ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解培訓(xùn)課件

1、ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解ACC/AHA/HRS2008心臟節(jié)律異常器械治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性心臟起搏治療（2010年修訂版）2012 年 ACCF/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常器械治療共識(shí)2013 EHRA-ESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南指南2ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解指南2ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解起搏適應(yīng)證分類EHRA-ESC I類:根據(jù)病情狀況，有明確證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對患者有益、有用或有效。 II類:根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖?/p>

2、有分歧。IIa類: 證據(jù)/意見偏向有用/有效。IIb類: 證據(jù)/意見不能說明有用/有效。III類:根據(jù)病情狀況，專家們一致認(rèn)為起搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因此不需要/或不應(yīng)該植入心臟起搏器3ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解起搏適應(yīng)證分類EHRA-ESC I類:3ESC起搏器與CRLevel A從含有大數(shù)量病例的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù).Level B從含有較小量病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù).Level C專家的意見是建議的主要來源.EHRA-ESC 臨床證據(jù)分類4ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解從含有大數(shù)量病例

3、的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù).從含有較小量病內(nèi)容介紹A 常規(guī)適應(yīng)證竇房結(jié)功能不良（sinusnodedysfunction，SND）成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯慢性雙束支和三分支阻滯心肌梗死急性期后患者的起搏治療兒童、青少年和先天性心臟病（先心?。┗颊叩钠鸩委烞 非常規(guī)適應(yīng)證超敏性頸動(dòng)脈竇綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者的起搏治療快速性心律失常的起搏終止和預(yù)防起搏預(yù)防房顫肥厚型心肌病（HCM）心臟移植后心力衰竭5ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解內(nèi)容介紹A 常規(guī)適應(yīng)證5ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)起搏治療患者診療流程圖6ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解起搏治療患者診療流程圖6ESC

4、起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)緩慢心律失常+與之有關(guān)的癥狀竇房結(jié)功能障礙完全和高度房室阻滯頸動(dòng)脈竇暈厥腦供血不足：頭暈、黑朦、暈厥周身供血不足：疲乏、體力活動(dòng)耐量降低、心衰藥物導(dǎo)致SN或AVN功能障礙且必需用心臟抑制藥物心臟起搏器治療指南7ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解緩慢心律失常+與之有關(guān)的癥狀竇房結(jié)功能障礙腦供血不足：頭暈、類記錄到癥狀性心動(dòng)過緩的竇房結(jié)功能不全，包括因頻發(fā)竇性停搏導(dǎo)致臨床癥狀者。變時(shí)功能不全，有臨床癥狀者。藥物導(dǎo)致的癥狀性竇性心動(dòng)過緩，該藥物為臨床治療所必需。 (以上適應(yīng)癥證據(jù)水平均為C級)2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南竇房結(jié)功能不全永久

5、起搏建議 8ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南8ES心臟變時(shí)性功能不全的定義當(dāng)機(jī)體對血液的需要增加時(shí)，但心率不能滿足其需要。此時(shí)心臟只能通過增加每搏輸出量來增加心輸出量，只能滿足低水平的體力活動(dòng)心臟變時(shí)功能不全的診斷運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率80%最大心率估計(jì)值最大心率估計(jì)值 = 220 年齡運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率120次/分 輕 100次/分 重問題：極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的可行性 年齡、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心肺疾病的影響9ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解心臟變時(shí)性功能不全的定義9ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知a類竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致心率40bpm，有典型的心動(dòng)

6、過緩相關(guān)癥狀但無心動(dòng)過緩的明確證據(jù)。不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能異常b類清醒時(shí)心率40bpm, 癥狀輕微的患者。 (以上適應(yīng)癥證據(jù)水平均為C級)2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南竇房結(jié)功能不全永久起搏建議 10ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解a類2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南類無癥狀的竇房結(jié)功能不全者。有心動(dòng)過緩的疑似癥狀、但在癥狀發(fā)作時(shí)被明確證實(shí)無心動(dòng)過緩的證據(jù)。因非必需治療藥物導(dǎo)致的癥狀性心動(dòng)過緩。 (以上適應(yīng)癥證據(jù)水平均為C級)2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南竇房結(jié)功能不全永久起搏建議11E

7、SC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南11E傳統(tǒng)分類分類和阻滯部位 分類 His束以上 His內(nèi)或以下I 度AVB 66% 34%II 度AVBMobitz I型 73% 27%Mobitz II型 100%III 度AVB 14% 86% 高度房室傳導(dǎo)阻滯：3:1或3:1以上的II度AVB 和III度AVB房室傳導(dǎo)阻滯12ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解傳統(tǒng)分類分類和阻滯部位房室傳導(dǎo)阻滯12ESC起搏器與CRT治2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議類適應(yīng)證任何解剖部位的三

8、度和高度AVB患者，出現(xiàn)心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀（包括心力衰竭）或推測有AVB引起的室性心律失常（證據(jù)：C）任何解剖部位的三度和高度AVB患者，藥物治療（其他心律失常或疾病所必需）引起的癥狀性心動(dòng)過緩（證據(jù)：C）任何阻滯部位的三度和高度AVB，竇律時(shí)無癥狀，證據(jù)顯示心臟停搏 3.0s或逸搏心律 40 bpm或逸搏節(jié)律點(diǎn)位于房室結(jié)以下者（證據(jù)：C13ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南類適2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議I類適應(yīng)證任何解剖部位的三度和高度無癥狀的心房顫動(dòng)（房顫）AVB

9、患者，清醒狀態(tài)下出現(xiàn)1次至少5秒的間歇（證據(jù)：C）房室交界區(qū)消融后出現(xiàn)的任何解剖部位的三度和高度AVB患者（證據(jù)：C）心臟手術(shù)后出現(xiàn)的沒有希望恢復(fù)的任何解剖部位的三度和高度AVB患者（證據(jù)：C）14ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議I類適應(yīng)證無論是否有癥狀的神經(jīng)肌源性疾病伴隨的任何解剖部位的三度和高度AVB患者，如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、Kearns-Sayre綜合征、歐勃肌營養(yǎng)不良（Erbdystrophy）和腓骨肌萎縮癥（證據(jù)：B）無論阻

10、滯的類型和部位，癥狀性的二度型AVB患者（證據(jù):B）無癥狀的任何解剖部位的持續(xù)三度AVB患者，清醒狀態(tài)下平均心室率40次/分，如果存在心臟擴(kuò)大或左心室功能障礙，或阻滯部位在房室結(jié)以下（證據(jù)：B）運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的二度或三度AVB，且沒有心肌缺血證據(jù)患者（證據(jù)：C）15ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解培訓(xùn)課件2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議b 類適應(yīng)證無論是否有癥狀，神經(jīng)肌源性疾病伴隨任何程度的AVB（包括I度）患者，如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不

11、良、歐勃肌營養(yǎng)不良和腓骨肌萎縮癥，因其AVB的進(jìn)展不可預(yù)測（證據(jù)：B）藥物和/或藥物中毒引起AVB，當(dāng)停藥后仍有可能再次發(fā)生AVB者（證據(jù)：B）17ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議類適應(yīng)證無癥狀的一度AVB（證據(jù)：B）希氏束上，或不知道是位于希氏束內(nèi)或以下的無癥狀二度I型AVB患者（證據(jù)：C）很有希望恢復(fù)且復(fù)發(fā)可能性不大的AVB患者（如藥物中毒、Lyme病或一過性迷走神經(jīng)張力增加，或無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征低氧血癥期間發(fā)生者）（證據(jù)

12、：B）18ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南慢性雙束支和三分支阻滯患者永久起搏器植入建議I類高度房室傳導(dǎo)阻滯或間歇性III度房室傳導(dǎo)阻滯。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯。交替性束支傳導(dǎo)阻滯。III類無房室傳導(dǎo)阻滯或無癥狀的分支阻滯者。無癥狀的分支阻滯伴I度AVB者。19ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南慢性2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南慢性雙束支和三分支阻滯患者永久起搏器植入建議IIa類不能證明暈厥的發(fā)

13、生是由于房室傳導(dǎo)阻滯引起，但排除了其他可能導(dǎo)致暈厥的原因，特別是室速。電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的HV間期明顯延長（100ms），無癥狀。電生理檢查發(fā)現(xiàn)的非生理性起搏誘導(dǎo)的His束部位以下的阻滯。20ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南慢性心肌梗死急性期后患者的起搏治療I類適應(yīng)證ST段抬高心肌梗死后發(fā)生希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)的伴交替性束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB患者（證據(jù)：B）房室結(jié)下短暫的高度或三度AVB患者，合并束支傳導(dǎo)阻滯。如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（證據(jù)：B）持續(xù)的癥狀性二或三度

14、AVB患者（證據(jù)：C）21ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解心肌梗死急性期后患者的起搏治療I類適應(yīng)證21ESC起搏器與C心肌梗死急性期后患者的起搏治療類適應(yīng)證無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的短暫性房室傳導(dǎo)阻滯患者（證據(jù)：B）僅有左前分支阻滯的短暫性AVB患者（證據(jù)：B）無AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯（證據(jù)：B）合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB患者（證據(jù)：B） 22ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解心肌梗死急性期后患者的起搏治療類適應(yīng)證22ESC起搏器與C兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療類適應(yīng)證高度或三度AVB患者，伴隨癥狀性心動(dòng)過緩、心室功能不良或低心排出量時(shí)（證

15、據(jù)：C）與年齡不相稱的心動(dòng)過緩導(dǎo)致相關(guān)癥狀的SND患者。心動(dòng)過緩定義隨患者年齡和預(yù)期心率變化（證據(jù)：B）預(yù)期不能恢復(fù)或持續(xù)時(shí)間至少7天的心臟手術(shù)后高度或三度AVB患者（證據(jù)：B）伴隨寬QRS波逸搏心律、復(fù)雜室早或心室功能不良的先天性三度AVB患者（證據(jù)：B）先天性三度AVB嬰兒患者，伴隨心室率55次/分或心室率70次/分合并先心?。ㄗC據(jù)：C）23ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療類適應(yīng)證23ESC起兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療類適應(yīng)證術(shù)后一過性AVB，之后恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)且無癥狀的患者（證據(jù)：B）既往無一過性三度AVB的先心病術(shù)后患者，出現(xiàn)無癥

16、狀的雙分支阻滯，無論是否合并一度AVB（證據(jù)：C）無癥狀的二度I型AVB患者（證據(jù)：C）無癥狀的竇性心動(dòng)過緩患者，最長RR間期40次/分（證據(jù)：C）24ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療類適應(yīng)證24ESC起I類竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的肥厚型心肌病患者。IIb類藥物治療效果不佳的癥狀性肥厚型心肌病患者，伴隨明顯靜息或誘發(fā)的左心室流出道梗阻（證據(jù)：A） 當(dāng)存在心臟性猝死危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮植入DDD-ICD，且適應(yīng)證升為I類。III類無癥狀或藥物可控制癥狀的肥厚型心肌病患者。無明顯左室流出道梗阻的癥狀性肥厚型心肌病患者。肥厚型心肌病患者永久起搏建議25

17、ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解I類肥厚型心肌病患者永久起搏建議25ESC起搏器與CRT治療I類由于頸動(dòng)脈竇刺激和壓力反射誘發(fā)心室停搏3秒引起的反復(fù)暈厥IIa類無明確頸動(dòng)脈竇刺激事件（暈厥），但存在超敏性頸動(dòng)脈竇心臟抑制反應(yīng)心臟停搏3秒IIb類有明顯癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，記錄到的自發(fā)的或直立傾斜試驗(yàn)過程中誘發(fā)的心動(dòng)過緩III類頸動(dòng)脈竇刺激導(dǎo)致超敏心臟抑制反應(yīng)，但無癥狀或癥狀不明確避免引起迷走亢進(jìn)的活動(dòng)和體位可有效預(yù)防的血管迷走神經(jīng)暈厥頸動(dòng)脈竇超敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者永久起搏器植入建議26ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解I類頸動(dòng)脈竇超敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者26ESC起

18、搏器與2013年ERHA-ESC心臟再同步化治療指南27ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2013年ERHA-ESC心臟再同步化治療指南27ESC竇性心律患者心臟再同步化治療建議 指南建議 推薦級別 證據(jù)水平1.LBBB，QRS150msHF伴EF35% NYHA II I AIII或急診級充分藥物治療基礎(chǔ)上2.LBBB， QRS120-150ms I B HF伴EF35% NYHA II III或急診級充分藥物治療基礎(chǔ)上3.NO-LBBB，QRS150ms IIa B HF伴EF35% NYHA II III或急診級充分藥物治療基礎(chǔ)上4. NO-LBBB QRS120-150ms II

19、b BHF伴EF35% NYHA II III或急診級充分藥物治療基礎(chǔ)上5.HF，QRS120ms III B28ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解竇性心律患者心臟再同步化治療建議 指南建議 I類適應(yīng)證變化-歐洲2012 ESC2013 ESC1212心臟節(jié)律竇性心律竇性心律竇性心律已植入常規(guī)起搏器或ICD，高度心室起搏依賴NYHA 分級III，IVIIII，III，非臥床IVII，III，非臥床IVEF 35% 30% 35% 35%QRSLBBB， 120msLBBB， 130msLBBB，QRS 120msNA變化1：仍然強(qiáng)調(diào)LBBB變化2：關(guān)注高度心室起搏依賴29ESC起搏器與CRT治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解I類適應(yīng)證變化-歐洲2012 ESC2013 ESC121 強(qiáng)調(diào)QRS時(shí)限150ms，特別是II級心功能強(qiáng)調(diào)L