兒科病歷書寫文稿演示

1、關(guān)于兒科病歷書寫文稿演示第1頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 一 病歷的定義: 病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄，也是最重要的醫(yī)療證據(jù)，是臨床醫(yī)生根據(jù)對(duì)病人調(diào)查研究，搜集到的資料加以歸納整理后書寫成的記錄。兒科病歷有別于成人，熟練掌握有關(guān)的方法和技巧，是兒科開展臨床診療工作的基礎(chǔ)。第2頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫二 病歷書寫的基本要求:1、病歷書寫要認(rèn)真、負(fù)責(zé)，用正楷，字跡清楚；語句通順、文字簡(jiǎn)練；內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出；主次分明，條理清楚。病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀地、如實(shí)反映病情和診治經(jīng)過，不可含糊其辭、主觀推

2、斷。第3頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫2、現(xiàn)病史描述記錄要采用年、月、日倒序法3、書寫要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能用日常用語、土 語。4、病歷的首頁及每頁眉頭要填全姓名、年齡 、住院號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)等。 5、患兒入院24小時(shí)內(nèi)完成病歷，病歷完成后 用正楷簽署全名，不能用草書、外文，更 不能用姓替代全名。第4頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫6、病歷書寫完畢，不準(zhǔn)隨意涂改、剪貼、 偽造，不準(zhǔn)自造簡(jiǎn)體字或外文代號(hào)、白字， 一律用鋼筆書寫，禁用圓珠筆。7、最好診斷要使用通用、確定名稱，不可自造、簡(jiǎn)寫。 8、不論病史或既往病史，病人自述患過的

3、疾病或用過的藥物均需加用引號(hào)標(biāo)出。 9、初步診斷應(yīng)自病歷紙中線向右書寫，疾病名稱另起一行，再向右錯(cuò)兩格書寫，簽名依次向右錯(cuò)格書寫。修正診斷與此相同。第5頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫三 采取兒科病歷的特點(diǎn)：1、嬰幼兒因年齡小，不能自述病史，年長(zhǎng)兒有時(shí)不能準(zhǔn)確的反映病情，尤其是時(shí)間性的問題。同時(shí)注意年長(zhǎng)兒由于懼怕住院、打針而隱瞞實(shí)情。所以兒科病史往往由家長(zhǎng)或保育人員代述，醫(yī)生要態(tài)度和藹，語言溫和，取得患兒合作、信任，才能取得 滿意病史，并注意去偽存真。第6頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫三 采取兒科病歷的特點(diǎn)：2、詢問病史盡量

4、詳細(xì)，盡量由家長(zhǎng)主動(dòng) 訴說。 3、嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢問妊娠分娩 經(jīng)過。 體力與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng) 史、急性傳染病史、家庭成員健康情 況。第7頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 4、小兒查體不合作，往往哭鬧，所以要學(xué) 會(huì)“竊查竊聽”，邊逗、邊問、邊查體、 邊觀察病人，注意分散患兒注意力。 5、病情危重時(shí)可重點(diǎn)詢問病史，邊查體邊 詢問，首先對(duì)癥搶救，待病情穩(wěn)定后再 詳細(xì)詢問，不可為完成病歷而失去搶救 機(jī)會(huì)。 第8頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫6、檢查順序要靈活，對(duì)小兒刺激性大的檢查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小兒生理常數(shù)隨年

5、齡而有變化，故不能用成人的生理常數(shù)來分析。8、注意保護(hù)性醫(yī)療原則：檢查時(shí)動(dòng)作要輕、迅速，手、器械要溫暖，暴露范圍不要太大，時(shí)間不要太長(zhǎng)，盡量當(dāng)著患兒不談病情。第9頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 四 普通病歷書寫格式及內(nèi)容要求1、 一般紀(jì)錄： 姓名： 現(xiàn)住址：性別： 入院日期：年齡：（實(shí)足年齡， 記錄日期： 新生兒注明天數(shù)） 病史陳述者及民族： 可靠性：籍貫： 家長(zhǎng)姓名： 第10頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫2、主訴：就診的主要癥狀及發(fā)病時(shí)間。3、現(xiàn)病史：是病史中最重要的部分。記錄要全面、主次分明，重點(diǎn)突出，文字簡(jiǎn)潔，按照時(shí)

6、間的順序，由遠(yuǎn)及近，與主訴相一致，依次記錄下列內(nèi)容：1)起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn), 起病緩急及可能的病因、誘因。2）主要癥狀特點(diǎn)及演變情況：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。了解這些特點(diǎn)對(duì)判斷患病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的范圍和性質(zhì)很有幫助。第11頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫3) 伴隨癥狀及有鑒別意義的有關(guān)癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列其它癥狀。有助于判斷疾病發(fā)生的部位、性質(zhì)，而且是鑒別診斷的依據(jù)。4) 疾病的發(fā)展變化情況：包括疾病過程中主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，檢查結(jié)果及是否經(jīng)過治療，按時(shí)間順序?qū)懗觯⒆⒚魉幟?、劑量、方法、治?/p>

7、的效果及有無不良反應(yīng)。5）自發(fā)病以來總情況：包括飲食、食欲、精神狀態(tài)、睡眠、大小便。此需另起一行。第12頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 兒科病史要注意以下特點(diǎn)：A.起病時(shí)間往往不易問準(zhǔn)確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時(shí)間，需注意追問。B.小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)。一個(gè)系統(tǒng)的疾病可有幾個(gè)系統(tǒng)癥狀，詢問時(shí)應(yīng)要分清主次，根據(jù)主訴先問清一個(gè)系統(tǒng)癥狀，再問其它有關(guān)癥狀。第13頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 4、個(gè)人史：1)出生史：包括胎次、孕月、產(chǎn)次、順產(chǎn) 或剖腹產(chǎn)、接生方法、出生體重、有無生后窒息

8、史、窒息程度、Apgar評(píng)分情況，孕期健康情況。新生兒可記錄于現(xiàn)病史中。2)喂養(yǎng)史：尤其對(duì)有營(yíng)養(yǎng)缺乏病或消化功能紊亂者應(yīng)詳細(xì)詢問。包括何種喂養(yǎng)（母乳、 人工、混合），何時(shí)添加輔食及輔食添加方法，斷奶時(shí)間，年長(zhǎng)兒是否偏食、異食癖。第14頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫3) 生長(zhǎng)發(fā)育史：包括體格發(fā)育、智能發(fā)育、 語言發(fā)育。4) 預(yù)防接種史：預(yù)防接種種類、時(shí)間、次數(shù)、 效果。第15頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫5、 既往史： 1) 既往健康狀況、患過哪些主要疾病 （各系統(tǒng)尤其是肝腎疾病）、有無 與本次疾病相同或類似的疾病。 2)

9、急性傳染病史、地方病、傳染病接觸史。 3) 外傷、手術(shù)、中毒、輸血、藥物或食物過 敏史（何時(shí)對(duì)何種藥過敏、具體反應(yīng)）。 第16頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 6. 家族史：1) 家族成員尤其是直系家屬及密切接觸 者的健康情況。2)有無家族性及遺傳性疾病。3) 父母是否近親結(jié)婚，同胞健康情況 （死亡者問清死因及死亡年齡）。4) 家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境。第17頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫五 體格檢查： 1、小兒體格檢查的特點(diǎn)： 1)設(shè)法取得患兒的合作。 2)檢查時(shí)的體位可因年齡大小而不同。 3) 檢查時(shí)用具和手要溫暖，手法輕

10、柔， 動(dòng)作快。第18頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫4)檢查用具適合小兒的小聽診器，小壓 舌板、測(cè)血壓的袖帶寬度為上臂的2/3， 檢查用具隨時(shí)拿走，以防小兒玩耍時(shí)誤 傷自己。5)注意隔離操作。第19頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫各項(xiàng)檢查方法：一般測(cè)量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍。1) 體溫的測(cè)量：口表、腋表、肛表。 正常小兒體溫 腋表：36-37 肛表：36.5-37.5 2) 脈搏、呼吸：在小兒安靜時(shí)測(cè)量，小兒年齡 愈小，呼吸脈搏愈快。第20頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷

11、書寫各齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏新生兒 40-45 120-140 1：31歲 30-40 110-130 1：3-42-3歲 25-30 100-120 1：3-44-7歲 20-25 80-100 1：48-14歲 18-20 70-90 1：4注意：夜間安靜睡眠時(shí)呼吸、脈搏稍慢。第21頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 3）血壓：一般7歲以上應(yīng)測(cè)血壓。收縮壓（mmHg） = 80+(年齡2)舒張壓（mmHg） 收縮壓2/3 新生兒只測(cè)收縮壓（mmHg） 68 （月齡2）第22頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病

12、歷書寫2、一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、直立 或行走時(shí)姿勢(shì)、面部表情、皮 膚色澤、對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)， 眼神是否靈活、活動(dòng)能力、語音3、皮膚及皮下組織： 望診：盡可能在明亮的自然光線下望診，觀 察皮膚粘膜有無蒼白、黃染、 紫紺、 瘀點(diǎn)、皮疹、脫屑、色素沉著。 觸診：皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及充實(shí)度。第23頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 4、淋巴結(jié)：檢查全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，注意其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、有無粘連、壓痛。正常小兒在頸、腋窩、腹股溝等處可觸及單個(gè)、質(zhì)軟淋巴結(jié)、不超過黃豆大小、活動(dòng)、無粘連、無壓痛。第24頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)

13、1分，星期四兒科病歷書寫5.頭部： 1）頭顱：大小、形狀、有無畸形、毛發(fā)顏色、 光澤、多少。小嬰兒檢查囟門是否閉合，未 閉合檢查其大小，注意緊張度，有無枕禿，頭圍大小。 2）眼：眼瞼、眼裂、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔大小對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)，角膜有無干燥。 3）耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突處有無紅腫壓痛，提拉耳殼時(shí)是否啼哭。第25頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 4）鼻：有無畸形，鼻翼扇動(dòng)，有無分泌物，年長(zhǎng)兒有無鼻竇壓痛。 5）口腔：由外向內(nèi)檢查。口唇、口腔粘膜、牙齒、舌部、咽部：有無充血、皰疹、潰瘍、扁桃體大小、有無充血、偽膜、滲出物。6. 頸部： 兩側(cè)是否

14、對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)情況，頸靜脈是否充盈，頸動(dòng)脈是否有異常搏動(dòng)，有無頸抵抗，氣管位置，甲狀腺大小。第26頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫7、 胸部：1）胸廓：是否對(duì)稱，有無畸形。 2）肺： 望診：呼吸動(dòng)度是否一致，呼吸頻 率、節(jié)律、深度、有無呼吸 困難，有無胸廓畸形。第27頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 注意： 嬰幼兒，尤其是早產(chǎn)兒，由于呼吸中樞調(diào)節(jié) 能力低下，呼吸節(jié)律可不規(guī)則，尤睡眠時(shí)明顯。 深大呼吸：酸中毒、尿毒癥。 呼吸表淺：休克、 昏迷、腦膜炎。 呼吸困難：呼氣性：見于支氣管哮喘 吸氣性：見于喉炎等氣道梗阻 混合性：重癥肺炎、

15、大量胸腔積液第28頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫觸診：有無觸痛、胸膜摩擦感、語顫（于小 兒說話或啼哭時(shí)進(jìn)行）。叩診：濁音、實(shí)音、過清音、肺肝相對(duì)濁音 界。嬰兒胸壁薄，應(yīng)輕叩。聽診：呼吸音增強(qiáng)、減弱或消失、管狀 呼吸音、干濕性啰音并注意分布 范圍、胸膜摩擦音。第29頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫注意： 嬰幼兒胸壁薄，呼吸音較成人響，呼 氣音能明顯聽到。 小兒啼哭對(duì)聽診有影響，可趁哭后深 吸氣時(shí)注意聽診。 注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)，因早 期肺炎易在這些部位聽到濕啰音。第30頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期

16、四兒科病歷書寫3）心臟：望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱、 部位、搏動(dòng)范圍不超過2-3平方厘米 。 觸診：心尖搏動(dòng)位置、有無震顫、心包摩擦感。叩診：心界大小。注意： 用力較輕，用一個(gè)手指直接叩診。 只叩左右界。 判斷結(jié)果時(shí)要結(jié)合年齡特點(diǎn) 。第31頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫 小兒各年齡心界 年齡 左界 右界 1歲 左乳線外1-2 cm 沿右胸骨旁線 2-5歲 左乳線外1 cm 右胸骨線與右胸骨旁線之間 5-12歲 乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm 接近右胸骨線12歲 乳線內(nèi)0.5-1 cm 右胸骨線第32頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期

17、四兒科病歷書寫聽診：心率、節(jié)律、雜音、心包磨擦音注意： 聽診器胸件要小些，宜在小兒 安靜時(shí)聽診。 特別注意胸骨左緣，因先心病 的雜音多在此區(qū)明顯。 小兒胸壁薄，故心音較成人響， 年齡越小，心率越快。第33頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫8.腹部：望診：外形、腹壁靜脈、胃腸形、蠕動(dòng)波。 新生兒注意查臍部有無出血、紅腫、 滲出物。觸診：有無肌緊張、壓痛、反跳痛、腫塊、波 動(dòng)感、肝脾情況。叩診：移動(dòng)性濁音、肺肝濁音界是否存在。聽診：腸鳴音有無增強(qiáng)或減弱，有無振水音。第34頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫注意： 新生兒因腹壁薄，正常亦

18、可有腸形， 腸鳴音亢進(jìn)。 嬰兒仰臥時(shí)腹部可高于胸部。 正常嬰幼兒肝可在肋緣下觸及1-2厘 米，柔軟，無壓痛，6-7歲后不應(yīng)觸 及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。1歲 以后脾臟不能觸及。第35頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫9、脊柱、四肢： * 脊柱有無畸形、脊柱側(cè)彎、后凸、腦 膜膨出。活動(dòng)度如何。 * 四肢關(guān)節(jié)有無畸形、肢端肥大、肌肉萎縮、 佝僂病體征、關(guān)節(jié)有無紅腫以及活動(dòng)度情況。10、肛門、外生殖器： 有無畸形、感染、疝。男孩有無隱睪、鞘膜積液、包皮過緊。第36頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫11、神經(jīng)系統(tǒng)：1）生理反射： 除淺反

19、射（角膜反射、腹壁反射、提睪反 射）、深反射（肱二、三頭肌，膝、跟腱 反射）外，4個(gè)月以下嬰兒有以下特殊反射：覓食反射：吸吮反射：握持反射：擁抱反射：第37頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫2）病理反射： 錐體束征：巴氏征、奧本海姆氏征、 戈登氏征、霍夫曼氏征、 臏、踝陣攣。 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征、克 氏征。第38頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫注意： 新生兒可無提睪反射，面神經(jīng)征可為陽性。 小于四個(gè)月小兒腹壁反射可不明顯。 生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進(jìn)，可有較短踝陣攣。 小于兩歲小兒巴氏征陽性，正常小兒生理性 屈肌緊張，克氏

20、征可陽性，布氏征頭幾個(gè)月 也可陽性。 覓食反射生后34個(gè)月消失，腦發(fā)育不全可 持續(xù)較久；握持反射生后3個(gè)月消失；擁抱反 射生后34個(gè)月消失。第39頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：其它輔助檢查：X線、B超、CT。第40頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四病歷摘要 把病歷資料及查體、化驗(yàn)結(jié)果的重要部分摘出，主要的陽性體征及必要的有鑒別意義的陰性體征，以提示診斷根據(jù)，加以分析、綜合得出初步診斷，不超過500字。第41頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 初步診斷： 1、主要病 2、并發(fā)病 3、伴發(fā)病 簽名第42頁，共67頁

21、，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科病歷書寫示范 第43頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷姓名：張慶菲 現(xiàn)住址：武強(qiáng)縣夢(mèng)村性別：女 入院日期：2004-9-1 10:30 年齡：11歲 記錄日期：2004-9-1 12:00民族：漢 病史陳述者：患兒之父，可靠 籍貫：河北省 家長(zhǎng)姓名：張和健 武強(qiáng)縣第44頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷主訴：陣發(fā)性腹痛1周，皮疹5天?，F(xiàn)病史：患兒于1周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)較劇烈，伴嘔吐，2-3次/日，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，不伴腹瀉，于村衛(wèi)生院給予“氨芐

22、青霉素”（劑量不詳）等藥物治療，病情未見好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)皮疹，以雙下肢伸側(cè)及臀部為重，對(duì)稱分布，壓之不褪色，就診于武強(qiáng)縣醫(yī)院，行血、尿常規(guī)及腹部B超檢查，均未見異常，給予消炎、抗過敏治療（具體不詳），療效欠佳，遂來我院，以“過敏性紫癜”收入院。第45頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷患兒自發(fā)病以來，精神、飲食欠佳，二便正常。無頭痛、頭暈、嘔血、便血、齒齦出血、發(fā)熱、心悸等。個(gè)人史出生史：足月順產(chǎn)第一胎，新法接生，生后無青紫、窒息。母孕期體健，無藥物、放射線接觸史及外傷史。喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)，1歲斷奶添加輔食，現(xiàn)為普食，食欲欠佳，無偏食及異食習(xí)慣。發(fā)育史：生后2

23、月抬頭，6月會(huì)坐，9月會(huì)爬，1歲獨(dú)走，1歲半會(huì)說話。第46頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷預(yù)防接種史：按時(shí)行預(yù)防接種，接種后無不良反應(yīng)。既望史：既往體健，無傳染病接觸史，無外傷、手術(shù)史。曾有魚、蝦、磺胺類藥物過敏史。家族史：父母體健，非近親結(jié)婚，無性病接觸史。母孕2產(chǎn)2。家族中無遺傳病及傳染病病人。居住條件良好，經(jīng)濟(jì)狀況中等。 第47頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷 體 格 檢 查T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 100/65mmHg體重 36Kg 身長(zhǎng)150cm 頭圍54cm 胸圍71cm 一般狀況：發(fā)育正

24、常，營(yíng)養(yǎng)中等，體位自如 ，神志清楚，查體合作。皮膚：全身皮膚無黃染，雙下肢、臀部可見散在紫癜，對(duì)稱分布，高出皮面，壓之不褪色。皮下脂肪厚約1.2cm ,彈性可。第48頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷淋巴結(jié)；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，頭發(fā)有光澤。 眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白及水腫， 鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突區(qū)無壓痛。第49頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷鼻：居中，鼻腔通暢、干燥，無分泌物。副鼻竇區(qū)無壓痛?？冢嚎诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及糜爛，咽

25、部無充血，扁桃體不大。頸部：對(duì)稱，無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，無畸形。第50頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷肺臟：望診：呼吸動(dòng)度一致，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診：語顫兩側(cè)一致，無增強(qiáng)及減弱。叩診：兩肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第五肋間。聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。第51頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷心臟：望診；心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,未觸及震顫。叩診：心界不大，左界位于左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,右界位于右胸骨中線。聽

26、診：心率80次/分，律整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。第52頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷腹部：望診：腹平坦，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，上腹部及臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。叩診：呈鼓音，無移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音正常存在，不亢進(jìn)。第53頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷肛門及外生殖器：外陰發(fā)育正常，肛門正常存在。脊柱及四肢：無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：兩側(cè)肱二、三頭肌反射 、膝腱反射存在、不亢進(jìn)。Babinski氏征陰性，kernig氏征陰性。 第54頁，共67頁，2022

27、年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷 病 歷 摘 要 患兒張慶菲，女，11歲，主因陣發(fā)性腹痛1周，皮疹5天于2004-9-1，10：00入院。患兒于1周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，陣發(fā)性，伴嘔吐，2-3次/日，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不伴腹瀉。村衛(wèi)生院給予“氨芐青霉素”等藥物治療，未見好轉(zhuǎn)。5天前雙下肢及臀部出現(xiàn)皮疹，就診于縣醫(yī)院，查血尿常規(guī)、腹部B超均未見異常，給予消炎、抗過敏治療，療效不佳。自發(fā)病以來，精神、飲食欠佳，睡眠可，大小便正常。第55頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷 患兒為足月順產(chǎn)第一胎，生后情況良好，母乳喂養(yǎng)，無偏食及異食現(xiàn)象，按時(shí)行預(yù)

28、防接種。既往史無特殊，父母體健，家族中無遺傳病及傳染病患者。第56頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷 體 格 檢 查T36.8 P 80次/分 R 80次/分 BP100/65mmHg體重36Kg 身長(zhǎng)150cm 頭圍 54cm 胸圍71cm 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。皮膚無黃染，雙下肢、臀部可見散在紫癜，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱、眼、耳無異常。咽部無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，節(jié)律規(guī)整，語顫一致，兩肺叩清音，未聞及羅音。 第57頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四兒科普通病歷

29、心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，未聞及雜音。腹平軟，上腹部及臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，叩鼓音，腸鳴音存在、不抗進(jìn)。雙下肢無水腫。雙側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱反射存在、不亢進(jìn)。Babinski氏征陰性，Kernig氏征陰性。 初步診斷： 過敏性紫癜 鄭曉 第58頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 住 院 志 住院號(hào)：280254 患兒鄭毅鵬，男，4歲，漢族，家住石家莊市紅旗小區(qū)10-3-302，其母陳述病史，其父姓名為鄭小威。主因咳嗽5天，發(fā)熱2天于2004-9-2， 9：00入院。第59頁，共67頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四住 院 志 患兒5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，晨起為重，有痰不易咳出，曾自服“甘草片，頭孢氨芐顆?！?，未見好轉(zhuǎn)。兩天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5-3 9，咳嗽加重，至社區(qū)門診，給予“青霉素 60