109外科-膽道疾病

1、膽道疾病哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院普外科七病房 孫巖（telDiseases of Biliary Tract 一、解剖生理 二、特殊檢查三、膽石癥四、膽道感染 五、膽道腫瘤注意重點膽道解剖肝內(nèi)膽管模式圖膽道解剖肝外膽道膽總管 Common bile ductDiameter 0.6-0.8cm ， 1cm abnormal Length 4-8cm Supra duodenal segment retro duodenal segment retro pancreatic segment duodenal wall segment膽總管下端與胰管的關(guān)系膽道的生理功能膽道

2、系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能膽汁的生理功能乳化脂肪,水解吸收食物中的脂類；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。膽汁酸腸肝循環(huán) 原料 膽固醇 膽酸肝細(xì)胞 初級膽汁酸 鵝脫氧膽酸 腸道細(xì)菌 脫氧膽酸 膽汁 次級膽汁酸 石膽酸鹽 重吸收 肝細(xì)胞 障礙 膽結(jié)石 膽囊的生理功能 濃縮儲存膽汁 排出膽汁 分泌膽汁X線檢查超聲首選 CT 無創(chuàng) MRCPEUSPTC 有創(chuàng) ERCP 膽道閃爍成像膽道鏡檢查術(shù)中或術(shù)后膽道造影特殊檢查膽道特殊檢查 - US無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上膽道特殊檢查 X線檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影

3、膽道特殊檢查經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù) ( PTC) 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術(shù) ( PTCD ) 膽道特殊檢查 - PTCCT / US引導(dǎo)顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度膽道特殊檢查ERCP膽道特殊檢查 - ERCP 膽道特殊檢查 - ERCP 膽道特殊檢查 CT、MRCP 膽道特殊檢查 - 膽道鏡技術(shù)直視膽管內(nèi)真實面貌術(shù)中膽道鏡膽道特殊檢查 - 膽道鏡技術(shù)術(shù)后膽道鏡膽道特殊檢查 核素掃描99m锝-二乙基亞氨二醋酸 iV肝細(xì)胞清除分泌隨膽汁排泄動態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像膽石癥(Cholelithiasis)膽囊結(jié)石(Gallstone)膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 Common Bile Duct Ston

4、e肝內(nèi)膽管結(jié)石Intrahepatic Duct Stone膽結(jié)石分類膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合結(jié)石傅氏分類法（以結(jié)石剖面及化學(xué)成分為基礎(chǔ)）放射形石 膽固醇 96%放射年輪石 膽固醇 80%巖層形石 膽固醇 70%無定型石 膽色素 40%沙層石 膽色素 60%泥沙石 膽色素 80%黑色石 復(fù)合石我國膽石病發(fā)病情況五十年代以前 膽色素膽管結(jié)石為主 (50%)第一次全國調(diào)查 (19831985) 膽囊結(jié)石 : 膽管結(jié)石 1.5 : 1 膽色素膽管結(jié)石 (36.2%) 膽囊結(jié)石 (52.8%) 我國膽石病發(fā)病情況第二次全國調(diào)查 1992.11992.12 膽囊結(jié)石 ：膽管結(jié)石 = 7.36 ：1

5、其中： 膽管結(jié)石 10.8% 膽囊結(jié)石 80%原因： 飲食條件改善 脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加 衛(wèi)生條件改善 蛔蟲感染減少 營養(yǎng)配伍調(diào)整 從窮的不合理到富的不 合理膽囊結(jié)石形成機(jī)制膽固醇過飽和促成核因子膽囊收縮障礙 膽絞痛（biliary colic)：典型癥狀 特點:進(jìn)油膩食物后 向右肩背部放散 陣發(fā)性或持續(xù)性伴 陣發(fā)性加劇 惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)上腹隱痛：“胃病”膽囊積液其他（黃疸、繼發(fā)膽總管結(jié)石、 膽源性胰腺炎、膽囊十二指 腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺、腸梗阻、癌變）Mirizzi綜合癥輔助診斷CT scan治 療 手術(shù)切除為首選OC（open cholecystectomy) LC ( laparo

6、scopic cholecystectomy)OM（open minicholecystectomy)治 療 “金標(biāo)準(zhǔn)” LC ( laparoscopic cholecystectomy) 手術(shù)適應(yīng)癥： 反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀 膽囊頸部及膽囊管嵌頓結(jié)石 慢性膽囊炎膽囊萎縮 充滿型結(jié)石優(yōu)點：創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾少，恢復(fù) 快，住院短，瘢痕小。禁忌：膽囊癌變合并原發(fā)性膽管結(jié)石、膽管狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎腹腔廣泛粘連合并妊娠出血傾向，凝血功能障礙嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）LC手術(shù)方式的演變四孔法三孔法兩孔法單孔法治 療有癥狀膽囊結(jié)石：LC 二孔法 TUES腹腔鏡膽囊切除

7、術(shù)LC并發(fā)癥：血管損傷：出血膽管損傷、膽汁漏臟器損傷：實質(zhì)臟器 空腔臟器治 療其他溶石治療灌注藥物溶石治療體外沖擊波碎石經(jīng)皮膽囊碎石溶石及膽囊閉腔術(shù)膽囊切除遠(yuǎn)期效果 膽囊切除綜合癥 膽總管內(nèi)殘余結(jié)石 （postcholecystectomy syndrome) Odii括約肌狹窄 膽囊管殘留過長與大腸癌關(guān)系 膽道功能紊亂保膽取石治 療無癥狀的膽囊結(jié)石手術(shù)指征： 結(jié)石直徑超過3cm 合并需要開腹的手術(shù) 伴膽囊息肉大于1cm 膽囊壁增厚 膽囊壁鈣化或瓷化膽囊 兒童膽囊結(jié)石 糖尿病患者 心肺功能障礙者 邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上 溶石指征：年老，不能耐受手術(shù)的患者，男

8、，46歲。因間斷性右上腹痛2年入院。入院時狀態(tài)好，皮膚鞏膜無黃染，腹平坦，軟，無明顯壓痛，B超檢查：膽囊多發(fā)結(jié)石，直徑38mm，慢性膽囊炎。診斷：膽囊結(jié)石，行LC，術(shù)后2天出院。出院后5天患者出現(xiàn)右上腹絞痛，伴鞏膜黃染，再次來我院。考慮什么疾?。繎?yīng)做哪些檢查？為什么出現(xiàn)此癥狀？膽總管探查術(shù)指征： 有梗阻性黃疸病史、胰腺炎病史 術(shù)中捫到膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲。 術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上， 術(shù)中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽 汁或膽汁內(nèi)有泥砂樣膽色素顆粒。 膽囊結(jié)石小有進(jìn)入膽總管可能治 療膽管結(jié)石按發(fā)生原因：原發(fā)性、繼發(fā)性按發(fā)生部位：肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽

9、管結(jié)石肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn) 三聯(lián)征 Charcots triad 腹痛:constant acute pain 寒戰(zhàn)高熱: Fever 黃疸:jaundice臨床表現(xiàn)體檢：鞏膜及皮膚黃染劍突下和右上腹可僅有深壓痛；腹膜炎肝區(qū)叩痛觸及腫大觸痛的膽囊實驗室檢查： 血清膽紅素升高，直接膽紅素升高為主。尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糞中尿膽原降低。 B型超聲檢查見膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)見結(jié)石影像。如診斷有困難時，可應(yīng)用PTC、CT、MRCP、ERCP等檢查協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)黃疸鑒別外科黃疸：直接膽紅素升高為主內(nèi)科黃疸：間接膽紅素升高為主膽管結(jié)石：間歇性壺腹部癌：進(jìn)行性加重治 療治療原則取盡結(jié)石解除梗阻

10、建立通暢引流合理應(yīng)用抗生素手術(shù)方法膽總管切開取石T管引流術(shù) 傳統(tǒng)手術(shù) 腹腔鏡下 腹腔鏡+膽道鏡： T管 一期縫合 傳統(tǒng)手術(shù)腹腔鏡+膽道鏡腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡 （LCTD）腹腔鏡下纖維膽道鏡取石： 取石技巧：網(wǎng)、拉、沖、推 進(jìn)入肝內(nèi)膽管直視下取石，大大降低結(jié)石的殘余率。避免開腹，創(chuàng)傷小，住院時間短，并發(fā)癥少。保留壺腹括約肌功能。同時治療膽囊、膽總管結(jié)石費用大大降低手術(shù)方法其他方法膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)EST后LC或LC后EST嵌頓性結(jié)石-治療難點當(dāng)結(jié)石嵌頓時，單純膽道鏡網(wǎng)籃往往無法取出結(jié)石，而被迫開腹手術(shù)，甚至開腹手術(shù)也無法取出嵌頓的結(jié)石。傳統(tǒng)開腹手術(shù)殘石率高達(dá)20 %，使用膽道鏡殘石率為1

11、%。？一旦結(jié)石殘留，勢必增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)療糾紛。腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)沖擊波碎石的應(yīng)用沖擊波碎石儀利用0.61.0焦耳的低能量電脈沖產(chǎn)生超聲震蕩，導(dǎo)致聲致空化效應(yīng)。生理鹽水中的微氣泡連續(xù)發(fā)生微爆炸，產(chǎn)生的沖擊波作用于結(jié)石使之碎裂。 碎石過程中，粉碎的結(jié)石用生理鹽水沖出，稍大的結(jié)石可用取石網(wǎng)籃取出。沖擊波碎石儀使用注意事項（1）碎石過程應(yīng)始終在生理鹽水中進(jìn)行。 碎石電極只有在作為能量傳遞介質(zhì)的生理鹽水中被激發(fā)達(dá)到足夠的能量。(2)碎石電極應(yīng)與結(jié)石相距2- 3 mm。電脈沖在生理鹽水中充分產(chǎn)生沖擊波作用于結(jié)石“T”形管造影T管拔除指證 造影膽道通暢 無結(jié)石殘留和其他病變方法 造影后

12、開放引流24h后 夾閉24-48h 無腹痛、黃疸及發(fā)熱殘余結(jié)石處理方法 T管竇道膽道鏡取石 ERCP 膽道感染按發(fā)病急緩可分為急性和慢性兩種，按發(fā)病部位可分為膽囊炎和膽管炎兩類；膽囊炎又根據(jù)其內(nèi)有無結(jié)石分為結(jié)石性和無結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎acute calculous cholecystitis 易發(fā)人群： 女性 Female 肥胖 Fat 40歲 Fourty3F病 因結(jié)石嵌頓膽囊管細(xì)長扭曲、螺旋瓣異常，腫瘤蛔蟲梗阻嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷長期胃腸外營養(yǎng)急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎： 穿孔 腹膜炎 膽囊周圍膿腫 臨 床 表 現(xiàn)右上腹疼痛向右肩背部放射 惡心、嘔吐、發(fā)熱 黃疸輕

13、臨 床 表 現(xiàn)右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高肝功能：膽管結(jié)石阻塞時，SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高膽囊造影B超：最主要檢查手段，“雙邊征”CT 、MRCP 腹部平片膽囊造影輔助診斷輔助診斷壞疽性膽囊炎穿孔性膽囊炎超聲治療膽囊切除：剖腹膽囊切除 腹腔鏡膽囊切除 LC部分膽囊切除膽囊造瘺PTGD急性化膿性膽囊炎急診手術(shù)指證 發(fā)病在48-72h內(nèi) 非手術(shù)治療無效或惡化 有并發(fā)癥：穿孔、彌漫性腹膜炎、急 性化膿性膽管炎、急性壞死性胰 腺炎70%-95%合并膽囊結(jié)石表現(xiàn)不典型，消化不良癥狀B超示壁

14、增厚，排空功能，結(jié)石影有膽石者手術(shù)切除無膽石者應(yīng)慎重，保守治療慢性膽囊炎急性阻塞性化膿性膽管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC 病因 國內(nèi)：肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道寄生蟲和膽道狹窄 國外：惡性腫瘤、膽道狹窄、先天異常、原發(fā)性硬化性膽管炎 其他：膽腸吻合口狹窄、PTC或ERCP后 病理： 膽管完全梗阻+化膿性感染 膽壓 膽小管破裂 膿性膽汁逆流 大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入肝靜脈 體循環(huán) 全身化膿性感染，MODS臨床表現(xiàn)急性膽管炎 Charcot 三聯(lián)癥 charcots triad ：腹痛 寒顫發(fā)熱 黃疸 Pain、 Fever 、Jaundice

15、急性阻塞性膽管炎 Reynold 五聯(lián)癥 Reynolds triad ： Charcot + 休克 + 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 Fever 、 pain、Jaundice、Hypotension、 altered mental status預(yù)后 AOSC 死亡率 (4.543.5%)輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：尿膽紅素陽性、尿膽原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、 TBIL增高B超：膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影 ( PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影 (ERCP )急性重癥膽管炎（Acute Cholangitis of Severe Type ACST) 起病急驟

16、、發(fā)展迅猛、死亡率高精神癥狀脈搏 120次/分白細(xì)胞 20 109 /L體溫 390 C或1cm，基底寬 頸部息肉； 伴結(jié)石； 年齡50歲膽囊息肉樣病變膽囊息肉膽道惡性腫瘤膽囊癌 膽管癌 膽囊癌發(fā)病率惡性腫瘤 0.36%消化道腫瘤第六位 次于 胃、結(jié)腸、直腸、食管、胰腺占肝外膽管癌 25%男女發(fā)病比率約為 1 : 34病因膽石因素炎癥因素 良性腫瘤惡變 臨床表現(xiàn)無典型癥狀 高齡女性 60歲 長期膽囊炎病史 發(fā)作規(guī)律改變臨床出現(xiàn)腹部腫塊臨床出現(xiàn)黃疸 B超、CT 可發(fā)現(xiàn)，比臨床診斷要早預(yù)后差 80%1年內(nèi)死亡Nevin分期 期：粘膜層內(nèi)原位癌 期：浸潤粘膜和肌層 期：侵犯膽囊壁全層 期：膽囊壁全層

17、及膽囊淋巴結(jié) 期：侵犯或轉(zhuǎn)移至肝臟、膽管CT scanERCPMRCP治療根治手術(shù)膽囊切除膽囊癌根治切除擴(kuò)大根治術(shù)姑息性手術(shù)膽管癌 范圍 左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管部位 上段癌 : 左右肝管及肝總管 中段癌 : 膽總管第一段 下段癌 : 十二指腸上緣至乳頭病因與膽石關(guān)系 膽管癌伴結(jié)石 2030%與某些疾病常共存 慢性潰瘍性結(jié)腸炎、總膽管囊腫中華分支睪吸蟲感染 傷寒病帶菌者臨床表現(xiàn)進(jìn)行性無痛性黃疸可出現(xiàn)膽管炎臨床表現(xiàn)上段癌膽囊不大下段癌膽囊腫大影像診斷 B超 CT ERCP PTCB超CTCT治療根治手術(shù) 上段癌 腫瘤切除 膽管空腸Roux-Y吻合 肝十二指腸韌帶“脈絡(luò)化”中段癌 下段癌

18、胰十二指腸切除 擴(kuò)大根治術(shù) 姑息切除以減黃減壓為主膽管或胃空腸Roux-Y吻合內(nèi)鏡治療（PTCD或ENBD+放置內(nèi)支架）膽管癌根治術(shù)膽管癌的內(nèi)鏡治療膽道塑料內(nèi)支架放置術(shù)膽道金屬內(nèi)支架放置術(shù)膽道金屬內(nèi)支架放置術(shù)膽道疾病及膽道手術(shù)常見并發(fā)癥 膽囊穿孔 膽道出血 膽管炎性狹窄 膽源性肝膿腫 膽管損傷急 腹 癥(acute abdomen)定義：一組以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。特點：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重分類：外科急腹癥、內(nèi)科急腹癥、婦科急腹癥、非特異性腹痛。 急腹癥的分類與臨床表現(xiàn)（一）炎癥性持續(xù)性疼痛，起病緩慢并逐漸加重；（二）梗阻性陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)

19、性加??；（三）穿孔性突發(fā)性、持續(xù)性疼痛；（四）出血性腹痛輕、持續(xù)性，腹膜刺激征輕， 有休克表現(xiàn)。腹穿抽出不凝血；（五）缺血性起病急、劇烈，持續(xù)性絞痛陣發(fā)性加劇。 診斷（一）病史：診斷的關(guān)鍵 1.年齡與性別：不同年齡段常發(fā)生的疾病 嬰幼兒先天性消化道畸形、腸套疊、 絞窄疝； 兒童期腸蟲癥、嵌頓疝； 青壯年急性闌尾炎、胃十二指腸穿 孔、膽道蛔蟲癥； 老年人胃腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙 狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)； 中年女性膽囊炎、膽石癥； 男性胃十二指腸潰瘍穿孔、胰腺炎。 2. 既往史 潰瘍病史 膽石癥史 有助診斷 手術(shù)史 月經(jīng)史3. 腹痛：最主要癥狀持續(xù)性頓痛或隱痛； 陣發(fā)性； 持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。腹痛的誘因外傷后

20、突然腹痛腹腔內(nèi)臟器損傷。受力部位常常是損傷所在，如上腹部或季肋部肝、脾破裂的可能性大；中下腹部可能腸管破裂。進(jìn)食油膩飲食后出現(xiàn)急性膽囊炎或膽石癥；大量飲酒和暴飲暴食后急性胰腺炎；飽食者劇烈活動后腸扭轉(zhuǎn);驅(qū)蟲不當(dāng)膽道蛔蟲病的誘因。腹痛的部位起始和最嚴(yán)重的部位通常是病變部位胃、十二指腸、膽道、胰腺的病變， 腹痛大多位于中上腹；小腸、闌尾病變所致腹痛，多在臍周；盆腔內(nèi)病變產(chǎn)生的腹痛多位于中下腹；腹痛的變化規(guī)律擴(kuò)散性疼痛： 腹痛由一點開始，然后波及全腹者 多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。轉(zhuǎn)移性腹痛： 急性闌尾炎的腹痛始于上腹，再轉(zhuǎn)至臍周， 幾小時后轉(zhuǎn)移到右下腹的固定部位。腹痛的變化規(guī)律牽涉痛膽囊炎、膽

21、石癥出現(xiàn)右上腹或劍突下的疼痛，同時有右肩或右肩胛下角處疼痛；急性胰腺炎的上腹痛同時伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛；十二指腸后壁穿透性潰瘍可致11-12胸椎右旁區(qū)放散痛；輸尿管上段或腎結(jié)石呈腰痛，并有下腹或腹股溝區(qū)放散痛，輸尿管下段結(jié)石出現(xiàn)會陰部的放散痛；右側(cè)肺炎、胸膜炎刺激肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)引起右側(cè)上、下腹痛；腹痛的程度程度：絞痛輸尿管結(jié)石； 鉆頂樣疼痛膽道蛔蟲癥； 刀割樣胃十二指腸潰瘍穿孔； 急性出性胰腺炎； 先發(fā)燒后腹痛內(nèi)科急腹癥， 如大葉性肺炎、急性心包炎。消化道癥狀厭食：小兒急性闌尾炎常先有厭食后有腹痛發(fā)作。惡心、嘔吐：先有腹痛后有惡心、嘔吐。排便排氣改變：腹痛病人應(yīng)注意有無排便、排氣、便

22、秘或腹瀉、大便顏色和形狀、有無腹脹。惡心嘔吐發(fā)生時間消化性潰瘍穿孔常無嘔吐；急性膽囊炎常伴嘔吐；急性闌尾炎病人嘔吐常在腹痛后34小時出現(xiàn)；急性胃腸炎發(fā)病早期頻繁嘔吐；小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻；結(jié)腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或者不發(fā)生嘔吐；嘔吐物性狀嘔吐物為宿食，不含膽汁幽門梗阻；嘔吐物混有膽汁梗阻部位在膽總管匯入十二指腸以遠(yuǎn)；梗阻部位在小腸褐色，混濁含有渣滓；嘔吐后腹痛減輕小腸梗阻；上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲膽道蛔蟲癥；嘔血或吐咖啡樣物上消化道出血；嘔吐物呈咖啡色，有腥臭味急性胃擴(kuò)張；嘔吐物為糞水樣低位腸梗阻；排便情況腹痛后停止排便、排氣，常為機(jī)械性腸梗阻；痙攣性腹痛伴水樣便多為急性胃腸炎；腹腔內(nèi)炎性病變所致腸

23、麻痹可引起便秘；下腹痛伴里急后重、排粘液便應(yīng)考慮盆腔疾??；小兒腹痛伴果醬樣大便多為腸套疊；小兒臍周痛伴腹瀉，且為腥臭血性便時常提示急性壞死性小腸炎；其他伴隨癥狀發(fā)熱；重癥感染者可有寒戰(zhàn)高熱；貧血、休克；黃疸；有尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等；體格檢查全身情況：包括病人神志、回答問題的能力、 病人的表情、體位、疼痛或不適的程度等；腹部檢查：范圍應(yīng)包括上至乳頭，下至兩側(cè)腹股溝； 應(yīng)按望、觸、叩、聽四個方面和先后順序檢查；腹部檢查視診有無切口瘢痕，腹型是否對稱，有無腹脹，腹式呼吸是否存在，有無胃腸型蠕動波；腹式呼吸淺而快提示存在腹膜刺激癥；注意兩側(cè)腹股溝區(qū)有無腫物或疝；臍周有無靜脈曲張；有無出血

24、點或出血斑等；觸診觸診手法宜輕柔，從主訴非疼痛區(qū)域開始，最后檢查病變部位；著重檢查腹膜刺激征，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度；闌尾炎早期，主訴疼痛在臍周，但壓痛點卻在右下腹；潰瘍病穿孔出現(xiàn)全腹膜炎時，壓痛以上腹病變區(qū)最明顯；觸診肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痙攣所致，且不受病人的意志所支配，為腹膜炎的重要客觀體征；輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起； 明顯肌緊張見于較重的細(xì)菌性感染炎癥刺激，如化膿壞疽闌尾炎、腸穿孔等觸診高度肌緊張時腹壁呈“板狀硬”，主要見于胃、十二指腸穿孔或膽道穿孔的早期，腹膜受胃液、胰液、膽汁的強(qiáng)烈化學(xué)性刺激所致；腹膜炎時間較長時，由于腹腔滲液

25、增加，消化液被稀釋，支配腹膜的神經(jīng)麻痹等因素，腹肌緊張反而程度減輕；結(jié)核性腹膜炎觸診呈揉面感；觸診判斷肝脾有無腫大，有無異常的腫塊，如肝癌破裂出血的病人可觸及肝癌的腫塊；急性絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸襻；小兒因蛔蟲團(tuán)致腸梗阻其腸內(nèi)蛔蟲團(tuán)呈柔軟的條索狀團(tuán)塊腸套疊呈臘腸樣伴壓痛性腫塊；便秘病人可捫及糞塊積聚的腸襻；叩診先從無痛區(qū)開始，用力要均勻；叩診時重點檢查肝濁音界是否消失、有無移動性濁音及叩痛最明顯的部位；肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游離氣體； 移動性濁音陽性是腹腔積液的體征，說明腹腔內(nèi)有滲液或出血；聽診腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)、氣過水聲伴腹痛，提示有機(jī)械性腸梗阻；腸鳴音消失是腸

26、麻痹的表現(xiàn)， 多出現(xiàn)于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期；低血鉀時腸鳴音弱或消失；幽門梗阻或胃擴(kuò)張時上腹有振水音；肛門指檢注意肛門是否松弛、直腸溫度，直腸內(nèi)有無腫物、觸痛，指套有無血跡和粘液等；盆腔位闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛，盆腔膿腫或積血在直腸膀胱陷凹處飽滿感、觸痛或波動；診斷性腹腔穿刺和灌洗對診斷不確切的急腹癥可采用，尤其對疑有內(nèi)出血、全腹膜炎病因不清，病人不能清楚準(zhǔn)確陳述病史或表達(dá)癥狀者更適用；對診斷已明確或嚴(yán)重腹脹者不宜采用；多在兩側(cè)下腹臍和髂前上棘連線的中外1/3交界處選擇穿刺點診斷性腹腔穿刺如抽出不凝血，說明有內(nèi)出血；如是混濁液體或膿液，多為腹腔內(nèi)感染或消化道穿孔；若系膽汁樣液體，常

27、是膽囊穿孔；若為急性胰腺炎，可將穿刺液作淀粉酶測定；實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)檢查可提示有無炎癥、中毒；紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容的連續(xù)觀察用以判斷有無腹腔內(nèi)出血；尿中大量紅細(xì)胞提示泌尿系損傷或結(jié)石；尿膽紅素陽性說明存在梗阻性黃疸；疑有急性胰腺炎時，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高實驗室檢查腹腔膿性穿刺液涂片鏡檢，革蘭陰性桿菌提示繼發(fā)性腹腔炎，溶血性鏈球菌可為原發(fā)性腹膜炎，革蘭陰性雙球菌為淋菌感染；人絨毛膜促性腺激素（HCG）測定對診斷異位妊娠提供幫助；X線檢查膈下游離氣體： 消化道穿孔或破裂的證據(jù)；氣體進(jìn)入腹膜后提示十二指腸或升結(jié)腸后壁穿孔；多個液氣平面或較大液氣平面 說明存在機(jī)械性小腸梗阻；異

28、常的鈣化影包括膽結(jié)石、 腎或輸尿管結(jié)石、闌尾糞石、 胰腺內(nèi)結(jié)石等；B超檢查肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評價的首選方法；對實質(zhì)性臟器的損傷、破裂、占位病變及闌尾糞石、管壁增厚及闌尾膿腫、盆腔婦科疾病均敏感；對腹腔內(nèi)出血和積液，不但可探測積血、積液的量，而且可在B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液；泌尿系結(jié)石可見患側(cè)腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張及結(jié)石影像；其他檢查CT：對實質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷后破裂出血、急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等有重要診斷價值；不受氣體干擾。內(nèi)鏡：動脈造影：疑有肝破裂出血、膽道出血或小腸出血等疾病采用選擇性動脈造影確定診斷，可同時用選擇性動脈栓塞止血；陷阱易犯錯誤處各種不同規(guī)律的腹痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，并可相互轉(zhuǎn)化；不同的疾病也可表現(xiàn)相似的腹痛；應(yīng)注意老年人、衰竭者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常較實際為輕；伴隨的全身癥狀如心率快、大汗淋漓、呼吸急促、休克等有時會掩蓋腹部癥狀和體征；外科