狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)課件精美版

1、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟引起的炎癥即為狼瘡性腎炎，根據(jù)腎臟病理及免疫病理報(bào)道，SLE幾乎100%累及腎臟，臨床上有腎炎表現(xiàn)者僅為50-80%，6-20%SLE病人可先出現(xiàn)腎炎。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟引起的炎癥一 狼瘡性腎炎（LN）臨床表現(xiàn) 分幾型： （1）無癥狀性血尿及（或）蛋白尿型； （2）急性腎炎綜合征型：較少 見； （3）急進(jìn)性腎炎綜合征； （4）腎病綜合征型：最多見，占60%；一 狼瘡性腎炎（LN）臨床表現(xiàn) 分幾型： （5）慢性腎炎綜合征型； （6）腎小管綜合征型：少見，表現(xiàn)夜尿增多，尿比重降低，高血壓，尿酶增多等； （7）臨床“寂靜”型：無癥狀（腎損害），尿液檢

2、查陰性，腎臟病理顯示LN。 腎外表現(xiàn)：皮膚關(guān)節(jié)、肌肉、肺、心、NS、血液、口腔。 （5）慢性腎炎綜合征型； （6）腎小狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)課件精美版狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)課件精美版狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)課件精美版狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)課件精美版轉(zhuǎn)氨酶升高30-G(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN“節(jié)段性”定義為每個(gè)腎小球受累部分少于50%。WHO 1995 分級(jí)-G(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LNLN病情平穩(wěn)后，需長期維持治療， 目的在于應(yīng)用小劑量激素（5毫克或10毫克qd或qod）,達(dá)到抑制疾病復(fù)發(fā)?；顒?dòng)或非活動(dòng)病變; 節(jié)段或全球性分布:腎活檢WHO IIb,2.指出活動(dòng)或硬化病

3、變腎小球的比例-S(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、節(jié)段硬化性LN(3)WHO型：不主張積極治療，以控制SLE活動(dòng)為主要目標(biāo)。(3)WHO型：不主張積極治療，以控制SLE活動(dòng)為主要目標(biāo)。局灶性、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎(3) 環(huán)孢素（CsA） 作用機(jī)制：抑制T 細(xì)胞合成IL-2，從而抑制T，B細(xì)胞活性，減少抗體產(chǎn)生。糖代謝異常15%腎單位丟失CCB: 長效:起效快,波依定拜心同絡(luò)活喜 短效:心痛定ACEI: 洛丁新,卡托普利 ARB 受體阻滯劑: 倍他樂克利尿劑受體阻滯劑自體外周血干細(xì)胞移植的過程：動(dòng)員、干細(xì)胞采集和分離、預(yù)處理、干細(xì)胞回輸、造血和免疫功能重建。局灶性、節(jié)段增殖性

4、或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎 二 狼瘡性腎炎診斷 SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)蝶形紅斑 (2)盤狀紅斑 (3)光過敏 (4)口腔潰瘍 (5)關(guān)節(jié)炎 (6)漿膜炎 轉(zhuǎn)氨酶升高30 二 狼瘡性腎炎診斷 (7) 腎臟病變（持續(xù)蛋白尿：大于 0.5/d，細(xì)胞管型） (8)神經(jīng)性異常：癲癇，精神異常 (9)血液學(xué)異常 (10)免疫學(xué)異常:抗dsDNA抗體(+) 、 抗Sm抗體(+) ,抗磷脂抗體(+) (11)ANA（+） 11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符和4項(xiàng)或以上即可診斷。SLE+腎臟損害則診斷LN(1.腎活檢WHO IIb,2.24h蛋白尿大于1g 3.1年后Cr

5、下降30%,4.尿RBC大于5個(gè)/HP)。 (7) 腎臟病變（持續(xù)蛋白尿：大于 0.狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)課件精美版（3）LN病史未超過2年；-G(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LN(3)WHO型：不主張積極治療，以控制SLE活動(dòng)為主要目標(biāo)。光學(xué)顯微鏡下可見整個(gè)或部分腎小球上皮下有免疫沉積物-G(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LN2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版合并腎病的高血壓個(gè)體 130/80mmHg“節(jié)段性”定義為每個(gè)腎小球受累部分少于50%。（2）急性腎炎綜合征型：較少 見；指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死

6、腎小球比例(A) 活動(dòng)性病變：局灶增生性LN1年后Cr下降30%,4.JAMA 21,2003 Vol 289,No.指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例一 狼瘡性腎炎（LN）臨床表現(xiàn) 分幾型： （1）無癥狀性血尿及（或）蛋白尿型；自體外周血干細(xì)胞移植的過程：動(dòng)員、干細(xì)胞采集和分離、預(yù)處理、干細(xì)胞回輸、造血和免疫功能重建。至少50%的腎小球有上皮下免疫沉積物，而且受累的腎小球面積50%系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟引起的炎癥即為狼瘡性腎炎，根據(jù)腎臟病理及免疫病理報(bào)道，SLE幾乎100%累及腎臟，臨床上有腎炎表現(xiàn)者僅為50-80%，6-20%SLE病人可先出現(xiàn)腎炎。LN病人出現(xiàn)不可逆的

7、慢性腎衰，給以透析或腎移植，如有腎外活動(dòng)病變，加用小劑量激素。-G(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN免疫抑制劑 (1) 環(huán)磷酰胺（CTX） 抑制腎小球纖維化，硬化，延緩腎功能不全的進(jìn)展?！肮?jié)段性”定義為每個(gè)腎小球受累部分少于50%。24h蛋白尿大于1g 3. ANA（+）:SLE 篩選指標(biāo),與 活動(dòng)無關(guān) 抗dsDNA抗體(+) :特異指標(biāo),與 活動(dòng)有關(guān) 抗Sm抗體(+) :特異指標(biāo),與 活動(dòng)無關(guān) （3）LN病史未超過2年； ANA（+）:SLE 腎臟病理活檢腎臟病理活檢WHO 1995 分級(jí)ISN/RPS 2003 分級(jí)I.正常腎小球I. 微小系膜性狼瘡腎炎光學(xué)顯微鏡下所見正常II.系

8、膜增殖性腎病II.系膜增殖性狼瘡性腎炎III.局灶節(jié)段增殖性腎小球腎炎III.局灶性狼瘡腎炎局灶、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎”局灶性“定義為受累的腎小球少于50%；“節(jié)段性”定義為每個(gè)腎小球受累部分少于50%。IV.彌漫增殖性腎小球腎炎IV. 彌漫增殖性狼瘡腎炎局灶性、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎“彌漫性”定義為受累腎小球數(shù)量 50%?！比I小球“ 定義為每個(gè)腎小球受累部分 50%。V.彌漫性膜性腎小球腎炎A.單純膜性腎炎B.并發(fā)II級(jí)V. 膜性狼瘡腎炎光學(xué)顯微鏡下可見整個(gè)或部分腎小球上皮下有免疫沉積物至少50%的腎小球有上皮下免疫沉積物，而且受累的腎小球面積

9、50% 同時(shí)合并III 或 IV級(jí)病變者即可確診。VI.晚期腎小球硬化性腎炎VI.晚期腎小球硬化性狼瘡腎炎90%或以上的腎小球硬化，幾乎無功能。WHO 1995 分級(jí)ISN/RPS 2003 分級(jí)I.正常型LN型LN型LN型LN狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003） 局灶型 LN (Focal LN) 50%腎小球受累 活動(dòng)或非活動(dòng)病變; 節(jié)段或全球性分布: 內(nèi)皮細(xì)胞增生、新月體形成，伴內(nèi)皮下沉積；伴不伴系膜病變 (A) 活動(dòng)性病變：局灶增生性LN (A/C) 活動(dòng)及慢性病變：局灶增生、硬化性LN (C) 慢性病變硬化：局灶硬化性 指出活動(dòng)或硬化病變腎小球的比例狼瘡性腎炎的病

10、理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003）狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)課件精美版狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003） 彌漫型LN (Diffuse LN) 50腎小球受累 節(jié)段或全球 性分布;活動(dòng)或非活動(dòng)病變 : 系膜、內(nèi)皮病變、MPGN、新月體、白金耳、內(nèi)皮下D沉積。 -S(A) 活動(dòng)性、彌漫、節(jié)段性增生性LN -G(A) 活動(dòng)性、彌漫、全球性增生性LN -S(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、節(jié)段性增生硬化性LN -G(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LN -S(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、節(jié)段硬化性LN -G(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN 指出細(xì)胞性新

11、月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003）型LN型LN狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)課件精美版狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)課件精美版應(yīng)用原則：A、早期應(yīng)用：CTX可逆轉(zhuǎn)LN的早期病變，LN一旦確診，即給予CTX。局灶性、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎（7）臨床“寂靜”型：無癥狀（腎損害），尿液檢查陰性，腎臟病理顯示LN。副作用：Cr升高(一過性)25% 局灶型 LN (Focal LN) 50%腎小球受累ESH/ESC高血壓指南:Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 1011-53指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣

12、壞死腎小球比例同時(shí)合并III 或 IV級(jí)病變者即可確診。8、預(yù)后 LN預(yù)后有明顯改善，型LN5年生存率75-85%，型LN5年生存率在85%以上，10年生存率大于60%。血漿置換 可去除抗原，抗體及循環(huán)免疫復(fù)合物，改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，適用急進(jìn)性LN迅速發(fā)展的腎綜，爆發(fā)性狼瘡。指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例腎活檢指導(dǎo)治療 (1) 對(duì)WHO 型或型：小劑量激素，抗瘧藥 (2)WHO ，型：激素+免疫抑制劑。2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版合并腎病的高血壓個(gè)體 130/80mmHg腎活檢指導(dǎo)治療 (1) 對(duì)WHO 型或型：小劑量激素

13、，抗瘧藥 (2)WHO ，型：激素+免疫抑制劑。尿路感染11JAMA 21,2003 Vol 289,No.(3)WHO型：不主張積極治療，以控制SLE活動(dòng)為主要目標(biāo)。注意 并發(fā)腎功能不全劑量：0.24h蛋白尿大于1g 3.d,分兩次口服，用三個(gè)月后，每月減1毫克/Kg至每日3毫克/Kg療程約6個(gè)月。應(yīng)用原則：A、早期應(yīng)用：CTX可逆轉(zhuǎn)LN的早期病變，LN一旦型LN型LN型LN型LN 表1LN腎臟病理改變的活動(dòng)性指標(biāo)（0-24分）病理改變 無 輕 中 重腎小球異常 細(xì)胞增殖性改變 0 1 2 3 纖維素樣壞死、核脆裂 0 2 4 6 細(xì)胞性新月體 0 2 4 6 透明栓子（白金耳） 0 1 2

14、 3 白細(xì)胞浸潤 0 1 2 3腎小管間質(zhì)異常 單核細(xì)胞浸潤 0 1 2 3總分 0 8 16 24 表1LN腎臟病理改變的活動(dòng)性指標(biāo)（0-24分）表2 LN腎臟病理改變的慢性指標(biāo)（0-12）病理改變 無 輕 中 重 腎小球異常 腎小球硬化 0 1 2 3纖維性新月體 0 1 2 3腎小管間質(zhì)異常 小管萎縮 0 1 2 3 間質(zhì)纖維化 0 1 2 3總分 0 4 8 12表2 LN腎臟病理改變的慢性指標(biāo)（0-12）病理改變 三 治 療三 治 療活動(dòng)性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解期 炎癥逆轉(zhuǎn) 腎單位丟失 緩解 降壓藥物 保護(hù)腎功能 維持緩解期 復(fù)發(fā) 活動(dòng)性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解期 炎癥

15、逆轉(zhuǎn) 1.腎活檢指導(dǎo)治療 (1) 對(duì)WHO 型或型：小劑量激素，抗瘧藥 (2)WHO ，型：激素+免疫抑制劑。 (3)WHO型：不主張積極治療，以控制SLE活動(dòng)為主要目標(biāo)。防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險(xiǎn)。 1.腎活檢指導(dǎo)治療 2.激素 治療LN主要藥物 原則：（1）首始劑量要足 （2）減量要緩慢 （3）維持時(shí)間要長。 用法：強(qiáng)的松1mg/Kg.dx8周，后每周減10%量（5mg）,減至20-30mg/d，更緩慢減量，最后5-10mg,qd或qod.維持3-5年。重癥LN病人，用甲基強(qiáng)的松龍沖擊。 2.激素 治療LN主要藥物 3.免疫抑制劑 (1) 環(huán)磷酰胺（CTX） 抑制腎小球纖維化，硬化

16、，延緩腎功能不全的進(jìn)展。應(yīng)用原則：A、早期應(yīng)用：CTX可逆轉(zhuǎn)LN的早期病變，LN一旦確診，即給予CTX。B、聯(lián)用激素：增強(qiáng)療效，減少副作用。C、注意不良反應(yīng)。 3.免疫抑制劑 (1) 方法： GS 250ml+CTX 0.8-1.0 (CTX 0.5-1.0g/m2) iv drip,每2-4周沖擊一次， 6次后,改為每3個(gè)月沖擊一次，劑量同前,療程約2-2年半。 方法： GS 250ml+C (2) 硫唑嘌呤（Aza） 直接抑制B細(xì)胞功能，耗竭T淋巴細(xì)胞，多用于LN維持治療。方法：Aza 50-100mg Qd (2) 硫唑嘌呤（Aza） (6)來氟米特治療活動(dòng)性LN”局灶性“定義為受累的腎

17、小球少于50%；方法： GS 250ml+CTX 0.8、預(yù)后 LN預(yù)后有明顯改善，型LN5年生存率75-85%，型LN5年生存率在85%以上，10年生存率大于60%。感染25%2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版合并腎病的高血壓個(gè)體 130/80mmHg系膜、內(nèi)皮病變、MPGN、新月體、白金耳、內(nèi)皮下D沉積。(3)WHO型：不主張積極治療，以控制SLE活動(dòng)為主要目標(biāo)。-S(A) 活動(dòng)性、彌漫、節(jié)段性增生性LN局灶性、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎用法：強(qiáng)的松1mg/Kg. 彌漫型LN (Diffuse LN) 50腎小球受累（7）臨床“

18、寂靜”型：無癥狀（腎損害），尿液檢查陰性，腎臟病理顯示LN。(3)WHO型：不主張積極治療，以控制SLE活動(dòng)為主要目標(biāo)。（5）慢性腎炎綜合征型；24h蛋白尿大于1g 3.防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險(xiǎn)。 彌漫型LN (Diffuse LN) 50腎小球受累指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例感染25%LN病人出現(xiàn)不可逆的慢性腎衰，給以透析或腎移植，如有腎外活動(dòng)病變，加用小劑量激素。維持緩解期 復(fù)發(fā) (3) 環(huán)孢素（CsA） 作用機(jī)制：抑制T 細(xì)胞合成IL-2，從而抑制T，B細(xì)胞活性，減少抗體產(chǎn)生。 用法：5mg/Kg.d,分兩次口服，用三個(gè)月后，每月減1毫克/Kg至每日3毫克/Kg

19、療程約6個(gè)月。 CsA 副作用大，費(fèi)用高，停藥后易復(fù)發(fā)，只作為治療LN的二線藥物。(6)來氟米特治療活動(dòng)性LN (3) 環(huán)孢素（CsA (4) 驍悉（MMF） 作用機(jī)制：選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑，抑制T，B細(xì)胞增殖，抑制抗體產(chǎn)生：抑制細(xì)胞粘附分子合成及抑制平滑肌細(xì)胞增殖。用法： 0.751.0克bid口服。 (4) 驍悉（MMF） (5) FK506(Tacrolimus,他克莫司)(5) FK506(Tacrolimus,他克莫司)沈淑瓊等：FK506+激素治療LN20例 劑量：0.1mg/kg/d 血藥濃度5-15mg/ml 療程：6個(gè)月 療效：完全緩解10/20(50%) 時(shí)

20、間(1-10個(gè)月) 部分緩解9/20(45%) 重復(fù)腎活檢：腎小球細(xì)胞性新月體、內(nèi)皮下及系膜 區(qū)IC明顯減少或消失。 副作用：Cr升高(一過性)25% 肝酶升高25% 感染25% 糖代謝異常15%沈淑瓊等：腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14(3):201-207狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)課件精美版(6)來氟米特治療活動(dòng)性LN新型異惡唑類免疫抑制劑型抑制：嘧啶合成 酪氨酸激酶活性。 多中心研究LEP組p40-60mg/d + LEP0.8mg/Kg/d3d4W后減量 30mg/dCTX組同上 + CTX iv共半年中華內(nèi)科雜志 2005,44(9):672(6)來氟米特治療活動(dòng)性LN新型異惡唑類免

21、疫抑制劑型抑制：嘧療效LEP初治組(22例)CTX初治組(16例)LEF復(fù)治組(13例)例數(shù)比例例數(shù)比例例數(shù)比例總有效率1986.4%1487.5%969.2%完全緩解836.4%531.3%17.7%部分緩解1150%956.2%861.5%無效313.6%212.5%430.8%療效LEP初治組(22例)CTX初治組(16例)LEF復(fù)治組不良反應(yīng) LEF(初治)LEF(復(fù)治)發(fā)生不例數(shù) 例數(shù) 例數(shù)22 13感染61 上呼吸道感染10 尿路感染11 帶狀瘡疹40腹瀉12脫發(fā)32轉(zhuǎn)氨酶升高30血壓升高31不良反應(yīng) LEF(初治)LEF(復(fù)治) 彌漫型LN (Diffuse LN) 50腎小球受

22、累指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例-S(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、節(jié)段性增生硬化性LN部分緩解9/20(45%)（4） LN透析有明顯活動(dòng)性病變。-S(A) 活動(dòng)性、彌漫、節(jié)段性增生性LN局灶性、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎內(nèi)皮細(xì)胞增生、新月體形成，伴內(nèi)皮下沉積；“節(jié)段性”定義為每個(gè)腎小球受累部分少于50%。肝酶升高25%系膜、內(nèi)皮病變、MPGN、新月體、白金耳、內(nèi)皮下D沉積。局灶性、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003）-G(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN來氟米特用于活動(dòng)性增殖性LN的誘

23、導(dǎo)緩解治療具有較好的臨床療效, 其療效與環(huán)磷酰胺相當(dāng)。同時(shí)加CTX沖擊，方法同上。6、LN出現(xiàn)腎功能衰竭的治療 LN出現(xiàn)腎衰，不一定是由于腎小球硬化，腎單位廢用等解剖學(xué)病變，而可能由于LN活動(dòng)性炎癥引起。(3)WHO型：不主張積極治療，以控制SLE活動(dòng)為主要目標(biāo)。防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險(xiǎn)?！本衷钚浴岸x為受累的腎小球少于50%；糖代謝異常15%-S(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、節(jié)段性增生硬化性LN來氟米特小結(jié)來氟米特用于活動(dòng)性增殖性LN的誘導(dǎo)緩解治療具有較好的臨床療效, 其療效與環(huán)磷酰胺相當(dāng)。來氟米特的耐受性尚好，但與激素聯(lián)合使用時(shí)感染的發(fā)生率較突出。中華內(nèi)科雜志 2005,44

24、(9):672 彌漫型LN (Diffuse LN) 50腎小球受 4.血漿置換 可去除抗原，抗體及循環(huán)免疫復(fù)合物，改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，適用急進(jìn)性LN迅速發(fā)展的腎綜，爆發(fā)性狼瘡。 方法：一般每次去除40毫升/kg血漿，每周3次，共2-6周。需同時(shí)用免疫抑制劑。 4.血漿置換 可去除5靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）適用于重癥、難治LN、體質(zhì)極度衰弱和（或）并發(fā)全身嚴(yán)重感染。方法：0.4克/ kg ,3-5天為一療程，一個(gè)月可重復(fù)。 5靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）適用于重癥、難LN并發(fā)高血壓特點(diǎn):常見部分為頑固性高血壓常需聯(lián)合多種降壓藥LN并發(fā)高血壓特點(diǎn):保護(hù)腎臟需要更嚴(yán)格的

25、血壓控制目標(biāo) 美國JNC 7/2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版合并糖尿病的高血壓個(gè)體 130/80mmHg 2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版合并腎病的高血壓個(gè)體 130/80mmHg WHO/ISH 高血壓防治指南蛋白尿少于1g/d的個(gè)體 130/80mmHg蛋白尿等于或超過1g/d的個(gè)體 125/75mmHg JAMA 21,2003 Vol 289,No.2560-72Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 1011-53Hebert LA. Curr Hyp

26、ertens Rep 1999 Oct; 1(5): 454-60Rossert J, Ronco P. Rev Prat 2001 Feb 28; 51(4):378-84 保護(hù)腎臟需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo) 美國JNC 7CCB: 長效:起效快,波依定拜心同絡(luò)活喜 短效:心痛定ACEI: 洛丁新,卡托普利 ARB 受體阻滯劑: 倍他樂克利尿劑受體阻滯劑CCB: 長效:起效快,波依定拜心同絡(luò)活喜注意 并發(fā)腎功能不全 CCr350mol/L,不能應(yīng)用ACEI,ARB終末期腎病,不能應(yīng)用噻嗪類利尿劑,潴鉀利尿劑,無尿時(shí)不用袢利尿劑 可用CCB注意 并發(fā)腎功能不全 CCr350mol/L,不能JNC

27、 7高血壓指南：ACEI和CCB是聯(lián)合用藥的推薦方案之一ESH/ESC高血壓指南:CCB和ACEI聯(lián)合用藥是被推薦的方案之一JAMA, 2003-289,19 Journal of Hypertension 2003; 21:1011-53指南的推薦JNC 7高血壓指南：ESH/ESC高血壓指南:JAMA, 6、LN出現(xiàn)腎功能衰竭的治療 LN出現(xiàn)腎衰，不一定是由于腎小球硬化，腎單位廢用等解剖學(xué)病變，而可能由于LN活動(dòng)性炎癥引起。在下列情況下LN可以積極治療：（1）短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰；（2）B超示雙腎增大或正常；（3）LN病史未超過2年；（4） LN透析有明顯活動(dòng)性病變。 6、LN出現(xiàn)腎功能衰竭的治

28、療 方法：在血透基礎(chǔ)上，用甲基強(qiáng)的松龍0.5-1.0克+10%GS250毫升iv drip qd 3天，隔5-7天再重復(fù)1-2個(gè)療程，間隙期用標(biāo)準(zhǔn)療法(強(qiáng)的松1mg/kg/d）口服。同時(shí)加CTX沖擊，方法同上。LN病人出現(xiàn)不可逆的慢性腎衰，給以透析或腎移植，如有腎外活動(dòng)病變，加用小劑量激素。 方法：在血透基礎(chǔ)上，用甲基強(qiáng)的松龍0.5-1. 7、骨髓移植 造血干細(xì)胞移植可清除體內(nèi)異常T、B。 常用自體干細(xì)胞移植，包括骨髓干細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞移植。自體外周血干細(xì)胞移植的過程：動(dòng)員、干細(xì)胞采集和分離、預(yù)處理、干細(xì)胞回輸、造血和免疫功能重建。常用預(yù)處理方案：大劑量CTX（4天用200mg/kg）、

29、靜脈甲強(qiáng)龍和抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）、G-CSF/GM-CSF等強(qiáng)有力的支持治療。 7、骨髓移植 造血干細(xì)胞移植可清除體內(nèi)異常T、 LN病情平穩(wěn)后，需長期維持治療， 目的在于應(yīng)用小劑量激素（5毫克或10毫克qd或qod）,達(dá)到抑制疾病復(fù)發(fā)。一般主張維持治療4-5年，也有主張LN應(yīng)終身服藥。維持治療方案: 激素+CTX 激素+驍悉 激素+硫唑嘌呤 LN病情平穩(wěn)后，需長期維持治療， 目的在于應(yīng)用小劑狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003）(3)WHO型：不主張積極治療，以控制SLE活動(dòng)為主要目標(biāo)。CCr350mol/L,不能應(yīng)用ACEI,ARB0克+10%GS250毫升iv dr

30、ip qd 3天，隔5-7天再重復(fù)1-2個(gè)療程，間隙期用標(biāo)準(zhǔn)療法(強(qiáng)的松1mg/kg/d）口服。 局灶型 LN (Focal LN) 50%腎小球受累腎活檢指導(dǎo)治療 (1) 對(duì)WHO 型或型：小劑量激素，抗瘧藥 (2)WHO ，型：激素+免疫抑制劑?！肮?jié)段性”定義為每個(gè)腎小球受累部分少于50%。（3）LN病史未超過2年；來氟米特用于活動(dòng)性增殖性LN的誘導(dǎo)緩解治療具有較好的臨床療效, 其療效與環(huán)磷酰胺相當(dāng)。腎活檢指導(dǎo)治療 (1) 對(duì)WHO 型或型：小劑量激素，抗瘧藥 (2)WHO ，型：激素+免疫抑制劑。-S(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、節(jié)段硬化性LNJAMA 21,2003 Vol 289,No

31、.-G(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN（2）B超示雙腎增大或正常；局灶、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎LN病情平穩(wěn)后，需長期維持治療， 目的在于應(yīng)用小劑量激素（5毫克或10毫克qd或qod）,達(dá)到抑制疾病復(fù)發(fā)。同時(shí)合并III 或 IV級(jí)病變者即可確診。ESH/ESC高血壓指南:指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例-G(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LN0g/m2) iv drip,每2-4周沖擊一次， 6次后,改為每3個(gè)月沖擊一次，劑量同前,療程約2-2年半。7、骨髓移植 造血干細(xì)胞移植可清除體內(nèi)異常T、B。 8、預(yù)后 LN預(yù)后有明顯改善，型L

32、N5年生存率75-85%，型LN5年生存率在85%以上，10年生存率大于60%。LN死亡率應(yīng)除腎功能衰竭外，主要是狼瘡性腦病和并發(fā)感染。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003）謝 謝謝 謝型LN型LN型LN型LN狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003） 局灶型 LN (Focal LN) 50%腎小球受累 活動(dòng)或非活動(dòng)病變; 節(jié)段或全球性分布: 內(nèi)皮細(xì)胞增生、新月體形成，伴內(nèi)皮下沉積；伴不伴系膜病變 (A) 活動(dòng)性病變：局灶增生性LN (A/C) 活動(dòng)及慢性病變：局灶增生、硬化性LN (C) 慢性病變硬化：局灶硬化性 指出活動(dòng)或硬化病變腎小球的比例狼瘡性腎炎的病

33、理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003）狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003） 彌漫型LN (Diffuse LN) 50腎小球受累 節(jié)段或全球 性分布;活動(dòng)或非活動(dòng)病變 : 系膜、內(nèi)皮病變、MPGN、新月體、白金耳、內(nèi)皮下D沉積。 -S(A) 活動(dòng)性、彌漫、節(jié)段性增生性LN -G(A) 活動(dòng)性、彌漫、全球性增生性LN -S(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、節(jié)段性增生硬化性LN -G(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LN -S(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、節(jié)段硬化性LN -G(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN 指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比

34、例狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （ISN/RPS 2003） 表1LN腎臟病理改變的活動(dòng)性指標(biāo)（0-24分）病理改變 無 輕 中 重腎小球異常 細(xì)胞增殖性改變 0 1 2 3 纖維素樣壞死、核脆裂 0 2 4 6 細(xì)胞性新月體 0 2 4 6 透明栓子（白金耳） 0 1 2 3 白細(xì)胞浸潤 0 1 2 3腎小管間質(zhì)異常 單核細(xì)胞浸潤 0 1 2 3總分 0 8 16 24 表1LN腎臟病理改變的活動(dòng)性指標(biāo)（0-24分） 1.腎活檢指導(dǎo)治療 (1) 對(duì)WHO 型或型：小劑量激素，抗瘧藥 (2)WHO ，型：激素+免疫抑制劑。 (3)WHO型：不主張積極治療，以控制SLE活動(dòng)為主要目標(biāo)。防止治療過度

35、而冒藥物毒副作用的危險(xiǎn)。 1.腎活檢指導(dǎo)治療 LN并發(fā)高血壓特點(diǎn):常見部分為頑固性高血壓常需聯(lián)合多種降壓藥LN并發(fā)高血壓特點(diǎn):d,分兩次口服，用三個(gè)月后，每月減1毫克/Kg至每日3毫克/Kg療程約6個(gè)月。副作用：Cr升高(一過性)25%防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險(xiǎn)。轉(zhuǎn)氨酶升高30-S(C) 慢性瘢痕性、彌漫性、節(jié)段硬化性LN腎活檢WHO IIb,2.尿路感染11活動(dòng)或非活動(dòng)病變; 節(jié)段或全球性分布: 局灶型 LN (Focal LN) 50%腎小球受累指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例應(yīng)用原則：A、早期應(yīng)用：CTX可逆轉(zhuǎn)LN的早期病變，LN一旦確診，即給予CTX。2003ESH

36、/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版合并腎病的高血壓個(gè)體 130/80mmHg指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例（2）急性腎炎綜合征型：較少 見；（2）急性腎炎綜合征型：較少 見；光學(xué)顯微鏡下可見整個(gè)或部分腎小球上皮下有免疫沉積物-G(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LN同時(shí)加CTX沖擊，方法同上。局灶性、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎0克+10%GS250毫升iv drip qd 3天，隔5-7天再重復(fù)1-2個(gè)療程，間隙期用標(biāo)準(zhǔn)療法(強(qiáng)的松1mg/kg/d）口服。血漿置換 可去除抗原，抗體及循環(huán)免疫復(fù)合物，改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，適用急進(jìn)性LN迅速發(fā)展的腎綜，爆發(fā)性狼瘡。CTX組同上 + CTX ivCCB: 長效:起效快,波依定拜心同絡(luò)活喜 短效:心痛定ACEI: 洛丁新,卡托普利 ARB 受體阻滯劑: 倍他樂克利尿劑受體阻滯劑-S(A/C) 活動(dòng)性及慢性、彌漫性、節(jié)段性增生硬化性LN用法：強(qiáng)的松1mg/Kg.4克/ kg ,3-5天為一療程，一個(gè)月可重復(fù)。5/d，細(xì)胞管型） (8)神經(jīng)性異常：癲癇，精神異常 (9)血液學(xué)異常 (10)免疫學(xué)