醫(yī)學(xué)靜脈輸液維護(hù)培訓(xùn)課件

1、靜脈輸液維護(hù)靜脈輸液維護(hù)醫(yī)療處置重要步驟最常用最直接有效的臨床治療手段靜脈輸液靜脈治療90%-95%住院病人技術(shù)：影響現(xiàn)病人的安全 影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療處置重要步驟最常用臨床治靜脈靜脈90%-95%住院病人今天的靜脈治療 靜脈治療的多元化輸液管理營養(yǎng)支持疼痛管理抗生素治療家庭護(hù)理今天的靜脈治療 靜脈治療的多元化今天的靜脈輸液現(xiàn)狀導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范今天的靜脈輸液現(xiàn)狀導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范今天的靜脈輸液現(xiàn)狀接頭使用不規(guī)范今天的靜脈輸液現(xiàn)狀接頭使用不規(guī)范今天的靜脈輸液現(xiàn)狀穿刺部位選擇不規(guī)范今天的靜脈輸液現(xiàn)狀穿刺部位選擇不規(guī)范靜脈輸液現(xiàn)存問題試圖用外周穿刺來解決所有問題重復(fù)的植入外周留置針優(yōu)先考慮末端血管耗盡所有

2、的可用的血管在耗盡所有血管后，不得以選擇中心靜脈通路（PICC、PORT、CVC）靜脈輸液現(xiàn)存問題試圖用外周穿刺來解決所有問題靜脈輸液常見并發(fā)癥腫脹水泡外滲出血條索狀靜脈炎潰爛靜脈輸液常見并發(fā)癥腫脹水泡外滲出血條索狀靜脈炎潰爛靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人 -不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥 - 可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員 -可變因素知識(shí)評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人并發(fā)癥醫(yī)護(hù)人員靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置導(dǎo)管的種類外周靜脈導(dǎo)管 1頭皮鋼針 2套針管 3中等長度導(dǎo)管中心

3、靜脈導(dǎo)管 1非隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVC） 2外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC） 3隧道式中心靜脈導(dǎo)管 4植入港（Port）以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管的種類外周靜脈導(dǎo)管 1頭皮鋼針以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為導(dǎo)管的留置時(shí)間2-4h頭皮針72-96h留置套管針14-30天CVC中心靜脈導(dǎo)管4周1年以上PICCPORT導(dǎo)管的留置時(shí)間2-4h頭皮針留置套管針CVC中心靜脈導(dǎo)管PI導(dǎo)管選擇的原則滿足輸液治療的需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長對病人損傷最小管徑最細(xì)的長度最小 風(fēng)險(xiǎn)最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、 輸液的目的和種類、治療時(shí)

4、限及患者的活動(dòng)需要。導(dǎo)管選擇的原則滿足輸液治療的需要INS標(biāo)準(zhǔn)：外周靜脈輸液導(dǎo)管-頭皮針采血單劑量，小量一次或IVP靜脈腎盂造影建議留置時(shí)間僅2-4小時(shí)非刺激藥物或溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍合作的病人外周靜脈輸液導(dǎo)管-頭皮針采血頭皮針優(yōu)缺點(diǎn)可因活動(dòng)刺破血管，造成液體外滲易損傷血管內(nèi)膜，造成靜脈炎活動(dòng)受限，舒適度改變重復(fù)穿刺率高，工作效率低 易發(fā)生針刺傷，造成職業(yè)傷害廉價(jià)，易穿刺 臨床護(hù)士都會(huì)使用 穿刺前與輸液器連接靜脈選擇區(qū)域廣泛缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)頭皮針優(yōu)缺點(diǎn)可因活動(dòng)刺破血管，造成液體外滲廉價(jià)，易穿刺 臨床套管針間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液的治療血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)留置時(shí)間72-

5、96小時(shí)溶液處于或接近正常等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注穿刺部位的考慮普通套管針安全型套管針套管針間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液的治療普通套管針安全型套針管的優(yōu)缺點(diǎn)1優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)濟(jì) 容易穿刺 可留置，不影響活動(dòng) 許多產(chǎn)品規(guī)格可用 相對容易學(xué)習(xí)的穿刺技術(shù)2缺點(diǎn) 留置時(shí)間相對短 對PH、滲透壓、刺激性藥物的限制 相對深靜脈導(dǎo)管更容易脫出和滲漏 靜脈炎發(fā)生率高 病人最終可能沒有可以穿刺的血管套針管的優(yōu)缺點(diǎn)1優(yōu)點(diǎn)中等長度導(dǎo)管間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射途徑2-4周留置等滲或近似等滲的液體小于600mOsm/L在接近正常PH值范圍的液體大于5或小于9需要特殊的培訓(xùn)中等長度導(dǎo)管間斷，

6、連續(xù)或每天的靜脈注射途徑非隧道式中心靜脈導(dǎo)管-CVC定義：將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈， 主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈 將導(dǎo)管插入到腔靜脈并保留。長期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥抗腫瘤藥物、胃腸外營養(yǎng)持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物滲透壓超過600mOsm/L的液體或藥物監(jiān)測中心靜脈壓留置時(shí)間14-30天介入治療通路由專門的醫(yī)生完成置管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管-CVC定義：將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜CVC優(yōu)缺點(diǎn)氣胸、血胸發(fā)生率高出血部位壓迫困難皮膚穿刺點(diǎn)距靜脈距離長 導(dǎo)管容易固定 頸部活動(dòng)不受限感覺舒適 導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低大血管，流速高缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)CVC優(yōu)缺點(diǎn)氣胸、血胸

7、發(fā)生率高導(dǎo)管容易固定 頸部活動(dòng)不受限感 經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管-PICC間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時(shí)間長達(dá)1年刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療大于10%的葡萄糖溶液靜脈途徑受限或不受限，要求限制前臂靜脈穿刺末端開放式（BD） 經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管-PICC間歇性、持續(xù)性或每日經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管-PICC 三向瓣膜式（巴德）負(fù)壓時(shí)，閥門向內(nèi)打開，可抽血正壓時(shí)，閥門向外打開，可輸液平衡時(shí)，閥門關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管-PICC 三向PICC優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 1可床邊置管 2插管損傷較小 3延長留置時(shí)間 4可由

8、注冊護(hù)士置管缺點(diǎn) 1價(jià)格較高 2外露導(dǎo)管體破損的可能性 3病人難以自己護(hù)理PICC優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)PICC與CVC PICC CVC1 外周穿刺 1 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn) 穿刺危險(xiǎn)小 2 軀干部位留置 穿刺成功率高 感染率高（26%）2 外周留置 短期留置 感染率低（2%） 3 危重癥、大手術(shù) 留置時(shí)間長（數(shù)月至一年） 3 穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液 PICC與CVC PICC PICC的發(fā)展放置產(chǎn)品：第二代 增強(qiáng)型ClearVue固定方式：膠帶 思樂扣置管技術(shù)：盲穿 超聲導(dǎo)引+塞丁格技術(shù)穿刺部位：肘窩下 上臂深靜脈PICC的發(fā)展放置產(chǎn)品：第二代 增強(qiáng)型Clea植入式輸液港（port）Port

9、是一種人工血管，可完全植入體內(nèi)，特別為需要長期及重復(fù)注輸藥物的病患設(shè)計(jì)，借助專用注射隔膜和導(dǎo)管，不僅可以做藥物注射或連續(xù)性藥物注輸，甚至血液制品、營養(yǎng)物或其他液體亦可注入，也可做抽取血樣。植入式輸液港（port）Port 是一種人工血管，可完全植PORT優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 感染率低 保留時(shí)間長 無外露部分破裂 身體外表完整 不限制活動(dòng)缺點(diǎn) 最昂貴的途徑 需手術(shù)置管、需縫針 有胸部插管危險(xiǎn) 有可能脫出逢針口PORT優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)性外周導(dǎo)管：針刺傷中心靜脈導(dǎo)管：導(dǎo)管相關(guān)性感染中等長度導(dǎo)管:滑脫風(fēng)險(xiǎn)性外周導(dǎo)管：針刺傷穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估:患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥置管部位血

10、管的條件穿刺部位周圍的情況靜脈穿刺和置管史輸液治療的類型、持續(xù)時(shí)間患者的意愿穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估:穿刺部位的選擇 外周導(dǎo)管應(yīng)通常從上肢遠(yuǎn)端的血管開始（V）應(yīng)避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域（V）成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位（I,A/P）應(yīng)通常從非慣用手臂開始（V）對于嬰兒避開手部或者手指；或者被用來允吸的拇指/手指（V）應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢（V）123456穿刺部位的選擇 外周導(dǎo)管應(yīng)通常從上肢遠(yuǎn)端的血管開始（V）穿刺部位的選擇-中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜

11、脈PICC置入的穿刺部位選擇：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈對于新生兒和兒童患者，其他可選擇的部位還包括：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位的選擇-中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案醫(yī)學(xué)靜脈輸液維護(hù)培訓(xùn)課件A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評估（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間C Clear 沖管L Lock 封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評估A- Assess導(dǎo)管功能評估為什么抽回血？什么時(shí)候抽回血？抽回血時(shí)注意點(diǎn)？ 判斷導(dǎo)管功能是否健全 確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性 有無

12、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生 給予藥物和輸液之前血液不回抽至肝素帽推10ml生理鹽水輕松， 回抽3ml血輕松。OKA- Assess導(dǎo)管功能評估為什么抽回血？什么時(shí)候抽回血？A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管L Lock 封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管為什么沖管：保持導(dǎo)管通暢避免藥物間反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)何時(shí)沖管：每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸。每次輸入

13、血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后采血后治療間歇期，每3-7天沖洗一次導(dǎo)管在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次C- Clear 沖管為什么沖管：C- Clear 沖管沖 管 方 法 采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小 旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。 不間斷的沖洗方法 脈沖式的沖洗方法怎樣沖管：C- Clear 沖管沖 管 方 法 采用推一下停一下的沖洗C- Clear 沖管 嚴(yán)禁使用10ML以下注射器小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如 遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。 重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能代替沖管 如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血 、輸血、輸

14、注其他粘滯性液體,必須先用上述方式 沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液 在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能 暴力沖洗導(dǎo)管 不能將PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑（CT、MRI)沖管注意事項(xiàng)C- Clear 沖管 嚴(yán)禁使用10ML以下注射器小于1正確沖管沖管液與方法沖洗液：生理鹽水套管針：成人 生理鹽水510ml 兒童/限水鹽：生理鹽水35mlPICC： 生理鹽水1520ml沖封管方法：SASH 正壓脈沖式?jīng)_管：S-生理鹽水 A-藥物方法：沖-停-沖-停 壓力持續(xù)正確沖管沖管液與方法沖洗液：生理鹽水套管針：成人 生A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評估C-

15、 Clear 沖管L- Lock 封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評估A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 封管方法1. 推封管液至剩余0.5ml2. 夾輸液夾：一手持小夾 子一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部 3. 保證管內(nèi)正壓A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 封導(dǎo)管使用封管細(xì)節(jié)PIV先夾閉延長管后移除注射器CVC先拔除注射器后夾閉延長管注意：不可開放導(dǎo)管更換接頭PICC BD-PICC 按可來福接頭使用封管 巴特-PICC 無夾閉開關(guān)導(dǎo)管使用封管細(xì)節(jié)PIVCVC先拔除注射器PICC BD-A

16、-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 封管液的選擇外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水，生理鹽水Port：100u/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。對于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測一次血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生及出血傾向。A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 封管液的選擇外周導(dǎo)管：生正確封管封管液的配置50u/ml： 12500u肝素/支 2ml + 250ml生理鹽水100u/ml：12500u肝素/支 2支 + 250ml生理鹽水 1250

17、0u肝素/支 0.8ml+ 100ml生理鹽水10u/ml： 100u/ml肝素液 抽取0.5ml+500ml生理鹽水正確封管封管液的配置50u/ml： 12500u肝素/支A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L時(shí)沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)評估：判斷導(dǎo)管功能是否健全沖洗：避免藥物間的相互作用 保持導(dǎo)管功能健全封管：正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆?管溶液+ 最后的Lock=正 壓、有效、安全的封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L時(shí)沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)評估接頭消毒常用消毒液酒精復(fù)合碘/酒精擦拭時(shí)間15秒 消毒技術(shù)多方位用力摩擦接頭消毒常用消毒液接頭消毒 分隔膜無針輸液接頭降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)為患者提供安全的治

18、療光滑的曲面設(shè)計(jì)，可快速徹底地清洗消毒通透的可視性沖管更完全接頭消毒 分隔膜無針輸液接頭降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)光滑的接頭消毒在以下情況下，護(hù)士應(yīng)更換無針接頭無針接頭由于任何原因從原輸液裝 置上移除時(shí)移除接頭推注從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前無針接頭中有血液或殘留物無針輸液接頭被污染的時(shí)候更換血管通路裝置時(shí) 接頭消毒在以下情況下，護(hù)士應(yīng)更換無針接頭？接頭消毒 縫隙無法消毒 干凈，活塞周邊 縫隙的細(xì)菌定植 然后致輸液通路 污染？接頭消毒導(dǎo)管使用日常維護(hù) 無張力粘貼敷貼 穿刺點(diǎn)應(yīng)正對敷料中央 敷料與接頭與皮膚充分黏合 擦去膠布痕跡 除去舊敷貼觀察消毒粘貼敷料 PIV紅、腫、熱、痛、外滲直徑8cm、待干 由上往下撕導(dǎo)管使用日常維護(hù) 無張力粘貼敷貼除導(dǎo)管使用日常維護(hù)導(dǎo)管U放置 末端高于針尖 膠布固定末端注意：更換敷料后注明時(shí)間和操作者姓名PIV導(dǎo)管使用日常維護(hù)導(dǎo)管U放置PIV除去舊敷貼觀察消毒固定、粘貼敷料 CVC紅、腫、熱、痛、外滲外露導(dǎo)管的長度 注意導(dǎo)管有無滑出或回縮去除膠布痕跡直徑20cm 、待干由下往上撕更換輸液接頭沖管導(dǎo)管使用日常維護(hù)導(dǎo)管U或C形放置無張力粘貼敷貼穿刺點(diǎn)應(yīng)正對敷料中央敷料與接頭與皮膚充分黏合除去舊敷貼觀察消毒固定、粘貼敷料 CVC紅、腫