急性心力衰竭處理的新方向課件

1、New Directions in Heart Acute Failure Management急性心力衰竭處理的新方向浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科心衰定義心力衰竭是一種慢性進(jìn)展性疾病，是由于心臟無法充分灌注外周組織，使得組織處于低氧狀態(tài)導(dǎo)致虛弱，疲軟，呼吸困難的結(jié)果。心衰流行病學(xué)心力衰竭是唯一的患病率在增加的心血管疾病。美國(guó)目前有5百萬患者，每年都有40萬人被診斷為心衰。 和許多心血管疾病一樣，心力衰竭有廣泛的臨床表現(xiàn)。美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)將心力衰竭根據(jù)活動(dòng)受損程度分為4個(gè)等級(jí)左心衰的病因各種冠狀動(dòng)脈疾病、心包疾病、心肌疾病、心內(nèi)膜或血管疾病所致左室功能受損所致許多病人同時(shí)存在收縮和舒張功

2、能障礙。主要表現(xiàn)收縮功能障礙的指標(biāo)是左心室射血分?jǐn)?shù)下降（EF通常小于40%）。表現(xiàn)為舒張功能障礙的病人主要為一項(xiàng)或多項(xiàng)心室充盈指標(biāo)受損。主要表現(xiàn)為舒張功能障礙的病人其病程的發(fā)展及治療策略與收縮功能障礙病人不同。心衰誘因勞累感染發(fā)熱情緒激動(dòng)補(bǔ)液電解質(zhì)紊亂藥物缺氧紐約心功能分級(jí)I級(jí)：無癥狀，心功能正常II級(jí)：日常生活的活動(dòng)鍛煉無癥狀，劇烈活動(dòng)有氣短癥狀I(lǐng)II級(jí)：輕微活動(dòng)鍛煉有癥狀I(lǐng)V級(jí)：休息時(shí)有癥狀KILLIP分級(jí)心力衰竭的分期A期:病人處于發(fā)展為心力衰竭的高度危險(xiǎn)中，這些病人包括尚無心包、心肌或心臟血管的結(jié)構(gòu)或功能異常，從未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀的體征。B期:病人有導(dǎo)致心力衰竭的心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未

3、出現(xiàn)心力衰竭癥狀或體征。C期:病人有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并有或曾經(jīng)心力衰竭癥狀D期:病人有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟疾病，盡管經(jīng)過充分治療，仍在休息時(shí)有明顯的心衰癥狀，需要特殊治療Functional Impairment During Incremental Treadmill Testing in Heart Failure: Weber-Janicki ClassificationData derived from Weber et al.Relationship of patient types and choice of therapy急性心衰: 非藥物處理吸氧坐位 輪流結(jié)扎肢體安慰和鼓勵(lì)端坐呼吸Re

4、lationship of patient types A and choice of therapyType AType A：心搏量正?；蚱停庵茏枇φ?，表現(xiàn)四肢末梢溫暖、肺無濕羅音治療目的：減少容量和增加心指數(shù)治療適應(yīng)癥:單獨(dú)使用利尿劑Relationship of patient types L and choice of therapyType LType L：心搏量正常或減少，容量偏低，外周阻力增高，四肢冷，但肺部無濕羅音治療目的：提高心指數(shù)和降低外周血管阻力治療適應(yīng)癥：增加容量+ 血管擴(kuò)張劑Relationship of patient types B and choice o

5、f therapyType BType B：病人容量過多，低心指數(shù)，正常的外周血管阻力 治療：利尿劑+ 強(qiáng)心藥:Type CType C：病人容量過多，低心指數(shù)，高外周血管阻力治療選擇：利尿劑 + 強(qiáng)心藥 + 血管擴(kuò)張劑 急性心衰: 管理選擇對(duì)于那些低灌注和外周阻力增加的病人， 血管擴(kuò)張劑通常有效，有時(shí)強(qiáng)心藥需要使用對(duì)于那些低灌注和血管阻力低的病人, 強(qiáng)心藥的支持是必要的急性心衰強(qiáng)心藥應(yīng)用:西地蘭、多巴酚丁胺，多巴胺，米力農(nóng) 和氨力農(nóng) 、鈣離子增敏劑OPTIME 研究表明48小時(shí)內(nèi)米力農(nóng)藥物的應(yīng)用對(duì)于急性心衰不需要強(qiáng)心的患者實(shí)際上增加了不良事件，特別是持續(xù)性的低血壓對(duì)于急性心力衰竭患者常規(guī)使用

6、低劑量強(qiáng)心藥的管理治療急性心力衰竭的藥物決策靜脈利尿劑首選，決策與typeA類似. 血壓偏高者，選擇擴(kuò)血管治療血壓偏低者，肺部有啰音選著強(qiáng)心治療，如果癥狀未明顯改善，例如利尿劑不足量，腎功能不全，或總體惡化，使用typeA指導(dǎo)治療方案或超濾治療typeL優(yōu)先使用血管擴(kuò)張藥，強(qiáng)typeB優(yōu)先強(qiáng)心利尿。typeC考慮B型利鈉肽或多巴酚丁胺為首選藥物比較ACE-I和ARB的心力衰竭的療效ACE-I和ARB的心力衰竭治療總結(jié)ACE-I仍是心力衰竭的“金標(biāo)準(zhǔn)”和基礎(chǔ)管理ARB是可替代的，若患者持續(xù)性咳嗽或 ACE-I不耐受 聯(lián)合治療基于現(xiàn)有證據(jù)通常是不合理的受體阻滯劑在心衰治療中角色 :抑制交感神經(jīng)活性對(duì)于一部分對(duì)心室功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)的影響是大量增加交感神經(jīng)系統(tǒng) 另外血流動(dòng)力學(xué)增加了 交感活性高水平的兒茶酚胺對(duì)心肌毒性和血管內(nèi)皮細(xì)胞急性前壁心梗首選治療-blocker急性治療和長(zhǎng)期治療的效果急性效果降血壓 降低心指數(shù) 慢性效果增加射血分?jǐn)?shù) 增加心指數(shù)降低左室舒張壓 特殊心衰處理原則血流動(dòng)力學(xué)梗阻者慎用正性肌力藥物嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、重度二尖瓣狹窄、上腔靜脈梗阻、心包填塞、尿毒癥、主動(dòng)脈閉塞，謹(jǐn)慎輸液或不輸液舒張型心力衰竭辨明病因，以利尿?yàn)橹鳎瑪U(kuò)張血管為輔，慎用正性肌力藥物；高血壓、冠心病、植物神經(jīng)性、甲亢或貧血，受體阻滯劑有效；肥厚性心肌病、心肌橋、X綜合征