ECMO聯(lián)合CRRT護理查房課件

1、-血液凈化中心 2015.2 ECMO聯(lián)合CRRT護理查房ECMO聯(lián)合CRRT護理查房1-血液凈化中心 ECMO聯(lián)合CRRT護理查房EC一、病歷介紹病例特點 1、患者男，55歲，退休, 主因“喘憋神志 不清一天”入院。 2、既往史： 慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病 史。 ECMO聯(lián)合CRRT護理查房2一、病歷介紹病例特點 一、病歷介紹3、現(xiàn)病史： 患者于入院前十余年無明顯誘因出現(xiàn)喘憋，伴咳嗽、咳白色痰未予規(guī)律治療，于入院前一天喘憋癥狀加重，逐漸意識不清、心率進行性下降，血壓測不出，血氧飽和度低至20%，予以胸外按壓、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，緊急進行ECMO聯(lián)合CRRT治療，共治療67小時，

2、生命體征平穩(wěn)后自動出院。 ECMO聯(lián)合CRRT護理查房3一、病歷介紹3、現(xiàn)病史：ECMO聯(lián)合CRRT護理查房3病例特點 4、輔助檢查： 血氣分析示:PH7.23, CO240.1mmHg, PO254.8mmHg, HCO3-act16.6moL/L,乳酸0.93mmoL/L。 化驗示：CK-MB37U/L,肌酐80.3umoL/L, 尿素6.21mmoL/L,血鉀4.69mmoL/L, 血糖7.19mmoL/L，血漿D-Dimer0.1mg/L, WBC13.9*109/L,N83%. 心電圖示：AVR導聯(lián)ST段抬高大于0.1mv. 一、病歷介紹ECMO聯(lián)合CRRT護理查房4病例特點一、病歷

3、介紹ECMO聯(lián)合CRRT護理查房4病例特點 5、診斷： 心源性猝死 哮喘持續(xù)狀態(tài) 缺血性腦損害 慢性支氣管炎 慢性肺源性心臟病 支氣管哮喘 呼吸衰竭 肺氣腫 一、病歷介紹ECMO聯(lián)合CRRT護理查房5病例特點一、病歷介紹ECMO聯(lián)合CRRT護理查房5ECMO的介紹及應用 ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理 ECMO的概念 循環(huán)系統(tǒng)及生命體征的護理 發(fā)展歷史 凝血功能的檢測與護理 ECMO的應用 液體管理 并發(fā)癥 體外循環(huán)血管通路的護理 空氣栓塞 儀器擺放及電源的管理二、主要內(nèi)容ECMO聯(lián)合CRRT護理查房6ECMO的介紹及應用 ECMO聯(lián) ECMO的介紹及應用概念：ECMO- Extra-Corp

4、oreal Membrane Oxygenation 體外 膜 氧合 體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外設備長時間全部或部分代替心、肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復爭取時間。ECMO聯(lián)合CRRT護理查房7 ECMO的介紹及應用概念：E ECMO的介紹及應用ECMO聯(lián)合CRRT護理查房8 ECMO的介紹及應用ECMO ECMO的介紹及應用 ECMO 和CPB的區(qū)別ECMOCPB使用場所重癥監(jiān)護室,外科手術室,病房,急救等外科手術室使用目的長時間的體外循環(huán)，代替部分心

5、肺功能，以待心肺功能恢復或器官移植心外手術期間暫時代替心肺動能靜脈儲血槽無有活化凝血時間160-220600自體血回輸無有降低體溫少用常用溶血較少較多血液稀釋不需要需要動脈過濾器不需要需要運轉(zhuǎn)時間可達一周或更長8小時ECMO聯(lián)合CRRT護理查房9 ECMO的介紹及應用 ECM ECMO的介紹及應用1963年8月， Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術改善患兒呼衰的問題。1965年，Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術為1例新生兒患者治療。1969年，Dorson等報道第一次應用膜式氧合器為患兒治療。1972年，Hill 首先報道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗

6、。ECMO發(fā)展歷史（一）ECMO聯(lián)合CRRT護理查房10 ECMO的介紹及應用1963 ECMO的介紹及應用ECMO發(fā)展歷史（二）1973年， Bartlett等開始用ECMO技術為新生兒患者治療。1975年，Bartlett報道第一例ECMO成功患兒。1979年，Zapol等報道成人ARDS應用ECMO的研究報告：對照組（3/48）；ECMO組（4/42）1984年，Bartlett等報告了嚴重肺動脈高壓患兒行ECMO后存活率是80%。1984年: Loe from New Orleans 21/30(70%) Short from Washington D.C.18/23(78%)ECMO

7、聯(lián)合CRRT護理查房11 ECMO的介紹及應用ECMO ECMO的介紹及應用ECMO發(fā)展歷史（三）1986年，Bartlett， 72/100(72%)1987年，Redmond，36/40（90%）1988年，Bindslev等報告將肝素涂抹技術用 于ECMO。1994年，在英國召開ECMO國際會議，提出ECMO對兒童特別是新生兒有很好的療效。1999年，ELSO，3528患兒，（83%）Michigan，500 成年患者，（45%）ECMO聯(lián)合CRRT護理查房12 ECMO的介紹及應用ECMOECMO的應用(設備) ECMO的介紹及應用氧合器（肺）泵（心臟）熱交換器其他：插管、管路系統(tǒng)、

8、監(jiān)測流量、 空氧混合器ECMO聯(lián)合CRRT護理查房13ECMO的應用(設備) ECM ECMO的介紹及應用ECMO的應用(設備)ECMO聯(lián)合CRRT護理查房14 ECMO的介紹及應用ECMOECMO聯(lián)合CRRT護理查房15ECMO聯(lián)合CRRT護理查房15 ECMO的介紹及應用ECMO的應用(模式) ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。ECMO聯(lián)合CRRT護理查房16 ECMO的介紹及應用ECMO ECMO的介紹及應用ECMO的應用(模式)ECMO聯(lián)合CRRT護理查房17 ECMO的介紹及應用ECMO ECMO的介紹及應用對心臟的作用 支持

9、：增加組織灌注 休息：減輕心臟工作量，減少血管活性藥 物和強心劑的使用對肺的作用 支持：提供氧氣，去除二氧化碳 休息：減輕肺的工作量，使其避免高壓和 機械損傷ECMO聯(lián)合CRRT護理查房18 ECMO的介紹及應用對心臟的適應癥（1）： ECMO的介紹及應用ECMO的應用(模式)作為機械循環(huán)支持： 心臟術后心源性休克PCS，為下一步操作爭取時間 急性心肌炎 急性心梗并發(fā)心源性休克（體外心肺復蘇ECPR） 心臟頓抑導致的休克代替CPB： 肺移植 術中心臟支持 等待供體的患者支持 急性肺栓塞的救治 氣道外科手術通氣支持： 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 新生兒肺部疾病ECMO聯(lián)合CRRT護理查房19

10、適應癥（1）： ECMO的介紹VV-ECMOVA-ECMO適應癥 (2)重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合癥新生兒肺部疾病 新生兒吸入綜合癥 新生兒肺透明膜病等氣道阻塞 氣道化學傷持續(xù)的哮喘心源性休克心肌炎心臟梗塞心肌病變肺栓塞術后不能脫離CPB心臟大血管損傷ECMO的應用(模式) ECMO的介紹及應用ECMO聯(lián)合CRRT護理查房20VV-ECMOVA-ECMO適應癥重癥肺炎心源性休克ECMO ECMO的介紹及應用ECMO并發(fā)癥ECMO聯(lián)合CRRT護理查房21 ECMO的介紹及應用ECMOECMO聯(lián)合CRRT治療的護理1、循環(huán)系統(tǒng)及生命體征的護理 在實際工作中、都不同程度地造成病人血容量的大進大出，如不

11、能有效地穩(wěn)定控制液體出入量，勢必帶來嚴重的后果。 所以必須嚴密監(jiān)測心率、心律、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度及血氣分析的變化，調(diào)節(jié)灌注量，直到循環(huán)穩(wěn)定、酸堿電解質(zhì)恢復平衡，使、平穩(wěn)地進入支持階段，準確記錄患者各種化驗指標。ECMO聯(lián)合CRRT護理查房22ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理1、循環(huán)系統(tǒng)及生命體征的護理2、凝血功能監(jiān)測及護理 和均需肝素化，加上運轉(zhuǎn)過程中血液與異物表面接觸，血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗，易發(fā)生出血和形成血栓。 護理上應密切監(jiān)測全血激活凝固時間（）要求測次，測凝血時間次，避免出血和形成血栓。ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合CRRT護理查房232、凝血功能

12、監(jiān)測及護理ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECM3、液體管理 保持液體出入量平衡在CRRT的治療中至關重要，護士應及時將監(jiān)測到的生命體征、出入量等情況反饋給醫(yī)師，以便醫(yī)師及時更改治療方案。 監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能，及時發(fā)現(xiàn)急性腎功能不全患者的電解質(zhì)及酸堿平衡嚴重紊亂。 治療過程中，應定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合CRRT護理查房243、液體管理ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合CR4、體外循環(huán)血管通路的護理 維持體外循環(huán)血管通路的通暢，妥善固定，防止滑脫、扭曲、污染、漏血、滲出、凝血等。 防

13、止因病人體位的變動導致單針雙腔管扭曲、堵塞，使血流量降低。 翻身時注意保護管路，減少不必要的體位變動。對于煩躁病人給予適當約束。 靜脈插管的維護主要是防止栓塞和感染。嚴格監(jiān)測靜脈壓、超濾率等指標，盡早發(fā)現(xiàn)濾器的凝血程度。如發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)血管通路有凝血的征象應及時處理。ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合CRRT護理查房254、體外循環(huán)血管通路的護理ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理E5、空氣栓塞 各項操作必須嚴防空氣進入環(huán)路而發(fā)生空氣栓塞。 CRRT與ECMO管理鏈接務必緊密、牢固，更換液體時要嚴格按照更換程序進行，防止空氣進入循環(huán)管路，尤其在沖洗管路時要保證鹽水的充足，避免走空。ECMO聯(lián)合

14、CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合CRRT護理查房265、空氣栓塞ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合CR6、儀器擺放及電源的管理 過多的儀器、過多的導線，讓護理過程中潛藏了太多的隱患，這就需要護士注意儀器的擺放和電源的管理。 呼吸機、輸液系統(tǒng)、機器、機器擺放應合理布局利于操作。電線、導線過多應將線路擺放整齊。電源插頭應分開插放，避免電壓過大造成短路、燒毀，發(fā)生危險。ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合CRRT護理查房276、儀器擺放及電源的管理ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理EC7、出血的護理 在使用體外膜肺氧合時，易導致患者的血小板降低，引起患者的出血，加之行CRRT治療，使用抗凝劑

15、，更加重患者出血的可能。 因此出血是此類患者較為常見的并發(fā)癥之一。要密切監(jiān)測患者動靜脈穿刺部位和身體出血情況、血壓、心率以及血小板，并且做好記錄，出現(xiàn)異常情況要及時向主治醫(yī)生報告，協(xié)助醫(yī)生做好相關處理。ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合CRRT護理查房287、出血的護理ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合C8、心理護理 在ECMO患者術后的康復治療中，心理指導顯得尤為重要，需貫穿整個治療過程。做好宣教，將病情的嚴重性及使用ECMO和CRRT的重要性向患者及家屬解釋清楚，增強他們對ECMO及CRRT的了解，使患者更有信心戰(zhàn)勝困難，避免恐慌、畏懼的心理產(chǎn)生。 使用ECMO聯(lián)合CRRT

16、大大提高搶救危重患者的搶救成功率。體外膜肺氧合是臨床上一種新型的生命支持醫(yī)學新技術，很多患者和家屬對這些新技術不了解，此時，醫(yī)護人員應當多與患者和家屬交流，多向他們解釋和宣傳，對患者和家屬提出的疑問，要及時給予解答，安撫患者的情緒，使患者保持良好的心情，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取讓患者積極配合醫(yī)院的治療全過程。ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合CRRT護理查房298、心理護理ECMO聯(lián)合CRRT治療的護理ECMO聯(lián)合CR參考文獻【1】王質(zhì)剛.淺談體外氧合療法在危重癥中的應用.中國血液凈化, 2008, 11:581-584.【2】孫鑫，張文芳體外膜肺氧合期間同期使用超濾護理體會.中國健康月刊， 2011,:61-62【3】張穎君，楊洛等.連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過伴體外膜肺氧合1例護理報告.西部醫(yī) 學,2013,25(10):1575.【4】楊洛，刁永書同步枸櫞酸抗凝與無肝素抗凝在連續(xù)性血液凈化中的應用及護理 j西部醫(yī)學，2012,24(2)：391-393.【5】林陽.ECMO聯(lián)合CRRT搶救ICU危重患者的護理體會.當代護士,2014,2:108-109.【6】劉綺文,黃雪芳.血液凈化療法聯(lián)合ECMO成功救治