院前急救醫(yī)療糾紛的防范課件

1、急診科醫(yī)療糾紛的防范技巧 成都市急救指揮中心 副主任醫(yī)師 苗挺 目前我國(guó)醫(yī)療糾紛相對(duì)增多的現(xiàn)象是在多種條件共同影響下形成的，但這并不是醫(yī)患關(guān)系的主流。 醫(yī)患之間利益應(yīng)該是高度一致的。醫(yī)患雙方并肩作戰(zhàn)與疾病抗?fàn)?，是親密的戰(zhàn)友，損害醫(yī)方的利益，必然導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展的停滯甚至是倒退，其最終結(jié)果也就是在損害患方的利益 院前急救院前急救是指對(duì)各種遭受危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難性事故等患者在進(jìn)入醫(yī)院前的緊急救護(hù) 它包括患者發(fā)生傷、病現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)療救護(hù)的呼救、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、途中監(jiān)護(hù)和運(yùn)送等環(huán)節(jié) 隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)法制的不斷健全，民眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，為了保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，從而對(duì)急救人員的職業(yè)道德、

2、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出很高的要求 2 、服務(wù)時(shí)限性強(qiáng)。一有“呼救”必須立即出車，一到現(xiàn)場(chǎng)必須迅速搶救。院前急救處處體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”。緊急處理不僅是在對(duì)病人的救治上，也表現(xiàn)在緩解病人及其家屬心理上的焦急和恐懼。3 、服務(wù)對(duì)象的特殊性。院前急救服務(wù)的對(duì)象都是一些急、危、重癥患者和突發(fā)災(zāi)害的受害者，呼救病人涉及醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科，病種復(fù)雜多樣，病情難以預(yù)料。5 、急救人員要求的特殊性。作為急救工作人員，必須根據(jù)院前急救的實(shí)際工作情況，具備強(qiáng)健的身體以應(yīng)付體力強(qiáng)度大的院前急救工作，急救醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)同時(shí)具有醫(yī)、技、護(hù)等較為全面、良好的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)，以適應(yīng)操作的獨(dú)立性常見(jiàn)醫(yī)患糾紛因素 患者方面因素 由于患方

3、缺乏一定的醫(yī)療知識(shí)，對(duì)疾病的治療、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情發(fā)展等缺乏認(rèn)識(shí)。特別是發(fā)病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差的疾病，搶救治療的結(jié)果與患者家屬期望相差甚遠(yuǎn)，因此容易導(dǎo)致醫(yī)患之間產(chǎn)生糾紛。醫(yī)療方面因素 醫(yī)方因素 醫(yī)療急救過(guò)程中醫(yī)方存在缺陷。院前急救過(guò)程急救不急、漫不經(jīng)心、動(dòng)作遲緩，甚至對(duì)患者的痛苦漠不關(guān)心。不了解患者及家屬焦急的心理狀態(tài)，單純從醫(yī)學(xué)角度考慮問(wèn)題，不及時(shí)給患者以相應(yīng)的處理，導(dǎo)致患者家屬不滿，甚至引發(fā)糾紛。還有的因檢查措施不到位或在急救過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言不嚴(yán)謹(jǐn)、口氣過(guò)大，在患者救治效果不好時(shí)容易產(chǎn)生糾紛。醫(yī)療糾紛和事故防范的對(duì)策 加強(qiáng)院前急救管理，建立健全規(guī)章制度 科室要經(jīng)常組織職工反復(fù)學(xué)

4、習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)制度、職責(zé)、技術(shù)操作常規(guī)、部門規(guī)章等，提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)。加強(qiáng)院前急救管理建立健全規(guī)章制度 科室要經(jīng)常組織職工反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)制度、職責(zé)、技術(shù)操作常規(guī)、部門規(guī)章等，提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)?，F(xiàn)場(chǎng)要沉著、冷靜、全神貫注、技術(shù)準(zhǔn)確到位，讓患者產(chǎn)生安全感和信任感。切忌有不知所措的表情，如搓手、頓腳、皺眉等，急救中更不能談笑、打鬧，談?wù)撆c急救無(wú)關(guān)的事，急救時(shí)要求各項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)確到位，并簡(jiǎn)要說(shuō)明治療的目的，使患者及家屬配合，以達(dá)到急救目的。 提高急救人員素質(zhì)，保障服務(wù)質(zhì)量重視人性化服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，注意各專業(yè)協(xié)作要盡可能避

5、免在病人及家屬面前議論同行加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫，落實(shí)院前急救記錄 做好患者的交接工作及記錄好到院時(shí)間、認(rèn)真填寫搶救記錄，留下醫(yī)療證據(jù)。對(duì)拒絕來(lái)院、途中有危險(xiǎn)或到現(xiàn)場(chǎng)患者已死亡時(shí)，要做好院前急救知情同意書的填寫并讓家屬或患者簽字認(rèn)可，留下憑證。 履行告知義務(wù)落實(shí)知情簽字制度 對(duì)急救效果不好，應(yīng)及時(shí)將病情轉(zhuǎn)歸、治療過(guò)程告之家屬，滿足其知情權(quán)、同意權(quán)，杜絕糾紛的發(fā)生 怎樣當(dāng)好急診科醫(yī)生急診科是醫(yī)療糾紛多發(fā)科室時(shí)間短病情急、重專業(yè)發(fā)展受限影響急診醫(yī)學(xué)臨床決策的主要因素 醫(yī)生的個(gè)人特點(diǎn) 醫(yī)療條件因素 經(jīng)濟(jì)刺激 急診醫(yī)生的工作特點(diǎn)重預(yù)后重對(duì)癥重方向先開(kāi)槍，后瞄準(zhǔn) 一個(gè)優(yōu)秀的急診醫(yī)生，并不采用固定的臨床決策模式

6、，從一開(kāi)始，他們產(chǎn)生、修正、放棄診斷假設(shè)，他們的病史詢問(wèn)和查體很有針對(duì)性，處于對(duì)某些特殊問(wèn)題（假設(shè)）的考慮，每一個(gè)問(wèn)題引導(dǎo)急診醫(yī)生排除其他診斷的可能性，直到找到答案。 重視急診科的“金科玉律” （1）高危病人：好斗、暴力傾向病人，酒精和藥物濫用病人，精神病人，發(fā)蔫、不出聲病人。 （2）高危診斷：急性心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)出血、氣道/食管異物、中毒外傷病人、異位妊娠、睪丸扭轉(zhuǎn)、過(guò)敏反應(yīng)等。如何識(shí)別有生命危險(xiǎn)的病人？ 每一位來(lái)急診病人都應(yīng)該被認(rèn)為有緊急病癥（雖然只有10%20%的急診病人是真正的急癥），急診醫(yī)生首要任務(wù)是明確危險(xiǎn)病人生命的問(wèn)題是什么？要判斷病人是否有生命危險(xiǎn)

7、 在急診科早期，主要通過(guò)以下三個(gè)方面：病人的主訴。一組完整和準(zhǔn)確的生命體征：一定要比較現(xiàn)場(chǎng)生命體征和到達(dá)急診科后的生命體征。注意“正常的”生命體征，有時(shí)候是不正常的。比如，消化道大出血病人，心率60次/分；對(duì)病人進(jìn)行扼要查體：主要通過(guò)望診、聽(tīng)診、觸診的方法。 對(duì)危險(xiǎn)生命的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)要早期發(fā)現(xiàn)，不要過(guò)度依賴于輔助檢查和高精尖儀器，可以說(shuō)，一個(gè)張力性氣胸的病人，通過(guò)X線檢查才診斷，那是有問(wèn)題的。如何決定病人住院或留觀？ 病人的病情（病情的嚴(yán)重程度、是否有傳染性）、能否排除危險(xiǎn)生命的問(wèn)題、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力（是否有能力治療該病人、是否應(yīng)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院途中是否有危險(xiǎn)）、病人在不住院的情況下出現(xiàn)異常能否及時(shí)隨診

8、 如何制定流程圖？ “急診問(wèn)題”處理流程圖，反映急診醫(yī)學(xué)臨床決策過(guò)程，不單指某一個(gè)病人怎么決策，而是指某一類病癥的診斷和處理策略，簡(jiǎn)化了臨床決策過(guò)程 臨床決策過(guò)程非常復(fù)雜，受很多因素的影響。流程圖的制定主要作用供臨床一線醫(yī)生參考，熟悉各類醫(yī)學(xué)問(wèn)題的處理思路，減少誤診、漏診，出現(xiàn)危險(xiǎn)生命問(wèn)題能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。但切忌不切實(shí)際照搬照抄，否則臨床決策時(shí)選擇錯(cuò)誤的規(guī)則，或流程選擇錯(cuò)誤，將帶來(lái)巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 臨床上流程圖一般最先部分是：急診癥狀（或問(wèn)題）的初步評(píng)價(jià)和穩(wěn)定；然后是病因分析過(guò)程，最后是病因處理。不需要列出全部可能的診斷，但應(yīng)列出危險(xiǎn)生命問(wèn)題，考慮到嚴(yán)重的問(wèn)題，也包含適當(dāng)?shù)奶幚硪庖?jiàn) 緊急醫(yī)療措施

9、免責(zé)條款的適用范圍醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定：在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。免責(zé)認(rèn)定應(yīng)該包括： （1）必須是情況緊急，患者存在生命危險(xiǎn)，且這種危險(xiǎn)迫在眉睫。 （2）醫(yī)療措施必須是不得已的。 （3）必須沒(méi)有其他更好的搶救辦法。 （4）已經(jīng)盡到合理的注意義務(wù)。現(xiàn)實(shí)中一旦家屬否認(rèn)當(dāng)時(shí)的危重狀態(tài)，而把致傷、致死的主要原因追加到搶救行為上，那就比較麻煩。這就需要我們除了有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)也要注意收集并保存相關(guān)證據(jù)， 心電圖等客觀證據(jù)和家屬簽字等手續(xù)一定要完備，千萬(wàn)不可大意 緊急醫(yī)療措施免責(zé)條款的適用范圍 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；?/p>

10、者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故。緊急醫(yī)療措施免責(zé)條款的適用范圍 因患方的原因延誤治療導(dǎo)致不良后果及因不可抗力造成不良后果的，不屬于醫(yī)療事故 需要能舉證不良后果與醫(yī)療措施沒(méi)有必然聯(lián)系。我國(guó)目前在醫(yī)療糾紛案件的審理上實(shí)行的是舉證倒置原則，也就是需要醫(yī)生來(lái)證明自己在診療過(guò)程中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。實(shí)行醫(yī)療訴訟“舉證倒置”的出發(fā)點(diǎn)是為改變患者在獲取醫(yī)療證據(jù)上的弱勢(shì)地位，但在法理上，它立足點(diǎn)是“醫(yī)生有罪論”，即是以醫(yī)生天生在診療行為中有罪為基調(diào)，需要他自己收集、保存、提供證據(jù)來(lái)洗脫罪名 緊急醫(yī)療措施免責(zé)條款的適用范圍 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢 患者