肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總培訓(xùn)課件

1、肝腫瘤惡性腫瘤：肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌良性腫瘤：肝血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、 FNH（結(jié)節(jié)狀增生）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20221肝腫瘤惡性腫瘤：肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma ）原發(fā)性肝Ca是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一 發(fā)病比率逐年上升，目前居第三位性別差異顯著，高發(fā)地區(qū)男女比例為8：1，低發(fā)地區(qū)為2：1以往主要發(fā)現(xiàn)手段：US、CT肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20222原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcino原發(fā)性肝Ca分三種組織類(lèi)型肝細(xì)胞性肝癌膽管細(xì)胞性肝癌混合型肝癌（肝cell

2、，膽管cell）其中肝細(xì)胞性肝Ca，最常見(jiàn)，占90%以上 。肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20223原發(fā)性肝Ca分三種組織類(lèi)型肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/一、肝細(xì)胞性肝癌 （hepatocellular carcinoma HCC）成人最常見(jiàn)的肝原發(fā)性惡性腫瘤與乙型肝炎關(guān)系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并發(fā)肝Ca肝cell癌：主要由肝動(dòng)脈供血，為不同程度的多血管腫瘤，易發(fā)生出血、壞死、膽汁淤積和癌細(xì)胞的脂肪變性。易侵犯下腔V、肝V、門(mén)V，形成瘤栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝門(mén)附近侵犯膽管黃疸肝外轉(zhuǎn)移腎、骨、肺肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20224一、肝細(xì)胞性肝癌 HCC大體類(lèi)

3、型巨塊型：大于5cm結(jié)節(jié)型：直徑小于5cm彌漫型：細(xì)小癌灶，廣泛分布HCC的生物學(xué)特性和腫瘤大小關(guān)系密切，腫瘤浸潤(rùn)、癌栓形成，衛(wèi)星灶形成，轉(zhuǎn)移，與腫瘤大小呈正相關(guān)肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20225HCC大體類(lèi)型巨塊型：大于5cm肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）目前為研究重點(diǎn)我國(guó)SHCC手術(shù)切除率為70-80%，10年生存率為53%對(duì)于SHCC，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵SHCC病理診斷尚未統(tǒng)一，中國(guó)肝Ca病理協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過(guò)3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，最大直徑之和應(yīng)小于3cm

4、肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20226小肝癌（Small Hepatocellular Carci臨床表現(xiàn)及治療多樣化，與大小、部位、生長(zhǎng)速度、有無(wú)轉(zhuǎn)移有關(guān)病灶小時(shí)，可無(wú)癥狀進(jìn)展后，常見(jiàn)癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊80%以上病人-FP升高。治療手段單發(fā)病灶，外科切除多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫型，介入栓塞 治療，放化療肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20227臨床表現(xiàn)及治療多樣化，與大小、部位、生長(zhǎng)速度、有無(wú)轉(zhuǎn)移有關(guān)肝放射學(xué)表現(xiàn)平片、胃腸造影 平片幫助不大 胃腸造影觀察肝硬化，食道V曲張情況。血管造影表現(xiàn) 腫瘤供血血管擴(kuò)張?jiān)龆?增多，迂曲，不規(guī)則腫瘤新生血管 血管有不規(guī)則侵犯和狹窄 不均勻的

5、腫瘤染色 動(dòng)靜脈短路：動(dòng)脈相靜脈顯影 造影劑潴留，腫瘤內(nèi)有斑點(diǎn)影 門(mén)靜脈或肝V內(nèi)瘤栓，靜脈內(nèi)平行的索條影，充盈后可見(jiàn)缺損肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20228放射學(xué)表現(xiàn)平片、胃腸造影肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2DSA肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20229DSA肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20229DSA肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202210DSA肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202210CT 平掃一般可發(fā)現(xiàn)1.5cm以上病灶表現(xiàn)為大小不等，數(shù)目不定的低密度灶低于正常肝臟20Hu邊緣模糊或不整齊，表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特征帶包膜者有清楚的界限有的呈等密度灶伴發(fā)脂肪

6、肝，極少數(shù)可能表現(xiàn)為高密度灶伴有出血或鈣化，中心可出現(xiàn)高密度影肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202211CT 平掃一般可發(fā)現(xiàn)1.5cm以上病灶肝腫瘤影像CT 增強(qiáng)（動(dòng)脈期）90%肝癌由肝動(dòng)脈供血，多血供，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化。由于病灶中的多伴有液化壞死，強(qiáng)化不均勻，往往表現(xiàn)為周邊強(qiáng)化動(dòng)靜脈短路是肝癌的特征性表現(xiàn)，門(mén)脈強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈一致（此時(shí)門(mén)脈、下腔V未強(qiáng)化）HCC伴有脂肪變性或透明細(xì)胞變性，其增強(qiáng)密度不一致少血供病灶，動(dòng)脈期不強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化，成為低或等密度小肝癌（80%上）呈均勻強(qiáng)化肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202212CT 增強(qiáng)（動(dòng)脈期）90%肝癌由肝動(dòng)脈供血，多血供，動(dòng)脈CT

7、 增強(qiáng)（門(mén)脈期） 此時(shí)門(mén)靜脈與肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，此時(shí)病灶CT值下降，正常肝實(shí)質(zhì)上升大部分病灶呈低密度有時(shí)有些腫瘤細(xì)胞外間隙較大，造影劑分布多，滯血時(shí)間長(zhǎng)，不僅動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，而且在門(mén)脈期或其后45分鐘仍可持續(xù)強(qiáng)化，呈均勻或不均勻高密度。此種情況在MRI中常見(jiàn)，在螺旋CT中相對(duì)少見(jiàn)此期可顯示血管受侵情況門(mén)脈癌栓時(shí)，門(mén)脈主干或分支不顯示，表現(xiàn)為血管不規(guī)則變細(xì)、中斷肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202213CT 增強(qiáng)（門(mén)脈期） 此時(shí)門(mén)靜脈與肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，此時(shí)病灶CT 增強(qiáng)（平衡期） 此期造影劑在腫瘤組織及肝實(shí)質(zhì)的細(xì)胞外間隙達(dá)到平衡腫瘤和肝實(shí)質(zhì)的密度均勻下降，兩者之間對(duì)比減小，病灶呈低密度或等密度此期對(duì)病

8、灶檢出意義不大，對(duì)血管顯示不佳。結(jié)合增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期）、中期（門(mén)脈期）的強(qiáng)化表現(xiàn)，有助于定性診斷特別是不典型HCC和肝血管瘤作鑒別，此時(shí)大多數(shù)HCC為低密度，極少為等密度；而血管瘤絕大多數(shù)為高密度，極少為等密度。肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202214CT 增強(qiáng)（平衡期） 此期造影劑在腫瘤組織及肝實(shí)質(zhì)的細(xì)胞肝細(xì)胞癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202215肝細(xì)胞癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202215肝細(xì)胞癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202216肝細(xì)胞癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202216肝細(xì)胞癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202217肝細(xì)胞癌肝腫瘤影

9、像學(xué)診療精美匯總10/3/202217 CTA (CT-Arterialgraphy)利用CT具有較高密度分辨率的特點(diǎn)，正確顯示病變的血流動(dòng)力學(xué)改變，以達(dá)到提高診斷率的目的由于造影劑用量少，可以對(duì)此驗(yàn)證CTAP（CT Arterial Portalgraphy)腸系膜上動(dòng)脈（脾動(dòng)脈）插管后，至CT室，一邊經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，一邊行CT掃描得到CT的門(mén)脈影像，利用肝臟血供的特點(diǎn)，增大正常肝臟與病變的密度差動(dòng)脈造影CT肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202218 CTA (CT-Arterialgraphy)CTAP（C經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈門(mén)脈造影 可見(jiàn)低密度門(mén)脈瘤栓。 經(jīng)肝動(dòng)脈CT造影可見(jiàn)明 顯腫瘤染

10、色； CTAPCTA肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202219經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈門(mén)脈造影 CTAP 門(mén)靜脈造影 4D-Agio 肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202220CTAP 門(mén)靜脈造影 4D-Agio 肝腫瘤影像學(xué)診療精美CTAPCTA肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202221CTAPCTA肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202221CTAPCTA肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202222CTAPCTA肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202222肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202223肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202223巨塊肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10

11、/3/202224巨塊肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202224肝癌平掃等密度肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202225肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202225 肝癌(CT增強(qiáng)掃描)肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202226 肝癌(CT增強(qiáng)掃描)肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3肝癌、肝硬化（平掃及增強(qiáng)）肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202227肝癌、肝硬化（平掃及增強(qiáng)）肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/肝硬化，肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202228肝硬化，肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202228肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20222

12、9肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202229肝硬化、彌漫結(jié)節(jié)性肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202230肝硬化、彌漫結(jié)節(jié)性肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20門(mén)脈受累改變肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202231門(mén)脈受累改變肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202231MRI 平掃T1WI：稍低信號(hào)T2WI：稍高信號(hào)大于5cm，形態(tài)可不規(guī)則80%信號(hào)不均勻，邊界清楚或不清楚肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202232MRI 平掃肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202T1WIHCC因細(xì)胞中水分含量增加，在T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)大多數(shù)腫瘤因中心出血壞死-表現(xiàn)為混雜信號(hào)低

13、信號(hào)中加雜點(diǎn)或片狀高信號(hào)或更低信號(hào)。脂肪變性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高場(chǎng)強(qiáng)MRI,脂肪為高信號(hào)小肝癌、單結(jié)節(jié)HCC中脂肪變性最常見(jiàn)。雖然在T1WI病灶信號(hào)的改變和腫瘤大小無(wú)直接關(guān)系，但小肝癌在T1WI呈高信號(hào)更常見(jiàn)（高信號(hào)51%，低信號(hào)31%，等信號(hào)18%）。高信號(hào)除了脂肪變性，病灶內(nèi)出血外，還與腫瘤分化程度有關(guān)。肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202233T1WIHCC因細(xì)胞中水分含量增加，在T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)肝包膜乙肝肝硬化發(fā)生的HCC，包膜出現(xiàn)7080%，與生長(zhǎng)方式和腫瘤大小有關(guān)。包膜有兩層結(jié)構(gòu)內(nèi)層為纖維組織成分外層為受壓的血管和新生膽管T1WI為表現(xiàn)為腫塊邊界清楚，可見(jiàn)腫塊

14、周?chē)暾虿煌暾牡托盘?hào)帶，厚度不一，0.512mm之間。包膜出現(xiàn)時(shí)，高度提示HCC。T2WI對(duì)包膜顯示率較低肝內(nèi)占位除了肝腺瘤、HCC可見(jiàn)包膜外。血管瘤、轉(zhuǎn)移癌，F(xiàn)NH一般無(wú)包膜形成肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202234包膜乙肝肝硬化發(fā)生的HCC，包膜出現(xiàn)7080%，與生長(zhǎng)T2WI 病灶為稍高信號(hào)，均勻或不均勻，清楚或不清楚，其中可見(jiàn)更高信號(hào)或低信號(hào)病灶內(nèi)更高信號(hào)可以是壞死，液化、出血、病灶內(nèi)擴(kuò)張的血竇低信號(hào)可以是凝固性壞死，纖維組織或鈣化研究表明：T2WI低信號(hào)或等信號(hào)的腫瘤分化程度高。低信號(hào)往往顯示少血供，高信號(hào)往往提示多血供肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202235T2WI

15、 病灶為稍高信號(hào)，均勻或不均勻，清楚或不清楚，其中可HCC肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202236HCC肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202236肝右葉（巨塊型）肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202237肝右葉（巨塊型）肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202小肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202238小肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202238小肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202239小肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202239小肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202240小肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202240小肝癌

16、肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202241小肝癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202241肝癌門(mén)脈癌栓肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202242肝癌門(mén)脈癌栓肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202242影像學(xué)方法比較 隨著各種影像技術(shù)的發(fā)展，各種手段的敏感性和定性準(zhǔn)確性都進(jìn)一步提高。對(duì)大于3cm的病灶，各種技術(shù)差異不大。幾乎都為100%創(chuàng)傷性檢查中如術(shù)中超聲、CTA、CTAP、碘油CT的敏感性都為90%以上，但均有嚴(yán)格指征 術(shù)中US對(duì)小肝癌檢出率為98%，但僅限于手術(shù)病例 CTAP雖然敏感性最高，可達(dá)96-100%，但操作復(fù)雜，特異性不高，尚需結(jié)合增強(qiáng)CT或CTA 碘油CT與血管造

17、影一樣，敏感性很高，但和選擇性插管的程度疾病灶的血供有關(guān)，其敏感性受到影響，特別是少血供的病灶。肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202243影像學(xué)方法比較 隨著各種影像技術(shù)的發(fā)展，各種手影像學(xué)方法比較非創(chuàng)傷性檢查方法 US操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)價(jià)廉，目前常作為篩選手段。但因人而異，對(duì)膈頂、尾葉、左葉顯示差 常規(guī)CT掃描速度慢，增強(qiáng)造影不能動(dòng)態(tài)觀察病灶變化。加之呼吸運(yùn)動(dòng)偽影、部分容積效應(yīng)、漏層等因素敏感性和特異性均受影響 螺旋CT雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，使小肝癌的檢出敏感性和特異性明顯增高肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202244影像學(xué)方法比較非創(chuàng)傷性檢查方法肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10 螺旋CT雙期動(dòng)

18、態(tài)增強(qiáng)掃描和高場(chǎng)強(qiáng)MRI的快速動(dòng)態(tài)掃描應(yīng)用，對(duì)小肝癌的檢出均得到明顯提高，特別在富血供肝癌。 MRI略?xún)?yōu)于CTMR組織分辨率高，可充分反映病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)（脂肪變性、出血、壞死 MR對(duì)包膜顯示優(yōu)于CT,尤其在小肝癌，包膜顯示有利于其診斷的成立MR可顯示血管結(jié)構(gòu)增強(qiáng)方法的采樣不同MR增強(qiáng)造影劑少，注射時(shí)間短，保持血管內(nèi)高濃度影像學(xué)方法比較 MRI和CT 肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202245 螺旋CT雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和高場(chǎng)強(qiáng)MRI的快速纖維板層樣肝細(xì)胞癌（Fibrolamellar HepatocellularCarcinoma，F(xiàn)L-HCC） HCC一個(gè)罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型 左葉多見(jiàn).膨脹性生長(zhǎng)

19、，包膜光滑完整，有明顯纖維組織包繞，腫瘤內(nèi)部可有鈣化，中心纖維瘢痕較常見(jiàn) 好發(fā)于年輕人，不伴有肝硬化 手術(shù)切除率高，預(yù)后較好。肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202246纖維板層樣肝細(xì)胞癌（Fibrolamellar Hepa纖維板層狀肝癌男,28歲,無(wú)乙肝病史肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202247纖維板層狀肝癌男,28歲,無(wú)乙肝病史肝腫瘤影像學(xué)診療精美二、膽管細(xì)胞癌（cholangio cellular carcinoma） 發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮，生長(zhǎng)緩慢，為少血管腫瘤 臨床無(wú)性別差異 發(fā)生末梢膽管，早期無(wú)癥狀 發(fā)生左右主肝管，早期出現(xiàn)無(wú)痛性黃疸 可有肝腫大，腹痛，消瘦，進(jìn)行性黃疸重

20、 預(yù)后差，多無(wú)手術(shù)切除機(jī)會(huì)肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202248二、膽管細(xì)胞癌（cholangio cellular carX線表現(xiàn)平片：無(wú)幫助血管造影：有一定特征，表現(xiàn)為：血管侵襲和少血管現(xiàn)象。管腔高度狹窄閉塞，不見(jiàn)血管擴(kuò)張，迂曲，無(wú)腫瘤染色，肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)充盈缺損影CT低密度灶，增強(qiáng)后，無(wú)明顯增強(qiáng)效應(yīng)發(fā)生在較大膽管者近端膽管局限性擴(kuò)張侵及肝外膽管肝內(nèi)膽管擴(kuò)張更廣泛MRIT1 稍低，T2稍高信號(hào)，無(wú)特異性肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202249X線表現(xiàn)平片：無(wú)幫助肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202膽管癌伴肝內(nèi)子灶肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202250膽管癌伴肝內(nèi)子灶肝

21、腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20225膽管癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202251膽管癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202251膽管細(xì)胞癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202252膽管細(xì)胞癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202252三、肝轉(zhuǎn)移癌（ liver metastases）最常見(jiàn)的惡性腫瘤。一般以門(mén)脈轉(zhuǎn)移者多見(jiàn)，消化道轉(zhuǎn)移癌占首位，其次為肺、乳腺癌臨床表現(xiàn)：早期多無(wú)癥狀，或被原發(fā)腫瘤癥狀掩蓋。一旦出現(xiàn)癥狀，病灶常較多且較大，表現(xiàn)與原發(fā)肝癌相仿，乏力、吶差、腹脹，惡心，腹部包塊等-FP多為絕大多數(shù)陰性對(duì)于消化道轉(zhuǎn)移腫瘤：CEA可升高肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/

22、3/202253三、肝轉(zhuǎn)移癌（ liver metastases）最常見(jiàn)的惡轉(zhuǎn)移性肝癌分類(lèi)分類(lèi)基礎(chǔ)：血供豐富與否血供豐富：來(lái)源于腎癌，絨毛膜上皮癌，惡性胰島細(xì)胞瘤，平滑肌肉瘤，類(lèi)癌，甲狀腺癌，腸癌血供中等：結(jié)腸癌，乳腺癌，腎上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌轉(zhuǎn)移灶血供與腫瘤起源有關(guān)，有個(gè)體差異肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202254轉(zhuǎn)移性肝癌分類(lèi)分類(lèi)基礎(chǔ)：血供豐富與否肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總影像學(xué)表現(xiàn)平片及胃腸造影：可發(fā)現(xiàn)肝大，右隔升高，腹水等表現(xiàn)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶血管造影：按血管多少表現(xiàn)不同供血多者：表現(xiàn)HCC相類(lèi)似少血管者：可見(jiàn)血管受壓，伸展較大腫瘤

23、因占位效應(yīng)可見(jiàn)“手握球征”有的如多發(fā)性肝囊腫實(shí)質(zhì)期：多發(fā)或單發(fā)缺損影肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202255影像學(xué)表現(xiàn)平片及胃腸造影：可發(fā)現(xiàn)肝大，右隔升高，腹水等表現(xiàn)，HCCHMC肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202256HCCHMC肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202256肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202257肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202257肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202258肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202258肝轉(zhuǎn)移瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202259肝轉(zhuǎn)移瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202259CT90%以上轉(zhuǎn)移

24、瘤可以發(fā)現(xiàn)平掃CT：表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的圓形低密度，病灶邊緣清晰，密度均勻。CT值1545Hu之間增強(qiáng)CT：使病灶邊緣更清楚肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202260CT90%以上轉(zhuǎn)移瘤可以發(fā)現(xiàn)肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/ 結(jié)腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生鈣化 平滑肌肉瘤、結(jié)腸癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生囊性變 直腸癌：?jiǎn)伟l(fā)巨大腫塊肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202261 結(jié)腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)肝轉(zhuǎn)移瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202262肝轉(zhuǎn)移瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202262黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總1

25、0/3/202263黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202263賁門(mén)癌肝轉(zhuǎn)移肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202264賁門(mén)癌肝轉(zhuǎn)移肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202264胰頭癌肝轉(zhuǎn)移肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202265胰頭癌肝轉(zhuǎn)移肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202265肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202266肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202266轉(zhuǎn)移瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202267轉(zhuǎn)移瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202267睪丸癌肝轉(zhuǎn)移合并出血肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202268睪丸癌肝轉(zhuǎn)移合并出血肝腫瘤

26、影像學(xué)診療精美匯總10/3/202 MRI多發(fā)的邊緣光滑而清楚的圓形腫塊T1WI：稍低信號(hào) T2WI：稍高信號(hào)典型表現(xiàn)為“靶征”或“牛眼征”-25%左右靶征（牛眼征）：在T2WI上病灶中心可見(jiàn)到更高信號(hào)，表現(xiàn)病灶中的含水量增加，壞死或出血等情況。而在T1WI中心較周?chē)鸵恍┑母淖冞@個(gè)征象在良性腫瘤尚未見(jiàn)到，在HCC中偶有可見(jiàn)。肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202269 MRI多發(fā)的邊緣光滑而清楚的圓形腫塊肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯光環(huán)征（20%左右可出現(xiàn)） 指在T2WI：圖像上在腫塊周?chē)霈F(xiàn)的一個(gè)略高信號(hào)環(huán)（由于瘤周水腫和血供豐富），以上為瘤周“光環(huán)征”。還有瘤內(nèi)“光環(huán)征”，有時(shí)病灶中心也可

27、發(fā)生凝固性壞死，其周邊存活的高信號(hào)腫瘤組織包繞低信號(hào)的凝團(tuán)性壞死物質(zhì)也可形成“光環(huán)征”。肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202270光環(huán)征（20%左右可出現(xiàn)）肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/ 惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移肝臟可表現(xiàn)為T(mén)1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)（含有順磁性物質(zhì)，導(dǎo)致這種不常見(jiàn)信號(hào)特征） T1WI高信號(hào)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)有新出血腫瘤內(nèi)蛋白含量增加，常見(jiàn)于一些分泌粘液的腫瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等 卵巢癌，直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)，還可以發(fā)生肝包膜下的種植轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為沿肝包膜的局限結(jié)節(jié)，需仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)多伴有腹水或膈下積液肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202271 惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移肝臟肝腫

28、瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/20肺癌肝轉(zhuǎn)移癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202272肺癌肝轉(zhuǎn)移癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202272肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202273肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202273肺泡癌肝轉(zhuǎn)移肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202274肺泡癌肝轉(zhuǎn)移肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202274肝轉(zhuǎn)移癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202275肝轉(zhuǎn)移癌肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202275直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202276直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202276肝轉(zhuǎn)移瘤（胰腺癌）

29、肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202277肝轉(zhuǎn)移瘤（胰腺癌）肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022鑒別診斷常有原發(fā)腫瘤病史， -FP正常，CEA可以升高，無(wú)肝硬化病史病灶常常多發(fā)，大小不一，散在分布，可見(jiàn)“靶征”或“牛眼征”，瘤周水腫，邊緣強(qiáng)化，無(wú)門(mén)脈癌栓形成，也無(wú)“包膜征”，鄰近臟器也可有轉(zhuǎn)移灶單個(gè)病灶，如無(wú)以上典型表現(xiàn)，鑒別較困難，需結(jié)合臨床肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202278鑒別診斷常有原發(fā)腫瘤病史， -FP正常，CEA可以升高，無(wú)鑒別診斷邊緣強(qiáng)化也可見(jiàn)血管瘤、肝膿腫 肝膿腫除周邊強(qiáng)化外，病灶周?chē)[明顯，中心液化壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，有時(shí)可見(jiàn)膿腫內(nèi)分隔，間隔也可強(qiáng)化轉(zhuǎn)移性肝癌

30、在T2WI為稍高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度低于血管瘤，增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)環(huán)行強(qiáng)化，但門(mén)脈期病灶強(qiáng)化程度下降，為等信號(hào)或低信號(hào)。血管瘤可以在門(mén)脈期延遲期仍保持高信號(hào)或高信號(hào)區(qū)擴(kuò)大肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202279鑒別診斷邊緣強(qiáng)化也可見(jiàn)血管瘤、肝膿腫 肝腫瘤影像學(xué)診鑒別診斷囊性轉(zhuǎn)移灶與肝囊腫囊壁不規(guī)則，厚薄不一，有時(shí)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)后囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化肝囊腫邊界清晰、光整，無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)不典型轉(zhuǎn)移灶與肝硬化的再生結(jié)節(jié)和局灶性脂肪浸潤(rùn)前者可見(jiàn)肝硬化的CT表現(xiàn)，病灶為高密度后者病灶邊緣常較轉(zhuǎn)移瘤模糊，增強(qiáng)掃描亦無(wú)明顯改變肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202280鑒別診斷囊性轉(zhuǎn)移灶與肝囊腫肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總

31、10/3/ 肝硬化結(jié)節(jié)（增強(qiáng)似轉(zhuǎn)移瘤）肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202281 肝硬化結(jié)節(jié)（增強(qiáng)似轉(zhuǎn)移瘤）肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10US為最常用檢查方法，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低。超聲敏感性高，特異性差，檢查結(jié)果與個(gè)人手法及經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系CT為HMC診斷的重要方法，螺旋CT的應(yīng)用使其敏感性和特異性進(jìn)一步提高。CTAP最敏感，特異性需其他手段彌補(bǔ) MR常規(guī)SE序列尤其是T2WI對(duì)HMC的敏感性高于常規(guī)CT、螺旋CT,特別是MR肝臟特異性對(duì)比劑的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，使其對(duì)HMC的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高目前，US仍是首選方法，發(fā)現(xiàn)病灶可進(jìn)一步CT檢查，如CT檢查確診有困難，再行MR檢查影像學(xué)方法比較肝腫瘤影像

32、學(xué)診療精美匯總10/3/202282US為最常用檢查方法，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低。超聲敏感性高，特異性首先由Willis報(bào)道，是胚胎性腫瘤多見(jiàn)于35歲小兒，有報(bào)道129例肝母細(xì)胞瘤，半數(shù)發(fā)生于18個(gè)月，11例發(fā)生于 6周以下，（3例為新生兒）男：女=32：1，甲胎蛋白可明顯升高，對(duì)診斷有重要意義肝母細(xì)胞瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202283首先由Willis報(bào)道，是胚胎性腫瘤肝母細(xì)胞瘤肝腫瘤影像學(xué)診MRI單發(fā)為主，右葉多見(jiàn)，發(fā)病時(shí)腫瘤很大占據(jù)整個(gè)肝葉，膨出于肝表面圓形、邊清、?？砂槌鲅?、壞死、囊變及纖維化T1WI：稍低信號(hào)，出血壞死時(shí)信號(hào)不均T2WI：稍高信號(hào)，周?chē)握；虼鷥斝苑蚀蟾文[瘤

33、影像學(xué)診療精美匯總10/3/202284MRI單發(fā)為主，右葉多見(jiàn)，發(fā)病時(shí)腫瘤很大占據(jù)整個(gè)肝葉，膨出于肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202285肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202285肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202286肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202286四、肝海綿狀血管瘤（Cavernous Hemangioma of liver） 起源于中胚葉，為中心靜脈和門(mén)靜脈的發(fā)育異常所致，腫瘤由大小不等的血竇組成，血竇內(nèi)襯有單層內(nèi)皮cell 可見(jiàn)于任何年齡，50歲以上人多見(jiàn)，男女之比1：4.5，女性多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)：腫瘤小者無(wú)癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤破裂可引起肝內(nèi)或腹腔

34、出血肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202287四、肝海綿狀血管瘤（Cavernous Hemangioma放射學(xué)表現(xiàn)平片：無(wú)任何幫助，偶見(jiàn)肝形增大，偶有鈣化血管造影早期可見(jiàn)棉花團(tuán)狀或雪樹(shù)狀影，腫瘤染色明顯，時(shí)間長(zhǎng)（有時(shí)隨著時(shí)間延長(zhǎng)，染色雖然變淡，但仍可見(jiàn)染色存在），主要是由于造影劑在血竇內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)腫瘤中心有血栓、纖維化或出血，可在染色中心見(jiàn)到相對(duì)的透亮相（染色不均勻現(xiàn)象）一般不見(jiàn)動(dòng)靜脈短路現(xiàn)象肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202288放射學(xué)表現(xiàn)平片：無(wú)任何幫助，偶見(jiàn)肝形增大，偶有鈣化肝腫瘤影像肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202289肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202289

35、肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202290肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202290肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202291肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202291CT90%以上可通過(guò)CT確診平掃圓形或類(lèi)圓形低密度灶，邊界清楚，密度均勻大于4cm病灶，中央可出現(xiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀，星型或不規(guī)則狀增強(qiáng)“早出晚歸”征象，為血管瘤的特征。肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202292CT90%以上可通過(guò)CT確診肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3“早出晚歸”早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化，環(huán)狀增強(qiáng)帶，密度高于正常肝實(shí)質(zhì)，與主動(dòng)脈相同增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行性向中心擴(kuò)展，可見(jiàn)病灶大部分或完全強(qiáng)化延遲掃描

36、病灶呈等密度填充，填充時(shí)間與病灶大小有關(guān)，但不是線性關(guān)系，通常3min，有的715min，甚至2060min，較大的血管瘤，中心由于出血、壞死或纖維化，有時(shí)不能強(qiáng)化，始終保持低密度病灶增強(qiáng)的密度逐步減退肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202293“早出晚歸”早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化，環(huán)狀增強(qiáng)帶，密度高于正肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202294肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202294CT診斷血管瘤的敏感性準(zhǔn)確性與檢查技術(shù)密切相關(guān)，必須做到“二快一慢”快速注入足量造影劑快速掃描延遲掃描肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202295CT診斷血管瘤的敏感性準(zhǔn)確性與檢查技術(shù)密切相關(guān)，必須

37、做到“二肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202296肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202296肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202297肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202297肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202298肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202298血管瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202299血管瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202299MRI可發(fā)現(xiàn)1.0cm以上的血管瘤 T1WI：稍低信號(hào)，呈圓形或橢圓形 T2WI（特征性表現(xiàn)）：邊緣銳利的極高信號(hào)灶大于5cm，由于瘢痕收縮，常呈分葉狀或花瓣?duì)罡咝盘?hào)中亦可見(jiàn)低信號(hào)區(qū)（出血、纖維組織、瘢痕） 極為

38、罕見(jiàn)的纖維性血管瘤，由于內(nèi)部大量纖維組織增生，在T1WI、T2WI均勻低信號(hào)，與其他占位疾病鑒別有一定困難肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022100MRI可發(fā)現(xiàn)1.0cm以上的血管瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總1增強(qiáng)Gd-DTPA增強(qiáng)中與CT相同，但有特殊整個(gè)病灶增強(qiáng)早期均勻強(qiáng)化，且信號(hào)與主動(dòng)脈信號(hào)相近。門(mén)脈期，延遲期始終為高信號(hào)，高于正常肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)早期無(wú)強(qiáng)化，為低信號(hào)。門(mén)脈期或延遲期可見(jiàn)周邊強(qiáng)化，510min中后病灶大部分填充或全部填充極少情況下，病灶始終無(wú)強(qiáng)化，見(jiàn)于纖維性血管瘤，診斷困難肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022101增強(qiáng)Gd-DTPA增強(qiáng)中與CT相同，但有特殊肝腫瘤影像

39、學(xué)診療血管瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022102血管瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022102肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022103肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022103鑒別診斷(與HCC鑒別)血管瘤與HCC增強(qiáng)方式不同 HCC表現(xiàn)為整個(gè)病灶的均勻或不均勻強(qiáng)化，門(mén)脈期信號(hào)下降，為低信號(hào)或等信號(hào)，極少數(shù)為高信號(hào)（門(mén)脈參與部分供血造成） 血管瘤往征從周邊開(kāi)始強(qiáng)化，呈點(diǎn)狀，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀，強(qiáng)化信號(hào)（密度）高于HCC，與主動(dòng)脈信號(hào)一致，門(mén)脈期延遲期始終保持強(qiáng)化，且強(qiáng)化區(qū)域擴(kuò)大，大部分或全部填充 血管瘤無(wú)包膜，HCC有包膜.包膜的出現(xiàn)高度提示HCC肝腫瘤影像學(xué)診療精

40、美匯總10/3/2022104鑒別診斷(與HCC鑒別)血管瘤與HCC增強(qiáng)方式不同肝腫瘤影像與HMC的鑒別 HMC在T2WI為高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度低于血管瘤。 HMC增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，但延遲期始終無(wú)填充改變。 富血供的轉(zhuǎn)移灶，如胰島細(xì)胞瘤、肉瘤 、類(lèi)癌等，在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可表現(xiàn)為整個(gè)病灶均勻或不均勻強(qiáng)化，但門(mén)脈期強(qiáng)化程度下降，為等信號(hào)或低信號(hào)，另外結(jié)合病史和其他檢驗(yàn)結(jié)果可以做出診斷肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022105與HMC的鑒別肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/202210影像學(xué)方法比較血管瘤的合理檢查程序?yàn)椋篣S檢查費(fèi)用低廉、操作方便、省時(shí)，應(yīng)作為首選方法。無(wú)論典型與否均應(yīng)

41、作CT檢查，CT檢查不典型者可進(jìn)一步作MRI檢查。伴有脂肪肝的病例或病灶小于3cm，可考慮先作MRI檢查。肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022106影像學(xué)方法比較血管瘤的合理檢查程序?yàn)椋篣S檢查費(fèi)用低廉、操作五 肝細(xì)胞腺瘤（liver cell adenoma）病因不明起源于肝細(xì)胞，女性多見(jiàn)，與口服避孕藥有密切關(guān)系本病有致命性的出血傾向，值得重視臨床表現(xiàn)：年輕女性多見(jiàn)，多無(wú)癥狀，腫瘤大時(shí)，可觸及包塊，停藥后可縮小或消失肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022107五 肝細(xì)胞腺瘤（liver cell adenoma）病因不血管造影 動(dòng)脈期：可見(jiàn)腫瘤周?chē)茉龆?，擴(kuò)張，腫 瘤血管呈放射狀

42、不規(guī)則排列 實(shí)質(zhì)期：均勻的腫瘤染色 無(wú)動(dòng)靜脈短路及門(mén)脈瘤栓肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022108血管造影肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022108CT多為圓形低密度塊影，邊緣銳利，少數(shù)為等密度，周?chē)幸恢久芏鹊陌鼑h(huán)增強(qiáng)掃描：早期病灶密度均勻增強(qiáng)，和正常肝組織對(duì)比十分清楚，門(mén)脈期與正常組織等密度，延遲掃描呈低密度肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022109CT多為圓形低密度塊影，邊緣銳利，少數(shù)為等密度，周?chē)幸幌倭龈文[瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022110腺瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022110腺瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022111腺瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022111腺瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022112腺瘤肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022112腺瘤合并出血肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022113腺瘤合并出血肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯總10/3/2022113MRI由于形態(tài)多樣，信號(hào)變化范圍大T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，無(wú)任何特征性表現(xiàn)腺瘤有潛在惡變可能，加上出血危險(xiǎn)并發(fā)征，一般主張手術(shù)切除腺瘤的各種表現(xiàn)，缺乏特征性，與其他實(shí)質(zhì)占位難以鑒別，定性需肝穿或結(jié)合臨床病史肝腫瘤影像學(xué)診療精美匯