心力衰竭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

1、心力衰竭醫(yī)學(xué)心力衰竭醫(yī)學(xué) 作者 : 王建安單位 : 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院第二章 心力衰竭2心力衰竭醫(yī)學(xué) 作者 : 王建安單位 : 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院第二章第一節(jié) 心力衰竭總論第二節(jié) 慢性心力衰竭第三節(jié) 急性心力衰竭3心力衰竭醫(yī)學(xué)第一節(jié) 心力衰竭總論第二節(jié) 慢性心力衰竭第三節(jié) 急性心重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握心力衰竭的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及搶救方法心力衰竭的臨床類型及藥物的合理應(yīng)用心力衰竭的分期（A、B、C、D ）及治療原則內(nèi)科學(xué)（第9版）4心力衰竭醫(yī)學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握心力衰竭的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷心力衰竭（heart failur

2、e，HF）心室功能受損不能滿足組織代謝需要淤血，灌注不足呼吸困難、體力活動受限、體液潴留內(nèi)科學(xué)（第9版）心力衰竭的定義5心力衰竭醫(yī)學(xué)心力衰竭（heart failure，HF）內(nèi)科學(xué)（第9版）心力衰竭總論第一節(jié)6心力衰竭醫(yī)學(xué)心力衰竭總論第一節(jié)6心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）按解剖結(jié)構(gòu)分左心衰竭右心衰竭全心衰竭（二）按發(fā)病速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）一、心力衰竭的類型7心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）按解剖結(jié)構(gòu)分內(nèi)科學(xué)（第9版）一、心力衰竭的類型7心力衰內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）按射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HFmrEF） 8心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科

3、學(xué)（第9版）（三）按射血分?jǐn)?shù)8心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）基本病因1.心肌損害（1）原發(fā)性心肌損害缺血：冠心病心肌炎和心肌?。?）繼發(fā)性心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)心肌病、心肌淀粉樣變性內(nèi)科學(xué)（第9版）二、心力衰竭的病因2.心臟負(fù)荷過重（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重9心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）基本病因內(nèi)科學(xué)（第9版）二、心力衰竭的病因2.心臟負(fù)荷內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）誘因1.感染2.心律失常：心房顫動最常見3.血容量增加4.過度體力消耗或情緒激動5.治療不當(dāng)6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病10心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）誘因10心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）三、心力衰竭的病理生理（一）

4、Frank-Starling機(jī)制（二）神經(jīng)體液機(jī)制1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活（RAAS）3.其它體液因子（三）心室重塑心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)受抑的機(jī)制11心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）三、心力衰竭的病理生理（一）Frank-St內(nèi)科學(xué)（第9版）心力衰竭時(shí)RAAS激活示意圖左心室功能曲線12心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）心力衰竭時(shí)RAAS激活示意圖左心室功能曲線1慢性心力衰竭第二節(jié)13心力衰竭醫(yī)學(xué)慢性心力衰竭第二節(jié)13心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）左心衰竭1.癥狀肺循環(huán)淤血：（1）呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰（白色漿液性泡

5、沫狀痰）、咯血內(nèi)科學(xué)（第9版）一、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)14心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）左心衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）一、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)14心力內(nèi)科學(xué)（第9版）心排血量降低，器官、組織灌注不足：（3）乏力、疲倦、運(yùn)動耐量減低、頭暈、心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀2.體征（1）肺部濕性啰音（2）心臟體征基礎(chǔ)心臟病的固有體征心臟擴(kuò)大相對性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)舒張期奔馬律15心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）心排血量降低，器官、組織灌注不足：15心力衰內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）右心衰竭體循環(huán)淤血1.癥狀（1）消化道癥狀腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐 （2）勞力性呼吸困難2.體征（1）水腫低垂部位對稱性

6、凹陷性水腫胸腔積液 （2）頸靜脈征、肝頸靜脈反流征陽性 （3）肝臟腫大（4）心臟體征16心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）右心衰竭16心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）心力衰竭分期A期：前心衰階段僅有心衰高危因素B期：前臨床心衰階段出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，無臨床癥狀C期：臨床心衰階段出現(xiàn)臨床癥狀D期：難治性終末期心衰階段內(nèi)科治療后休息時(shí)仍有癥狀內(nèi)科學(xué)（第9版）二、分期與分級17心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）心力衰竭分期內(nèi)科學(xué)（第9版）二、分期與分級17心力衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）心力衰竭分級1.NYHA心功能分級級：日常活動量不受限制，一般活動不引起心衰癥狀級：心臟病患者體力活動輕度受限，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。級：體力活動明

7、顯受限，低于平時(shí)一般活動即引起心衰癥狀。級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。2.6分鐘步行試驗(yàn)150m 重度心衰150450m 中度心衰450m 輕度心衰18心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）心力衰竭分級18心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.利鈉肽2.肌鈣蛋白3.常規(guī)檢驗(yàn)（二）心電圖 無特異性表現(xiàn)，可輔助鑒別病因（三）影像學(xué)檢查1.超聲心動圖：最主要內(nèi)科學(xué)（第9版）三、輔助檢查19心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 內(nèi)科學(xué)（第9版）三、輔助檢查19心超聲心動圖內(nèi)科學(xué)（第9版）20心力衰竭醫(yī)學(xué)超聲心動圖內(nèi)科學(xué)（第9版）20心力衰竭醫(yī)學(xué)2.X線檢查：心影大小及形態(tài)，可反映肺水

8、腫、肺淤血3.心臟磁共振（CMR）4.冠狀動脈造影5.放射性核素檢查（四）有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查Swan-Ganz導(dǎo)管：計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP）PiCCO：估測血容量、外周血管阻力、全心排血量等指標(biāo)，指導(dǎo)容量管理（五）心-肺運(yùn)動試驗(yàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）21心力衰竭醫(yī)學(xué)2.X線檢查：心影大小及形態(tài)，可反映肺水腫、肺淤血內(nèi)科學(xué)（第（一）診斷病因?qū)W診斷心功能評價(jià)預(yù)后評價(jià)（二）鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）四、診斷和鑒別診斷22心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）四、診斷和鑒別診斷22心力衰竭醫(yī)學(xué)鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）23心力衰竭醫(yī)學(xué)鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）23心力衰竭醫(yī)學(xué)治療目標(biāo)防止和

9、延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率治療原則綜合治療，早期管理，調(diào)節(jié)代償，延緩重塑內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療24心力衰竭醫(yī)學(xué)治療目標(biāo)內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療24心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）體重增加往往早于顯性水腫！ （一）一般治療1.生活方式管理患者教育，體重管理，飲食管理2.休息與活動3.病因治療病因治療和消除誘因25心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）體重增加往往早于顯性水腫！ 1.利尿劑改善癥狀的基石 （關(guān)注電解質(zhì)紊亂）（1）袢利尿劑（呋塞米）（2）噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）（3）保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）（4）AVP受體拮抗劑（托伐普坦）：不增加排鈉2.RAA

10、S抑制劑ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑 腎素抑制劑 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）3.受體拮抗劑內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）藥物治療延緩重塑改善預(yù)后RAAS抑制劑作用機(jī)制26心力衰竭醫(yī)學(xué)1.利尿劑內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）藥物治療延緩重塑RAAS抑制4.正性肌力藥（1）洋地黃類藥物：機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)迷走神經(jīng)興奮作用作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌臨床應(yīng)用：伴有快速心房顫動/心房撲動的收縮性心力衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）27心力衰竭醫(yī)學(xué)4.正性肌力藥內(nèi)科學(xué)（第9版）27心力衰竭醫(yī)學(xué)心力衰竭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件（2）非洋地黃類正性肌力藥短期應(yīng)用，不改善長

11、期預(yù)后受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺：小劑量2g/（kgmin）激動多巴胺受體，可降低外周阻力，擴(kuò)張腎血管、冠脈和腦血管中等劑量25g/（kgmin）激動1和2受體，心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，顯著改善心力衰竭的血流動力學(xué)異常大劑量510g/（kgmin）興奮受體，出現(xiàn)縮血管作用，增加左心室后負(fù)荷磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)5.伊伐布雷定伊伐布雷定（ivabradine）：選擇性特異性竇房結(jié)If電流抑制劑，減慢竇性心律，延長舒張期 內(nèi)科學(xué)（第9版）29心力衰竭醫(yī)學(xué)（2）非洋地黃類正性肌力藥內(nèi)科學(xué)（第9版）29心力衰竭醫(yī)學(xué)心臟再同步化治療（cardiac resynchronizatio

12、n therapy，CRT）植入式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD） 左室輔助裝置（left ventricular assistant device，LVAD）心臟移植：治療頑固性心力衰竭的最終治療方法內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）非藥物治療30心力衰竭醫(yī)學(xué)心臟再同步化治療（cardiac resynchroniza積極尋找并治療基礎(chǔ)病因降低肺靜脈壓受體拮抗劑鈣通道阻滯劑ACEI/ARB盡量維持竇性心律在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）HFpEF的治療31心力衰竭醫(yī)學(xué)積極尋找并治療基礎(chǔ)病因內(nèi)科學(xué)（第9版

13、）（四）HFpEF的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）HFpEF的治療32心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）HFpEF的治療32心力衰竭醫(yī)學(xué)急性心力衰竭第三節(jié)33心力衰竭醫(yī)學(xué)急性心力衰竭第三節(jié)33心力衰竭醫(yī)學(xué)定義：心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償內(nèi)科學(xué)（第9版）Killip分級：適用于評價(jià)急性心肌梗死時(shí)心力衰竭的嚴(yán)重程度一、定義及類型Killip分級臨床程度分級級無心力衰竭的臨床癥狀與體征皮膚干暖，肺部無啰音級有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50以下肺野濕性啰音，心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓，胸片見肺淤血皮膚濕暖，肺部啰音級嚴(yán)重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴(yán)重肺水腫

14、，肺部50以上肺野濕性啰音。皮膚干冷，肺部啰音早期末梢循環(huán)障礙組織臟器灌注不足 級心源性休克皮膚濕冷，肺部啰音心源性休克或前兆34心力衰竭醫(yī)學(xué)定義：心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，表現(xiàn)為急癥狀突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)3040次/分強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰體征兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音心率快心尖部第一心音減弱，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律內(nèi)科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)35心力衰竭醫(yī)學(xué)癥狀內(nèi)科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)35心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）輔助檢查BNP/NT-proBNP檢測胸部X線片：早期間質(zhì)水腫：上肺靜脈充盈、肺門血管影

15、模糊、小葉間隔增厚肺水腫：蝶形肺門嚴(yán)重肺水腫：彌漫滿肺的大片陰影36心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）輔助檢查36心力衰竭醫(yī)學(xué)鑒別診斷：支氣管哮喘，其他原因所致的休克BNP/NT-proBNP檢測陰性者幾乎可排除急性心力衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）三、診斷和鑒別診斷37心力衰竭醫(yī)學(xué)鑒別診斷：內(nèi)科學(xué)（第9版）三、診斷和鑒別診斷37心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）基本處理 1.體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂2.吸氧：高流量鼻管給氧；無創(chuàng)呼吸機(jī)（CPAP/BiPAP）3.救治準(zhǔn)備：靜脈通道開放，留置導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護(hù)內(nèi)科學(xué)（第9版）四、治療38心力衰竭醫(yī)學(xué)（一）基本處理 內(nèi)科學(xué)（第9版）四、治療38心（二）藥物治療1.鎮(zhèn)靜：嗎啡2.快速利尿：呋塞米3.氨茶堿：解除支氣管痙攣，增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管4.洋地黃類藥物：適用于快室率心房顫動并心室擴(kuò)大、左心室收縮功能不全者內(nèi)科學(xué)（第9版）39心力衰竭醫(yī)學(xué)（二）藥物治療內(nèi)科學(xué)（第9版）39心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）血管活性藥物1.血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉（2）硝酸酯類（3）受體拮抗劑（4）人重組腦鈉肽（rhBNP）2.正性肌力藥物（1）受體興奮劑（2）磷酸二酯酶抑制劑（3）左西孟旦 3.血管收縮劑40心力衰竭醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）血管活性藥物40心力