多層螺旋CT對胃癌診斷及T分期價值探討課件

1、多層螺旋CT對胃癌的診斷 及T分期價值 胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤死亡率的第一位，年平均死亡率為25.53/10萬，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1。以往多通過上消化道氣鋇雙重造影、胃鏡及活檢病理診斷。但這些方法都有各自的局限性。隨著臨床診斷及治療水平的提高，對胃癌影像診斷提出了更高要求。多層螺旋CT（MSCT）在傳統(tǒng)檢查的基礎上，可提供新的及更多有價值的信息，使胃癌影像診斷水平得到極大提高。多層螺旋CT（MSCT）在對胃癌患者進行全面的術前分期及評估方面，有著無可替代的作用。能夠在術前準確判斷胃癌浸潤深度和周圍轉移情況，可進一步判斷胃癌分期，對病人的預后、治療

2、方案、手術方式的選擇有重要的臨床意義。概 述 在CT檢查前1012小時禁食。 掃描前2030分鐘肌肉注射山莨菪堿（6542）10mg 口服清水8001200ml，最大限度充盈胃 或服用產(chǎn)氣粉2小包，采用氣體充盈胃腔 或服用硫酸鋇混合水溶液 檢查技術 患者常規(guī)取仰臥位，掃描范圍從左側膈頂至十二指腸壺腹部下緣，屏氣后一次性完成掃描。 采用平掃三期動態(tài)增強掃描。 對比劑分別為碘必樂350，碘海醇，總量80100ml，注射速率3ml/s，在注射對比劑后30s、60s、100s分別進行動脈期，門脈期及平衡期掃描，對于年齡70歲的患者，各期掃描時間適當延遲5s10s。 檢查技術 檢查結束后，所有病例將原始

3、數(shù)據(jù)經(jīng)多平面重組（MPR）后觀察病灶及淋巴結轉移情況。其中41例分別采用容積再現(xiàn)技術（VRT），仿真內鏡（CTVE），曲面重組（CPR）和三維透明技術（RS）進行觀察。由2醫(yī)師分析圖像，并作出術前T分期。 檢查技術胃癌TNM分期標準（2011衛(wèi)生部）區(qū)域淋巴結NNX 區(qū)域淋巴結無法評價N0 區(qū)域淋巴結無轉移N1 1-2個區(qū)域淋巴結有轉移N2 3-6個區(qū)域淋巴結有轉移N3 7個及7個以上區(qū)域淋巴結轉移N3a 7-15個區(qū)域淋巴結有轉移N3b 16個（含）以上區(qū)域淋巴結有轉移遠處轉移M0無遠處轉移：M1存在遠處轉移 T0期：胃壁無異常增厚，脂肪層清晰；T1期：單層胃壁顯示非透壁性局灶性異常強化伴或

4、不伴有胃壁局灶性增厚，多層胃壁時，內層局限性增厚，外側清楚可見，腫瘤周圍脂肪層清晰；T2期：局限性或彌漫性胃壁增厚超過全層，漿膜面光整或僅有少許線狀軟組織凸起進入脂肪層，不超過腫瘤范圍的1/3；T3期：胃壁增厚，漿膜面不規(guī)則，腫瘤侵犯胃壁全層，模糊不清，邊緣至少可見1/3以上的網(wǎng)狀或索條狀凸起；T4期：增厚的胃壁與鄰近器官間的脂肪層模糊、消失，周圍臟器受浸。 胃癌MSCT的T分期標準 早期胃癌：局限隆起型：癌腫呈小結節(jié)狀；胃壁輕度不規(guī)則增厚。 進展期胃癌：平掃時均表現(xiàn)為胃壁彌漫性或局限性增厚，胃壁的多層結構破壞。增強掃描時，在動脈期及門脈期病灶表現(xiàn)為均勻或不均勻強化，平衡期為明顯均勻強化，密度

5、高于正常胃壁。有蕈傘型、潰瘍型、浸潤型。胃癌大體分期與中晚期分型胃壁增厚：腫瘤侵犯的胃壁呈局限性或彌漫性增厚，胃壁僵硬，常伴有不規(guī)則結節(jié)凸向胃腔。受侵胃壁異常強化，一般在注射對比劑后30s45s可見明顯強化，侵犯肌層的癌腫強化高峰時間為50s60s之后出現(xiàn)。軟組織腫塊：表現(xiàn)為凸向胃腔內的軟組織腫塊影，形態(tài)多不規(guī)則，多與胃壁增厚同時存在。癌性潰瘍：在腫塊或增厚的胃壁上見到潰瘍和環(huán)堤，潰瘍深淺不一，邊緣不規(guī)則，即所謂“腔內型”潰瘍。胃腔狹窄：胃壁呈廣泛性增厚，胃壁僵硬，致胃腔縮小，呈不規(guī)則狹窄，以全胃癌和胃竇癌多見。胃周受侵改變：主要表現(xiàn)為胃周脂肪層的模糊、消失。遠處轉移：癌腫可通過淋巴道、血運及

6、種植轉移到遠處組織器官。胃癌的MSCT主要表現(xiàn)CT值平掃35HU，增強掃描70HU。Case 1Case 2容積再現(xiàn)技術（VRT）顯示胃壁僵硬，胃腔狹窄。浸 潤 性 胃 癌（低分化腺癌）Case 3Case 5Case 6Case 7胃鏡仿真內窺鏡病理胃竇部中分化腺癌 胃竇大彎側后壁局限性增厚，并形成一直徑約3cm左右的軟組織密度腫塊凸向胃腔，表面凹凸不平，平掃CT值35HU左右，早期增強掃描即可見明顯不均勻強化，CT值80110HU，漿膜面光整，相鄰脂肪間隙清楚。此外胃角小彎側局限性粘膜缺損，寬徑約1cm左右，局部胃壁較厚，且靜脈期強化較明顯。稍厚區(qū)見一胃小彎側見數(shù)枚小淋巴結及稍大的淋巴結。

7、肝門區(qū)及腹膜后區(qū)未見腫大的淋巴結。 Case 9徐德寶 ，男，49歲。 胃竇處胃壁不規(guī)則增厚，最厚處約15mm，局部胃腔狹窄，注射對比劑后病灶不均勻強化，胃壁內層均一強化。 Case 11Case 12胃鏡病理：重度不典型增生，部分癌變。Case 13幽門前區(qū)腺癌部分黏液細胞癌(早期) Case 14Case 15手術：胃賁門部中分化腺癌,252815mm,累及深部肌層 胃癌的T分期的要點 T1期胃癌的主要表現(xiàn)為病變局限在粘膜層，而粘膜下層為完整的低密度帶。MSCT發(fā)現(xiàn)的早期胃癌表現(xiàn)為小結節(jié)狀或局限性粘膜增厚，增強掃描動脈期及門脈期顯示增厚胃壁內層明顯強化，平衡期強化逐漸下降，粘膜下層呈相對低

8、密度。 正常胃壁分為4層結構，而MSCT最多能顯示3層胃壁結構，最外層的漿膜層很薄，難以判斷漿膜層是否受侵，利用重建圖像并結合原始圖像發(fā)現(xiàn)漿膜面毛糙或小結節(jié)狀突起及周圍索條狀影，通過術后病理對照發(fā)現(xiàn)這種胃周的改變不僅有胃癌對漿膜及胃周的浸潤，也有反應性纖維結締組織增生。T3期T4期胃癌MSCT診斷相對容易些，進展期胃癌在動脈期表現(xiàn)為胃壁內層明顯強化，門脈期病灶強化范圍逐漸擴大，貫穿整個病灶，平衡期整個病變全部強化，故動脈期影像更利于檢出早期胃癌，門脈期及延遲期影像有利于胃癌的分期。T3期與T4期鑒別的關鍵是腫瘤與周圍組織器官之間的脂肪層是否消失。如果增厚的胃壁漿膜層沒有明顯強化，即使胃壁和周圍

9、之間的脂肪層消失也不能認為腫瘤向壁外浸潤。 胃癌的T分期及其對手術治療的指導意義 T分期主要是觀察腫瘤侵犯胃壁的深度，是影響切除率的主要因素。對于T1期T3期，可行胃大部切除術，T4期一般主張放棄手術或者行姑息手術以緩解梗阻或其它較嚴重的自主癥狀。 漿膜及淋巴結 漿膜是否受侵是影響胃癌手術切除率及患者5年生存率的主要因素，所以判斷漿膜是否受到侵犯尤其重要。MSCT判斷漿膜侵犯的準確率為85。判斷漿膜侵犯的標準，增強掃描時漿膜層是否強化，漿膜面結節(jié)狀外突以及脂肪間隙渾濁超過腫瘤厚度的1/3。進行多平面重建（MPR），適當增加窗寬和窗位，能更清楚的觀察漿膜面是否光整，相鄰脂肪間隙有無渾濁。 淋巴結是否轉移是影響胃癌預后的重要因素。因此術前對淋巴結的評價對決定手術方式，判斷預后極其重要。增強掃描后，出現(xiàn)環(huán)形強化或者強化呈中等程度的淋巴結大多數(shù)為轉移淋巴結，不論其大小如何。胃竇癌，腹膜后區(qū)見多個轉移淋巴結。 小網(wǎng)膜囊內見巨大轉移淋巴結，最大徑約6.5cm。 1，患者必須空腹，胃壁充分擴張，盡可能保持低張狀態(tài)。 CT仿真內鏡時小心未溶解的產(chǎn)氣粉誤認為粘膜面小突起。2，早期胃癌胃內充氣或充盈水時觀察粘膜病變，可以適當變換掃描體位。3，對于胃及胃周腫塊的鑒別，最好避免口服陽性對比劑。4，圖像后期處理