IFI診斷困惑課件

1、 侵襲性真菌感染(IFI)的診斷困惑 1 侵襲性真菌感染(IFI)的診斷困惑 一個(gè)臨床病例帶給我們的思考入院天數(shù)發(fā)熱390C，給予廣譜抗生素治療，采集血、尿和痰標(biāo)本。血、尿培養(yǎng)陰性，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母菌。更換中央靜脈插管，仍發(fā)熱，氟康唑治療。血壓過(guò)低，對(duì)升壓藥無(wú)反應(yīng)而死亡。尸檢結(jié)果證實(shí)血液、肝、腎和脾分離出光滑念珠菌。中心靜脈插管，因消化道損傷而行胃腸外營(yíng)養(yǎng)?；颊呶靼嘌酪崤裕?9歲，因車(chē)禍引起嚴(yán)重外傷入外科ICU。Am J Med. 2012 Jan;125(1 Suppl):S14-24. 2一個(gè)臨床病例帶給我們的思考入院天數(shù)發(fā)熱390C，給予廣譜抗生診斷延遲。血、尿、痰標(biāo)本在送檢4天后才出現(xiàn)

2、培養(yǎng)結(jié)果，并且也未對(duì)酵母菌作診斷分型，從而導(dǎo)致治療延遲，抗真菌藥物選擇失誤。診斷方法敏感度不高。第14天檢查結(jié)果血、尿培養(yǎng)陰性，而尸檢發(fā)現(xiàn)血、腎組織均有光滑念珠菌的感染。光滑念珠菌血癥進(jìn)展迅速。該名患者從出現(xiàn)癥狀到死亡就1周的時(shí)間。 診斷延遲和敏感性不高是IFI診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)！一個(gè)臨床病例帶給我們的思考3診斷延遲。血、尿、痰標(biāo)本在送檢4天后才出現(xiàn)培養(yǎng)結(jié)果，并且也未念珠菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)血培養(yǎng)目前是診斷侵襲性念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。但是血培養(yǎng)在50%的尸檢確診的患者和30%的單個(gè)器官真菌感染患者中是陰性結(jié)果，敏感度不高。血培養(yǎng)通常需24-72h才能確定念珠菌分型。病理學(xué)診斷依賴(lài)組織培養(yǎng)技術(shù)，但是重

3、癥患者和免疫功能抑制患者無(wú)法承受組織活檢操作。即便獲得活組織，組織標(biāo)本鏡檢也可作快速檢測(cè)，但是敏感度和特異度有限。非無(wú)菌部位分泌物陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果無(wú)法鑒別是定植或是感染。Diagn Microbiol Infect Dis. 1993;17:103-109.Expert Opin Pharmacother. 2010;11:95-113.Transpl Infect Dis. 2002;4(suppl 3):32-37.4念珠菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)血培養(yǎng)目前是診斷侵襲性念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn)曲霉菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)目前曲霉菌病診斷主要基于患者高危因素（免疫狀態(tài)），臨床表現(xiàn)/癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)，和微生物學(xué)證據(jù)綜合

4、考慮。X線表現(xiàn)無(wú)特異性且滯后，不適合早期診斷。胸部CT典型早期表現(xiàn)如“暈輪征”，非粒缺患者較粒缺患者少見(jiàn)。曲霉病患者往往有血小板減少傾向，組織活檢受限。即使做組織病檢，區(qū)分曲霉菌和其他絲狀真菌也很困難。BAL，痰等分泌物培養(yǎng)敏感性不高，且曲霉菌屬生長(zhǎng)緩慢，需要幾天甚至幾周才能得到陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果。陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果要注意與定植區(qū)分。Infect Dis Clin North Am. 2006;20:545-561Br J Haematol. 2007;139:519-531.5曲霉菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)目前曲霉菌病診斷主要基于患者高危因素（內(nèi)容臨床特征影像學(xué)可替代性標(biāo)志物侵襲性真菌病預(yù)測(cè)方法6內(nèi)容臨床特征6

5、臨床特征： 癥狀發(fā)熱 廣譜抗菌素應(yīng)用過(guò)程中體溫正?；蛳陆岛笥稚?； 廣譜抗菌素的應(yīng)用加重了患者毒血癥狀； 廣譜抗菌素的應(yīng)用不能有效控制的毒血癥狀。7臨床特征： 癥狀發(fā)熱7臨床特征：癥狀出血 咯血，可伴哮喘樣發(fā)作； 血尿，尿渾濁，多泡沫，存放后表面有膜狀物； 消化道出血：嘔血、黑便 ； 引流管內(nèi)出血。腹瀉內(nèi)眼炎占念珠菌血癥的9158臨床特征：癥狀出血8臨床特征：體征口腔潰瘍，有白膜或口臭;黑毛舌;肛周白斑；念珠菌疹：疹特點(diǎn)為：密集分布于軀干和四肢腹側(cè)的水皰疹，尤多見(jiàn)于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明狀，直徑約0.52mm，不融合，刮診檢查真菌陰性，可反復(fù)出現(xiàn)，念珠菌感染控制后皮疹即脫屑、消退。危

6、重病患者侵襲性念珠菌感染多數(shù)臨床表現(xiàn)缺乏特征，但念珠菌疹具有早期診斷價(jià)值，特別是對(duì)念珠菌血癥具有很高的診斷價(jià)值（發(fā)生率在40左右）。9臨床特征：體征口腔潰瘍，有白膜或口臭;9臨床特征小結(jié)：缺乏特征性的癥狀和體征；常為混合性感染，且易被細(xì)菌感染混淆；繼發(fā)性真菌感染常被基礎(chǔ)疾病和治療藥物所掩蓋；病原體通常為體內(nèi)常居菌，口咽部、痰、小便、大便內(nèi)培養(yǎng)到的病原體很難被確定為致病菌還是定植菌。無(wú)特異性診斷指標(biāo)；早期經(jīng)驗(yàn)性治療的節(jié)點(diǎn)較難把握。困惑：無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)該如何診斷IFI? 10臨床特征小結(jié)：缺乏特征性的癥狀和體征；10內(nèi)容臨床特征影像學(xué)可替代性標(biāo)志物侵襲性真菌病預(yù)測(cè)方法11內(nèi)容臨床特征11CT是

7、診斷免疫缺陷患者早期肺炎的重要工具。IFI最重要的CT表現(xiàn)是暈輪征。Halo sign是否對(duì)IFI具有特異性?缺乏halo sign是否可以排除IFI?Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155影像學(xué)12CT是診斷免疫缺陷患者早期肺炎的重要工具。Clinical Kuhlman首次在急性白血病和IPA患者的CT檢測(cè)中描述暈輪征。并正式發(fā)表于1996年：暈輪結(jié)節(jié)或腫塊周?chē)拿Ａ硬煌腹鈪^(qū)（圖A）。從病理學(xué)的角度, 暈輪征為肺泡出血包圍下的集中性肺梗死 (圖B).Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):

8、11441155暈輪征的實(shí)質(zhì)13Kuhlman首次在急性白血病和IPA患者的CT檢測(cè)中描述暈 Halo sign與多種肺部疾病相關(guān)聯(lián)，包括感染疾病和非感染疾病Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155真菌感染： 侵襲性曲霉 毛霉 肺念珠菌病 隱球菌 球孢子菌 病毒感染： HSV 水痘帶狀皰疹病毒 呼吸道合胞病毒 CMV 粘病毒細(xì)菌感染： 立克次氏體 披衣菌 放線菌 細(xì)菌性肺炎 吸收延遲肺炎 膿毒栓塞 分枝桿菌感染： 結(jié)核分枝桿菌 鳥(niǎo)型細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌 寄生蟲(chóng)感染： 血吸蟲(chóng)病 并殖吸蟲(chóng) 包蟲(chóng)病系統(tǒng)性疾?。?Wegener 肉芽腫 結(jié)節(jié)病 淀粉樣

9、變腫瘤： 支氣管肺泡癌 鱗狀細(xì)胞癌 腺癌粘液性囊腺瘤 卡波西肉瘤 血管肉瘤 淋巴瘤 絨膜癌 骨肉瘤 黑色素瘤其他： COP（隱原性機(jī)化性肺炎 ） 嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎 子宮內(nèi)膜異位 藥物毒性 醫(yī)源性損傷（肺動(dòng)脈置管或經(jīng)支氣管肺活檢）14 Halo sign與多種肺部疾病相關(guān)聯(lián)，包括感暈輪征出現(xiàn)幾率會(huì)隨患者骨髓抑制的程度而改變，但大多數(shù)研究者都證實(shí)在免疫缺陷的IPA患者的早期診斷中，暈輪征具有高度的特異性。因此，相對(duì)于免疫抑制但尚未骨髓抑制的肺部感染者，暈輪征似乎對(duì)中性白細(xì)胞缺乏、持續(xù)發(fā)熱對(duì)廣譜抗生素?zé)o效的惡性血液病患者具有更高的診斷特異性。Clinical Infectious Diseases

10、 2011;52(9):11441155暈輪征與患者免疫狀態(tài)15暈輪征出現(xiàn)幾率會(huì)隨患者骨髓抑制的程度而改變，但大多數(shù)研究者都IPA患者早期出現(xiàn)暈輪征的幾率較高，隨著時(shí)間的推移，幾率降低。Caillot考察了25例粒缺、惡性血液病及IPA患者的肺CT：暈輪征在第0、3、7及14天出現(xiàn)的幾率分別是96%、68%、 22%和 19%。另一項(xiàng)40例的研究表明：暈輪征在第1、 4、 8、 和16天的發(fā)生幾率分別是88%,、63%、 37%和 18%。故，暈輪征在早期診斷IPA時(shí)出現(xiàn)的狹窄時(shí)間窗決定了高?；颊咴缙?、系統(tǒng)性CT診斷的重要性。 對(duì)具有暈輪征的早期IPA患者采用系統(tǒng)的抗真菌治療可獲得良好的療效。

11、Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155暈輪征的時(shí)效性16IPA患者早期出現(xiàn)暈輪征的幾率較高，隨著時(shí)間的推移，幾率降低空氣新月征是IPA后期的診斷指標(biāo)。在中性白細(xì)胞浸入及中性白細(xì)胞缺乏癥消除之后，由壞死的肺從相鄰的肺實(shí)質(zhì)撤離形成空氣新月征。在感染起始的第3、 7和 14天，空氣新月征的發(fā)生率為8%、28%和63%，非特異性結(jié)節(jié)影發(fā)生率為 31%、50%和18%。 Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155空氣新月征多出現(xiàn)在IPA后期17空氣新月征是IPA后期的診斷指標(biāo)。在中性白細(xì)胞浸入

12、及中性白細(xì)1818影像學(xué)小結(jié)暈輪征非IFI特異表現(xiàn)，在免疫缺陷患者的早期診斷價(jià)值較高空氣新月征對(duì)IPA后期的診斷具有參考價(jià)值困惑： 看到暈輪征能確認(rèn)IFI嗎？ 臨床能捕捉到暈輪征的時(shí)間點(diǎn)嗎？ 免疫功能正常的患者怎么辦？ 看到空氣新月征可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)？ 19影像學(xué)小結(jié)暈輪征非IFI特異表現(xiàn)，在免疫缺陷患者的早期診斷價(jià)內(nèi)容臨床特征影像學(xué)可替代性標(biāo)志物侵襲性真菌病預(yù)測(cè)方法20內(nèi)容臨床特征20可替代性標(biāo)志物非培養(yǎng)診斷方法，更快，敏感性更高。為各級(jí)抗真菌治療策略提供了依據(jù)。預(yù)防治療患者人群無(wú)臨床表現(xiàn)但具備高危因素，非培養(yǎng)診斷方法可在真菌早期侵入組織時(shí)檢測(cè)出來(lái)，提高預(yù)防治療的精確性。日本東京大學(xué)

13、一項(xiàng)前瞻性研究顯示，當(dāng)肝移植患者-葡聚糖40pg/ml時(shí)，實(shí)施搶先治療可降低患者死亡率。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療，標(biāo)志物可用來(lái)監(jiān)測(cè)治療效果，完善治療方案。Am J Med. 2012 Jan;125(1 Suppl):S14-24. 21可替代性標(biāo)志物非培養(yǎng)診斷方法，更快，敏感性更高。為各級(jí)抗真菌G和GM試驗(yàn)被列入真菌診斷和治療指南歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)美國(guó)國(guó)家過(guò)敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組(MSG)批準(zhǔn)用于真菌診斷。中國(guó)血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則( 第3次修改版本)血清學(xué)檢查方法CSF隱球菌抗原陽(yáng)性確診GM-test，G-test臨床診斷指南對(duì)抗真菌治療的療效

14、評(píng)價(jià)G試驗(yàn)作為侵襲性真菌感染臨床診斷的指標(biāo)G試驗(yàn)和PCR檢測(cè)結(jié)果不能作為念珠菌感染的療效指標(biāo)GM試驗(yàn)作為療效判定的指標(biāo)*J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1, i3 Clinical Infection Diseases2008；4622G和GM試驗(yàn)被列入真菌診斷和治療指南歐洲癌癥治療研究組織(EG實(shí)驗(yàn)原理：-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉，隱球菌除外）細(xì)胞膜中，但在哺乳動(dòng)物、細(xì)菌或病毒中無(wú)表達(dá)。試劑盒：Fungitec-G(日本)，界值為20pg/mL;Glucatell(美國(guó))，界值為60pg/mL或80pg/mL;GKT-5M Set動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)，

15、界值為20pg/mL或50pg/mL;國(guó)內(nèi)G試驗(yàn)參考值及建議:健康人 20 pg/mlG試驗(yàn)臨床應(yīng)用建議：明確診斷 （抗真菌藥物治療前）治療效果監(jiān)測(cè) （抗真菌藥物治療后）連續(xù)2次采血進(jìn)行G試驗(yàn)，高危患者建議每周監(jiān)測(cè)1-2次2次或2次以上陽(yáng)性可降低假陽(yáng)性率23G實(shí)驗(yàn)原理：-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉，隱球菌除外）細(xì)G試驗(yàn)局限性假陽(yáng)性操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。（無(wú)熱源的實(shí)驗(yàn)器材）使用纖維素膜進(jìn)行血透、腹膜透析；標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料（例如：外科手術(shù)） ；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；某些細(xì)菌敗血癥患者（尤其是鏈球菌敗血癥） ；標(biāo)本溶血；使用多糖類(lèi)抗癌藥物、放

16、化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽(yáng)性，抗腫瘤多糖（香菇多糖）；服用多粘菌素B,厄他培能,頭孢噻肟,吡肟,優(yōu)力欣,磺胺也會(huì)不同程度引起假陽(yáng)性。Am J Med. 2012 Jan;125(1 Suppl):S14-24. 24G試驗(yàn)局限性假陽(yáng)性操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。（無(wú)熱源的實(shí)驗(yàn)GM實(shí)驗(yàn)原理：半乳甘露聚糖是曲霉菌屬細(xì)胞壁的成分，當(dāng)真菌生長(zhǎng)和侵入組織時(shí)釋放。FDA批準(zhǔn)半乳甘露聚糖雙夾心酶聯(lián)法用于侵襲性曲霉病的診斷。2008 IDSA指南：該實(shí)驗(yàn)可用于曲霉菌病早期診斷，特別是高危患者連續(xù)性監(jiān)測(cè)。 25GM實(shí)驗(yàn)原理：半乳甘露聚糖是曲霉菌屬細(xì)胞壁的成分

17、，當(dāng)真菌生長(zhǎng) 檢索時(shí)間：1991年1月-2008年12月 收集文獻(xiàn)：共納入文獻(xiàn)36篇（英文33篇，中文3篇，其中前瞻性研究25篇（69），4959例患者，總體研究人群的IA平均患病率為11(5324959）。 納入標(biāo)準(zhǔn)： (EORTcMSG)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 亞組分析包括臨界值、年齡、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)定義、疾病譜、患病率及臨床治療策略等。合并各亞組的敏感度及特異度進(jìn)行薈萃分析。Chin J Tuberc Respir Dis, 2010,33：758-76526 檢索時(shí)間：1991年1月-2008年12月Chin J TGM實(shí)驗(yàn)不同臨界值診斷效力結(jié)果顯示，隨著臨界值增高，GM試驗(yàn)的敏感度下降，而特異度升高，組

18、間敏感度(F=105，P005)、特異度(F=128，P005)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在不同臨值下，檢測(cè)血清曲霉GM抗原對(duì)IA均具有較好的診斷效力。Chin J Tuberc Respir Dis, 2010,33：758-76527GM實(shí)驗(yàn)不同臨界值診斷效力結(jié)果顯示，隨著臨界值增高，GM試驗(yàn)不考慮檢測(cè)臨界值時(shí)合并敏感度合并特異度單次陽(yáng)性組8188連續(xù)2次陽(yáng)性組5692P005陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)定義亞組分析Chin J Tuberc Respir Dis, 2010,33：758-76528不考慮檢測(cè)臨界值時(shí)合并敏感度合并特異度單次陽(yáng)性組8188本研究結(jié)果顯示在100例納入研究的病例中：11例診斷為

19、IA(確診或臨床診斷，患病率為1l) GM試驗(yàn)：0.5為臨界值，將有2例漏診，14例假陽(yáng)性 1.5為臨界值，將有5例漏診，8例假陽(yáng)性。血清GM試驗(yàn)作為非侵入性診斷方法，患者依從性好，診斷效力高，在重癥患者排除lA中具有很高的實(shí)用性，也是粒細(xì)胞缺乏患者IA篩查的有效工具。GM檢測(cè)對(duì)IA的診斷價(jià)值Chin J Tuberc Respir Dis, October 2010, Vol.33,No,1029本研究結(jié)果顯示在100例納入研究的病例中：11例診斷為IA(影響半乳甘露聚糖檢測(cè)結(jié)果的因素：1.假陽(yáng)性已接受某種抗生素（哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林-克拉維酸）治療的患者；某些霉菌的細(xì)胞壁中存在類(lèi)似

20、GM的結(jié)構(gòu)，如青霉屬、紅色毛癬菌、支孢霉屬和地絲菌屬等，可與曲霉GM發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致假陽(yáng)性；腸道中定植的曲霉釋放GM進(jìn)入血液循環(huán)；不被高溫破壞的可溶性GM可以在食物中檢測(cè)出來(lái)，陽(yáng)性率達(dá)79，可能通過(guò)受損的腸道粘膜進(jìn)入血液中，如奶、大米、高蛋白營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，故在一些服用了大量高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)老年患者中假陽(yáng)性率偏高；使用青霉素類(lèi)，加酶抑制劑，香菇多糖等；系統(tǒng)使用環(huán)磷酰胺的潛在影響等；血液透析；自身免疫性肝炎等； 30影響半乳甘露聚糖檢測(cè)結(jié)果的因素：1.假陽(yáng)性30影響半乳甘露聚糖檢測(cè)結(jié)果的因素2. 假陰性抗真菌藥通過(guò)抑制菌絲生長(zhǎng)從而減少GM的分泌；GM檢測(cè)的敏感度在局限性感染比侵襲性感染低； 低真菌負(fù)荷量

21、 ；非粒細(xì)胞缺乏的患者(粒細(xì)胞通過(guò)甘露糖結(jié)合受體清除GM)；高抗體滴度以及過(guò)性的抗原血癥有關(guān)。31影響半乳甘露聚糖檢測(cè)結(jié)果的因素2. 假陰性31GM檢測(cè)肺泡灌洗液用于早期診斷侵襲性曲霉感染 一項(xiàng)關(guān)于肺泡灌洗液GM檢測(cè)用于診斷侵襲性曲霉感染的研究目的：評(píng)價(jià)肺泡灌洗液的GM檢測(cè)作為早期診斷侵襲性曲霉感染工具的作用結(jié)果：支氣管肺泡灌洗液GM檢測(cè)診斷侵襲性曲霉感染靈敏度及特異度均較高，分別為88%和87%缺陷:無(wú)法確定是定植還是感染 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34. 32GM檢測(cè)肺泡灌洗液用于早期診斷侵襲性曲霉

22、感染 一項(xiàng)關(guān)于肺泡灌聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)方法可提高IFI診斷的敏感性和特異性在高危的血液科患者中，G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)都能用于IA的檢測(cè)，如果聯(lián)合G和GM試驗(yàn)，則能更有效地排除假陽(yáng)性1G-G+GM-沒(méi)有真菌感染的跡象真菌感染， 但不一定是曲霉GM+GM 可能是假陽(yáng)性曲霉感染概率較大1 Pazos C, Pontn J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-3052. Hope W W, Walsh T J, Denning D W . Lancet Infect Dis. 2005;5(10): 60922.對(duì)于易發(fā)生真菌感染的高?；颊逩

23、M試驗(yàn)和PCR可作為真菌感染篩選試驗(yàn)2聯(lián)合組織培養(yǎng)和CT檢查可提高診斷曲霉菌感染的敏感率和特異性2 33聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)方法可提高IFI診斷的敏感性和特異性在高危的血甘露聚糖抗體/抗原：念珠菌病診斷甘露聚糖是念珠菌細(xì)胞壁具有高免疫原性的成分。念珠菌感染時(shí)，抗原和抗體都會(huì)升高。甘露聚糖抗原和抗體是目前唯一有念珠菌病診斷價(jià)值的抗原抗體標(biāo)記物。缺點(diǎn)：免疫抑制患者通常產(chǎn)生較低的抗體滴度假陰性，念珠菌定植抗體滴度升高假陽(yáng)性。結(jié)合抗原，抗體檢測(cè)結(jié)果可提高診斷敏感度（83%）和特異度（86%）。Mycoses. 2002;45:455-460.Crit Rev Microbiol. 2011;37:277-31

24、2.34甘露聚糖抗體/抗原：念珠菌病診斷甘露聚糖是念珠菌細(xì)胞壁具有高PCR尚未標(biāo)準(zhǔn)化，不同引物的敏感度和特異度不同。目前FDA尚未批準(zhǔn)基于核酸的診斷技術(shù)。引物靈敏度(%) 特異度(%) 參考文獻(xiàn) 通用引物 100 98 JCM 1997;35:1353-60 通用引物 75 96 BJH 2001;113:180-4 曲霉菌 100 65 JID 2000;181:1713-9 曲霉菌 91.7 81.3 CID 2001;33:428-35 曲霉菌 79 92 CID 2001;33:1504-12 曲霉菌 64 64 BJH 2004;125:196-202 從上表可以看出：靈敏度/特異度

25、有差異；假陽(yáng)性或假陰性的存在；缺少標(biāo)準(zhǔn)化的試劑和控制措施；PCR檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性仍不能確診真菌感染。 35PCR尚未標(biāo)準(zhǔn)化，不同引物的敏感度和特異度不同。目前FDA尚 新生隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)多克隆IgG抗體檢測(cè)隱球菌莢膜抗原；乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)患者血清和腦脊液中隱球菌莢膜多糖抗原的陽(yáng)性率分別為92、100；涂片墨汁染色法檢出隱球菌的陽(yáng)性率為65。假陰性：前帶效應(yīng)，解決方法為稀釋 2. 假陽(yáng)性：與類(lèi)風(fēng)濕因子、絲孢酵母菌、DF-1菌感染血清等存在交叉反應(yīng)，解決方法為采用單抗、標(biāo)本前處理。36 新生隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)多克隆IgG抗體檢測(cè)隱球菌莢膜抗原；可替代標(biāo)志物小結(jié)操作方便，患者依從性好G+GM有較好的

26、價(jià)值困惑：假陽(yáng)假陰的影響因素多，如何才能排除？在粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱并經(jīng)抗生素治療無(wú)效的研究組中，GM試驗(yàn)診斷IA的敏感度相對(duì)較低，而此人群是IA的高發(fā)人群，怎么判斷？每周兩次檢測(cè)的可行性？如何保證樣本從床旁到檢測(cè)的時(shí)效性？ 怎樣區(qū)分結(jié)果陽(yáng)性的定植、污染與致??？Chin J Tuberc Respir Dis, October 2010, Vol.33,No,1037可替代標(biāo)志物小結(jié)操作方便，患者依從性好Chin J Tube內(nèi)容臨床特征影像學(xué)可替代性標(biāo)志物侵襲性真菌病預(yù)測(cè)方法38內(nèi)容臨床特征38侵襲性念珠菌感染預(yù)測(cè)方法（基于危險(xiǎn)因素分析）定植指數(shù)念珠菌評(píng)分光滑念珠菌血癥評(píng)分模型39侵襲性念珠菌感

27、染預(yù)測(cè)方法（基于危險(xiǎn)因素分析）定植指數(shù)39在1994年，Pittet等已經(jīng)在一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究中評(píng)估了外科危重患者的念珠菌定植程度并提出了“定植指數(shù)”這個(gè)概念。 定植指數(shù)=身體不同部位的念珠菌定植數(shù) / 身體不同部位的念珠菌標(biāo)本培養(yǎng)數(shù)閾值= 0.5 (陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=66%,陰性預(yù)測(cè)值=100%)定植指數(shù)能在侵襲性念珠菌感染發(fā)生的6天前 (平均天數(shù))被檢出。 幫助臨床醫(yī)生盡早開(kāi)始抗真菌經(jīng)驗(yàn)性治療Pittet D, Ann Surg 1994; 220; 751-758Eggimann P, Curr Opin Crit Care 2010, 16; 465-469局限性：雖然目前為止，至少有9項(xiàng)

28、研究提示了它的臨床應(yīng)用價(jià)值，但是念珠菌定植指數(shù)還沒(méi)有被一項(xiàng)大型的前瞻性的臨床試驗(yàn)證實(shí)。標(biāo)本培養(yǎng)相關(guān)費(fèi)用顯著升高。40在1994年，Pittet等已經(jīng)在一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究中評(píng)估念珠菌評(píng)分（Candida Score)-EPCAN研究前瞻性隊(duì)列研究年齡18歲，入住ICU 7天來(lái)自73個(gè)內(nèi)、外科ICU的1699名患者每周培養(yǎng)（氣道分泌物、咽、胃腸道、尿）883（53%）定植97（6%）感染全胃腸外營(yíng)養(yǎng)1外科手術(shù)1多部位念珠菌定植1重度膿毒血癥2敏感性=81%特異性=74%評(píng)分2.5分的患者，HR=7.75確診念珠菌感染的可能性是2.5分患者的7.75倍Leon et al. Crit Care M

29、ed 2006;34:730737積分2.5的患者能夠在早期應(yīng)用抗真菌藥物中獲益41念珠菌評(píng)分（Candida Score)-EPCAN研前瞻性、多中心隊(duì)列觀察研究：“念珠菌評(píng)分”用于重癥患者的評(píng)價(jià)目標(biāo): 確定“念珠菌評(píng)分”與嚴(yán)重膿毒敗血癥或感染性休克患者IC發(fā)生率之間的關(guān)系方法:前瞻性多中心隊(duì)列研究于2010年1月至2011年3月在5個(gè)ICU進(jìn)行結(jié)果：N=94 侵襲性念珠菌感染發(fā)生率 Score 2 = 44 0% Socre 3 = 29 0% Socre 4 = 17 17.6% (n=3) Socre 5 = 4 50% (n=2)“念珠菌評(píng)分”的升高與侵襲性念珠菌感染的發(fā)生率之間有明

30、確的聯(lián)系 (p 0.0001)局限性：入組人數(shù)少，部分膿毒癥或膿毒性休克的患者很難獲得分泌物培養(yǎng)數(shù)據(jù)。Ann Intensive Care. 2011 Nov 30;1(1):50.42前瞻性、多中心隊(duì)列觀察研究：“念珠菌評(píng)分”用于重癥患者的評(píng)價(jià)光滑念珠菌血癥多變量的評(píng)分模型住院少于7天2無(wú)腎衰竭130天內(nèi)腹腔手術(shù)130天內(nèi)使用氟康唑1對(duì)Rochester兩家醫(yī)院的1998至2006年的246名ICU的患者的回顧性研究此評(píng)分系統(tǒng)可幫助早期區(qū)分光滑念珠菌血癥的患者，對(duì)藥物選擇有指導(dǎo)意義。局限性：此評(píng)分系統(tǒng)局限于非粒缺，院內(nèi)獲得性菌血癥患者，且不能區(qū)分克柔菌血癥。Mycoses. 2011 Jul 21. doi: 10.1111/j.1439-0507.2011.02069.x. Epub ahead of print43光滑念珠菌血癥多變量的評(píng)分模型住院少于7天2無(wú)腎衰竭130天侵襲性曲霉病危險(xiǎn)因素 高危因素中性粒細(xì)胞減少（粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500/mm3)血液系統(tǒng)惡性腫瘤異體骨