心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講培訓課件

1、心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講主要內容前言分類房顫的并發(fā)癥房顫的抗凝治療 心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講2主要內容前言心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講2前 言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關 40-50歲：0.5% 80歲：7.5%致死致殘主要原因： 血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講3前 言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)心房顫動房顫分類初發(fā) AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復律。陣發(fā)性AF持續(xù)7d，常7d，一般不能自

2、行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。永久性AF復律失敗或復律后24h內又復發(fā)的房顫；對于持續(xù)性房顫其持續(xù)1年。心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講4房顫分類初發(fā) AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復律。陣心房顫動的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動過速性心肌病心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講5心房顫動的并發(fā)癥房顫與栓塞心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知房顫與栓塞卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中

3、率 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍 孤立性房顫：卒中率為1.3，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 腎動脈加內臟血管占15心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講6房顫與栓塞卒中占80，外周血栓栓塞占20心房顫動抗凝治療房顫與心衰心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在， 互相促進，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講7房顫與心衰心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在，心房顫房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS

4、患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠期死亡率心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講8房顫與心肌缺血心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講8房顫與心動過速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講9房顫與心動過速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評分房顫轉復抗凝：升級（48h肝素化）心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講10抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評分心房顫動抗凝治療中國專危險分層-CHADS2評分新拓展 危險因素 2006 ACC/AHA/ESC

5、CHADS2積分 2010 ESC 房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C） 1 1高血壓（H） 1 1年齡75歲（A） 1 2糖尿?。―） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾?。╒） 1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 69老新 2分口服抗凝治療心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講11危險分層-CHADS2評分新拓展 危險因素 抗凝藥的選擇CHADS2評分1分：ASA 81-325mg CHADS2評分1分：ASA 81-325mg或華法林CHADS2評分2分: 華法林心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講12抗凝

6、藥的選擇CHADS2評分1分：ASA 81-325mg華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次INR即時檢測技術（point-of-care test,POCT）心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講13華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮凝血過程心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講14

7、凝血過程心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講14華法林禁忌圍手術期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍妊娠其他出血性疾病心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講15華法林禁忌圍手術期或外傷心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識影響INR的因素Vit K、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講16影響INR的因素Vit K、利福平、瀉藥、苯妥

8、英鈉、苯巴比妥INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR3.0，但5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR5.0，但9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復查INR，INR3后重新以小劑量華法林開始治療INR9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復查INR，INR3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講17

9、INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR3HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講18HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、研究中的新型抗凝劑TFPI (tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150DU-176bBet

10、rixabanTAK 42Dabigatran（達比加群酯） 口服胃腸外DX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII (thrombin)FibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.TTP889APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓調節(jié)素TF 組織因子TFPI 組織因子途徑抑制物心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講19研究中的新型抗凝劑TFPI (t

11、ifacogin)Idrap抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講20抗凝藥種類心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講20Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝藥Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.口服 達比加群酯（Da

12、bigatran） 希美加群（Ximelagatran）靜脈 比伐盧定（Bivalirudin）纖維蛋白心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講21Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動形成凝血酶激活TF/VIIa口服前體藥物，轉化為達比加群起效強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17 h, 85%經由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用， 無藥物食物相互作用無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結合型）活性發(fā)揮強效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關鍵因素2010 ESC指南推薦：當需要口服抗凝治療時，達比加群可考

13、慮作為華法林的替代治療2012中國共識：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者新型口服抗凝劑：達比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講22口服前體藥物，轉化為達比加群起效新型口服抗凝劑：達比加群酯達比加群酯與華法林的比較達比加群酯華法林類型 直接凝血酶抑制劑 維生素K拮抗劑起效 快(2小時內達

14、峰) 較慢(達峰時間個體差異大)INR監(jiān)測不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物相互作用無常見劑量調整不需要需要(遺傳代謝變異性)Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講23達比加群酯與華法林的比較達比加群酯華法林類型 直接凝血酶抑制達比加群酯與華法林的比較-RELY研究心房顫動抗

15、凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講24達比加群酯與華法林的比較-RELY研究心房顫動抗凝治療中國專25RE-LY: 研究設計Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951主要目的: 證實達比加群非劣效于華法林 隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年AF，伴有 1 項高危因素無禁忌癥*R達比加群110 mg BIDn=6000華法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000達比加群150 mg BIDn=6000*嚴重心

16、臟瓣膜疾病，篩選之前14天內發(fā)生卒中，篩選之前6個月內發(fā)生嚴重卒中，出血風險增高，肌酐清除率30 mL/min，活動性肝病，妊娠； BID = 每日兩次; INR = 國際標準化比率心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講2525RE-LY: 研究設計Ezekowitz MD et 26達比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR 0.65 (95% CI: 0.520.81)卒中/全身性栓塞 (%/年)事件數(shù)量:183/6015134/6076202/6022達比加群110 mg BID達比加群150 mg BID華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111

17、.71P0.001 (Sup)P0.001 (NI)RR 0.90 (95% CI: 0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756BID = 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對危險度; RRR =相對危險降幅; Sup = 優(yōu)效性心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講2626達比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR 027達比加群110和150mg顯著降低總體出血事件14.7416.5618.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達比加群110 mg B

18、ID達比加群150 mg BID華法林01025總體出血事件 (%/年)20155RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P 1.5，但患者需要及早手術，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。 對植入機械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。 心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講37特殊人群的抗凝治療圍手術期抗凝治療：心房顫動抗凝治療中國專家特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。?建議此類患者僅應用華法林治療，最佳策略尚有待探討。心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講38特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾

19、?。盒姆款潉涌鼓翁厥馊巳旱目鼓委熂毙怨跔顒用}綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定

20、，可單獨應用華法林抗凝治療。 心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講39特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術 非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。 若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。 此后單獨應用華

21、法林長期治療。 心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講40特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術特殊人群的抗凝治療 急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術 急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR2時不應常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。 此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。 心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講41特殊人群的抗凝治療 急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入特殊人

22、群的抗凝治療急性缺血性卒中 在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內的缺血性卒中患者進行抗栓治療。 發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。 心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講42特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中 心房顫動抗凝治療中國專家共特殊人群的抗凝治療心房撲動 回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。 心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講43特殊人群的抗凝治療心房撲動 心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學特殊人群的抗凝治療房顫復律 房顫發(fā)作48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前建議行經食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進行經食道超聲檢查時應使用劑量調整的華法林（INR2.0-3.0）進行至少3周的抗栓治療。復律后應繼續(xù)進行約4周的抗凝治療。 房顫發(fā)生48小時且伴血流動力學不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時應立即進行心臟復律，且在復律前應用肝素治療，復律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。 心房顫動抗凝治療中國專家共識醫(yī)學知識專題宣講44特殊人群的抗凝治療房顫復律 心