容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié).課件

1、容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)劉 鑫中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院常見的醫(yī)療糾紛發(fā)生環(huán)節(jié)門診、急診風(fēng)險(xiǎn)（1）掛號(hào)問題掛號(hào)的意義再次就診是否應(yīng)當(dāng)掛號(hào)未經(jīng)掛號(hào)就診的風(fēng)險(xiǎn)病房中擅自為患者打針、輸液診療手續(xù)不全，舉證困難門診、急診風(fēng)險(xiǎn)（2）臨床醫(yī)師和護(hù)士要加強(qiáng)門診病歷書寫無論何種情形，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)記錄接診情況護(hù)士應(yīng)當(dāng)記錄留觀及重要處置記錄不原意接受輔助檢查的處理不愿意留觀的處理門診、急診風(fēng)險(xiǎn)（3）涉及護(hù)理環(huán)節(jié)包括：注射、輸液、急診留觀、門診手術(shù)室主要注意藥物反應(yīng)和藥物遲發(fā)性反應(yīng)，因此，門診、急診注射、輸液的病人在治療結(jié)束后盡可能不要讓患者馬上離開。門診、急診風(fēng)險(xiǎn)（5）門診輔助檢查室檢查結(jié)果的發(fā)放缺乏門診資料患者投訴及

2、訴訟的接待強(qiáng)調(diào)由患方先舉證在患方?jīng)]有提供相關(guān)資料的情況下，不要擅自承諾入院環(huán)節(jié)（1）患者入院處理重視入院程序的制定和規(guī)范規(guī)定內(nèi)容，護(hù)士應(yīng)當(dāng)不折不扣地用到每個(gè)病人的接到上，不要遺漏項(xiàng)目入院須知的制作及注意要點(diǎn)入院須知是重要的入院文件內(nèi)容：授權(quán)簽字人、貴重物品、外出、餐食等陪護(hù)風(fēng)險(xiǎn)告知書病人設(shè)立陪護(hù)的重要性陪護(hù)人的條件陪護(hù)的時(shí)間要求陪護(hù)人的職責(zé)入院環(huán)節(jié)（3）醫(yī)師接診患者中的風(fēng)險(xiǎn)患者癥狀不典型，很多癥狀隱蔽，容易發(fā)生誤診，從而容易導(dǎo)致誤治嚴(yán)重問題缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；查房強(qiáng)調(diào)三級(jí)查房制度的落實(shí)，是醫(yī)院證明自己履行“最佳注意義務(wù)”的關(guān)鍵嚴(yán)重問題危重患者

3、住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；手術(shù)及相關(guān)問題（2）術(shù)前談話知情同意書診斷不明確，如何確定手術(shù)方式上級(jí)醫(yī)師全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)核查術(shù)前必要檢查是否已經(jīng)全部有結(jié)果術(shù)中冰凍病理診斷手術(shù)告知書的重點(diǎn)注意交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是告知其可能誤切、二次手術(shù)等。輔助檢查存在問題缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；告知不充分，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風(fēng)險(xiǎn)常見輔助檢查存在問題舉例B超、CT、病理冰凍患者的隱私問題隱私權(quán)的概念患者在醫(yī)師、護(hù)士面前無隱私可言糾紛情況：產(chǎn)婦的家庭住址、電話被泄露患者住院期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“抗HIV（）”引發(fā)的訴訟患者住院期間的其他風(fēng)險(xiǎn)患者、陪同、探視

4、家屬摔傷患者醫(yī)療收費(fèi)患者未經(jīng)請(qǐng)假外出患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出的不得同意患者請(qǐng)假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時(shí)間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時(shí)回病房，并做記錄。關(guān)于患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)患者死亡，家屬對(duì)死因有爭議，醫(yī)護(hù)人員要告知尸體程序告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限尸體解剖的重要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果 將相關(guān)內(nèi)容予以記錄三級(jí)護(hù)理的規(guī)范和落實(shí)最近，護(hù)理等級(jí)經(jīng)常成為患者出現(xiàn)問題后患方找茬的突破口主要在特級(jí)護(hù)理和一級(jí)護(hù)理上患者自殺的案例患者猝死的案例 當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干

5、規(guī)定有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。前 言病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師的陳述證人證言錄像資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)可

6、能具有的證據(jù)病歷的證據(jù)價(jià)值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第77條第1項(xiàng)：國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛嘁?guī)定第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：書證原件及核對(duì)無誤的復(fù)制件。遇患方不愿意簽字如何處理（1）如實(shí)記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容2位以上的醫(yī)務(wù)人員簽字司法實(shí)踐的做法與此類似，如果醫(yī)院的做法無效，司法機(jī)關(guān)的做法也無效。遇患方不愿意簽字如何處理（2）要善于找第三方人員做見證其他患者或家屬警察病歷

7、規(guī)范化書寫與保管病歷書寫常見問題文件缺失記錄過分簡單、單調(diào)涂改、完善簽名不規(guī)范病歷保管常見問題病歷失竊病歷中的文件丟失環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制加強(qiáng)病歷的管理（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷加強(qiáng)病歷的管理（2）病歷復(fù)注意事項(xiàng)申請(qǐng)人申請(qǐng)人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對(duì)并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)醫(yī)療事故鑒定相關(guān)問題當(dāng)前鑒定中存在的誤區(qū)鑒定專家水平參差不齊臨床上是專家，鑒定上是外行鑒定結(jié)論實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本

8、質(zhì)鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)即送鑒材料病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進(jìn)行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí)鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（1）影響鑒定的因素鑒定人員素質(zhì)、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來源醫(yī)患雙方提供病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（2）鑒定資料種類醫(yī)患雙方

9、陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗(yàn)資料病歷要重視護(hù)理人員的病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護(hù)理文書對(duì)醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補(bǔ)充作用重視護(hù)理病歷的證據(jù)價(jià)值病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響3 所以，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。鑒定的實(shí)質(zhì)鑒定專家對(duì)病歷資料的主觀分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加鑒定的準(zhǔn)備工作（1）專人負(fù)責(zé)集中精力應(yīng)對(duì)糾紛在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，建立充分而有效的反饋機(jī)制北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓(xùn)懂醫(yī)的律師參與最好醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加鑒定前的準(zhǔn)備工作（2）充分準(zhǔn)備具體做法充分了解對(duì)方的

10、情況：鑒定申請(qǐng)、掌握或提出的證據(jù)、認(rèn)為存在醫(yī)療過錯(cuò)的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會(huì)的人員熟悉病歷內(nèi)部論證會(huì)：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與書寫答辯和準(zhǔn)備應(yīng)訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定會(huì)上的注意事項(xiàng)（1）鑒定會(huì)上要服從有關(guān)人員的安排，注意聽證程序，不要與對(duì)方發(fā)生沖突和爭吵尊重專家確定合理的參加鑒定會(huì)的人員，盡可能讓涉嫌事故責(zé)任的醫(yī)師、護(hù)士回避醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定會(huì)上的注意事項(xiàng)（2）必要時(shí)要對(duì)對(duì)方的發(fā)言提出異議采用策略性打斷對(duì)方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果對(duì)方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)師無端指責(zé)、侮辱對(duì)方

11、陳述大量與鑒定無關(guān)但可能影響專家作出結(jié)論的內(nèi)容對(duì)鑒定結(jié)論的審查要點(diǎn)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第29條： 審判人員對(duì)鑒定人出具的鑒定書，應(yīng)當(dāng)審查是否具有下列內(nèi)容： （一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內(nèi)容；（二）委托鑒定的材料；（三）鑒定的依據(jù)及使用的科學(xué)技術(shù)手段；（四）對(duì)鑒定過程的說明；（五）明確的鑒定結(jié)論；（六）對(duì)鑒定人鑒定資格的說明；（七）鑒定人員及鑒定機(jī)構(gòu)簽名蓋章。對(duì)不利鑒定結(jié)論的處理（1）對(duì)方當(dāng)事人自行委托鑒定的最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第28條：一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論，另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請(qǐng)重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。抗辯理由：鑒定資料不充分，鑒定人偏聽偏信，我方?jīng)]有陳述意見對(duì)不利鑒定結(jié)論的處理（2）對(duì)其他鑒定結(jié)論最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第47條：證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，由當(dāng)事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。第59條：鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢。鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢。 要求鑒定人出庭，對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行質(zhì)證對(duì)不利鑒定結(jié)論的處理（3）申請(qǐng)專家輔助人出庭說明和對(duì)質(zhì)