保健指導(dǎo)并在健康服務(wù)表中記錄。國家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范國家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù)工作流程： 1、確定管理轄區(qū)服務(wù)對象與人數(shù)； 2、制定具體工作實(shí)施方案（開始時(shí)間、工作進(jìn)度與完成日期）； 3、根據(jù)服務(wù)指南培訓(xùn)參加人員和進(jìn)行所需設(shè)備的準(zhǔn)備工作； 4、實(shí)施：具體實(shí)施分為四個(gè)步驟：體格檢查：身高、體重、腹圍、血壓測定并記錄；末梢血糖測定并記錄；完整填寫服務(wù)表；體檢后分類建議。 5、體檢后工作： （1）服務(wù)表管理并根據(jù)及時(shí)上報(bào)信息； （2）適時(shí)總結(jié)改進(jìn)完善服務(wù)工作； （3）以上工作流程每年實(shí)施一次。國家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù)工作流程：國家基本老年公共

24、衛(wèi)生服務(wù)管理要求各級設(shè)立專人負(fù)責(zé)老年公共衛(wèi)生服務(wù)和信息保管，明確職責(zé)；建立管轄區(qū)域內(nèi)應(yīng)該服務(wù)對象的名單并逐年更新；建立老年公共衛(wèi)生服務(wù)登記制度，各地根據(jù)具體情況建立記錄 保管方法；考核指標(biāo)： （1）老年人基本衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率； 要求：各地服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況逐年提高老年人衛(wèi)生服務(wù)的覆 蓋率。 （2）按照技術(shù)規(guī)范，完整完成服務(wù)的比例； 要求：各地服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況逐年提高。 （3）進(jìn)行保健與健康教育的覆蓋率； 要求：各地服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況逐年提高。國家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù)管理要求國家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)技術(shù)支持健康服務(wù)表及填寫指南；工作流程表和操作手冊；老年人日常保健指導(dǎo)手冊；老年人健康生活方式指導(dǎo)手冊；老年人主要慢性病管理手冊；健康老齡化的社會支持性環(huán)境建設(shè)建議。國家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)技術(shù)支持國家自然科學(xué)基金課題國家自然科學(xué)基金委員會將設(shè)立醫(yī)學(xué)科學(xué)部 國家自然科學(xué)基金委員會醫(yī)學(xué)科學(xué)部將建立以研究機(jī)體