慢性缺血性腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治課件

1、慢性缺血性腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治近況成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 舒惠荃 近10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者指出，慢性缺血性腎病（Chronic ischemic renal disease CIRD）可能是中老年慢性腎衰竭的重要原因之一，由于高齡人群不斷擴(kuò)大，CIRD的發(fā)病率已呈逐漸增高的趨勢(shì)。在歐美國(guó)家終末期腎衰竭透析病人中，高血壓所致良性小動(dòng)脈性硬化癥（簡(jiǎn)稱高血壓腎病）幾乎占25%，動(dòng)脈粥樣硬化性腎病約占透析病人的12%24%。我國(guó)1999年初步不完全統(tǒng)計(jì)，高血壓腎病占血液透析患者8.9%，占腹腔透析患者的14.8%。 各種慢性腎臟病變的發(fā)生，發(fā)展過(guò)程中均有慢性缺血的因素參與，除動(dòng)脈粥樣硬化、高

2、血壓病所致的小動(dòng)脈硬化外，還有各種原發(fā)性或繼發(fā)性的腎小球病變，小管間質(zhì)病變，這僅僅說(shuō)明慢性缺血在各種腎病變的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用，但關(guān)于CIRD的定義目前尚不統(tǒng)一，一般多主張采用：因腎動(dòng)脈硬化或腎小動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的動(dòng)脈狹窄或阻塞作為始動(dòng)因素和主要缺血的原因，且狹窄或阻塞50%，同時(shí)存在因腎血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生顯著改變導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能減退才能認(rèn)可為CIRD?？偠灾?，慢性缺血性腎病是一種較以往考慮到的復(fù)雜得多的疾病。 一、病因 CIRD的主要病因見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化、腎小動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈內(nèi)膜彈力纖維增生癥，但以前二者多見(jiàn)。 二、病理 病理變化通過(guò)臨床腎活檢，尸體腎及動(dòng)物模型證實(shí)主要表

3、現(xiàn)為：腎小管上皮細(xì)胞剝脫、凋亡、灶性壞死、小管基底膜多層化、小管萎縮、小管硬化、局灶性炎性反應(yīng)。腎內(nèi)小動(dòng)脈中層增厚、玻璃樣變、纖維彈性組織變性或膽固醇結(jié)晶導(dǎo)致的小動(dòng)脈栓塞。腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化。近年來(lái)的研究尤其指出，小管間質(zhì)損害是各種慢性腎病變致慢性腎衰竭的共同途徑。 三、病理、生理改變 CIRD的病理生理變化除淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)外，由多種血管活性物質(zhì)（血管緊張素、內(nèi)皮素、一氧化氮、血栓素A2、前列腺素、心房肽等）、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子介導(dǎo)的非免疫性腎小管間質(zhì)損害是一個(gè)重要的方面。 四、臨床表現(xiàn)及診斷 首先應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)再選擇進(jìn)一步的檢查手段。 （二）提示缺血性腎病的臨床線索 1、其他原

4、因不能解釋的60歲出現(xiàn)的高血壓，反復(fù)發(fā)生左心功能不全以及腎功能減退，或者使用ACEI制劑后腎功能惡化。 2、各種全量（三種或三種以上）抗高血壓藥物仍不能控制的高血壓。 3、其他原因不能解釋的功能性或解剖性雙腎不對(duì)稱。 同時(shí)應(yīng)注意的是部分缺血性腎病老年患者可能無(wú)高血而出現(xiàn)腎功能減退，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)缺血性腎病可以不伴有高血壓，特別在黑種人中，故其發(fā)病因素還可能有其他因素。 （三）檢查方法的選擇及指征 1、腎動(dòng)脈造影：該方法仍是傳統(tǒng)的診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。但此方法為有創(chuàng)性檢查，且有引起造影劑腎損害的可能，近年有應(yīng)用二氧化碳造影從而減少了腎損害的發(fā)生，但清晰度較碘造影劑差?，F(xiàn)可用數(shù)字減影血管造影，不

5、僅分辨率高，造影劑使用量小。 五、治療方法的選擇 由于缺血性腎病進(jìn)展快，為了盡可能保留殘余腎單位，阻止進(jìn)行性腎功能減退，必須采取積極的干預(yù)措施，如：血管造影顯示有側(cè)支循環(huán)建立，遠(yuǎn)端腎動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)有逆顯影，即使有腎功能受損，血供恢復(fù)后腎功能可能改善。腎活檢提示腎小球、腎小管保存良好，腎小動(dòng)脈輕度硬化。腎臟長(zhǎng)徑9cm，則可采用下述方法。 治療方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定不同的治療方案。 （一）介入治療：包括經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)和腎動(dòng)脈支架置入術(shù)。 （二）血管重建術(shù)（主腎動(dòng)脈旁路重建，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)）。若血清肌酐362mol/L時(shí)，或有證據(jù)顯示嚴(yán)重腎硬化，一般認(rèn)為手術(shù)干預(yù)價(jià)值不大，則采用藥物治療。 （三）藥

6、物治療：目前認(rèn)為藥物治療應(yīng)只限于有介入治療和血管重建術(shù)禁忌癥的患者。 1、原發(fā)病的治療：控制高血糖：力爭(zhēng)將空腹血糖控制在6.1mmol/L，餐后血糖達(dá)8mmol/L，糖化血紅蛋白6.2%。一般首選第二代磺脲類(lèi)口服降糖藥。糖適平：特點(diǎn)是口服吸收快而完全。代謝主要在肝臟形成羥基化和甲基化的代謝產(chǎn)物，95%通過(guò)膽汁由糞便排出；其次為美比達(dá)，雖然其代謝物產(chǎn)物部分由腎臟排出，但活性低，比較安全。優(yōu)降糖排出延遲，氯磺丙半衰期長(zhǎng)，均不能使用，降糖靈也不能使用；胰島素應(yīng)用時(shí)因在腎臟降解減少，半衰期延長(zhǎng)，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)使用，及時(shí)調(diào)整劑量。高血壓：爭(zhēng)取逐漸將血壓降至130/80mmHg，平均動(dòng)脈壓100mmHg左右

7、。高脂血癥：力爭(zhēng)將膽固醇降至4.5mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白1.15mmol/L。 3、低蛋白飲食：近年來(lái)CRF患者采用低蛋白飲食（LPD）能延緩腎功的惡化已成了一種CRF治療定式。其實(shí)近年來(lái)不少學(xué)者通過(guò)多中心、大樣本的研究，得出了不同結(jié)論，認(rèn)為過(guò)度限制蛋白攝入所引起的營(yíng)養(yǎng)不良及一系列氨基酸鏈代謝失衡，同樣加速了腎功的惡化及生存質(zhì)量的惡化；同樣有研究證實(shí)，對(duì)嚴(yán)格限制植物蛋白的攝入也提出了有客觀根據(jù)的異議，故現(xiàn)在這種觀點(diǎn)已被很多腎科醫(yī)師所接受：適當(dāng)應(yīng)用酮酸的同時(shí)，攝入一定量甚至不限制植物蛋白的攝入，反而提高了患者的血漿白蛋白水平，改善脂代謝紊亂，維持了患者較滿意的生活

8、質(zhì)量。 4、高脂血癥：根據(jù)膽固醇增高或甘油三酯增高或二者同時(shí)增高，而采用不同的降脂藥，干預(yù)動(dòng)脈硬化的發(fā)展。 5、積極控制高尿酸血癥：因?yàn)檠蛩嵩龈?，往往可?dǎo)致腎小管的堵塞，更多見(jiàn)的是尿酸鹽在腎間質(zhì)的沉積，加速腎間質(zhì)的發(fā)展，必須予以重視。別嘌醇0.10.2g，每日23次。 6、改善微循環(huán)：眾所周之，已酮可可堿（PTX）是一種改善微血管藥物，近年來(lái)的研究還發(fā)現(xiàn)該制劑有抗增殖及纖維化作用，同時(shí)可調(diào)節(jié)免疫，對(duì)慢性缺血性腎病的治療是有一定幫助的。 （一）肝腎陰虛兼血瘀證 癥狀：頭暈，頭痛，心煩易怒，面色潮紅，口干喜飲，手足心熱，有耳鳴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。 治法：滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀 方藥：

9、杞菊地黃湯加味 枸杞15g 菊花12g 熟地15g 懷山藥15g 山萸肉15g 茯苓20g 丹皮15g 澤瀉15g 川芎15g 三七8g 鉤藤15g （二）氣陰兩虛兼血瘀證 癥狀：面色恍白，氣短懶言，或有手足心熱，或耳鳴，口干但飲水不多，夜尿多。 治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀 方藥：參芪地黃湯加減 黨參25g 黃芪20g 熟地15g 懷山藥15g 山萸肉15g 茯苓20g 丹皮15g 澤瀉15g 川芎15g 三七8g 當(dāng)歸15g 芡實(shí)15g （三）脾腎氣虛兼血瘀證 癥狀：倦怠乏力，少氣懶言，食欲減退，腹部脹滿，大便稀溏，口干不喜飲，畏寒肢冷，夜尿清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡有齒印，脈沉弱。 治法：補(bǔ)益脾腎、活血化

10、瘀 方藥：補(bǔ)中益氣湯加味 黃芪25g 黨參20g 白術(shù)15g 灸甘草6g 當(dāng)歸15g 陳皮20g 升麻15g 柴胡12g 芡實(shí)15g 菟絲子15g 金櫻子15g 川芎15g 三七8g （四）中成藥 1、川芎嗪注射液：從中藥川芎中提取。其功效為活血化瘀，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其天然有效成分為阿魏酸鈉，可通過(guò)抑制血小板聚集，減少微血管內(nèi)皮損傷及輕度擴(kuò)血管作用，故可改善血液動(dòng)力學(xué)。 2、血栓通注射液：是三七中的有效成分三七總甙，三七的功效為散瘀止血，補(bǔ)血活血。近年來(lái)對(duì)三七總甙的藥效學(xué)研究較多，發(fā)現(xiàn)不僅僅是改善血液循環(huán)，更引人注目的是三七總甙通過(guò)抑制TGF-1表達(dá)，抑制成纖維細(xì)胞激活、增殖，促進(jìn)纖維細(xì)胞凋亡及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，起到抗腎間質(zhì)纖維化作用。同時(shí)某些研究還證實(shí)有抗自由基和鈣拮抗作用。 七、預(yù)后 大部分CI