規(guī)培計劃之二：學(xué)習(xí)資料-循證醫(yī)學(xué)與臨床應(yīng)用課件

1、第一篇循證醫(yī)學(xué)運用最新、最有力的研究證據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計、最安全有效的治療方法來診治病人。-王吉耀循證醫(yī)學(xué)什么是循證醫(yī)學(xué)Evidence Based Medicine （EBM）整合病人的價值，臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和最佳證據(jù)，將三者完美結(jié)合以制定出患者的治療措施。 Sackett DL 2001臨床研究不斷產(chǎn)生的新證據(jù)不僅可以否定曾經(jīng)已被接受的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，也將隨時被更強、更準(zhǔn)確、更有效、更安全的新證據(jù)所取代。無論是看門診還是查房，臨床醫(yī)生每天都會遇到大量需要解答的臨床問題。醫(yī)生能夠回答的問題不到1/3（We get answers for less

2、 than a third (33%) of them）Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985;103:596-9為何循證醫(yī)療以機械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）的防治為例上機病人的體位對VAP的發(fā)生有否影響？關(guān)閉氣管抽吸與開放氣管抽吸，哪一種預(yù)防VAP的效果更好？2%洗必泰口腔清洗對預(yù)防VAP是否有效？如何恰當(dāng)使用抗生素，降低VAP的死亡率？使用益生菌對預(yù)防VAP是否有效？非侵害性正壓通氣、生物膜、銀化合物等的適時應(yīng)用是否

3、有助于預(yù)防VAP的發(fā)生？為何循證醫(yī)療膽囊切除術(shù)一直是國際上治療膽結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。近20年來，國內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為對膽囊功能良好的膽結(jié)石患者采用保膽取石有望成為膽囊切除術(shù)的替代療法之一。內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的規(guī)范已收編入我國高等院校教材。臨床問題：膽結(jié)石外科治療，應(yīng)該保膽還是去膽？ Cochrane系統(tǒng)評價 （及時傳播最新證據(jù)）以2013年4月份為例，新增和更新的知識（共78篇）。 UsersDellDesktopNew & Updated Cochrane Summaries.htm為何循證新知識增長速度/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html 201

4、3為何循證醫(yī)療 現(xiàn)有的臨床診療措施一半缺乏科學(xué)證據(jù)是誰第一次把這些知識放到教科書里的？他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇了這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識？衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心 四川大學(xué)華西醫(yī)院 董碧蓉不必要的診療胡大一認(rèn)為：大量不需要介入治療或不能從介入治療中獲益的患者正在被置入支架。相當(dāng)一部分放支架的患者被“過度醫(yī)療”了。/GB/11174214.html為何循證醫(yī)療隨著藥物支架植入成倍的增長，遲發(fā)性支架血栓已成為心肌梗塞或死亡的重要原因。 一些實際無效甚至有害的方法因從經(jīng)驗和理論上推斷或從非人體研究結(jié)果判斷可能有效而被廣泛使用經(jīng)驗可靠

5、嗎？理論推斷可靠嗎？1980年以來，許多人體的大樣本隨機對照研究(randomized clinical trials，RCTs) 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一些理論上應(yīng)該有效或經(jīng)驗認(rèn)為有效的治療方法，實際上是無效或害大于利，而另一些似乎無效的治療方法卻被證實利大于害，應(yīng)該推廣。動物實驗可靠嗎？更常見的是，許多動物試驗結(jié)果在人體上應(yīng)用卻得出完全相反的結(jié)果。吳一龍,楊學(xué)寧.循證醫(yī)學(xué)與臨床研究. 循證醫(yī)學(xué). 2001,；1（1）：1-4為何循證醫(yī)療為何循證醫(yī)療經(jīng)驗可靠嗎？據(jù)統(tǒng)計，2010年全球用于尿毒癥和透析治療的費用已攀升至10,000億美元。而在中國，2008年不完全統(tǒng)計的透析患者總數(shù)已超過10萬人，且只占需

6、要透析病人總數(shù)的10%。目前每年用于透析治療的費用已超過96億，若所有尿毒癥患者均能接受透析治療，其耗費將超過國家衛(wèi)生總支出的50%(被稱為花費最昂貴的疾病)。侯凡凡院士 /sxqsy/arc668024.htm很多人認(rèn)為透析應(yīng)該開始得越晚越好，擔(dān)心一旦開始透析便需長期依賴。我國腎病專家指出“這種想法是不正確的，透析開始越晚，體內(nèi)毒素存留越長，對各臟器的損害越大，對患者殘余腎功能影響越大?！?jk/2013/04-23/4755315.shtmlRCT結(jié)果表明：等到腎小球濾過率低于7ml/min時開始透析是安全的 CooperBA.et al. Randomized，controlled tr

7、ial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010,36（7）：609-19meta分析結(jié)果:早開始透析與高死亡風(fēng)險相關(guān)(OR = 1.33, 95% CI: 1.18-1.49, p cohort case control case seriesDiagnosis 診斷Prospective, blind comparison to a gold standardEtiology/Harm病因/傷害RCT cohort case control case seriesPrognosis 預(yù)后Cohort st

8、udy case control case seriesPrevention 預(yù)防RCTcohort study case control case seriesClinical Exam 臨床檢查Prospective, blind comparison to gold standardCost 成本效益分析Economic analysis-Introduction to Evidence Based Medicine. Chapel Hill, NC: Health Sciences 美國北卡羅納大學(xué)教堂山分校圖書館 Library, UNC-Chapel Hill. 2004. 不同臨

9、床問題對應(yīng)的研究類型/Identifying the Best Study循證醫(yī)學(xué)基本知識循證醫(yī)學(xué)基本知識證據(jù)資源二次研究證據(jù)資源（經(jīng)過嚴(yán)格評價）原始研究證據(jù)資源 未經(jīng)過嚴(yán)格評價盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進行嚴(yán)格評價、整合、分析、總結(jié),得出綜合結(jié)論。是對多個原始研究證據(jù)再加工后得到的證據(jù)。直接在受試者中進行的單個有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后的研究，對獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)，得出結(jié)論。根據(jù)研究設(shè)計又分為觀察性研究和試驗性研究兩種。原始研究證據(jù)資源觀察性研究（未向受試者施加干預(yù)措施）隊列研究 (cohort study)病例對照研究(case control

10、 study)橫斷面研究（cross-sectional study）描述性研究（descriptive study）病例系列（case series）病例報告 （case report）觀察性研究（給予受試者一定的干預(yù)措施）隨機對照試驗 (randomized controlled trial，RCT)交叉試驗(cross over trial)自身前后對照試驗(before-after study in the same patient）非隨機同期對照試驗（mon-randomized concurrent controlled trial）2022/10/2按照查證、用證的快捷性、相關(guān)性

11、和有效性進行排列層級越往上，對解決臨床問題的時效性和可行性越強床旁決策支持系統(tǒng)循證教科書和循證指南(當(dāng)前最佳證據(jù)、及時更新)某個臨床問題多個獨立研究證據(jù)的綜合評價單個研究的概要及其嚴(yán)格評價(新發(fā)表、有重要臨床意義)根據(jù)個體患者特征(電子病歷)，自動鏈接至與該患者具體情況相關(guān)的當(dāng)前最佳證據(jù)；并提醒醫(yī)務(wù)人員診治的關(guān)鍵所在（整合有臨床指南）。原始研究證據(jù) 未經(jīng)評價二次研究證據(jù) 經(jīng)過嚴(yán)格評價來自期刊循證醫(yī)學(xué)基本知識海恩斯 5S 證據(jù)系統(tǒng) 2022/10/2 一站式檢索通道FEBM/PubMed CQTRIPSumSearch循證醫(yī)學(xué)基本知識最佳證據(jù)資源檢索通道2022/10/230循證實踐第二篇202

12、2/10/2循證實踐步驟 提出臨床上需要解決的問題查找當(dāng)前最佳證據(jù)嚴(yán)格評價證據(jù)真實性-是否最少偏倚適用性-是否適合我的病人個體重要性-對臨床實踐影響的大小權(quán)衡益害正確應(yīng)用證據(jù)后效評價、止于至善2022/10/2臨床證據(jù)獲取通道Mobile Access （mHealth） Doctor In Your Pocket2022/10/2為何必須查英文文獻(xiàn)國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)研究與國外的差距(以TMLR療效研究為例)國內(nèi)外文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量對比國外：高級別證據(jù)（系統(tǒng)評價、meta-分析、RCT ） 8篇國內(nèi)：高級別證據(jù)（系統(tǒng)評價、meta-分析、RCT） 0篇2022/10/2案 例 一 預(yù)防問題：彈力襪能否

13、預(yù)防血栓形成后綜合征的發(fā)生？ 25-50%急性深靜脈血栓(DVT)患者會發(fā)生血栓形成后綜合征(PTS),引起不同程度的肢體腫脹、大腿劇烈疼痛和大腿潰瘍。之前有小型、單中心、缺乏安慰劑對照的研究表明：彈力襪(ECS)對預(yù)防血栓形成后綜合征(PTS)有效。2022/10/2問題類型：病因 診斷 預(yù)防 治療 預(yù)后 快速、準(zhǔn)確地獲取證據(jù)研究類型：RCT Meta-analysis 過濾掉弱證據(jù)Step 1 提出你的病人需要解決的問題(PICO+TT) P: post thrombotic syndrome I: elastic stocking* OR compression stocking* C:

14、 placebo*O: Incidence OR RecurrenceT: prevention T: RCT (Multicenter Study、 Blind Method)2022/10/2 Step 2: 查找證據(jù) 2022/10/2 Step 3: 評價證據(jù) 借助嚴(yán)格評價的二次文獻(xiàn)過濾器 Cochrane 系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫？ Clinical Evidence？ Cochrane 療效評價數(shù)據(jù)庫？ ACP Journal Club? POEMs? 重要循證醫(yī)學(xué)期刊？ 2022/10/2 Step 3: 評價證據(jù) 借助研究方法過濾器 ？檢索時，主題詞和文獻(xiàn)類型標(biāo)引尚未完成。 該研究按照網(wǎng)

15、絡(luò)隨機化系統(tǒng)將患者分為2組：彈力襪(ECS)組（410名）和安慰劑組（396名）。主要比較ECS治療6個月后 PTS（按Ginsberg標(biāo)準(zhǔn)，腿部疼痛和腫脹持續(xù)1個月）發(fā)生率。研究結(jié)果表明，兩組PTS嚴(yán)重程度或同側(cè)大腿潰瘍發(fā)生率無差異。兩組靜脈血栓栓塞、同側(cè)深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生率以及死亡率相似。另外，兩組患者生活質(zhì)量也無明顯差異（SF-36量表和VEINES-QOL量表）。2022/10/2案 例 二 治療問題：進展性慢性腎病患者，透析應(yīng)該早開始還是晚開始？據(jù)統(tǒng)計，2010年全球用于尿毒癥和透析治療的費用已攀升至10,000億美元。而在中國，2008年不完全統(tǒng)計的透析患者總數(shù)已超過10

16、萬人，且只占需要透析病人總數(shù)的10%。目前每年用于透析治療的費用已超過96億，若所有尿毒癥患者均能接受透析治療，其耗費將超過國家衛(wèi)生總支出的50%。侯凡凡院士 /sxqsy/arc668024.htm很多人認(rèn)為透析應(yīng)該開始得越晚越好，擔(dān)心一旦開始透析便需長期依賴。我國腎病專家指出“這種想法是不正確的，透析開始越晚，體內(nèi)毒素存留越長，對各臟器的損害越大，對患者殘余腎功能影響越大?！?022/10/2P: renal dialysisI: early initiationC: late initiationO: mortality OR complications OR cost*Step 1 提

17、出你的病人需要解決的問題2022/10/2Step 2: 查找證據(jù) 2022/10/2Step 1:Cochrane Systematic ReviewStep 3: 評價證據(jù) -借助嚴(yán)格評價的二次文獻(xiàn)過濾器 2022/10/2Step 1:Cochrane Systematic ReviewStep 3:評價證據(jù) 借助嚴(yán)格評價的二次文獻(xiàn)過濾器 研究方法: 642 Patients with progressive chronic kidney disease and a Cockcroft-Gault estimated glomerular filtration rate of 10-15

18、 mL/min/1.73 m(2) were randomly assigned to start dialysis therapy at a glomerular filtration rate of either 10-14 (early start) or 5-7 mL/min/1.73 m(2) (late start). 結(jié)論: Planned early initiation of dialysis therapy in patients with progressive chronic kidney disease has higher dialysis costs(Total costs, including costs for resources used to manage adverse events, were higher in the early-start group ($18,715; 95% CI, -$3,162 to $43,021), ) and is not associate