TIA的診斷和治療解讀課件

1、早期診斷和評(píng)估流程早期診斷和評(píng)估流程短暫性腦缺血發(fā)作局灶性腦功能的突然喪失癥狀持續(xù)不超過24小時(shí)由于血液供應(yīng)的不足什么是短暫性腦缺血發(fā)作什么是：歷史19501960開始使用1958年，:癥狀可以持續(xù)幾小時(shí)，一般5-10分鐘1964年，和支持使用1小時(shí)的時(shí)間 界限1964年，建議使用24小時(shí)概念（盡管3/4病人在1小時(shí)內(nèi)）1965年，第四屆普林斯頓會(huì)議強(qiáng)化了24小時(shí)的概念1975年，分類采納了24小時(shí)的概念：歷史19501960開始使用 質(zhì) 疑流行病學(xué)資料表明，大部分患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過1小時(shí)超過1小時(shí)的患者在24小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分24h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者，影像學(xué)已提示腦梗

2、死存在基于“時(shí)間和臨床”概念的不利于患者的及時(shí)處理 基于“時(shí)間和臨床”的定義已經(jīng)受到質(zhì)疑 質(zhì) 疑流行病學(xué)資料表明，大部分患者的 A : ; ; ; J. . , , : L. . , . W, , J, , , ; . ; ; , , ; S. . ; T. , , S. , , ; S. . , ; I. , ; , . . . . I., . . . , 2009年6月，美國卒中協(xié)會(huì)（）在雜志上發(fā)布了的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙 短暫性腦缺血發(fā)作() A : 短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版（2011年）新定義 傳統(tǒng)定義核心內(nèi)容時(shí)間限

3、定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時(shí)間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵(lì)使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無組織學(xué)損傷促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版（2011年）新定義7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為4-10% A, .2004;328:326-328; 7天 1個(gè)月 3個(gè)月卒中發(fā)生率（%） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小

4、卒中患者小卒中時(shí)間后77天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為4-10% A, .2004;328:32的診斷步驟癥狀符合嗎？缺血的部位是哪里？的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？的診斷步驟癥狀符合嗎？的診斷步驟癥狀符合嗎？缺血的部位是哪里？的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？的診斷步驟癥狀符合嗎？是否？起病突然腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作 是否？起病突然

5、容易混淆的疾病癲癇偏頭痛等位征代謝異常多發(fā)性硬化重癥肌無力周期性麻痹胸出口綜合征硬膜下出血一過性全腦缺血容易混淆的疾病癲癇不是的癥狀非局灶癥狀意識(shí)喪失頭暈全身無力伴意識(shí)水平下降的視力喪失大小便失禁下列單一癥狀眩暈復(fù)視吞咽困難平衡喪失耳鳴局限于一個(gè)肢體或面部的感覺癥狀閃光暗點(diǎn)遺忘墜倒發(fā)作構(gòu)音不良不是的癥狀非局灶癥狀下列單一癥狀的診斷步驟癥狀符合嗎？缺血的部位是哪里？的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？的診斷步驟癥狀符合嗎？綜合征前循環(huán)偏癱一側(cè)感覺喪失視野缺損(單眼盲)凝視麻痹失語左側(cè)視空間障礙后循環(huán)偏癱四肢癱偏側(cè)或四肢感覺喪

6、失交叉性復(fù)視分離性凝視凝視麻痹眼球震顫構(gòu)音不良、吞咽困難眩暈意識(shí)水平下降共濟(jì)失調(diào)嘔吐綜合征前循環(huán)后循環(huán)的診斷步驟癥狀符合嗎？缺血的部位是哪里？的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？的診斷步驟癥狀符合嗎？病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺不同機(jī)制的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長臨床特點(diǎn)刻板多變不同機(jī)制的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持的診斷步驟癥狀符合嗎？缺血的部位是哪里？的機(jī)制是什么

7、？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？的診斷步驟癥狀符合嗎？凝 血 性 疾 病小 血 管 病腔 隙顱 內(nèi) 大 血 管 病 變顱 外 大 血 管 病 變心 源 性 病 變凝 血 性 疾 病小 血 管 病腔 隙顱 內(nèi) 大 血 管 病危險(xiǎn)因素高血壓吸煙心臟?。ü谛牟?、心律失常、心衰和瓣膜?。┻^度飲酒血脂異常糖尿病體力活動(dòng)過少雌激素替代治療危險(xiǎn)因素高血壓的診斷步驟癥狀符合嗎？缺血的部位是哪里？的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？的診斷步驟癥狀符合嗎？根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病

8、史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓、和發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實(shí)施腦血管造影以除外霉菌性動(dòng)脈瘤意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測(cè)、考慮風(fēng)濕病，使用擬交感藥物血管炎腦血管造影、血沉、腰穿（重點(diǎn)是看是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診，如果陰性做腰穿。腦血管造影除

9、外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)渾濁，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血腦水腫，腦疝考慮或，如基底動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶栓即刻頭部，如果陽性，急診手術(shù)無明顯卒中危險(xiǎn)因素隱匿性卒中，房間隔瘤，瓣膜或主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷的診斷步驟癥狀符合嗎？缺血的部位是哪里？的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？的診斷步驟癥狀符合嗎？CT或MRI（DWI）頸動(dòng)脈超聲/TCD/ CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)（如果懷疑心源性

10、栓塞）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在2d7d內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)ABCD2評(píng)分3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動(dòng)卒中急診流程：在到達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證是是否圖1注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像：TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急診（盡快）收入院診療是低血流動(dòng)力型動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞性心源性栓塞型 早期評(píng)價(jià)與診斷流程25CT或MRI

11、（DWI）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血的治療決策心源性動(dòng)脈源性抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注栓塞性停用降壓藥擴(kuò)容劑盡快血管內(nèi)治療雙重抗血小板他汀類藥物丙丁酚的治療決策心源性動(dòng)脈源性抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡的診斷步驟癥狀符合嗎？缺血的部位是哪里？的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？的診斷步驟癥狀符合嗎？ 年齡60 歲 (1) 血壓( ): 140 或 90 (1) 臨床癥狀單側(cè)無力 (2)不伴無力的言語障礙 (1) 癥狀持續(xù)時(shí)間 a) 60 分鐘 (2) b) 10-59 分鐘 (1)

12、 糖尿病 (1) 患者狀況評(píng)價(jià) 2評(píng)分2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0% 年齡60 歲 3、3評(píng)分3得分3得分年齡60 歲 11血壓 140 或 90 11臨床癥狀單側(cè)無力22不伴無力的言語障礙11癥狀持續(xù)時(shí)間60 2210-59 11糖尿病有11雙重（7d）22影像檢查同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%無2檢查出現(xiàn)高信號(hào)無2總分0-90-13 . 2010;9:1060-10693、3評(píng)分3得分3得分年齡60 歲 11血壓 140 不同 評(píng)分所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分)評(píng)分系統(tǒng) 低危 中危 高危分值0-23-45-62分值0-34-56-73分

13、值0-34-56-93- I分值0-34-78-13表2不同 2分級(jí)方法所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分) 不同 評(píng)分所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分是：急 癥7天卒中風(fēng)險(xiǎn)410%90天卒中風(fēng)險(xiǎn)1020%2大于3分的患者90天復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)14%是急癥，盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防，從而減少卒中復(fù)發(fā)早起積極的強(qiáng)化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院花費(fèi)和6個(gè)月致殘率是：急 癥推薦-2014中國急性缺血性卒中指南 是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視。推薦使用2等危險(xiǎn)分層工具，盡早識(shí)別，盡早啟動(dòng)如血管評(píng)價(jià)、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施。具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（2評(píng)分3分）的急性非心源性患者，應(yīng)

14、盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21天（氯吡格雷首日負(fù)荷量300，隨后氯吡格雷75，此后，氯吡格雷、阿司匹林科作為長期二級(jí)預(yù)防的一線用藥。推薦-2014中國急性缺血性卒中指南 是最為重要的腦血管病急的治療（非心源性）2013年天壇醫(yī)院王擁軍教授領(lǐng)銜的研究在新英格蘭雜志發(fā)表。結(jié)果顯示，在或小卒中后應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)非心源性栓塞性患者進(jìn)行長期的抗血小板治療。初始治療方案可以選擇阿司匹林(50325 d)或氯吡格雷(75 d)單藥治療。但對(duì)于24 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300 d負(fù)荷劑量后續(xù)75 d)和阿司匹林治療(首次162 d負(fù)荷劑量后續(xù)81 d)90 d，有降低短期(90 d)卒中復(fù)發(fā)