p6疼痛臨床治療舉措(病例討論)課件

1、6疼痛臨床治療舉措(病例討論)p6疼痛臨床治療舉措(病例討論)p6疼痛臨床治療舉措(病例討論)疼痛定義國際疼痛學會（IASP）：真正的/推斷的有組織障礙或損傷的不適感和情感經(jīng)驗。p6疼痛臨床治療舉措(病例討論)p6疼痛臨床治療舉措(病例討疼痛定義國際疼痛學會（IASP）：真正的/推斷的有組織障礙或損傷的不適感和情感經(jīng)驗。疼痛定義國際疼痛學會（IASP）：疼痛的分類創(chuàng)傷、感染、缺血、代謝、中毒病因分類輕、中、重強度分類刺痛、鈍痛、熱痛、冷痛、觸痛、絞痛、放射痛性質(zhì)分類軀體痛：腰背痛、頭痛、肢體痛內(nèi)臟痛：胃痛、膽痛、心臟痛部位分類急性痛：3個月時間分類疼痛的分類創(chuàng)傷、感染、缺血、代謝、中毒病因分類

2、輕、中、重強度分 類（無統(tǒng)一方法）生理性疼痛：好痛病理性疼痛：壞痛傷害性疼痛由組織損傷引起的急性疼痛神經(jīng)源性疼痛由中樞、外周神經(jīng)功能異常引起的慢性疼痛心因性疼痛由心理因素引起的疼痛特發(fā)性疼痛無任何軀體和心理因素影響產(chǎn)生的疼痛分 類（無統(tǒng)一方法）生理性疼痛：好痛傷害性疼痛由傷害刺激激活一級向心疼痛神經(jīng)元所致疼痛程度與組織傷害程度一致分型軀體痛內(nèi)臟痛傷害性疼痛由傷害刺激激活一級向心疼痛神經(jīng)元所致分類（按部位分）軀體痛頭面痛頸肩痛腰背痛四肢痛內(nèi)臟痛胃痛膽痛心臟痛分類（按部位分）軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)源性疼痛的定義由于外傷、炎癥或其他疾病等引起的神經(jīng)損傷或病變所致的慢性疼痛神經(jīng)源性疼痛的定義由于外傷、炎癥或

3、其他疾病等引起的神經(jīng)損傷或心因性疼痛疼痛由心理因素引起患者表現(xiàn)情感和行為紊亂有軀體疾患的患者常同時出現(xiàn)精神癥狀有人用“慢性疼痛綜合征”特指此類疼痛心因性疼痛疼痛由心理因素引起神經(jīng)源性疼痛與其它病理性疼痛的關系傷害性疼痛心因性疼痛神經(jīng)源性疼痛神經(jīng)源性疼痛與其它病理性疼痛的關系傷害性疼痛心因性疼特發(fā)性疼痛無軀體或心理原因疼痛感受超過肌體生理病理學范疇特發(fā)性疼痛無軀體或心理原因頭痛神經(jīng)源性疼痛癌痛頭痛頭 痛頭 痛病例一女性，27歲，會計。反復右側頭痛5年。前幾年只是偶爾出現(xiàn)，最近因為工作緊張，過去的一個月內(nèi)已有3次頭痛發(fā)作。主要表現(xiàn)為右顳部脹痛，常于工作勞累、睡眠不足時出現(xiàn)。頭痛程度不很重，仍可堅持

4、工作。頭痛癥狀多在半天內(nèi)好轉，按摩頭部或外出走上一圈癥狀也往往能夠緩解。頭痛時沒有惡心、嘔吐、怕光、怕聲等癥狀。病例一女性，27歲，會計。反復右側頭痛5年。臨床初步診斷討論診斷A血管性頭痛診斷B精神性頭痛診斷C緊張型頭痛診斷D偏頭痛診斷E其他 您認為目前的診斷是？臨床初步診斷討論診斷A 您認為目前的診斷是？頭痛的診斷？頭痛的診斷？p6疼痛臨床治療舉措(病例討論)課件p6疼痛臨床治療舉措(病例討論)課件頭痛疾患的國際分類（第二版）頭痛疾患的國際分類（第二版）緊張型頭痛分型 緊張型頭痛分型 發(fā)作性緊張型頭痛診斷標準 發(fā)作性緊張型頭痛診斷標準 慢性緊張型頭痛診斷標準 慢性緊張型頭痛診斷標準 治 療簡

5、單鎮(zhèn)痛劑簡單復合鎮(zhèn)痛劑 疼痛 非甾體類抗炎藥 焦慮肌肉松弛劑 肌肉收縮抗焦慮藥 治 療簡單鎮(zhèn)痛劑簡單鎮(zhèn)痛劑機制： 磷脂 抑制 花生四烯酸 還氧化酶 前列腺素代表藥物：阿司匹林 300600mg q6h對乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h布洛芬 200400mg q46h簡單鎮(zhèn)痛劑機制： 簡單復合鎮(zhèn)痛劑加合百服寧路蓋克Anacin(aspirin 400mg, caffeine32mg)Vanquish(aspirin227mg, acetaminophen 250mg, caffeine 33mg)用法： 2片 q6h簡單復合鎮(zhèn)痛劑加合百服寧非甾體類抗炎藥(NSAIDs)類型 商品名

6、化學名Nonaetylated salicylates Trilisate Choline magnesium trisalicylate Dolobid Difunisal Magan magnesium salicylate（水楊酸鎂） disalcid Salsalate（雙水楊酸）Pyrrole acetic acids Indocin Indomethacin（消炎痛） Clinoril Sulindac（舒林酸） Tolectin Tolmetin（托美?。㏄ropionic acids Nalfon Fenoprofen（非諾洛芬） Ansaid Flurbiprofen（氟布洛

7、芬） Motrin Ibuprofen（布洛芬） Rufen Ibuprofen（布洛芬） Orudis Ketoprofen（酮洛芬） Naprosyn Naproxen（萘普生） Anaprox Naproxed sodium（甲氧萘普酸鈉）非甾體類抗炎藥(NSAIDs)類型 非甾體類抗炎藥(NSAIDs)類型 商品名 化學名Fenamates Meclomen Meclofenamate （甲氯滅酸鹽） Ponstel Mefenamic acid （甲滅酸）Oxicams Feldene Piroxicam（吡羅昔康）Quinazolinone Biarsan Proquazone（普

8、羅喹宗）Pyrrolo-Pyrroles Toradol Keterolac tromethamine非甾體類抗炎藥(NSAIDs)類型 肌肉松弛劑Carisoprodol（肌安寧）Carisoprodol pous Aspirin (Soma Compound)復合肌安寧）Soma Compound with CodeineChlorzoxazone (Parafon Forte)(氯唑沙宗）Metacalone (Skelaxin)（間惡酮）Orphenedrine Citrate(Norflex.Norgesic,Orpyengesic)Methocarbamol (Robaxin,Ro

9、baxisal)（美索巴莫）妙納脊舒肌肉松弛劑Carisoprodol（肌安寧）三環(huán)類抗焦慮藥物： 多慮平、阿米替林5-HT受體再攝取抑制劑： 鹽酸氟西町（百憂解） 喜普妙復合抗焦慮藥物 黛力新抗焦慮藥物三環(huán)類抗焦慮藥物：抗焦慮藥物藥物濫用遇到以下情況應考慮藥物過量：開始頭痛緩解后頭痛持續(xù)性加重停用藥物后頭痛減輕阿司匹林（每周 45 g）嗎啡制劑2次/周藥物濫用遇到以下情況應考慮藥物過量：p6疼痛臨床治療舉措(病例討論)課件病例二女性，35歲，公司職員。反復右側頭痛8年。8年前生完孩子后不久起病。開始一年不到1、2次，但近兩年頻繁，幾乎每周都會發(fā)作。一般都是下午開始出現(xiàn)癥狀，先覺得右頸部不適，

10、隨后頭痛程度逐漸加重并擴展至整個右側頭部，這時能感到血管的博動。頭痛劇烈，往往無法繼續(xù)工作。頭痛臉色蒼白，怕吵、怕光，常伴有嘔吐，有時會覺頭暈。一般需要吃止痛片蒙頭睡上一覺，第二天頭痛才會好轉。頭痛嚴重時右側頭部不能碰，梳頭、頭碰枕頭都會引起疼痛，只能左側臥位。病例二女性，35歲，公司職員。反復右側頭痛8年。病人的困惑：我得了什么?。科^痛緊張型頭痛神經(jīng)血管性頭痛繼發(fā)性頭痛其他病人的困惑：我得了什么?。坎∪说睦Щ螅侯^痛時常感到血管博動，上次大夫讓我作腦血流圖也說我有血管痙攣，那頭痛是不是因為腦血管病造成的？是不是病人的困惑：頭痛時常感到血管博動，上次大夫讓我作腦血流病人的困惑：頭痛都是從頸部開

11、始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生，那頭痛是不是與頸椎病有關？是不是病人的困惑：頭痛都是從頸部開始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生病人的困惑：止痛片的安全性？服用更安全的止痛藥物進行按摩理療活血化瘀、擴血管治療不要服用止痛片其他病人的困惑：止痛片的安全性？偏頭痛分型偏頭痛分型無先兆偏頭痛診斷標準無先兆偏頭痛診斷標準如果先兆時沒有肢體無力表現(xiàn)，伴隨先兆出現(xiàn)的頭痛符合無先兆偏頭痛的特點，應診斷為伴偏頭痛的典型先兆；如頭痛不符合無先兆偏頭痛特點，則診斷為伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆；先兆也可以不伴有頭痛，為不伴頭痛的典型先兆。一旦先兆中出現(xiàn)肢體無力，則稱為偏癱型偏頭痛。如果其一級親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家族性偏癱型

12、偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱型偏頭痛。當先兆中有兩項以上癥狀提示后顱窩受累且同時沒有肢體無力表現(xiàn)時，診斷為基底型偏頭痛。這些癥狀包括：構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復視、雙鼻側或雙顳側視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識水平下降、雙側同時出現(xiàn)的感覺異常等。有先兆偏頭痛有先兆偏頭痛偏頭痛的診斷偏頭痛的診斷p6疼痛臨床治療舉措(病例討論)課件Stewart WF, Lipton RB, et al. JAMA. 1992;267(1):64-69. 偏頭痛患病率20100406080302010女性男性患病率年齡（歲）Stewart WF, Lipton RB, et al. 偏頭痛與一些常見

13、疾病的患病情況比較From the Centers for Disease Control and Prevention, the US Census Bureau, and the Arthritis Foundation.1%5%6%7%12%類風濕關節(jié)炎哮喘糖尿病骨關節(jié)炎偏頭痛偏頭痛與一些常見疾病的患病情況比較From the Cent1.2%18.4%47.2%33.2%輕度中度重度極重度偏頭痛的嚴重程度調(diào)查National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: B

14、urden of Illness and Patterns of Treatment1.2%18.4%47.2%33.2%輕度中度重度極重度偏頭52%39%9%需臥床日常工作受限可以正常工作偏頭痛對日常生活的影響National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment52%39%9%需臥床日常工作受限可以正常工作偏頭痛對日常生 世界衛(wèi)生組織把嚴重偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙、癡呆并列為最嚴重

15、的慢性功能障礙性疾病。 世界衛(wèi)生組織把嚴重偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙、癡呆并列我國缺乏相關的流行病學資料郭述蘇等（1993年）發(fā)病率：65.8/10萬人口 (0.07%) 患病率：732.1/10萬人口 (0.73%)男女比： 1:4。10歲以下患病率最低，2529歲最高，3050歲之間隨年齡增加而逐漸下降 陳學銘等（1990）患病率： 6.3/1000 男:女1:3.5真實情況？ 我國缺乏相關的流行病學資料臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最常見的前驅(qū)癥狀 臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最常見的前驅(qū)臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀來源病人數(shù)惡心嘔吐畏光畏聲視

16、覺異常頭暈Selby and Lance,1960500875582不祥4172Lance and Anthony, 1966500935549不祥33不祥Olesen, 19787508647不祥不祥20不祥Davis et al, 1991354無先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussen et al, 199174082508386NR NR還可伴有眼花、鼻塞、饑餓感、腹部不適、腹瀉、多尿、臉色蒼白、冷熱感異常、出汗、情緒低落、乏力、焦慮、易激惹、注意力不集中等癥狀 臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀來源病人數(shù)惡心嘔吐畏光畏聲視覺異常頭暈Se發(fā)病機制 皮層擴散抑制（CSD

17、）學說 遺傳因素 三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學說 5-HT能神經(jīng)元異常學說 離子學說 發(fā)病機制 皮層擴散抑制（CSD）學說5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresynapticPostsynaptic三叉神經(jīng)血管反射學說大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP,CGRP, VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴張、血漿外滲、肥大細胞脫顆粒）致痛物質(zhì)5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresyn皮層擴散抑制（CSD）Pacheco Leo各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導致皮質(zhì)電活動的抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式 擴展。皮層擴散抑制（CSD）Pacheco

18、Leo各種因素刺激使 皮層擴散抑制（CSD） 有先兆偏頭痛 CSD對中腦、藍斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用引起偏頭痛有關遞質(zhì)的釋放（如NO、CGRP）引起與痛覺過敏和疼痛有關基因的表達（如神經(jīng)生長因子、環(huán)氧合酶2等） 皮層擴散抑制（CSD） “腦干痛覺發(fā)生器”中腦導水管周圍灰質(zhì)（PAG）（無先兆偏頭痛）PAG插入電極后15/175患者發(fā)生偏頭痛樣疼痛，Hosobuchi and Lamb, 198715/64患者PAG插入電極后發(fā)生單側頭痛，Veloso and Kumer, !996PAG P/Q-type calcium-channel 易化三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)傷害覺感受J Neurosci.

19、 2002 Mar 1;22(5):RC213.刺激三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)PAG c-fos表達增強，于生元等，2002“腦干痛覺發(fā)生器”中腦導水管周圍灰質(zhì)（PAG）（無先因果關系？平行關系？先兆與頭痛的關系先兆與頭痛的關系 遺傳因素 60的偏頭痛患者有家族史其一級親屬患病風險是一般人群的24倍雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險 度為0.280.34，高于雙卵雙胎（0.120.18）, 提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。尚未發(fā)現(xiàn)一致的孟德爾遺傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特性。 遺傳因素 60的偏頭痛患者有家族史治療原則給予患者必要的疾病常識和安慰避免誘因，養(yǎng)成規(guī)律的生活方式充分利用非藥物治療

20、手段，如休息、理療、放松、認知行為、生物反饋治療等急性發(fā)作治療：止痛、消除伴隨的不適、恢復日常功能、結束發(fā)作過程預防治療：降低頭痛頻率、減輕頭痛程度、縮短頭痛時間記錄頭痛日記，定期隨訪，重新評估治療方案治療原則給予患者必要的疾病常識和安慰急性頭痛的治療非藥物治療藥物治療非特異治療：止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐藥、皮質(zhì)激素等特異治療：麥角胺、DHE、選擇性5HT1B/1D激動劑盡早足量使用（一旦確定為偏頭痛發(fā)作），但不過頻使用止痛藥物（每周不超過23天）藥物種類、給藥途徑的選擇急性頭痛的治療非藥物治療病例三男性，38歲，反復右側頭痛3年，再發(fā)7天。每年都是9、10月份出現(xiàn)，其間幾乎每天都會頭痛，有時一天

21、發(fā)作兩次。主要表現(xiàn)為右眼眶及額顳部疼痛，程度較重，右眼充血、流淚，有時睜都睜不開。頭痛時坐立不安，常覺惡心，沒有嘔吐、怕光、怕聲等情況，每次2個小時左右完全恢復正常。病例三男性，38歲，反復右側頭痛3年，再發(fā)7天。臨床診斷討論診斷A偏頭痛診斷B緊張型頭痛診斷C眼源性頭痛診斷D叢集性頭痛診斷E其他 您認為診斷是？臨床診斷討論診斷A 您認為診斷是？叢集性頭痛的診斷標準A.符合標準B-D發(fā)作5次以上B.發(fā)生于眶、眶上和/或顳部的重度、極重度的單側疼痛,如不治療疼痛持續(xù)15180分鐘C.頭痛伴有以下幾項中至少一項: 1.同側結膜充血和/或流淚 2.同側鼻充血和/或流涕 3.同側眼瞼水腫 4.同側前額和

22、面部出汗 5.同側瞳孔縮小和/或上瞼下垂 6.感覺躁動或不安D.發(fā)作頻率從隔日一次到每日8次E.不能歸于其它疾病叢集性頭痛的診斷標準A.符合標準B-D發(fā)作5次以上問題：頭痛病人何時需要做進一步的輔助檢查問題：頭痛病人何時需要做進一步的輔助檢查p6疼痛臨床治療舉措(病例討論)課件頭痛時需要警惕的幾種情況頭痛時需要警惕的幾種情況病例四 患者，男性，67歲。發(fā)作性右下頜部放射樣疼痛8年，刷牙、進食或微風拂面均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，每次持續(xù)1秒鐘，可連續(xù)發(fā)作，疼痛自耳前向下頜放射，疼痛劇烈難忍。體格檢查及頭顱MRI檢查未見異常。病例四 患者，男性，67歲。發(fā)作性右下頜思考1、該患者的疼痛屬于哪種類型的疼痛？

23、傷害性疼痛；神經(jīng)源性疼痛心因性疼痛2、應診斷為什么?3、如何治療？思考1、該患者的疼痛屬于哪種類型的疼痛？病例五 患者，男性，34歲。左側胸背部發(fā)作性疼痛半年。 半年前左側T7神經(jīng)分布區(qū)患帶狀皰疹，經(jīng)治療后皮膚表面結痂后愈合，但該區(qū)反復疼痛發(fā)作，呈燒灼樣，疼痛劇烈難忍，從背部向前胸放射。 查體：左側T7神經(jīng)分布區(qū)痛覺減退。病例五 患者，男性，34歲。左側胸背部發(fā)神經(jīng)源性疼痛的定義由于外傷、炎癥或其他疾病等引起的神經(jīng)損傷或病變所致的慢性疼痛神經(jīng)源性疼痛的定義由于外傷、炎癥或其他疾病等引起的神經(jīng)損傷或神經(jīng)源性疼痛與其它病理性疼痛的關系傷害性疼痛心因性疼痛神經(jīng)源性疼痛神經(jīng)源性疼痛與其它病理性疼痛的關

24、系傷害性疼痛心因性疼生理性疼痛的機制丘腦大腦皮層腦干下行抑制生理性疼痛的機制丘腦大腦皮層腦干下行抑制傷害性感受器（機械機械溫度多型）AC傷害性刺激局部組織K+5-HT緩激肽前列腺素SPCGRP快痛慢痛周圍機制血管擴張傷害性感受器AC傷害性局部組織K+SP快痛慢痛周圍機制血管脊髓后角長時程反應系統(tǒng)興奮性氨基酸（谷氨酸）A和C纖維介導非NMDA受體短時程反應系統(tǒng)P 物質(zhì)（SP)和谷氨酸C纖維介導NK-1受體和NMDA受體脊髓后角中含有近二十種生物活性物質(zhì)，其中初級感覺傳人：中間神經(jīng)元：腦啡肽、GABA下行纖維：5-HT、NE脊髓后角長時程反應系統(tǒng)短時程反應系統(tǒng)脊髓后角中含有近二十種生SG脊髓投射神

25、經(jīng)元DRGDRG至丘腦后角對痛覺的調(diào)控閘門控制學說示意圖DRG 后根神經(jīng)節(jié)細胞SG 后角膠質(zhì)層中間神經(jīng)元ACSG脊髓DRGDRG至丘腦后角對痛覺的調(diào)控DRG 后根腦干下行抑制系統(tǒng)解剖通路 中腦導水管周圍灰質(zhì)（PAG） 延髓上段腹內(nèi)側區(qū)(RVM) 脊髓后角單胺能通路（5-HT、NE)“啟動神經(jīng)元（on-cell)”、“停止神經(jīng)元(off-cell)”：存在于RVM中阿片肽：脊髓后角膠質(zhì)區(qū)腦干下行抑制系統(tǒng)解剖通路周圍神經(jīng)痛的病因代謝 創(chuàng)傷缺血 中毒遺傳 感染壓迫 免疫介導周圍神經(jīng)損傷疼痛周圍神經(jīng)痛的病因代謝 創(chuàng)傷周圍神經(jīng)損傷疼痛 周圍神經(jīng)痛的特點自發(fā)性燒灼樣、觸電樣疼痛持續(xù)性或發(fā)作性各種機械、溫度

26、刺激可誘發(fā)伴癢感或痛覺過敏痛區(qū)麻木、痛覺減退不同患者，以上特征有不同組合 周圍神經(jīng)痛的特點自發(fā)性周圍神經(jīng)病理疼痛機制周圍機制中樞機制周圍神經(jīng)病理疼痛機制周圍機制周圍機制異常（異位）神經(jīng)元放電損傷軸索的再生芽 （如殘端瘤、糖尿病周圍神經(jīng)?。┡cNa+通道有關小神經(jīng)元的PN3通道可能有關病理性纖維聯(lián)系傷害性感受器超敏（糖尿病鼠）交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響神經(jīng)干炎癥周圍機制異常（異位）神經(jīng)元放電傷害性感受器傷害性刺激后角神經(jīng)元痛覺-受體鈉離子通道痛覺無刺激痛覺無刺激正常感覺功能神經(jīng)損傷后沿軸索放電神經(jīng)損傷后后角神經(jīng)元放電非刺激性神經(jīng)痛傷害性感受器傷害性刺激后角痛覺-受體鈉離子通道痛覺無刺激痛后角神經(jīng)元興奮機制

27、局部后角神經(jīng)元至大腦下行控制興奮性突觸抑制性突觸加重疼痛反應至大腦局部下行控制非傷害性或傷害性刺激后角神經(jīng)元興奮機制局部后角至大腦下行控制興奮性突觸抑制性突-受體傷害性感受器傷害性感受器非傷害性刺激NGFNGFNGFNGFNGF自發(fā)痛痛覺-受體傷害性感受器傷害性感受器非傷害性刺激NGFNGFNG刺激性神經(jīng)痛A機械性刺激感受器非傷害性刺激弱突觸痛覺非傷害性刺激高張力突觸痛覺正 常痛覺過敏刺激性神經(jīng)痛A機械性刺激感受器非傷害性刺激弱突觸痛覺非傷害交感神經(jīng)與感覺神經(jīng)周圍神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)芽生進入DRGMcLachlan結扎坐骨神經(jīng)后21天發(fā)現(xiàn)血管周圍去甲腎上腺素能交感神經(jīng)芽生進入DRG，在直徑較大的

28、神經(jīng)元周圍形成籃狀結構Chung等發(fā)現(xiàn)芽生進入DRG的交感神經(jīng)在第3天出現(xiàn)，20天后逐漸減少芽生的機制不清，可能與局部多種細胞因子和營養(yǎng)因子有關交感神經(jīng)與感覺神經(jīng)周圍神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)芽生進入DRG神經(jīng)干炎癥周圍神經(jīng)損傷后：DRG緩激肽受體表達 （提示：神經(jīng)妥樂平的可能機制之一）DRG炎性細胞浸潤神經(jīng)干及DRG中肥大細胞激活神經(jīng)干炎癥周圍神經(jīng)損傷后：中樞機制中樞超敏脊髓結構重組皮層結構重組抑制性通路功能下降中樞機制中樞超敏ACAC脊髓后角淺層深層周圍神經(jīng)損傷后脊髓后角再生示意圖Woolf CJ and Manion. Lancet 353:195964ACAC脊髓后角淺層深層周圍神經(jīng)損傷后脊髓

29、后角再生示意圖神 經(jīng) 損 傷功能改變組織學改變中樞致敏中樞神經(jīng)元過敏脊髓后角內(nèi)一級傳入神經(jīng)纖維的重組非傷害性刺激導致傷害感受神經(jīng)元的活動抑制性中間神經(jīng)元的損傷神經(jīng)源性疼痛周圍神經(jīng)損傷后脊髓水平（后角）功能和結構改變示意圖神 經(jīng) 損 傷功能改變組織學改變中樞致敏中樞神經(jīng)元過敏脊髓后神 經(jīng) 損 傷異位放電傷害感受器致敏神經(jīng)纖維相互作用C纖維活動增強EAA釋放NMDA受體活動細胞內(nèi)Ca+增多蛋白激酶C活動膜蛋白結構調(diào)整過度刺激導致興奮毒性抑制性中間神經(jīng)元功能下降節(jié)段性抑制性控制功能下降脊髓后角神經(jīng)元過敏化SP嵌入NKI受體EAA嵌入不良代謝受體NO激酶活動神 經(jīng) 損 傷異位放電傷害感受器致敏神經(jīng)纖維

30、相互作用C纖維活小 結 周圍神經(jīng)疾病或損傷所致的神經(jīng)源性疼痛是近幾年的研究熱點。目前基于動物實驗的研究表明周圍神經(jīng)損傷后，其疼痛的產(chǎn)生機制可能是多種機制，包括周圍神經(jīng)、脊髓和腦共同作用的結果。小 結 周圍神經(jīng)疾病或損傷所致的神經(jīng)源病例五 男性，67歲。半年前突發(fā)左側偏身麻木、力弱，當日頭顱CT檢查未見異常，按腦梗死治療后力弱明顯好轉，但仍留有左側偏身麻木。近1月來，常感左側偏身疼痛，呈發(fā)作性，每次數(shù)秒到數(shù)分鐘。疼痛劇烈難忍，性質(zhì)說不清楚，有時為燒灼樣。有高血壓病史10余年、糖尿病史5年。病例五 男性，67歲。半年前突發(fā)左側偏身 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，左側面部痛覺減退，左側鼻唇溝稍淺，余腦神經(jīng)

31、未見異常。左側上肢肌力4級，左下肢肌力5級，右側肌力5級。左手似路標樣。左側肌張力較右側高。左側腱反射較右側亢進，左側Hoffmann征（），左側Babinski征(+)，左側Chaddock征（），右側（）。左側偏身痛覺減退。 頭顱CT示：左側丘腦及內(nèi)囊后肢片狀低密度影。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，左側面部痛覺減退，本病例診斷什么？如何治療？本病例診斷什么？如何治療？中樞痛定義 國際疼痛學會（IASP）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能失調(diào)所引起的疼痛。 中樞痛定義 國際疼痛學會（IASP）：可能導致中樞痛的疾病腦、脊髓的血管損傷（如：丘腦痛）多發(fā)性硬化外傷性腦、脊髓損傷脊髓空洞癥腫瘤、炎癥癲癇帕金森

32、氏病可能導致中樞痛的疾病腦、脊髓的血管損傷（如：丘腦痛）3,781,000(1.4%)合計600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神經(jīng)病帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌性疼痛脊髓損傷多發(fā)性硬化反射性交感神經(jīng)萎縮癥（CRPS ）幻肢痛中樞痛AIDS三叉神經(jīng)痛腰痛患病數(shù)疾 病各種神經(jīng)源疼痛患病數(shù)3,781,000(1.4%)合計600,000有痛性糖尿病神經(jīng)源性疼痛的診斷病史全身神經(jīng)科和局部檢查實驗室檢查圖象檢查、化驗血、尿、便、微生物、抗體、可能的毒物電生理檢查：肌電圖、

33、神經(jīng)傳導速度、異位及自發(fā)放電皮膚和神經(jīng)纖維活檢神經(jīng)源性疼痛的診斷病史神經(jīng)源性疼痛的模型神經(jīng)瘤模型接種神經(jīng)瘤引起神經(jīng)損害，最終神經(jīng)橫斷神經(jīng)部分損傷模型坐骨神經(jīng)和第5、6脊神經(jīng)的橫切、疏松結扎、冰凍、化學刺激、縮窄環(huán)（CCI）化學性脊髓損傷模型脊髓腔內(nèi)注射興奮性氨基酸神經(jīng)炎癥法皮內(nèi)注射辣椒素神經(jīng)源性疼痛的模型神經(jīng)瘤模型神經(jīng)源性疼痛的藥物治療對傷害性疼痛有效的藥物對神經(jīng)性疼痛多數(shù)無效抗癲癇藥、局麻藥、抗抑郁劑常有效頑固性神經(jīng)痛需聯(lián)合用藥神經(jīng)源性疼痛的藥物治療對傷害性疼痛有效的藥物對神經(jīng)性疼痛多數(shù)神經(jīng)源性疼痛治療藥1.抗癲癇藥苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸、氯硝基安定2.抗抑郁劑三環(huán)類抗抑郁劑阿米替林、帕

34、羅西丁、拉法新3.局部麻醉藥利多卡因、美西律4.其他氯胺酮、神經(jīng)妥樂平神經(jīng)源性疼痛治療藥1.抗癲癇藥抗癲癇藥：卡馬西平 可能的鎮(zhèn)痛機理 阻斷Na+通道，阻止動作電位形成，減弱不良刺激向心傳導，抑制異位放電。 可抑制緩激肽引起的兔三叉神經(jīng)痛。 適應癥 癲癇、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛 副作用 頭暈、惡心、共濟失調(diào)；脊髓抑制、肝損害抗癲癇藥：卡馬西平 可能的鎮(zhèn)痛機理三環(huán)類抗抑郁劑：阿米替林可能的鎮(zhèn)痛機制 （1 ）阻斷感覺神經(jīng)元上的Na+通道，且對TTXs和TTXr均有作用。 （2）可能與K+激活通道有關。 （3）可能與內(nèi)源性阿片受體有關。 （4）大多三環(huán)抗抑郁劑有程度不等的2受體激動作用，這一作用可激活NE釋放的負反饋機制，減少NE的釋放，降低交感神經(jīng)功能。 適應癥 抗抑郁，鎮(zhèn)痛(糖尿病神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、 緊張型頭痛、偏頭痛)副作用 口渴、便秘、失眠、排尿困難、噯氣、體重增加、皮疹、痙攣、譫妄、輕度躁狂三環(huán)類抗抑郁劑：阿米替林可能的鎮(zhèn)痛機制局部麻醉藥：利多卡因藥理作用阻斷Na+通道劑 適應癥表面麻醉、傳導麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉副作用 吸收入血可影響全身神經(jīng)肌肉功能局部麻醉藥：利多卡因藥理作用NMDA受體拮抗劑：氯胺酮可能的鎮(zhèn)痛機制 阻斷痛覺沖動向丘腦和新皮層傳導，同時興奮腦干和邊緣系統(tǒng)。引起意識模糊，短暫性記憶缺失及滿意的鎮(zhèn)痛效應。常有夢幻、肌張力增加、血壓上