神經(jīng)-外科專科查體教學(xué)課件

1、神經(jīng)外科專科查體1 神經(jīng)外科?？撇轶w1 神經(jīng)外科?？撇轶w 神經(jīng)精神狀況 顱神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 感覺系統(tǒng) 神經(jīng)反射 腦膜刺激征及植物神經(jīng)系統(tǒng) 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)功能檢查 檢查時(shí)應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地按順序進(jìn)行，檢查既要全面，又應(yīng)根據(jù)病史掌握重點(diǎn)。2 神經(jīng)外科?？撇轶w 神經(jīng)精神狀況檢查時(shí)應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地按順序基本工具 叩診錘256HZ音叉眼底鏡 視力卡片棉簽肥皂 3 基本工具 叩診錘3 4 4 病人和醫(yī)師的準(zhǔn)備5 病人和醫(yī)師的準(zhǔn)備5 病人和醫(yī)師的準(zhǔn)備洗手溝通與評(píng)估6 病人和醫(yī)師的準(zhǔn)備洗手溝通與評(píng)估6 神經(jīng)精神狀態(tài)檢查首先要評(píng)估病人能否配合檢查；對(duì)一個(gè)注意力缺失的病人是無(wú)法進(jìn)一步作正確的測(cè)試的。若懷疑病人有認(rèn)知功能的減退,應(yīng)作

2、完整的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查。如果是一個(gè)孤立的癥狀,提示詐病可能。病人對(duì)疾病的領(lǐng)悟力,以及其知識(shí)庫(kù),都應(yīng)加以評(píng)估,雖然有些反應(yīng)可能會(huì)受到教育程度的影響。還應(yīng)對(duì)病人的情感與情緒進(jìn)行評(píng)定。7 神經(jīng)精神狀態(tài)檢查若懷疑病人有認(rèn)知功能的減退,應(yīng)作完整的簡(jiǎn)易精 1. 意識(shí)狀態(tài)是反映病情輕重的指標(biāo)之一，臨床上可分為： 清醒：病人意識(shí)清楚。 嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正確回答問題。對(duì)疼痛刺激敏感，可喚醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。 昏睡：處于深睡眠，對(duì)疼痛刺激遲鈍，需較重的疼痛及言語(yǔ)刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。 昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射減弱或消失，不能被喚醒。8 8 淺

3、昏迷 對(duì)疼痛有反應(yīng)，生理反射存在，不能被喚醒。中昏迷 重癥刺激可有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍，生命體征輕度變化。深昏迷 對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)，無(wú)生理反射，光反射消失，生命體征顯著變化。睜眼反應(yīng) 計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng) 計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分自動(dòng)睜眼 4回答正確 5遵囑 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4定位 5刺痛睜眼 2詞語(yǔ)不清 3逃避 4無(wú)反應(yīng) 1只能發(fā)音 2屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1過伸 2無(wú)反應(yīng) 1輕型：GCS 1315分，昏迷在20分鐘之內(nèi)中型：GCS 912分，昏迷在20分鐘至6小時(shí)重型：GCS 38分，昏迷在6小時(shí)以上 格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）9 淺昏迷 對(duì)疼痛有反應(yīng)，生理反射存在，不能被喚醒。睜眼反應(yīng) 2.

4、智力 通過詢問病人各種問題,了解其智能情況. 理解力 詢問病人姓名、年齡、職業(yè)、工作和學(xué)習(xí)情況。 記憶力 詢問病人過去所經(jīng)過事情。 定向力 病人對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)和方向的識(shí)別。 計(jì)算力 根據(jù)病人的文化程度，應(yīng)用較容易的數(shù)學(xué)方法讓其 計(jì)算。3. 語(yǔ)言 講話時(shí)表達(dá)方式和內(nèi)容，語(yǔ)言是否清楚、流利，有無(wú)失語(yǔ)等。4. 精神狀態(tài) 如妄想、幻覺、欣快、淡漠、緘默不語(yǔ)和強(qiáng)迫哭笑。10 2. 智力 通過詢問病人各種問題,了解其智能情況.10 顱神經(jīng)檢查 第1(嗅) 第2(視) 第3(動(dòng)眼) 第4(滑車) 第5(三叉) 第6(外展) 第7(面) 第8(前庭-耳蝸,聽) 第9(舌咽) 10(迷走) 第11(副) 第

5、12(舌下) 腦神經(jīng)名稱歌訣一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五叉六外展；七面八聽九舌咽，迷副舌下十二全。 腦神經(jīng)性質(zhì)歌訣一二八對(duì)性質(zhì)感，運(yùn)動(dòng)舌付動(dòng)滑展；舌咽迷走三叉面，感覺運(yùn)動(dòng)混合全。 11 顱神經(jīng)檢查 第1(嗅) 第7(面) 腦神經(jīng)名稱歌訣腦神經(jīng)性質(zhì)背 景顱神經(jīng)異常見于以下情況： 神經(jīng)的病變。 神經(jīng)核的病變。 出入皮質(zhì)、間腦(丘腦及相關(guān)結(jié)構(gòu))聯(lián)系通路發(fā)生病變。 神經(jīng)或肌內(nèi)的廣泛性病變。12 背 景顱神經(jīng)異常見于以下情況：12 神經(jīng)的病變神經(jīng)核的病變出入皮質(zhì)、間腦(丘腦及相關(guān)結(jié)構(gòu))聯(lián)系通路發(fā)生病變神經(jīng)或肌內(nèi)的廣泛性病變顱神經(jīng)異常的部位13 神經(jīng)的病變神經(jīng)核的病變出入皮質(zhì)、間腦(丘腦及相關(guān)結(jié)構(gòu))聯(lián)系通顱神經(jīng)

6、檢查的注意事項(xiàng)顱神經(jīng)的異常對(duì)確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的部位非常有用當(dāng)進(jìn)行顱神經(jīng)測(cè)試時(shí)，你應(yīng)當(dāng)確定是否有異常，異常的性質(zhì)，異常的范圍以及任何相關(guān)的情況。超過一根顱神經(jīng)出現(xiàn)異常：多個(gè)顱神經(jīng)在腦干或顱腔內(nèi)（如：小腦角和海綿竇）一起行走時(shí)被一個(gè)病變累及？受到一種全身疾?。ㄈ纾禾悄虿。┑挠绊?？在多發(fā)性損害之后出現(xiàn)（如：多發(fā)性硬化、腦血管病、顱底膜炎）？14 顱神經(jīng)檢查的注意事項(xiàng)顱神經(jīng)的異常對(duì)確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的部位腦干腹側(cè)面外觀1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1215 腦干腹側(cè)面外觀1 2 3 4 5 6 7 8 I、灰質(zhì)結(jié)構(gòu)(腦神經(jīng)核) 后正中溝 界溝 一般軀體運(yùn)動(dòng) 特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng) 一般內(nèi)

7、臟運(yùn)動(dòng) 內(nèi)臟感覺 一般軀體感覺 特殊軀體感覺 n E.W. n 中腦核 n n .m.n 上泌涎核 感覺主核 .n XII.n 疑核 IXXXI 下泌涎核 迷走 神經(jīng) 背核 孤 束 核 三叉神經(jīng)脊束核 前 蝸庭神 腹 背經(jīng)核 核 緊靠中線兩側(cè)排列 沿著界線內(nèi)側(cè)排列 中腦橋腦延髓腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)16 IX下泌涎核孤 三叉神經(jīng)脊束核 前 蝸緊靠中線兩側(cè)排三叉神經(jīng)中腦核三叉神感覺主核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核三叉神經(jīng)脊束核孤束核舌下神經(jīng)核迷走神經(jīng)背核三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核面神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核上、下泌涎核（ ）EW動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核腦干腦神經(jīng)核分布17 三叉神經(jīng)中腦核孤束核舌迷三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核EW腦干腦神經(jīng)核分

8、布118 18 嗅覺通路19 嗅覺通路19 嗅神經(jīng)在臨床實(shí)踐中，嗅神經(jīng)很少被測(cè)試。對(duì)嗅神經(jīng)的測(cè)試通常用于具有特殊主訴的患者，而不作為常規(guī)性篩查。許多可以辨別的氣味依賴于嗅覺系統(tǒng)，但一些試劑，例如氨水能被鼻腔上皮直接識(shí)別，不需要完整的嗅覺傳導(dǎo)通路。20 嗅神經(jīng)在臨床實(shí)踐中，嗅神經(jīng)很少被測(cè)試。20 怎樣做閉眼，以手指壓一側(cè)鼻孔，用盛于小瓶的揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油等）置于鼻孔下。分別測(cè)試左右鼻孔，囑患者說(shuō)出嗅到的氣味。分別觀察一側(cè)或兩側(cè)的正常、減退、消失、過敏等。檢查前注意鼻腔是否通暢。21 怎樣做閉眼，以手指壓一側(cè)鼻孔，用盛于小瓶的揮發(fā)性芳香物（樟腦檢查所見患者能適當(dāng)辨別各種氣味正常嗅覺?；颊?/p>

9、不能辨別氣味，但能辨認(rèn)氨水嗅覺缺失。這種情況只發(fā)生于一測(cè)鼻孔單側(cè)嗅覺缺失?；颊卟荒鼙鎰e任何氣味，包括氨水考慮嗅覺喪失可能不完全是器質(zhì)性的。22 檢查所見患者能適當(dāng)辨別各種氣味正常嗅覺。22 意 義減退或消失 嗅覺通路受損，多見于鼻粘膜病變、顱前窩骨折、額葉底部腫瘤、顱底腦膜炎等?；眯?聞到難聞的惡臭或怪味，實(shí)際上不存在，系鉤回和海馬回的刺激癥狀，為癲癇發(fā)作的先兆，稱為鉤會(huì)發(fā)作。23 意 義減退或消失 嗅覺通路受損，多見于24 24 25 25 26 26 意 義眼瞼下垂常見原因：先天性、霍納綜合征(常是部分性的)、第顱神經(jīng)麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上瞼肌力弱或從上瞼脫垂可導(dǎo)致與年齡相

10、關(guān)性的上臉下垂。少見原因有：重癥肌無(wú)力(上臉下垂的程度經(jīng)常波動(dòng))和肌病。眼球突出常見原因：最常見于甲狀腺功能異常性眼病，可以合并眼瞼攣縮。少見原因：眶后腫塊。眼球內(nèi)陷霍納綜合征的一個(gè)特點(diǎn)(見下面)。27 意 義眼瞼下垂常見原因：先天性、霍納綜合征(常是部分性的視覺通路及不同部位損害的視野缺損1、視神經(jīng)左眼全肓2、視交叉中部 兩眼顳側(cè)偏肓3、一側(cè)視交叉?zhèn)炔?一側(cè)性鼻側(cè)肓4、視束右同向偏肓5、視輻射的下部 右上象限肓6、視輻射的上部 右下象限肓7、視輻射全部 右同向偏肓 （黃斑區(qū)保留）視錐、視桿C雙極C神經(jīng)節(jié)C視交叉視束外側(cè)膝狀體(內(nèi)囊后支后部)視放射枕葉視覺中樞(枕葉距狀裂兩側(cè)的楔葉和舌葉)(部

11、分纖維到四疊體與動(dòng)眼神經(jīng)的艾-魏（Edinger-Westphal）核組成光反射通路)28 視覺通路及不同部位損害的視野缺損1、視神經(jīng)左眼全肓視錐、視2022-10-0329視力測(cè)試：使用近視力表 2022-10-0329視力測(cè)試：使用近視力表 視野測(cè)試：怎么做視野是指患者正視前方，在眼球不動(dòng)的情況下能看到的范圍。方法：、可以通過面對(duì)面的手法來(lái)測(cè)試.醫(yī)生與病人面對(duì)面 、定量的視野計(jì)上作精確的測(cè)定并描記下來(lái)特征性的視野缺損能鑒別視網(wǎng)膜,視神經(jīng),視交叉,視束,視放射以及枕葉視覺皮層等不同部位的病變和腦干的疾病 30 視野測(cè)試：怎么做視野是指患者正視前方，在眼球不動(dòng)的情況下能看31 31 瞳孔的檢查

12、:怎樣做 正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，直徑為3-4mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。 檢查對(duì)光反射時(shí)，囑病人注視遠(yuǎn)處，以手電筒光從側(cè)面分別照射瞳孔，可見瞳孔縮小。正常時(shí)感光的瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光的瞳孔也縮小，稱間接光反射。 檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時(shí)，囑患者先平視遠(yuǎn)處，然后再突然注視一近物，此時(shí)兩側(cè)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。 32 瞳孔的檢查:怎樣做 正常瞳孔為圓形，位置居中有關(guān)反射途徑瞳孔對(duì)光反射（直接、間接對(duì)光反射） 傳入：視神經(jīng) 傳出：雙側(cè)第對(duì)顱神經(jīng)的副交感神經(jīng)部分調(diào)節(jié)（輻輳)反射 傳入：額葉發(fā)出的纖維 傳出：雙側(cè)第對(duì)顱神經(jīng)的副交感神經(jīng)部分33 有關(guān)反

13、射途徑瞳孔對(duì)光反射（直接、間接對(duì)光反射）33 霍納氏征的神經(jīng)機(jī)制瞳孔擴(kuò)大的神經(jīng)通路34 霍納氏征的神經(jīng)機(jī)制瞳孔擴(kuò)大的神經(jīng)通路34 瞳孔縮小的神經(jīng)通路視錐、視桿C 雙極C 節(jié)C視神經(jīng)視交叉 視束頂蓋前區(qū)上丘視覺反射中樞EW核（雙側(cè)）睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌35 瞳孔縮小的神經(jīng)通路視錐、視桿C 雙極C 意 義瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常正常變異老年型瞳孔縮小：正常年齡相關(guān)性變化。Holmes-Adie瞳孔：不明原因的睫狀神經(jīng)節(jié)變性，可伴隨腱反射消失完全性瞳孔傳入缺陷：視交叉前損傷，常見原因：視神經(jīng)炎，少見原因：視神經(jīng)壓迫和視網(wǎng)膜變性。部分性瞳孔傳入缺陷：視交叉前部分性損傷，常見原因：視神經(jīng)炎，

14、少見原因：視神經(jīng)壓迫和視網(wǎng)膜變性。36 意 義瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常正常變異36 瞳孔直接光反射看近物(調(diào)節(jié)反應(yīng)),直接光刺激(直接對(duì)光反應(yīng)) 37 瞳孔直接光反射看近物(調(diào)節(jié)反應(yīng)),直接光刺激(直接對(duì)光反應(yīng))瞳孔間接對(duì)光反射光照對(duì)側(cè)瞳孔能使瞳孔迅速收縮(間接對(duì)光反應(yīng))。38 瞳孔間接對(duì)光反射光照對(duì)側(cè)瞳孔能使瞳孔迅速收縮(間接對(duì)光反應(yīng))Horners綜合征Horners綜合征(瞳孔縮小、部分性瞼下垂、眼球內(nèi)陷和半側(cè)面部無(wú)汗)：交感神經(jīng)損傷。出現(xiàn)于： 中樞性： 在下丘腦、延髓、高頸髓(Tl水平離開) 常見原因：中風(fēng)(注意延髓背外側(cè)綜合征)和脫髓鞘 少見原因：外傷或脊髓空洞癥 周圍性

15、： 交感鏈、頸上神經(jīng)節(jié)或沿頸動(dòng)脈的交感纖維 常見原因：Pancoast腫瘤（肺尖支氣管癌)和外傷 少見原因：頸動(dòng)脈切開。39 Horners綜合征Horners綜合征(瞳孔縮小、部Adies瞳孔（強(qiáng)直性瞳孔）Adies瞳孔（強(qiáng)直性瞳孔）：以瞳孔散大為特征，但膝腱反射正常 ，亦有將強(qiáng)直性瞳孔歸入Adies綜合征 40 Adies瞳孔（強(qiáng)直性瞳孔）Adies瞳孔（強(qiáng)直性瞳孔）正常眼底正常眼底的視乳頭呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)稍淡，中央凹陷色較淡白，稱生理凹陷、動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動(dòng)靜脈管徑正常比例為2：3。41 正常眼底正常眼底的視乳頭呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，色淡紅，視乳頭

16、異常42 視乳頭異常42 眼球運(yùn)動(dòng)顱神經(jīng)、43 眼球運(yùn)動(dòng)顱神經(jīng)、43 眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查法1）眼瞼與眼裂 注意眼瞼有無(wú)下垂，雙側(cè)眼瞼是否對(duì)稱。眼球有無(wú)前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜及眼顫 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 下垂嚴(yán)重，常伴有其他眼肌 癱瘓和瞳孔散大；眼瞼下垂 交感神經(jīng)麻痹 下垂較輕，僅用力上提眼瞼 時(shí)才可出現(xiàn)，常伴有瞳孔縮小，稱為霍納（ Horner）征。眼瞼裂變寬面神經(jīng)周圍性癱瘓。2）眼球運(yùn)動(dòng) 眼外肌動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)支配。3）瞳孔 正常直徑34mm。 （外形、對(duì)光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射） 一側(cè)瞳孔散大動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，可見于鉤回疝、腦瘤、動(dòng)脈瘤、腦外傷及視神經(jīng)或眼球損傷。一側(cè)瞳孔縮小頸交感神經(jīng)損害。雙側(cè)瞳孔散

17、大見于失明、腦缺氧及深度昏迷。雙側(cè)瞳孔縮小見于橋腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及應(yīng)用冬眠藥物。視神經(jīng)損害同側(cè)直接與對(duì)側(cè)間接對(duì)光反射消失，而同側(cè)瞳孔間接對(duì)光反射存在。動(dòng)眼神經(jīng)傳出神經(jīng)損害同側(cè)直接與間接對(duì)光反射均消失而對(duì)側(cè)的間接對(duì)光反射存在。嚴(yán)重中腦頂蓋部損害的病人，瞳孔多有不圓。44 眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查法1）眼瞼與眼裂 注意眼瞼有無(wú)下垂，雙側(cè)眼瞼眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)45 眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)45 各眼外肌的運(yùn)動(dòng)方向分解圖46 各眼外肌的運(yùn)動(dòng)方向分解圖46 第、對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉：外直?。荷闲奔。浩渌奂⊙矍蜻\(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌肉提上瞼肌：司眼瞼上提。上直肌：司眼球向上和稍向內(nèi)轉(zhuǎn)。 內(nèi)直?。核狙矍騼?nèi)轉(zhuǎn)。 下斜?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵蛲廪D(zhuǎn)。

18、下直?。核狙矍蛳蛳潞蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)47 第、對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉：外直肌眼球運(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌肉提第、對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉48 第、對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉48 面 部顱神經(jīng)、49 面 部顱神經(jīng)、49 背 景面神經(jīng)面神經(jīng)的功能可以總結(jié)為： 面、耳、味、淚面：拎面部表情肌。耳：指鐙骨肌。味：指舌前23味覺。淚：指支配淚腺的副交感神經(jīng)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，所有面部肌肉都受累。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，額肌相對(duì)保留。三叉神經(jīng)感覺，三個(gè)分支； 眼支(1)。 上頜文(2)。 下領(lǐng)支(3)。 1支配角膜。運(yùn)動(dòng)：咀嚼肌。50 背 景面神經(jīng)三叉神經(jīng)50 三叉神經(jīng)的分布 三叉神經(jīng)的中樞通路丘腦腹后內(nèi)側(cè)核中央后回下部中央前回下部

19、中央前回下部51 三叉神經(jīng)的分布 三叉神經(jīng)的中樞通路三叉神經(jīng)的周圍性和節(jié)段性支配及中樞通路52 三叉神經(jīng)的周圍性和節(jié)段性支配及中樞通路52 面神經(jīng)的分支53 面神經(jīng)的分支53 怎樣做觀察面部全貌有一般的內(nèi)科疾病?(如甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、庫(kù)欣綜合征、肢端肥大癥或Paget病)。面肌不運(yùn)動(dòng)?有不正常的運(yùn)動(dòng)?54 怎樣做觀察面部全貌54 面神經(jīng)55面神經(jīng)55面神經(jīng)檢查法1、面部表情肌的功能 觀察兩側(cè)面部是否對(duì)稱，有無(wú)面部偏側(cè)萎縮或面肌痙攣。囑患者作皺額、蹙眉、閉眼、露齒、鼓頰及吹口哨等動(dòng)作，注意額紋、鼻唇溝、口角兩側(cè)是否對(duì)稱?；杳曰颊呖煞謩e重壓兩側(cè)眶上切跡，注意面肌收縮是否對(duì)稱。2、舌前2/3味覺

20、的測(cè)試 準(zhǔn)備糖、鹽、醋、奎寧溶液，于紙上寫“甜、咸、酸、苦”字樣。囑患者伸舌，以棉簽蘸試劑涂于或滴在一側(cè)舌面上，舌不能縮進(jìn)，感到味道后用手指紙板上字樣，不識(shí)字者舉手示意。試另一側(cè)必需漱口后再試。 56 面神經(jīng)檢查法1、面部表情肌的功能56 面神經(jīng)：怎樣做看面部的對(duì)稱性注意鼻唇溝和額紋觀察自發(fā)動(dòng)作：微笑和眨眼請(qǐng)病人做：示齒(示范)。吹口哨。用力閉目，好像眼里面進(jìn)了肥皂泡(示范)，觀察眼的運(yùn)動(dòng)。用于指用力扒開他的眼睛看天花板 觀察運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性。57 面神經(jīng)：怎樣做看面部的對(duì)稱性57 面神經(jīng)：怎樣做 味覺 讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側(cè)，不許講話和縮舌，可令指出事

21、先寫在紙上的甜、酸、咸、苦四字之一，對(duì)不識(shí)字者可以預(yù)定符號(hào)表示之或檢查者詢問，患者以點(diǎn)頭或搖頭示意。先試可疑一側(cè)，再試健側(cè)。每種味覺測(cè)試完畢時(shí)，需用溫水漱口。面神經(jīng)損害則舌前23味覺喪失。 58 面神經(jīng)：怎樣做 味覺 讓患者伸舌，檢查者以面神經(jīng)（CN7）檢查注意：有無(wú)一側(cè)鼻唇溝變淺&舌頭前2/3的味覺可以用甜,酸,咸,苦溶液分別作左,右測(cè)試&聽覺過響可用振動(dòng)的音叉放在耳旁作測(cè)試59 面神經(jīng)（CN7）檢查注意：有無(wú)一側(cè)鼻唇溝變淺&舌頭前2/3的面神經(jīng)（CN7）檢查注意：露齒時(shí),有無(wú)口角歪斜注意：有無(wú)一側(cè)額紋變淺&如果皺額及閉眼功能保存,則下半部面癱的原因是中樞性而不是周圍性60 面神經(jīng)（CN7）

22、檢查注意：露齒時(shí),有無(wú)口角歪斜注意：有無(wú)一側(cè)面神經(jīng)（CN7）檢查注意：有無(wú)一側(cè)眼裂變小注意：鼓氣時(shí),有無(wú)一側(cè)口角漏氣61 面神經(jīng)（CN7）檢查注意：有無(wú)一側(cè)眼裂變小注意：鼓氣時(shí),61面神經(jīng)：怎樣做比較前額肌肉和下部面肌的力量。試圖閉目時(shí)，在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性病變可以看到眼轉(zhuǎn)向上 Bell現(xiàn)象。62 面神經(jīng)：怎樣做比較前額肌肉和下部面肌的力量。62 鼻唇溝和額紋變淺示意圖右側(cè)面神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷注意缺少面紋且口角下垂。63 鼻唇溝和額紋變淺示意圖右側(cè)面神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷注意缺少面常見錯(cuò)誤輕度的面部不對(duì)稱，沒有力弱屬于正常，叫病人照鏡子。上瞼下垂不是因?yàn)槊嫔窠?jīng)支配的肌肉力弱導(dǎo)致。64 常見錯(cuò)誤輕度

23、的面部不對(duì)稱，沒有力弱屬于正常，叫病人照鏡子面神經(jīng)的其他功能看外耳道屬于神經(jīng)支配的皮膚。觀察到小泡提示帶狀瘡疹。對(duì)舌前23做味覺刺激，味覺通常很少測(cè)試，需要鹽水和糖水。把一個(gè)棉簽浸入這些溶液中，然后放在舌上要求病人對(duì)此鑒別。分別測(cè)試雙側(cè)舌前23和后13部分。65 面神經(jīng)的其他功能看外耳道屬于神經(jīng)支配的皮膚。觀察到小泡面神經(jīng)：怎樣做雙側(cè)面神經(jīng)麻痹如果不檢查很易漏診。當(dāng)你和病人交談時(shí)感到他有點(diǎn)冷淡，你應(yīng)當(dāng)想到，可能不是抑郁，而是不能運(yùn)動(dòng)面肌導(dǎo)致。病人不能微笑，當(dāng)叫病人吹口哨時(shí)可以注意到由帕金森病的情感性癱瘓，口哨微笑征。66 面神經(jīng)：怎樣做雙側(cè)面神經(jīng)麻痹如果不檢查很易漏診。當(dāng)你和病人交面神經(jīng)；意義

24、單側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性力弱：在面神經(jīng)或其腦橋核病變，常見原因?yàn)锽ell麻痹。罕見原因有腦橋血管病、橋小腦角病變、皰疹感染(Ramsey-Hunt綜合征注意外耳道的小皰)、通過顳骨的神經(jīng)通路病變以及腮腺腫瘤。雙側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性力弱：常見原因有結(jié)節(jié)病、 Guillain-Barre綜合征，少見原因是重癥肌無(wú)力產(chǎn)少的雙側(cè)疲勞性面肌力弱（神經(jīng)肌肉接頭)、肌病產(chǎn)生的雙側(cè)面肌力弱(注意：強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良和面肩一肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良)。67 面神經(jīng)；意義單側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性力弱：在面神經(jīng)或其腦橋核病變，面神經(jīng)；意義單側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性力弱：腦血管意外、脫髓鞘和腫瘤，可以合并同側(cè)面癱（幕上病變）或?qū)?cè)偏癱（腦干病變）。雙側(cè)

25、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性力弱：假性球麻痹和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。情感性面癱：帕金森病。68 面神經(jīng)；意義單側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性力弱：腦血管意外、脫髓鞘和腫瘤面神經(jīng)（CN7）檢查中樞性面癱周圍性面癱69 面神經(jīng)（CN7）檢查中樞性面癱周圍性面癱69 中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別診斷中樞性面癱 周圍性面癱 神 經(jīng) 元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 病 灶對(duì) 側(cè) 同 側(cè) 面癱范圍眼裂以下面肌癱 全面肌癱 味 覺正 常 可有障礙 伴發(fā)癥狀常有，如偏癱 不一定70 中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別診斷中樞性面癱 周圍性面癱 神 面神經(jīng)核的核上支配71 面神經(jīng)核的核上支配71 三叉神經(jīng)72三叉神經(jīng)72三叉神經(jīng)；怎樣做運(yùn)動(dòng)測(cè)試咀嚼?。ㄈ?/p>

26、叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維）看面部一側(cè) 有顳肌萎縮？叫病人咬牙 觸摸嚼肌和顳肌叫病人張嘴抵抗你的手 把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他張開下頜。注意下頜是否偏向一側(cè)。73 三叉神經(jīng)；怎樣做運(yùn)動(dòng)73 下頜反射 令病人輕啟下頜，檢查者以左拇指輕置于下頜，右手執(zhí)叩診錘輕叩拇指，觀察有無(wú)下頜上提及其程度。正常無(wú)反應(yīng)或甚微，在假性延髓麻痹時(shí)，反射增強(qiáng)，下頜急速上抬 判定： 不動(dòng)沒有下領(lǐng)反射。 微動(dòng)正常的下頜反射 活躍下領(lǐng)反射亢進(jìn)74 下頜反射 令病人輕啟下頜，檢查者以左拇指輕置于下頜，右手執(zhí)叩三叉神經(jīng)；怎樣做感覺測(cè)試面部感覺（三叉神經(jīng)感覺纖維） （見以后感覺檢查）測(cè)試雙側(cè)三叉神經(jīng)每一支輕觸覺和針刺覺： 1：前額

27、； 2：頰； 3 ：下唇。雙側(cè)比較，如果出現(xiàn)異常，測(cè)試溫度覺。如果發(fā)現(xiàn)感覺缺失，需要確定其邊界，從不正常區(qū)向正常區(qū)測(cè)試。75 三叉神經(jīng)；怎樣做感覺75 測(cè)試面部感覺（三叉神經(jīng)感覺纖維）76 測(cè)試面部感覺（三叉神經(jīng)感覺纖維）76 角膜反射角膜反射（傳入：三叉神經(jīng)；傳出：面神經(jīng)）矚病人上視不要看你用一片綿毛纏繞成一細(xì)尖，從一側(cè)接觸角膜。觀察雙眼閉合。正常時(shí)該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側(cè)引起對(duì)側(cè)眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。77 角膜反射角膜反射（傳入：三叉神經(jīng)；傳出：面神經(jīng)）77 角膜反射:意義 角膜反射(反射弧:角膜三叉神經(jīng)眼支橋腦面神經(jīng)核眼輪匝肌)。凡直接與間接反射均消失者為三叉神

28、經(jīng)病變(傳入障礙)如直接反射消失，間接反射存在，為病側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)深昏迷患者角膜反射消失78 角膜反射:意義 角膜反射(反射弧:角膜三叉神經(jīng)眼支角膜反射常見錯(cuò)誤接觸的是結(jié)膜而不是角膜（角膜反射：接觸角膜）。戴角膜鏡者對(duì)該反應(yīng)有輕度降低。棉絲移近太快，作為一種威脅刺激誘發(fā)眨眼。79 角膜反射常見錯(cuò)誤接觸的是結(jié)膜而不是角膜（角膜反射：接觸角膜）角膜反射的意義雙側(cè)面部不能收縮= 1病變僅一側(cè)不能收縮=面神經(jīng)病變角膜的感覺自覺有降低=部分性1病變角膜反射可能是三叉神經(jīng)感覺缺失早期和客觀的體征。80 角膜反射的意義雙側(cè)面部不能收縮= 1病變80 三叉神經(jīng)：檢查所見顳肌和咬肌萎縮：少見，原因包括

29、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病和面一肩一肱肌營(yíng)養(yǎng)不良。肌無(wú)力：下頜閉合無(wú)力，非常少見。 下頜張開，偏向病變一側(cè)，原因是三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支單側(cè)病變。81 三叉神經(jīng)：檢查所見顳肌和咬肌萎縮：少見，原因包括強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)三叉神經(jīng)：檢查所見感覺一側(cè)面部1個(gè)或更多三叉神經(jīng)分支受損或缺失：輕觸覺、針刺覺和溫度覺或兩者。單側(cè)面部感覺缺失：一種或所有的感覺形式?？谡謽俞槾逃X和溫度覺缺失。單側(cè)局部感覺喪失，不是在各個(gè)分支的支配區(qū)內(nèi)。導(dǎo)致面部疼痛發(fā)作的扳機(jī)點(diǎn)。 注意：1、下頜角不由三叉神經(jīng)支配、而由耳大神經(jīng)(C2)支配。 2、三叉神經(jīng)支配頭項(xiàng)的頭皮。不僅到額部發(fā)線。82 三叉神經(jīng)：檢查所見感覺82 三叉神經(jīng)：意義在一個(gè)

30、或多個(gè)分支出現(xiàn)一種或全部感覺形式的缺失： 感覺神經(jīng)節(jié)病變最常見于單純皰疹。 顱內(nèi)段的神經(jīng)分支病變1海綿竇(合并動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng))或眶上裂、2外傷、3 顱底部腫瘤(通常合并三又神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支)。83 三叉神經(jīng)：意義在一個(gè)或多個(gè)分支出現(xiàn)一種或全部感覺形式的缺失：三叉神經(jīng)：意義所有分支出現(xiàn)全部感覺形式的缺失： 半月神經(jīng)節(jié)、感覺神經(jīng)根或感覺神經(jīng)核病變出現(xiàn)在橋-小腦角病變(合并和顱神經(jīng)損害)和顱底腦膜炎(如結(jié)節(jié)病和癌)。僅輕觸覺缺失： 伴有同側(cè)偏身輕觸覺缺失提示對(duì)側(cè)頂葉病變。 沒有其他損害提示腦橋感覺根病變。針刺覺和溫度覺缺失：合并對(duì)側(cè)軀體這些感覺形式的缺失提示同側(cè)腦干病變。84 三叉神經(jīng)：意義所

31、有分支出現(xiàn)全部感覺形式的缺失：84 三叉神經(jīng)：意義口罩分布的感覺減退：下降性脊束核的下端最低水平病變，見于脊髓空洞癥和脫髓鞘病。頰或下頜分布區(qū)感覺缺失：癌轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)2或3分支。扳機(jī)點(diǎn)：三叉神經(jīng)痛。85 三叉神經(jīng)：意義口罩分布的感覺減退：下降性脊束核的下端最低水平聽神經(jīng)顱神經(jīng)包括兩個(gè)部分：聽神經(jīng)和前庭神經(jīng)86聽神經(jīng)顱神經(jīng)86聽神經(jīng)87聽神經(jīng)87前庭蝸神經(jīng)通路小腦的絨球、結(jié)節(jié)和頂核前庭脊髓束脊髓管理肌張力和姿勢(shì)前庭神經(jīng)節(jié)88 前庭蝸神經(jīng)通路小腦的絨球、結(jié)節(jié)和頂核前庭脊髓束脊髓管理肌張力前庭神經(jīng)與、腦神經(jīng)及脊髓的連系前庭蝸神經(jīng)的中樞通路(顳骨巖部)前庭神經(jīng)與、腦神經(jīng)及脊髓的連系前庭蝸神經(jīng)的中樞通路(怎

32、樣做測(cè)試聽力一次測(cè)試一只耳朵。堵住另一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滯性白噪音例如揉紙。把手表放近他的耳朵、觀察離耳朵多遠(yuǎn)的聲音還能被聽到；也可以用耳語(yǔ)聲或摩擦手指聲代替手表的聲音。提高音量逐漸到正常說(shuō)話或高聲講話，直至病人能聽到。如果單耳聽力減退，應(yīng)做Rinne和Weber測(cè)試。90 怎樣做測(cè)試聽力90 怎樣做Weber測(cè)試將516Hz的音又置于頭頂。問哪一只耳朵聽到的聲音較響，正常耳還是聾耳91 怎樣做Weber測(cè)試91 怎樣做Rinne測(cè)試將516Hz的音叉先置于乳突后(骨傳導(dǎo)，Bc)、而后放在耳前(氣傳道Ac)。問病人哪一個(gè)較響。BcAc92 怎樣做Rinne測(cè)試BcAc92 感音性耳聾和

33、傳導(dǎo)性耳聾鑒別表 感音性耳聾傳導(dǎo)性耳聾Rinne試驗(yàn): 氣導(dǎo)骨導(dǎo) 骨導(dǎo)氣導(dǎo)Weber試驗(yàn): 骨導(dǎo)偏向健側(cè) 骨導(dǎo)偏向患側(cè)骨導(dǎo)敏度試驗(yàn): 骨導(dǎo)短于正常 骨導(dǎo)長(zhǎng)于正常 高音階聽覺障礙 低音階聽覺障礙93 感音性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾鑒別表 感音性耳聾傳導(dǎo)性耳聾Rinne意 義傳導(dǎo)性耳聾：常見原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢）。感覺神經(jīng)性耳聾： 耳蝸病變：見于耳硬化癥、美尼爾綜合征、藥物或噪音引起的損害。 神經(jīng)病變：見于腦膜炎、橋-小腦角腫瘤和外傷。 腦橋核病變：見于血管和脫髓鞘病變。94 意 義傳導(dǎo)性耳聾：常見原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢前庭功能 （1）、自發(fā)現(xiàn)象檢查 自發(fā)性眼球震顫?rùn)z查法 自

34、發(fā)性傾倒檢查（Romberg試驗(yàn)） 定位試驗(yàn)檢查（錯(cuò)定物位征） （2）、誘發(fā)現(xiàn)象檢查 溫度刺激試驗(yàn)(冷熱水試驗(yàn)) 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) (加速刺激試驗(yàn))95 95 前庭神經(jīng)前庭功能 （1）自發(fā)現(xiàn)象檢查 自發(fā)性眼球震顫?rùn)z查法 自發(fā)性傾倒檢查（Romberg試驗(yàn)） 定位試驗(yàn)檢查（錯(cuò)定物位征） （2）誘發(fā)現(xiàn)象檢查 溫度刺激試驗(yàn)(冷熱水試驗(yàn)) 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) (加速刺激試驗(yàn))96前庭神經(jīng)96熱測(cè)試：怎樣做病人躺下，頭置于枕頭上成30角，使半側(cè)半規(guī)管處于垂直位。將冷水（30）慢慢持續(xù)灌洗一耳超過40s（大約250ml）。叫病人向前直視。觀察其眼球。在另一耳重復(fù)此過程。然后在每一耳用溫水（44）重復(fù)該測(cè)試。97 熱測(cè)試：怎

35、樣做病人躺下，頭置于枕頭上成30角，使半側(cè)半規(guī)管熱測(cè)試：檢查所見正常反應(yīng)： 冷水眼震快相背離刺激耳 溫水眼震快相朝向刺激耳單耳對(duì)冷、溫水刺激反應(yīng)降低：半現(xiàn)管麻痹溫水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一個(gè)方向的眼震減弱。提示存在方向優(yōu)勢(shì)。 注意：昏迷病人正常反應(yīng)如下：冷水眼球強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)朝向刺激側(cè)溫水眼球強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)背離刺激側(cè) （眼震快相有糾正其反應(yīng)而產(chǎn)生，昏迷病人沒有這些反應(yīng))。98 熱測(cè)試：檢查所見正常反應(yīng)：98 熱測(cè)試：意義半規(guī)管麻痹：半規(guī)管病變(美尼爾綜合征)或神經(jīng)損害(感覺神經(jīng)性耳聾的原因，加前庭神經(jīng)元炎)。方向優(yōu)勢(shì)：前庭核病變(腦干)常見原因?yàn)檠懿『兔撍枨省?9 熱測(cè)試：意義半規(guī)管麻痹：半規(guī)管病

36、變(美尼爾綜合征)或神經(jīng)損害前庭功能的其他測(cè)試Hallpike試驗(yàn)：用在有位置性眩暈的病人。轉(zhuǎn)向測(cè)試100 前庭功能的其他測(cè)試Hallpike試驗(yàn)：用在有位置性眩暈的病Hallpike試驗(yàn)：怎樣做病人坐在檢查床上，當(dāng)他就這樣躺下時(shí)頭部不會(huì)有支撐。將他的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，并叫他看這一側(cè)。然后病人迅速躺平，頸部和頭伸出床外，頭由檢查者托著。在病人凝視方向觀察眼震。記錄眼震有無(wú)延遲，重復(fù)檢查眼震是否有疲勞和眩暈。另一側(cè)重復(fù)測(cè)試。101 Hallpike試驗(yàn)：怎樣做病人坐在檢查床上，當(dāng)他就這樣躺下Hallpike試驗(yàn)102 Hallpike試驗(yàn)102 Hallpike試驗(yàn)：檢查所見和意義沒有眼震：正常疲勞性

37、旋轉(zhuǎn)性眼震有延遲現(xiàn)象：前庭周圍性綜合征，通常為良性位置性眩暈。非疲勞性眼震無(wú)延遲現(xiàn)象：前庭中樞性綜合征。103 Hallpike試驗(yàn)：檢查所見和意義沒有眼震：正常103 轉(zhuǎn)向測(cè)試怎樣做叫病人面對(duì)你站立。叫他雙臂向前伸直指向你叫他原地旋轉(zhuǎn)，當(dāng)他這樣做時(shí)，請(qǐng)他閉目。觀察他的位置。檢查所見和意義他逐漸轉(zhuǎn)向一側(cè)，超過180，提示所轉(zhuǎn)向的一側(cè)有病變。104 轉(zhuǎn)向測(cè)試怎樣做檢查所見和意義104 左側(cè)前庭周圍性損害的癥狀105 左側(cè)前庭周圍性損害的癥狀105 舌咽神經(jīng)():感覺：舌后13、咽和中耳。運(yùn)動(dòng)：莖突咽肌。植物神經(jīng)：唾液腺(腮腺)。舌下神經(jīng)()：感覺：無(wú)。運(yùn)動(dòng)：舌固有肌。迷走神經(jīng)()：感覺：鼓膜、外

38、耳道和外耳。運(yùn)動(dòng)：腭、咽和喉的肌肉(經(jīng)喉返神經(jīng)支配）。植物神經(jīng)：從頸動(dòng)脈壓力感受器來(lái)的傳人纖維，出入胸腹腔的副交感神經(jīng)纖維。舌咽、迷走神經(jīng)檢查法106 舌咽神經(jīng)():迷走神經(jīng)()：舌咽、迷走神經(jīng)檢查法106 舌咽神經(jīng)的纖維和分布107 舌咽神經(jīng)的纖維和分布107 迷走神經(jīng)的纖維和分布迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)108 迷走神經(jīng)的纖維和分布迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)1舌下神經(jīng)的纖維和分布109 舌下神經(jīng)的纖維和分布109 110口和舌：怎樣做叫病人張嘴看齒齦 是否增生?看舌頭：大小正常嗎?有細(xì)浪樣運(yùn)動(dòng)(肌束顫動(dòng))嗎?顏色和質(zhì)地正常嗎?常見的錯(cuò)誤如果舌伸出或保持在特殊的位置顫動(dòng)。應(yīng)該讓舌在口腔內(nèi)處于休息位觀察肌

39、束顫動(dòng)。 110口和舌：怎樣做叫病人張嘴常見的錯(cuò)誤 口腔：檢查所見和意義舌頭偏向一側(cè)此側(cè)舌肌前推無(wú)力。 伴一側(cè)舌肌萎縮和肌束顫動(dòng)：一側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變(罕見），原因有脊髓空洞癥、腦底部腦膜炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病早期和枕大孔腫瘤。 舌肌休積正常；一側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變(常見)伴偏癱，見于腦卒中或腫瘤。在伸舌時(shí)舌頭進(jìn)出活動(dòng)(“長(zhǎng)號(hào)”樣震顫)：小腦病變、特發(fā)性震顫和錐體外系綜合征。111 口腔：檢查所見和意義舌頭偏向一側(cè)此側(cè)舌肌前推無(wú)力。111 口和舌：怎樣做叫他伸舌 舌從正中直接伸出還是偏向一邊?測(cè)試力弱 讓患者用舌頭頂面頰部，并用手推壓它以測(cè)試其力量，雙側(cè)重復(fù)進(jìn)行。測(cè)試重復(fù)運(yùn)動(dòng) 讓患者盡可能快地伸縮和左右移動(dòng)

40、舌頭測(cè)試語(yǔ)言112 口和舌：怎樣做叫他伸舌112 咽部：怎樣做 觀察懸雍垂的位置它居中嗎? 如果你不能消楚看到懸雍垂，請(qǐng)用壓舌板。讓病人發(fā)“啊”音， 觀看懸雍垂 是否居中上移? 是否偏向一側(cè)運(yùn)動(dòng)?讓病人做吞咽動(dòng)作(提供一杯水) 注意動(dòng)作是否協(xié)調(diào)而流暢。注意吞咽是否分成兩個(gè)時(shí)相或出現(xiàn)吸入現(xiàn)象113 咽部：怎樣做 觀察懸雍垂的位置113 舌咽、迷走神經(jīng)（CN9、CN10）檢查左側(cè)CN9功能障礙 CN9功能正常 114 舌咽、迷走神經(jīng)（CN9、CN10）檢查左側(cè)CN9功能障礙 C咽反射：怎樣做輕觸咽柱之后的咽壁。觀察懸雍垂，正常應(yīng)隨刺激上抬。請(qǐng)患者對(duì)比雙側(cè)感覺是否一致。咽反射 傳入神經(jīng)：舌咽神經(jīng)；傳

41、出神經(jīng)：迷走神經(jīng)。115 咽反射：怎樣做輕觸咽柱之后的咽壁。咽反射 傳入神經(jīng)：舌咽神116咽部及咽反射：檢查所見懸雍垂偏向一側(cè)：對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性病變。患者況“啊”和咽反射時(shí)懸雍垂不運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)腭肌癱瘓。患者說(shuō)“啊”時(shí)懸雍垂運(yùn)動(dòng)，但咽反射時(shí)不動(dòng)，伴咽部感覺減退：舌咽神經(jīng)麻痹(罕見)。 116咽部及咽反射：檢查所見懸雍垂偏向一側(cè)：對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)上或喉：測(cè)試方法讓患者咳嗽注意咳嗽的開始是爆發(fā)性的還是逐漸的?傾聽患者的語(yǔ)言音量和音質(zhì)是否正常?語(yǔ)音是否低弱？給患者一杯水進(jìn)行吞咽注意吞咽動(dòng)作。吞咽動(dòng)作是否流暢，或出現(xiàn)兩個(gè)時(shí)相，在先兆期和咽下期之間出現(xiàn)延遲?吞咽后是否出現(xiàn)咳嗽和噴濺?喉鏡檢查：需要

42、耳鼻喉科大夫的參與。117 喉：測(cè)試方法讓患者咳嗽給患者一杯水進(jìn)行吞咽喉鏡檢查：需要耳鼻副神經(jīng)檢查法副神經(jīng)發(fā)自延髓和脊髓的頸24(24)的脊神經(jīng)根，它是純運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)，支配胸鎖乳突肌和斜方肌。意義一側(cè)副神經(jīng)或其脊髓核受損時(shí)，同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮。下頦轉(zhuǎn)向患側(cè)，用力向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)無(wú)力，患側(cè)肩下垂，聳肩不能?？梢娪诩顾杩斩窗Y及肌萎縮性側(cè)束硬化癥等。雙側(cè)受損時(shí)，病人頭頸后仰及前屈無(wú)力，并常出現(xiàn)迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)受損的癥狀?？梢娪陲B后窩、枕大孔區(qū)腫瘤、外傷和炎癥等。118 副神經(jīng)檢查法副神經(jīng)發(fā)自延髓和脊髓的頸24(24)的脊副神經(jīng)的分布119 副神經(jīng)的分布119 怎樣做斜方肌讓患者聳肩觀察雙則

43、是否對(duì)稱。下壓肩部。觀察肩部轉(zhuǎn)頸聳肩120 怎樣做斜方肌觀察肩部轉(zhuǎn)頸聳肩120 舌下神經(jīng)檢查法囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動(dòng)。核上性損害僅見伸舌向病灶對(duì)側(cè)偏斜；核性損害可見明顯的肌束顫動(dòng)、伸舌向病灶側(cè)偏斜；核下性損害可見病側(cè)舌肌萎縮、伸舌向病灶側(cè)偏斜；雙側(cè)損害伸舌受限或不能。121 舌下神經(jīng)檢查法囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫122運(yùn)動(dòng)包括隨意運(yùn)動(dòng)(錐體系)不隨意運(yùn)動(dòng)(錐體外系、小腦)三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 122運(yùn)動(dòng)包括隨意運(yùn)動(dòng)(錐體系)三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 組成起止行程交叉皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束錐體系何國(guó)棟 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路四肢肌軀干肌軀干肌中央前回中上2/3中央旁小葉前部中

44、央前回下1/3內(nèi)囊膝內(nèi)囊后肢中腦：腳底中3/5腦橋基底部延髓錐體錐體交叉75纖維皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束沿途陸續(xù)離開錐體束，終止于軀體運(yùn)動(dòng)和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)8核。發(fā)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)四肢近端肌組成皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束錐體系何國(guó)棟 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路四肢肌軀干肌運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路錐體細(xì)胞上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)腦干束下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元顱神經(jīng)核及其纖維前角細(xì)胞及其纖維錐體束交叉124 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路錐體細(xì)胞上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體束皮質(zhì)脊髓束下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體束 性質(zhì) 組成 起止、行程、交叉 換元 支配范圍大腦皮層軀運(yùn)中樞皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)脊髓束內(nèi)囊后肢 膝部 中腦腳底腦橋基底部錐體延髓75%纖維 錐體交叉沿途陸續(xù)離開錐體束終止于特內(nèi)運(yùn)

45、軀體運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)核脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞頭頸肌軀干四肢肌皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束125 錐體束 性質(zhì)大腦皮層軀運(yùn)中樞皮質(zhì)腦干束內(nèi)囊后肢 膝部 中腦支配特點(diǎn)舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核的下半只受對(duì)側(cè)錐體束支配，其余 6個(gè)半核為雙側(cè)支配。脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞外側(cè)核受對(duì)側(cè)錐體束支配，內(nèi)側(cè)核為雙側(cè)支配。錐體束損傷時(shí)，只有單側(cè)支配的核團(tuán)才會(huì)產(chǎn)生癥狀。錐體束錐體束 損傷癥狀:面神經(jīng)核 【核上癱】舌下神經(jīng)核 核上癱對(duì)側(cè)上、下肢硬癱126 支配特點(diǎn)舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核的下半只受脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞外側(cè)核錐體系錐體束上神經(jīng)元下神經(jīng)元效應(yīng)器損傷癥狀鑒別癱瘓肌張力腱反射病理反射淺反射肌萎縮痙攣性癱瘓(硬癱)遲緩性癱瘓(軟癱)亢進(jìn)陽(yáng)性 (

46、+ )或消失無(wú) (短期內(nèi)不出現(xiàn))消失陰性 ( )消失出現(xiàn)反射弧中斷錐體束對(duì)下神經(jīng)元的抑制性影響消失(錐體束損傷的確鑿證據(jù)嬰幼兒除外)(下神經(jīng)元不斷發(fā)放沖動(dòng)保證肌肉的營(yíng)養(yǎng)代謝)127 錐體系錐體束上神經(jīng)元下神經(jīng)元效應(yīng)器損癱瘓肌張力腱反射病理反射面神經(jīng)核 核上癱面神經(jīng)核 核下癱舌下神經(jīng)核 核上癱錐體束損傷癥狀口角歪向患側(cè)舌尖歪向健側(cè)128 面神經(jīng)核 核上癱面神經(jīng)核舌下神經(jīng)核 核上癱錐體束口角歪向患側(cè)【錐體外系】錐體系以外的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路，協(xié)助錐體系更好地完成隨意運(yùn)動(dòng)。特點(diǎn) 發(fā)生古老。多次中繼，聯(lián)系復(fù)雜， 形成若干反饋通路。功能 調(diào)節(jié)肌張力。自動(dòng) 整體姿勢(shì)（完成無(wú)意識(shí)習(xí)慣性動(dòng)作)。維持調(diào)節(jié) 配合錐體系，

47、協(xié)調(diào)肌群 運(yùn)動(dòng)，糾正隨意運(yùn)動(dòng)的 誤差，確保精細(xì)動(dòng)作的 完成。錐體外系可分為 1 皮質(zhì)紋體蒼白球系 皮質(zhì)紋狀體背測(cè)丘腦環(huán)路 紋體黑質(zhì)環(huán)路 蒼白球底丘腦環(huán)路( P359) 2 皮質(zhì)腦橋小腦系129 【錐體外系】錐體系以外的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路，協(xié)助錐體系特點(diǎn) 發(fā)生古老環(huán)路皮質(zhì)紋體蒼白球系形成 環(huán)路錐體外系紋體蒼白球系 傳出網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)皮 質(zhì)腦橋小腦系環(huán)路環(huán)路環(huán)路皮質(zhì)紋體蒼白球系錐體外系紋體蒼白球系 傳出網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)皮 質(zhì)131運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌營(yíng)養(yǎng) 肌張力 肌力 協(xié)調(diào)性 不隨意運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和步態(tài) 131運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌營(yíng)養(yǎng) 肌營(yíng)養(yǎng)肌容積 形狀 對(duì)稱 132 肌營(yíng)養(yǎng)132 肌張力 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度， 是一種牽張反射，

48、即骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)。133 肌張力 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度，133 134肌張力肌張力減弱 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 小腦損害 脊休克 134肌張力肌張力減弱 135肌張力肌張力增高 痙攣性 （錐體系） 強(qiáng)直性 （錐體外系） 135肌張力 肌力檢查ScoreDescription0完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮1僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2肢體在床面上水平移動(dòng)，但不能抬離床面3肢體能抬離床面，但不能抗阻力4能抗阻力動(dòng)作，但較正常差5正常肌力136 肌力檢查ScoreDescription0完全癱瘓，測(cè)不到肌四、感覺系統(tǒng)檢查感覺 深感覺 復(fù)合感覺 137 四、感覺系統(tǒng)檢查感覺 137

49、 大腦中央后回丘腦延髓（丘系交叉平面）脊髓丘腦束脊髓后索后根（痛溫覺）皮膚粘膜感受器觸覺肌腱關(guān)節(jié)感受器（深感覺）感覺傳導(dǎo)通路138 大腦中央后回丘腦延髓（丘系交叉平面）脊髓丘腦束脊髓后索后根（本體感覺精細(xì)觸覺傳導(dǎo)路 起止行程交叉損傷: 感覺性共濟(jì)失調(diào)T45脊神經(jīng)節(jié)周圍突中樞突傳入神經(jīng)后根軀干四肢上肢、軀干上部下肢、軀干下部肌、腱、關(guān)節(jié)薄束楔束、薄束后索外內(nèi) 楔 薄束核內(nèi)側(cè)丘系交叉內(nèi)側(cè)丘系中線旁下橄欖核之間貫穿斜方體紅核背外側(cè)丘腦腹后外側(cè)核中央后回中上2/3 和中央旁小葉后部丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢139 本體感覺傳導(dǎo)路 起止行程交叉損傷: 感覺性共濟(jì)失調(diào)T45痛溫粗觸覺傳導(dǎo)路 起止行程交叉損傷癥狀脊神經(jīng)節(jié)周圍突中樞突傳入神經(jīng)后根軀干四肢皮膚