新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例培訓(xùn)課件

1、新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例護理文書 是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。 是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。2新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例護理文書 是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護依 據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）規(guī)范護理文書衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號） 3新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例依 據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知衛(wèi)

2、生部關(guān)于護理病歷更改的目的節(jié)約護士書寫時間提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量4新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例護理病歷更改的目的節(jié)約護士提高基礎(chǔ)4新版護理文書書寫規(guī)范主題體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄病重（危重）患者護理記錄各類護理安全評估單交班報告護理文書5新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例體溫單護理文書5新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例 及時 準(zhǔn)確 客觀 完整 真實記錄要求所有簽名均應(yīng)簽全名6新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例 及時記錄要求所有簽名均應(yīng)簽全名6新版護理文書書寫規(guī)范主一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括： 楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目

3、欄7新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情（一）楣欄內(nèi) 容姓名 入院日期 科室床號 住院號填寫要求 填寫整齊，用藍黑鋼筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。8新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例（一）楣欄內(nèi) 容姓名 入院日期 科室填寫要求 填寫整（二）一般項目住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)日期內(nèi) 容9新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例（二）一般項目住院日數(shù)內(nèi) 容9新版護理文書書寫規(guī)范主題講座住院日數(shù)1234567后日數(shù)01234日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至

4、出院住院日期首頁第一日需填寫年月日跨年及跨年度第一日需填寫年月日跨月的第一日應(yīng)填寫月日10新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例住院日數(shù)1234567后日數(shù)01234日期2010-12-2手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開始計算，連續(xù)寫10天，如進行了第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)的天數(shù)從0計起。住院日數(shù)891011121314后日數(shù)89100/212日期3-2627282930314-111新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開始計算，連續(xù)寫10天，如進行（三）體溫、脈搏繪制欄12新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例（三）體溫、脈搏繪制欄12新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例1

5、 40以上420C以下填寫內(nèi)容現(xiàn)在過去死亡四時五分急診手術(shù)入院四時十分轉(zhuǎn)入三時十分分娩二時十分出院十時十分手術(shù)十時入院九時十分死亡轉(zhuǎn)入分娩出院手術(shù)入院 九時十分4013新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例1 40以上420C以下填寫內(nèi)容現(xiàn)在過去4013新版一般病人：每日測一次體溫；新入院、手術(shù)后病人：每日兩次體溫，連續(xù)測三天；39以上者：每四小時測一次體溫；降至正常體溫一天三 次連三天37.2（腋溫）以上者：每日測三次體溫；連續(xù)測三天體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次，脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測量數(shù)量14新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例一般病人：每日測一次體

6、溫；2、體溫測量數(shù)量14新版護理文書書3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫用藍色“”表示腋溫用藍色“”表示肛溫用藍色“”表示體溫不升在體溫描述欄35以下寫“不升”相鄰的兩次符號之間用藍線相連 體溫15新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫用藍色“”表示體溫15新版物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫線溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫線溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）16新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫線脈搏用紅色“”心率用紅色“” ”相鄰的兩次符號之間用紅線相連 。脈搏短絀者，脈搏與心率分別

7、用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏17新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例脈搏用紅色“”脈搏17新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實呼吸使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時間欄內(nèi)以 表示，呼吸用藍色“”表示18新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例呼吸使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時間欄內(nèi)以 （四）特殊項目欄大便次數(shù)（次)尿量(ml)引流量(ml)嘔吐(ml)體重（kg）血壓 (mmHg)皮試(青霉素、普魯卡因）空格欄19新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例（四）特殊項目欄大便次數(shù)（次)體重（kg）19新版護理文書書記錄頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注L

8、血壓記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄20新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例記錄頻次血壓記錄方式特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄20新版護理文書記錄前一日24小時的尿量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。尿量21新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例記錄前一日24小時的尿量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。尿量21新版護理文記錄24小時各引流管引流總量，填入前一日欄目內(nèi)。如有醫(yī)生要求要按管道分類別統(tǒng)計引流量，將各管道名稱寫在皮試下空行內(nèi)，將皮試 結(jié)果記錄到護理記錄單中。引流量22新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例記錄24小時各引流管引流總量，填入前一日欄目內(nèi)。引流量22新記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便“

9、0”灌腸“E”灌腸后大便一次“1/E”灌腸兩次后大便三次“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“1 2/E”大便失禁或人工肛門“”大便次數(shù)23新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例記錄患者前24小時的大便次數(shù)，大便次數(shù)23新版護理文書書寫規(guī)記錄頻次 新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況 如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（）！24新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例記錄頻次體重特殊情況計量單位為公斤（）！24新版護理文書書藥物過敏用黑藍筆寫藥物名字，陽性用紅筆寫“”表示。如有藥物過敏史病房床尾掛陽性標(biāo)識、辦公室護士日志上標(biāo)識、病

10、歷夾封面粘貼(護理部統(tǒng)一)標(biāo)識、入院評估單體溫單(既往過敏史除外)、注射、口服藥執(zhí)行單上標(biāo)識、辦公室病員一覽表用紅筆標(biāo)識、門診病歷。25新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例藥物過敏用黑藍筆寫藥物名字，陽性用紅筆寫“”表示。如有藥物可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，記錄藥物皮試結(jié)果，或不同位置引流管的引流量?？崭駲?6新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，記錄藥物皮試結(jié)果，或不同位置引流（五）頁碼頁碼用藍黑筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫27新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例（五）頁碼頁碼用藍黑筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫27新版護理文書書寫規(guī)范二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始

11、、停止時，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 28新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起29新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑29新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。30新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例

12、長期醫(yī)囑內(nèi)容注意有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥31新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例長期醫(yī)囑的內(nèi)容31新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例臨時醫(yī)囑內(nèi)容 下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名注意 臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。32新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例臨時醫(yī)囑內(nèi)容注意有效時間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的醫(yī)囑必須由

13、醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必須經(jīng)兩人復(fù)述核對，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。醫(yī)囑處理原則33新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“”，陰性者用藍筆寫“”。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意34新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑，

14、陽性者用紅筆寫“三、手術(shù)護理記錄單是巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等清點內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點核對情況；器械護士和巡回護士簽名，35新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例三、手術(shù)護理記錄單是巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的填寫完整、清晰、不涂改、不漏項；物品的清點要求與記錄： 手術(shù)開始前，結(jié)束前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫，確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時將包外標(biāo)

15、識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識，也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面；要求36新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例填寫完整、清晰、不涂改、不漏項；要求36新版護理文書書寫規(guī)范 手術(shù)結(jié)束前清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時，護士應(yīng)該及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報告上級醫(yī)師處理，護士應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名要求37新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例 手術(shù)結(jié)束前清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時，要求使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指示標(biāo)

16、簽粘貼于手術(shù)護理記錄單的背面。（骨科急診手術(shù)必須有第5代爬行卡）38新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例要求使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械四、護理安全評估單壓瘡風(fēng)險評估表導(dǎo)管意外危險評估表跌倒（墜床）風(fēng)險評估39新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例四、護理安全評估單壓瘡風(fēng)險評估表39新版護理文書書寫規(guī)范主題10/3/20221 壓瘡瘡面情況用紅色水筆在圖形中將數(shù)字圈出。2 Braden評分表在分?jǐn)?shù)處打勾，最后寫出評估總分。3 護理措施在項目前格子內(nèi)打勾，可以多選。4 符合難免壓瘡條件的在申報難免壓瘡條件內(nèi)打勾，無可能發(fā)生的不填。5 需要再次評估的在壓瘡防治監(jiān)控記錄內(nèi)記錄，

17、干預(yù)計劃及護理措施填寫第1頁護理措施內(nèi)容編號。6 護理部隨訪記錄由護理部填寫。7 出院當(dāng)天填寫轉(zhuǎn)歸情況，核定簽名由科室護士長簽名。 注：活動能力中的臥床不起（由于病人主觀原因，自身活動能力受限，不包括醫(yī)囑要求絕對臥床休息）壓瘡風(fēng)險評估報告表填寫說明40新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例10/2/2022壓瘡風(fēng)險評估報告表填寫說明40新版護理文書新導(dǎo)管意外評估表41新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例新導(dǎo)管意外評估表41新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例新跌倒（墜床）風(fēng)險評估表42新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例新跌倒（墜床）風(fēng)險評估表42新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實四、護理記錄單指護士根據(jù)

18、醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，手術(shù)患者以及病情發(fā)生變化、心電監(jiān)護等患者。電子護理記錄單，以簡化、實用原則。43新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例四、護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程填寫內(nèi)容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標(biāo)病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名44新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例填寫內(nèi)容記錄日期和時間各種儀器監(jiān)測指標(biāo)44新版護理文書書寫規(guī)1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理

19、措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；2、意識 清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫事項45新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀3、吸氧 單位：升/分（L/min） 病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩等 注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫單位。面罩吸氧46新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例3、吸氧面罩吸氧46新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例4、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。47新版護

20、理文書書寫規(guī)范主題講座及實例4、準(zhǔn)確記錄出入量47新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。（汗液） 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。48新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例（2）出量：48新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例5、瞳孔單位：mm直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位?！皩夥瓷洹币粰诳蛇x擇填寫：靈敏、遲鈍、消失（、）。49新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例5、瞳孔49新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例6、皮膚情況 皮膚正常 出現(xiàn)異常情況 注：壓瘡、出血點、破損、 水腫 等，在病情觀察

21、欄內(nèi)具體描述異常情況。50新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例6、皮膚情況50新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例7、管路管理管道護理通暢管道護理堵塞、脫落 在病情觀察欄內(nèi)根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。具體描述異常情況。51新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例7、管路管理51新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例（3）注意：1）下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“*小時小結(jié)”，不需要劃線標(biāo)識。2）次晨7時總結(jié)24小時（7：00-7：00）出入液量，然后記錄在體溫單上。 不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。5

22、2新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例（3）注意：52新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例8、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 生命體征若無特殊變化時，至少每日測量四次，患者危重或發(fā)生病情變化及搶救時，應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。53新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例8、根據(jù)患者病情決定記錄頻次53新版護理文書書寫規(guī)范主題講座9、手術(shù)患者記錄內(nèi)容 包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。10、死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間，時間具體到分鐘。54新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例9、手術(shù)患者記錄內(nèi)容54新版護理文書

23、書寫規(guī)范主題講座及實例 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陽性體征，為舉證資料作支持。護理記錄的陳述要以存在問題55新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）護理記錄的陳述要以現(xiàn)存問題病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測體溫39.0，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。56新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例現(xiàn)存問題病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測體溫39.0高危問題腹腔內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，

24、協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位57新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例高危問題腹腔內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml合作性問題病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急給血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。58新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例合作性問題病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理

25、記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 59新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例培訓(xùn)課件護理記錄中常見的問題3、心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導(dǎo)，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時記錄。4、描述術(shù)后滲血特別易用“少量”，應(yīng)該用客觀數(shù)字，如：“2ml”或”3ml”。61新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例護理記錄中常見的問題3、心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便護理記錄中常見的問題6、

26、病情描述要準(zhǔn)確：如患者病情無特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。5、鼻息肉患者術(shù)后囑病人盡量避免打噴嚏，應(yīng)記錄在護理記錄單上，并說明以免鼻腔填塞沙條松動或脫出，引起出血62新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例護理記錄中常見的問題6、病情描述要準(zhǔn)確：如患者病情無特殊變化出科患者：記錄床號、姓名、轉(zhuǎn)歸。 出院：床號、姓名、轉(zhuǎn)歸 。 轉(zhuǎn)出：床號、姓名、轉(zhuǎn)至 科。 死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護理記錄。護理日夜交接班報告63新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例出科患者：記錄床號、姓名、轉(zhuǎn)歸。護理日夜交

27、接班報告63新版入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 護理日夜交接班報告64新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手

28、術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李武心絞痛新入 患者男、46歲，因陣發(fā)性心前區(qū) 患者靜脈輸液于19：00輸完， 患者夜間自述睡眠約6小時，未不適2天，心電圖示ST-T改變，于無不良反應(yīng)，仍持續(xù)吸氧2L/分，再述心前區(qū)不適。于5：00停用氧8：20入院。查體：神志清、精神自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚氣。今晨空腹血已抽。差，營養(yǎng)中等脈搏76次/分，律規(guī)12點后禁飲食。20：30血壓整，雙下肢輕度浮腫。右下腹有一125/80mmHg. 請繼續(xù)觀察心前區(qū)5cm手術(shù)疤痕。醫(yī)囑給予持續(xù)吸不適等情況。氧2L/分，靜脈滴注擴冠、營養(yǎng)心肌等藥物治療，及各種化驗檢查。已作入未科介紹及用藥指導(dǎo)，矚晚12點后禁飲食。靜

29、脈輸液未完，無不良反應(yīng)現(xiàn)病人仍述輕度胸悶，請繼續(xù)觀察病情變化及輸液情況。65新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例 班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。護理日夜交接班報告66新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1

30、手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡031床 葛七28床 趙四21床李六急性闌尾炎手術(shù)休克 內(nèi)容詳見危重患者護理記 內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。 內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。錄單腦水腫 內(nèi)容詳見危重患者護理 內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。 內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。記錄單 患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下患者于17：45在氣管托管全麻下行內(nèi)容詳見護理記錄單。腹疼痛36小時,伴惡心、嘔吐3小時闌尾切除術(shù)。于18：50返回病房，來院就診， 9： 00收入院。患者神內(nèi)容詳見護理記錄單。志清，痛苦貌，被動體位。查體腹肌緊張、麥?zhǔn)宵c壓痛（+），入院后給予一級護理。，67新版護理文書書寫規(guī)范主題講座

31、及實例 班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。護理日夜交接班報告68新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實施的護理措施、病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點等護理日夜交接班報告69新版護理文書書寫規(guī)范主題講座及實例病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護 其他：患者有其他特殊及異常情況時要