心臟體格檢查課件

1、心臟檢查 心臟解剖心臟位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心臟的大血管。約2/3在身體中線左側(cè)，1/3在右側(cè)。心的長(zhǎng)軸與中線呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。心臟檢查視診觸診叩診聽(tīng)診心臟視診內(nèi)容：心前區(qū)隆起(protrusion of precordium)與凹陷心尖搏動(dòng)(apical impulse)心前區(qū)異常搏動(dòng)方法： 被檢者取仰臥位或坐位，充分坦露胸部，光線最好來(lái)自左側(cè)，檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)相

2、應(yīng)部位對(duì)稱，無(wú)異常隆起與凹陷。異常情況：心前區(qū)隆起：先天性心臟、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心肌病、急性心包大量積液胸骨下段及胸骨左緣胸廓、胸椎病變心前區(qū)扁平、雞胸、漏斗胸。心尖搏動(dòng)位置變化生理因素：體型：超力型；無(wú)力型年齡：兒童體位：臥位呼吸：深吸氣；深呼氣妊娠：膈升高病理因素：心臟疾?。鹤笫以龃?、右室增大、全心增大、先天右位心胸壁疾患：一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤等心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍變化生理?xiàng)l件心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄；體瘦、肋間隙寬；劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)病理?xiàng)l件心臟疾?。鹤笮氖曳蚀?；擴(kuò)心、AMI、心包積液；粘連性心包炎出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)(inw

3、ard impulse)肺部或其它疾患：甲亢、發(fā)熱、貧血； 肺氣腫、胸水、氣胸心臟觸診內(nèi)容：心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)震顫心包摩檫感方法： 右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指和中指并攏指腹觸診。注意體位、觸診壓力。心臟觸診心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng) 左室肥厚心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)（心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)使手指尖端抬起）震顫(thrill)定義：觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動(dòng)形成湍流瓣膜、血管壁、心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。臨床意義：為心血管器質(zhì)性病變的體征，見(jiàn)于先心及狹窄性瓣膜病變。心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)期常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第2

4、肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈狹窄胸骨左緣3-4肋間室間隔缺損舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2-3肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心臟叩診 運(yùn)用叩診法確定心界大小。心相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小。叩診方法：間接叩診法叩診順序：左界右界由下而上由外向內(nèi)。心臟相對(duì)濁音界正常成人心相對(duì)濁音界 右界(cm）肋間 左界(cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9注：左鎖中線距前正中線8-10cm心臟聽(tīng)診心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)(auscultatory valve area)：二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）(mitral valve area)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)(pulmonary valve area)

5、胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)(aortic valve area)胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(second aortic valve area)胸骨左緣第3肋間三尖瓣聽(tīng)診區(qū)(tricuspid valve area)胸骨下端左緣4、5肋間聽(tīng)診順序：二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。聽(tīng)診內(nèi)容心率(heart rate)：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍60-100次/分。成人超過(guò)100次/分，嬰幼兒超過(guò)150次/分心動(dòng)過(guò)速；低于60次/分心動(dòng)過(guò)緩。心律(cardiac rhythm)：心臟跳動(dòng)節(jié)律，正常人節(jié)律規(guī)整。

6、部分青年人竇性心律不齊，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢。 聽(tīng)診常見(jiàn)心律失常有：期前收縮(permature contraction，extrasystole)和心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)。 心律失常期前收縮：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。6次/分為偶發(fā)， 6次/分為頻發(fā)。每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律(bigeminal beats);每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律(trigeminal beats)。房顫：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等及脈搏短絀(pulse deficit)。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

7、心音心音：共4個(gè)，依次為 S1、 S2、 S3、 S4。S1：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動(dòng)產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮開(kāi)始。特點(diǎn)：音調(diào)低、歷時(shí)長(zhǎng)、與心搏同時(shí)出現(xiàn)、心尖部最響。S2：主要是由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引起的振動(dòng)。標(biāo)志心室舒張開(kāi)始。特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短、心底部最響。心音改變臨床意義1、心音強(qiáng)度改變：影響因素：心肌收縮力、心排血量、瓣膜位置高低、活動(dòng)度與周圍組織的碰擊等。S1增強(qiáng)：心室充盈少、心肌收縮力增強(qiáng)，常見(jiàn)于二狹、高熱、甲亢等S1減弱：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。S1強(qiáng)弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓增高，見(jiàn)于高血

8、壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肺心病 、先心等。S2減弱：主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈狹窄和關(guān)閉不全、低血壓。心音改變臨床意義2、性質(zhì)改變： S1和S2相似，形成單音律（鐘擺律、胎心律），提示心肌嚴(yán)重病變?nèi)绱竺娣e心梗、嚴(yán)重心肌炎等。3、心音分裂(splitting of heart sound)： S1和S2的兩個(gè)主要成分間的間距延長(zhǎng)（超過(guò)0.03s)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。 S2分裂較常見(jiàn)，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。第二心音分裂固定分裂(fixed splitting)： S2分裂不受呼吸影響。見(jiàn)于房間隔缺損。反常分裂(paradoxical splitting)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈

9、瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等額外心音(extra cardiac sound)定義：正常心音之外聽(tīng)到的附加音。分類：收縮期額外心音舒張期額外心音：奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音醫(yī)源性額外心音：置瓣術(shù)后、人工起搏器收縮期額外心音收縮中、晚期噴射音（middle and late systolic click）：多位于心尖部、胸骨下段，見(jiàn)于乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂等，可同時(shí)伴有收縮晚期雜音。收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音成為二尖瓣脫垂綜合征。舒張期額外心音奔馬律(gallop rhythm)：在S2之后出現(xiàn)的響亮額外心音，心率快

10、時(shí)與S1和S2組成類似馬奔跑的聲音。舒張?jiān)缙诒捡R律：最常見(jiàn)，為病理性S3，又稱室性奔馬律。左側(cè)臥位用鐘型聽(tīng)診頭在心尖部聽(tīng)診最清楚。是舒張?jiān)缙谘簶O快的充盈到擴(kuò)大的心室引起室壁的振動(dòng)或振動(dòng)房室瓣所產(chǎn)生的聲音。見(jiàn)于嚴(yán)重的心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。舒張晚期奔馬律：又稱房性奔馬律或S4奔馬律。左側(cè)臥位在左室搏動(dòng)最強(qiáng)處聽(tīng)診最清楚。是由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見(jiàn)于高心、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄、冠心病等。心臟雜音(cardiac murmur) 指在心音與額外心音之外，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的聲音。雜音產(chǎn)生機(jī)理：由于某些原因造成血液在心臟和大血管中流

11、動(dòng)過(guò)程中發(fā)生激流和旋渦沖擊室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。常見(jiàn)原因：血流速度加快（貧血、甲亢）；瓣膜口狹窄；瓣膜關(guān)閉不全；心腔或大血管之間異常通道斷裂的腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附著的瓣膜在血流中振動(dòng)。心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)：最響部位(location)和傳導(dǎo)(transmission) ：多數(shù)情況下雜音最響部位提示該瓣膜病變。二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)；主動(dòng)脈狹窄雜音傳向頸部；二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)。時(shí)期(timing)：收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音。通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變，收縮期雜音可能為器質(zhì)性和功能性。心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)：性質(zhì)(quality)：柔和、粗糙、吹風(fēng)樣、隆

12、隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣等。功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。強(qiáng)度(intensity)和形態(tài)：強(qiáng)度采用Levine6級(jí)分級(jí)法，主要指收縮期雜音。雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。有遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：左側(cè)臥位二狹隆隆樣雜音；前傾坐位主動(dòng)脈關(guān)閉不全嘆氣樣雜音；仰臥位 二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣雜音關(guān)閉不全雜音。雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1最輕仔細(xì)聽(tīng)無(wú)2輕度較易聽(tīng)到無(wú)3中度明顯無(wú)/有4響亮響亮有5很響很響、四周、背部傳導(dǎo)明顯6最響震耳、離開(kāi)胸壁可聽(tīng)到強(qiáng)烈雜音記錄方法：收縮期3/6級(jí)雜音雜音的特

13、點(diǎn)與臨床意義 雜音的聽(tīng)取對(duì)心血管病的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值，但雜音與心臟病不一致。應(yīng)注意區(qū)分功能性雜音（無(wú)害性雜音、生理性雜音、和相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音）和器質(zhì)性雜音。功能性雜音：性質(zhì)柔和、2/6及以下，持續(xù)時(shí)間短、較局限。器質(zhì)性雜音：較粗糙、3/6及以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可傳導(dǎo)（局限）。循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病體征疾病視診觸診叩診聽(tīng)診二狹心尖搏動(dòng)左移位舒張期震顫梨形心S1舒張中晚期隆隆樣雜音二閉心尖搏動(dòng)左下移位抬舉樣心尖搏動(dòng)收縮期震顫心界左下擴(kuò)大S1收縮期吹風(fēng)樣雜音左腋下傳導(dǎo)主狹心搏增強(qiáng)稍向左下抬舉樣心尖搏動(dòng)2區(qū)收縮期震顫心界稍向左下擴(kuò)大2區(qū)收縮期噴射性雜音，頸部放射主閉心尖搏動(dòng)左下移位抬舉樣

14、心尖搏動(dòng)、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)靴形心舒張期嘆氣樣雜音、 槍擊音、杜氏音心包積液心尖搏動(dòng)減弱心尖搏動(dòng)減弱心界向兩側(cè)擴(kuò)大S1 S2 心包磨檫音血管檢查脈搏血壓血管雜音周圍血管征脈搏檢查脈率：年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒脈律：反映心臟節(jié)律緊張度強(qiáng)弱：心輸出量、脈壓差、外周血管阻力動(dòng)脈壁狀態(tài)脈波方法： 觸診淺表動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，兩側(cè)對(duì)比。脈波改變水沖脈(water hammer pulse)：脈搏驟起驟落。脈壓差增大所致，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、先心動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血。交替脈(pulse alternans)：節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替。左

15、室收縮力強(qiáng)弱交替所致，為左室衰竭的重要體征。奇脈(paradoxical pulae)：吸氣時(shí)脈搏減弱或不能捫及。見(jiàn)于心臟壓塞、心包縮窄。脈搏消失，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎。血壓(blood pressure)測(cè)量方法；直接測(cè)量法：間接測(cè)量法：袖帶加壓法，以血壓計(jì)測(cè)量。操作規(guī)程被檢者半小時(shí)禁煙、安靜休息5-10分鐘坐位或仰臥位右上肢肘部于心臟同一水平氣袖松緊適宜聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處充氣后緩慢放氣柯氏第一相音為收縮壓，第五相音為舒張壓測(cè)量2次血壓標(biāo)準(zhǔn)高血壓水平和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓130=180=110血壓變動(dòng)臨床意義高血壓：采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法，至少三次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)1 40/90mmHg。低血壓：血壓低于90/60-50 mmHg。見(jiàn)于休克、心肌梗死等多發(fā)大動(dòng)脈炎、先天動(dòng)脈畸形雙側(cè)上肢