肺栓塞和肺梗死培訓(xùn)課件

1、肺栓塞與肺梗死2012級 何鶯肺栓塞和肺梗死10/3/20221肺栓塞與肺梗死肺栓塞和肺梗死10/3/20221肺栓塞概況肺栓塞（ pulmonary embolism , PE）是內(nèi)源性/外源性栓子堵塞肺動脈而引起的肺循環(huán)障礙所致的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞和肺梗死10/3/20222肺栓塞概況肺栓塞（ pulmonary embolism ,肺栓塞概況發(fā)生率為5/ 10萬，高發(fā)年齡為 6070歲。美國：每年520萬人死于肺栓塞 ，死因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。在我國已成為一種常見病。死亡率：未治療2530%，治療者28%。誤診與漏診率高。本病缺乏特異性癥狀和體征, 有典型三聯(lián)征者不到

2、1/3, 再加上經(jīng)常與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相重疊, 故漏診誤診率很高, 即使發(fā)達國家死于PE 者也有70% 生前未得到診斷。主要死因是右心衰竭、復(fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動脈高壓。肺栓塞和肺梗死10/3/20223肺栓塞概況發(fā)生率為5/ 10萬，高發(fā)年齡為 6070歲。肺肺栓塞病因肺動脈的栓子約7080來自下肢深靜脈有下肢深靜脈血栓形成（DVT）的患者，約半數(shù)（5070）發(fā)生肺栓塞。 DVT與PE合并占50，故DVT是肺栓塞的標(biāo)志。靜脈血栓形成的基本原因有：（1）血流淤滯（2）血流高凝狀態(tài) (3) 血管壁損傷。多見于創(chuàng)傷、下肢靜脈炎、腫瘤、慢性心肺疾病、長期臥床、肥胖、手術(shù)后、骨折、糖尿病、妊娠等患者

3、。肺栓塞和肺梗死10/3/20224肺栓塞病因肺動脈的栓子約7080來自下肢深靜脈有下肢肺動脈栓塞與下肢深靜脈血栓肺栓塞和肺梗死10/3/20225肺動脈栓塞與下肢深靜脈血栓肺栓塞和肺梗死10/3/20225有作者強調(diào)手術(shù)后制動, 特別在手術(shù)后24 h 內(nèi)是PE 的高峰期。臥床 4 d、年齡 60 歲、糖尿病、高血脂、妊娠晚期、心力衰竭、口服避孕藥、下肢靜脈曲張等均為其誘發(fā)因素。肺栓塞和肺梗死10/3/20226有作者強調(diào)手術(shù)后制動, 特別在手術(shù)后24 h 內(nèi)是PE 的高09年文獻32例PE病因分析下肢靜脈曲張11 例(34. 4% ) , 冠心病10 例(31. 3% ) , 骨科手術(shù)10

4、例(31. 3% ) , 糖尿病9 例(28. 1% ) , 肺心病6 例(18. 8% ) , 心力衰竭5 例(15. 6% ) ,外傷5 例(15. 6% ) , 風(fēng)心病4 例(12. 5% ) , 腹部手術(shù)3 例(9. 4% ) , 高血壓2 例(6. 3% ) , 普外科手術(shù)1 例(3. 1% )。肺栓塞和肺梗死10/3/2022709年文獻32例PE病因分析下肢靜脈曲張11 例(34. 4PE 的病生理改變1、PE的病生理改變主要是血流動力學(xué)改變和呼吸功能改變兩個方面。2、3、由于肺動脈栓塞，導(dǎo)致肺動脈血流量減少，使肺通氣/血流比減少，影響有效呼吸，血氧含量降低。4、體內(nèi)內(nèi)皮素濃度顯

5、著增高，冠狀動脈局部內(nèi)皮素增加，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，引發(fā)心肌缺血。重癥PE使肺循環(huán)阻力增加肺動脈高壓急性右心功能不全猝死肺栓塞和肺梗死10/3/20228PE 的病生理改變1、PE的病生理改變主要是血流動力學(xué)改變和5、此外，PE造成的肺動脈堵塞，使肺血管廣泛收縮，肺動脈壓急劇升高，左室血量減少導(dǎo)致血壓下降。6、由于肺毛細(xì)血管血流中止24小時后，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增加，而出現(xiàn)肺泡萎陷、肺不張。7、肺栓塞部分的肺組織出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，引發(fā)肺水腫、出血和壞死。肺栓塞和肺梗死10/3/202295、此外，PE造成的肺動脈堵塞，使肺血管廣泛收縮，肺動脈壓急PE臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為：突發(fā)性呼吸

6、困難，胸痛，咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克大部分病人合并有下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如：下肢腫脹、壓痛。體格檢查：肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音，音亢進；常伴有下肢腫脹，色素沉著和淺靜脈曲張。肺栓塞和肺梗死10/3/202210PE臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為：突發(fā)性呼吸困難，胸痛，咯血；不明原因最近文獻32例PE臨床癥狀統(tǒng)計同時有PE 三聯(lián)征(胸痛, 呼吸困難, 咯血) 者僅4 例(12. 5% ) ; 不典型呼吸困難, 胸悶, 心悸者23 例(71. 9% ) ;暈厥6 例(18. 8% ) ; 猝死4 例(12. 5%；尸檢證實為肺動脈血栓栓塞3 例、羊水栓塞1 例)。肺栓塞和肺梗死10/3/202211

7、最近文獻32例PE臨床癥狀統(tǒng)計同時有PE 三聯(lián)征(胸痛, 呼最近文獻32例PE臨床體征統(tǒng)計體征多為呼吸急促, 心動過速, 各占65. 6% 和56. 3%; 有下肢靜脈曲張者11 例(34. 4% ) ;肺部啰音者12 例(37. 5% ) , 發(fā)熱6 例(18. 8% ) , 下肢水腫12 例(37. 5% ) , 其中單側(cè)水腫6 例(18. 8% )。肺栓塞和肺梗死10/3/202212最近文獻32例PE臨床體征統(tǒng)計體征多為呼吸急促, 心動過速,肺栓塞和肺梗死10/3/202213肺栓塞和肺梗死10/3/202213肺栓塞的檢查方法1、胸部平片2、肺動脈造影3、多層螺旋CT4、核磁共振成像

8、(MR I)5、放射性核素顯像小血栓敏感性低6、綜合超聲技術(shù)7、D2二聚體作為篩查低臨床概率肺栓塞的有效指標(biāo)8、血氣分析 PaO 2 80 mm Hg,9、心電圖可有右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)；10、血清酶學(xué)檢查對肺栓塞無診斷意義。但心肌酶明顯升高有利于急性肺栓塞與急性心肌梗死的鑒別診斷肺栓塞和肺梗死10/3/202214肺栓塞的檢查方法1、胸部平片7、D2二聚體作為篩查低臨床概率肺動脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)一、平片價值在于排除其他相關(guān)疾病1.較小分支栓塞可無異常表現(xiàn)。2.較大分支或主干栓塞可見相應(yīng)區(qū)域肺紋理減少或消失，透過度增加。肺栓塞和肺梗死10/3/202215肺動脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)一、平片價值在于排

9、除其他相關(guān)疾病肺栓塞肺動脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)3.栓塞部位肺血管增寬，其遠端血管變細(xì)。4.肺體積變小伴盤狀肺不張。5.肺動脈高壓、右心室增大，上腔靜脈影增寬。肺栓塞和肺梗死10/3/202216肺動脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)3.栓塞部位肺血管增寬，其遠端血管變細(xì)肺動脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)二、CT平掃可見（1）肺缺血性改變（肺窗），即肺紋理稀疏和肺透亮度升高（2）“馬賽克”征（無特異性，）；但如與（3）肺動脈高壓改變（中心肺動脈擴張及右心室增大）同時存在，則屬于PE表現(xiàn)。肺栓塞和肺梗死10/3/202217肺動脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)二、CT平掃可見肺栓塞和肺梗死10/3三、CTA表現(xiàn)（一）直接征象：1.充盈缺損；2

10、.管腔突然狹窄； 充盈缺損管腔突然狹窄肺栓塞和肺梗死10/3/202218三、CTA表現(xiàn)（一）直接征象：充盈缺損管腔突然狹窄肺栓塞和肺（一） CTA直接征象3.腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變和栓子鈣化。4.實時3D成像顯示肺動脈蟲咬狀完全閉塞和蟲咬狀不規(guī)則充盈缺損。腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變本例為2D成像肺栓塞和肺梗死10/3/202219（一） CTA直接征象3.腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變和栓子鈣化。腔內(nèi)網(wǎng)格（二）CTA間接征象1.肺少血征；2.“馬賽克”征；3.胸腔積液；4.右室增大伴/不伴室間隔偏移；5.主肺動脈和/或右側(cè)葉間肺動脈擴張；6.支氣管動脈擴張；7.心包積液；8.肺梗死。馬賽克征肺少血征肺栓塞和肺梗死10/3/20

11、2220（二）CTA間接征象1.肺少血征；馬賽克征肺少血征肺栓塞和肺四、下肢血管CT、超檢查明確有無下肢靜脈血栓及血栓范圍。CT胸痛三聯(lián)征一站式檢查embolism肺栓塞和肺梗死10/3/202221四、下肢血管CT、超檢查明確有無下肢靜脈血栓及血栓范圍。e胸痛三聯(lián)征之一心梗肺栓塞和肺梗死10/3/202222胸痛三聯(lián)征之一心梗肺栓塞和肺梗死10/3/202222胸痛三聯(lián)征之二肺栓塞肺栓塞和肺梗死10/3/202223胸痛三聯(lián)征之二肺栓塞肺栓塞和肺梗死10/3/202223 胸痛三聯(lián)癥之三主動脈夾層肺栓塞和肺梗死10/3/202224 胸痛三聯(lián)癥之三主動脈夾層肺栓塞和肺梗死10/3/20222

12、肺栓塞和肺梗死10/3/202225肺栓塞和肺梗死10/3/202225肺栓塞介入治療溶栓球囊擴張術(shù)后右側(cè)肺動脈栓塞治療前肺栓塞和肺梗死10/3/202226肺栓塞介入治療溶栓球囊擴張術(shù)后右側(cè)肺動脈栓塞治療前肺栓塞和肺肺栓塞介入治療右下肺動脈栓塞治療前溶栓治療后肺栓塞和肺梗死10/3/202227肺栓塞介入治療右下肺動脈栓塞治療前溶栓治療后肺栓塞和肺梗死1肺栓塞和肺梗死10/3/202228肺栓塞和肺梗死10/3/202228如何降低致命性肺栓塞的發(fā)生機率？由于PE的高發(fā)病率、高病死率、致殘率及其與DVT的高度相關(guān)性，如何預(yù)防PE被許多學(xué)者重視。目前抗凝、溶栓治療被認(rèn)為是治療DVT和預(yù)防PE的

13、有效方法；但是對有抗凝禁忌、抗凝治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的抗凝失敗者且伴有下肢深靜脈血栓形成的患者，下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，VCF）是目前唯一有效的降低發(fā)生致命性PE風(fēng)險的方法。肺栓塞和肺梗死10/3/202229如何降低致命性肺栓塞的發(fā)生機率？由于PE的高發(fā)病率、高病死率下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter VCF）肺栓塞和肺梗死10/3/202230下腔靜脈濾器（inferior vena cava filt肺梗死肺栓塞后，血循環(huán)障礙而引起的肺組織壞死。大都在患有心肺疾病的病人中產(chǎn)生；約占肺栓塞的1015%。3/4病例發(fā)生

14、在下肺，多發(fā)性者約占半數(shù)。梗死區(qū)中央為壞死灶，周圍為水腫帶或出血區(qū)。水腫和出血短期內(nèi)可吸收，壞死灶形成纖維化，牽拉胸膜移位。呼吸困難、胸痛、及咯血為“肺梗死三聯(lián)征”。肺栓塞和肺梗死10/3/202231肺梗死肺栓塞后，血循環(huán)障礙而引起的肺組織壞死。大都在患有心肺影像學(xué)表現(xiàn) (一) 具有肺栓塞的表現(xiàn)，栓塞的缺血區(qū)出現(xiàn)實變陰影。一個或多個肺段。 (二)楔形或椎形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門。密度均勻，邊緣清楚而光滑。大小310cm。 (三)梗死陰影內(nèi)極少發(fā)生空洞?？捎猩倭啃厍环e液和膈肌位置升高及盤狀肺不張。 (四)陰影消退緩慢，需34周，局部常殘留纖維條狀影及胸膜增厚或結(jié)節(jié)狀陰

15、影。部分病例可完全消失。肺栓塞和肺梗死10/3/202232影像學(xué)表現(xiàn) (一) 具有肺栓塞的表現(xiàn)，栓塞的缺肺梗死影像學(xué)表現(xiàn)本例患者突然出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛。 楔形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門；肺栓塞和肺梗死10/3/202233肺梗死影像學(xué)表現(xiàn)本例患者突然出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛。肺栓塞和肺梗死同上一例肺栓塞和肺梗死10/3/202234同上一例肺栓塞和肺梗死10/3/202234梗死陰影內(nèi)極少發(fā)生空洞肺栓塞和肺梗死10/3/202235梗死陰影內(nèi)極少發(fā)生空洞肺栓塞和肺梗死10/3/202235肺梗死陰影消退緩慢，需34周2007-01-292007-04-11肺栓塞和肺梗死10/3/

16、202236肺梗死陰影消退緩慢，需34周2007-01-292007-小結(jié)1、肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 在臨床上并不少見, 漏診及誤診情況嚴(yán)重, 不經(jīng)治療病死率極高, 診斷明確并經(jīng)過治療后則病死率明顯下降。2、臨床表現(xiàn)呈多樣性、非特異性和對肺栓塞認(rèn)識不足, 警惕性不高為誤診主要原因。3、對于有下肢靜脈曲張、下肢靜脈炎、手術(shù)后、慢性心肺疾病患者；只要患者有胸悶、呼吸困難等癥狀, 均應(yīng)警惕PE 的發(fā)生。肺栓塞和肺梗死10/3/202237小結(jié)1、肺栓塞(pulmonary embolism , P4、對手術(shù)患者, 要提高DV T 及PE 的認(rèn)識, 加強預(yù)防措施, 如

17、合理應(yīng)用抗凝藥、止血藥, 鼓勵活動, 避免長期臥床制動等。5、注意“肺栓塞三聯(lián)征”, 更應(yīng)注意肺動脈高壓和右心功能不全體征。6、PE 患者多數(shù)心電圖、X 線表現(xiàn)也不典型, 它們的價值在于排除其他相關(guān)疾病。7、D-2dimer 檢測敏感性高，特異性低, 可將其作為一個排查手段。肺栓塞和肺梗死10/3/2022384、對手術(shù)患者, 要提高DV T 及PE 的認(rèn)識, 加強預(yù)防8、臨床上中到高度懷疑肺栓塞的患者, 首選螺旋CT , 其次是放射性核素顯像, 然后是綜合超聲影像技術(shù), 上述任一檢查陽性均可確立診斷；對臨床可疑而上述檢查不能確診者需行肺動脈造影以明確診斷。9、螺旋CT 肺血管造影具有安全省時快捷、敏感性特異性都好, 并且可以同時檢查DV T 和肺的其他病變等優(yōu)點, 值得在PE 診斷中推廣使用。肺栓塞和肺梗死1