下肢骨折教案

1、教案學年第 學期課程名稱外科學開課學 院廣州醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院開課教研室外科學教研室授課教師 秦礎強職稱 講師授課班級學生人數廣州醫(yī)科大學教務處制廣州醫(yī)科大學教案課程名稱外科學授課題目（章節(jié)或主題）常見下肢骨折及關節(jié)損傷授課教師秦礎強所屬二級學院廣州醫(yī)科大 學第三臨床 醫(yī)學院所屬教研室外科學職稱講師授課時間年 月日第周星期第節(jié)第次課授課時數1學時授課班級專業(yè)（本科口?？瓶冢┘壈嘟虒W課型理論課口 實驗課口 習題課口 討論課口 實習（踐）課口其它口教材名稱、作者、出版社及出版時間外科學陳孝平，汪建平 主編 人民衛(wèi)生出版社2013年03月教學目標與要求：1、掌握髖關節(jié)脫位的分類、臨床表現和治療原

2、則。2、掌握股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨干骨折、踝部骨折的臨床表現、診斷和治療原則。3、熟悉膝關節(jié)韌帶損傷、半月板損傷的臨床表現和治療.4、了解股骨轉子間骨折、骸骨骨折、脛骨平臺骨折、跟骨骨折和足部骨折主要知識點、重點與難點：教學重點：肱骨髁上骨折、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折教學難點：肱骨髁上骨折、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折的復位固定方法教學方法（請打選擇）：講授法口 討論法口 演示法口 自學輔導法口練習法（習題或操作） 讀書指導法口PBL （以問題為中心的教學施案例法口其他口教學媒體（請打選擇）：教材口板書口實物口標本口掛圖口模型口投影口幻燈口 錄像口CAI （計算機輔助教

3、學）口教學過程設計（包括講授內容、講授方法、時間分配、媒體選用、板書設計等）：教學活動：通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生掌握股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折的臨床特點。 觀看骨折復位圖片以突破難點。教 具：PowerPoint課件、骨折復位圖片、骨折X線片圖、教材講授內容：股骨頸骨折由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，以老年女性較多。老年人骨質疏松脆弱，且承受應力較大，只需很小的旋轉外力，就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，少數青壯 年則由強大的直接暴力致傷.一、解剖特點股骨頸長約5厘米，中段細，基底部粗.股骨頸與股骨干構成的角度叫頸干角或稱內傾角，約為125

4、130.頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成的角度稱為前傾 角，正常為1215.股骨頭的血液供給有三個來源：園韌帶支：園韌帶內小動脈，來自閉孔動脈，供應頭內下小部分血運，又稱內上怖動脈。骨干滋養(yǎng)動脈升支。關節(jié)囊支：來自旋股內、外側動脈的分支，是主要血液供給來 源。旋股內側動脈來自股深動脈，旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。骨折類型及移位股骨頸骨折大多數是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。分為四種類型，與治療和預后有較密切的關系。按骨折兩端的關系分為：外展型，股骨頭外展，骨折上部嵌插，頭與頸呈外展關系，側位片股骨頭無移位和旋轉，又稱嵌入型，

5、最為穩(wěn)定；中間型，乂線側位片可見股骨頭后傾，骨折線前方有裂隙，實為過渡到內 收型的中間階段；內收型，兩骨折端完全錯位，又稱錯位型。按骨折部位分為:頭下型、頭頸型、經頸型均系囊內骨折；基底型系囊外骨折，因其血運好，愈合佳，應列入股骨粗隆部骨折。Pauwels分類法：依骨折線與股骨干垂直線所成的角度分為：1型V30；II型3050,50。骨折線之傾斜度愈大，愈不穩(wěn)定。小于30,骨折面互相嵌壓，位置穩(wěn)定，易愈合；小型大于50者，承 受剪式應力較大，位置不穩(wěn)，預后不隹。Garden分類法：依錯位程度分為：1型，無錯位；11型，輕度錯位；111型，頭外展，遠端上移并輕度外旋;型，遠端明顯上移并外旋。臨床

6、表現及診斷老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應首先想到可能。體征方面有以下幾種表現:畸形:屈髖屈膝及外旋畸形.疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，活動患肢時疼痛較明顯.腫脹:股骨頸骨折多系囊內骨折，骨折后出血不多,外觀不易看到腫脹。功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立?；贾炭s:遠段受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。其他檢查方法:患側大粗隆升高，表現在：大粗隆在髂一坐骨結節(jié)聯(lián)線之上；大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于腱側。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關節(jié)正、側位片，可確定骨折類型、部位、移位 情況以及治療方法的選擇。治療1.外固定：適用于外展型和中間型骨折，一般多采用患肢牽引或抗足

7、外旋鞋812周，防止患肢外旋和內收，約需34個月愈合，極少發(fā)生不愈合或股骨頭壞死。2.內固定：電視X光機配合,閉合復位內固定，也可采用開放復位內固定。在內固定術之前先行手法復位，證實骨折斷端解剖復位后再行內固定術。內固定的形式類型：SmithPetersen三刃釘內固定：1929年SmithPetersen首次創(chuàng)用三刃釘。滑動式內固定：有各種不同式樣的壓縮釘或針。壓縮釘或針可在套筒內滑動，當骨折線兩側有吸收時，釘向套筒內滑動縮短以保持骨折端密切接觸，早期承重更利于骨折端的嵌插.加壓式內固定：壓縮裝置能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert 使用的

8、螺絲栓(Corkscrew Bolt)等。多針(或釘)內固定：根據股骨上端骨結構和生物力學原則分別插入24根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可減少對股骨頭的損傷.如Moore或Hagia針等。3。內固定同時植骨：對于愈合較困難或陳舊性骨折，可內固定同時植骨。植骨方法有兩種：游離植骨：如取腓骨或脛骨條由大轉子下插入股骨頭，或用松質骨填充骨缺損等。帶蒂植骨：較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術。隨著顯微外科技術的進展，已開展帶血管蒂植骨術。如旋髂深動脈骨瓣的骨移植術。4。截骨術：對于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術，如轉子間截骨術或轉子下截骨術。截骨術具有手術操作易，患肢縮短少，有利于骨折愈合

9、和功能恢復等優(yōu)點.5.人工關節(jié)置換術：適應于老年人的頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折，骨折不愈合，或股骨頭缺血性壞死，如病變局限在頭或頸部，可行股骨頭置換術，如病變已損壞髓臼,需行全髖置換術。目前人工髖關節(jié)類型有鉆合金珍珠面人工股骨頭，注氮鈦合金微孔面人工股骨頭，雙動中心鎖環(huán)型人工股骨頭等，髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼置換，臨床應用均取得較好的效果。股骨頸骨折預后股骨頸骨折的愈合問題：愈合慢，平均56個月，不愈合率平均為15%左右。影響骨折愈合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內固定堅強度有關。表現為患部疼痛，患肢 無力和不敢負重。在X線上則有下列表現:骨折線清

10、晰可見；骨折線兩邊骨質內有囊性改變；連續(xù)照片過 程中，股骨頸繼續(xù)吸收變短，以致三翼釘向內突入髖臼或尾部向外退出；股骨頭逐漸變位，股骨頸內傾角 逐漸增加。如限制患肢負重，減少患肢活動等，骨折仍有愈合可能.股骨頭缺血性壞死的問題：壞死率一般2035%。出現的時間最早在傷后23個月，最遲可達5年，一般 術后繼續(xù)觀察的時間不得少于兩年。是否壞死取決定于股骨頭血管的破壞程度，和側枝循環(huán)的代償能力。股骨頸骨折功能恢復情況股骨頸骨折功能恢復情況不如其他骨折。股骨干骨折股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折,10歲以下兒童占多數.病因、類型及骨折移位機理主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓

11、、輾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折斷 端移位明顯，軟組織損傷也較嚴重。間接外力致傷者如高處墜落，機器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉性暴力所引起的骨折多見于兒童，可發(fā)生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折發(fā)生的部位以股骨干中下1/3交界處為最多，上1/3或下1/3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當的搬運與手法整復，可能發(fā)生各種不同的移位股骨干上、中、下1/3骨折移位情況及其發(fā)生原因股骨上1/3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髖關節(jié)外旋諸肌的牽拉而屈曲、外旋和外展，而遠近段則受內收肌的牽拉而向上、向后、向內移位，導致向外成角和縮短畸形

12、.股骨中1/3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞擊方向而成角，遠折段又因受內收肌的牽拉而向外成角。股骨下1/3骨折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，遠側骨折端可壓迫或刺激腘動脈、腘靜脈和坐骨神經。 臨床表現與診斷較嚴重的外傷史。合并多處傷或內臟傷及休克者較常見。骨折部疼痛比較劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨摩擦音和肢體短縮功能障礙非常顯著，有的局部可出現大血腫，皮膚剝脫和開放傷及出血。X線照片可顯示骨折部位、類型和移位方向。檢查時必須密切注意合并傷和休克的發(fā)生，以及傷肢有無神經和血管的損傷。治療無論開放性還是閉合性股骨骨折，如有合并傷，經常必須考慮優(yōu)先處理.由于股骨骨折，常有周圍軟組織嚴重挫傷，骨端活動反復刺

13、傷軟組織（肌肉、神經、血管）。股骨骨折后骨髓腔的出血也?？蛇_10001500毫升。因此觀察和治療休克。非手術療法：股骨干骨折因周圍有強大的肌肉牽拉，手法復位后用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對位。因此，股骨干完全骨折不論何種類型，皆為不穩(wěn)定型骨折，必須用持續(xù)牽引克服肌肉收縮，維持一段 時間后再用外固定。懸吊牽引法用于45歲以內兒童。將二下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量約1-2公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對抗牽引。34周經X線照片有骨痂形成后，去掉牽引，開始在床上活動患肢，56周后負重。對兒童 股骨干骨折要求對線良好，對位要求達功能復位即可，不強求解剖復位。如成角不超過10重疊不超過2 厘

14、米，以后功能一般不受影響。在牽引時，除保持臀部離開床面外，并應注意觀察足部的血液循環(huán)及包扎的松緊程度，及時調整，以防足趾缺血壞死。動滑車皮膚牽引法（Russell氏法）適用于5歲至12歲兒童。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時小腿行皮膚牽引，使 兩個方向的合力與股骨干縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時亦可將患肢放在托馬氏夾 板及Pearson氏連接架上，進行滑動牽引。牽引前可行手法復位，或利用牽引復位。平衡牽引法用于青少年及成人股骨干骨折.在脛骨結節(jié)處穿針，如有傷口可在股骨髁部穿針（克氏針或斯氏針）?；贾卜旁谕旭R氏夾架上，作平衡牽引，有復位及固定兩種作用.可先

15、手法復位小夾板維持，然后，用維持重量持續(xù)牽引（維持重量為體重 1/2）,或直接用牽引復位（復位重量為體重1/7）復位后改為維持重量。使用平衡牽引，病人較舒適，牽引期間能活動髖、膝和踝關節(jié)，擦澡和大小便較方法。一般牽引46周，經X線照片有骨痂形成后，可改用髖人字石膏固定48周.在牽引中可同時應用小夾板固定，糾正成角。 去除牽引后也可用小夾板外固定，但要經常復查以防骨折移位或成角手術方法手術適應癥：牽引失敗；軟組織嵌入；合并重要神經、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放復位內固定；骨折畸形愈合或不愈合者。常用的手術方法：股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓內針固定。有術后不用外固定及早期下床活動的

16、優(yōu)點。可開放式打入髓內針,乂光電視機（XTV）控制下，可閉合穿針.股骨中1/3或中下1/3骨折，傳統(tǒng)用68孔接骨板螺絲釘固定及髖人字石膏固定。目前多采用加壓鋼板。陳舊骨折畸形愈合或不愈合的治療：開放復位，選用適當內固定，并應常規(guī)植骨.脛、腓骨骨折特點如下：脛骨內側緊貼皮下，直接外傷常引起開放性骨折，并易合并感染。脛骨營養(yǎng)血管在骨干后上，脛骨下1/3無肌肉附著，而該處骨折最多見，因骨折部供血不足，常發(fā)生骨折延遲連接或不連接。腓骨承重少，周圍有較多肌肉附著，骨折較少，一般較易愈合。致傷原因及骨折類型：脛腓骨骨折是四肢最常見的骨折之一，約占1015%。直接暴力多見為壓砸、沖撞、打擊致傷，骨折線為橫斷

17、或粉碎型同一平面骨折，軟組織損傷常嚴重，易造成開放性骨折.有時挫傷嚴重，血循不良發(fā)生壞死，致骨外露，感染而成骨髓炎。間接暴力多見為高處跌下，跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折；骨折線常為斜型或螺旋型，脛骨與腓骨多不在同一平面骨折.兒童有時也可見脛腓骨的“青枝骨折”。長跑運動員也可見到腓骨的“疲勞性骨折”.骨折移位的方向取決于外力作用的方向、腓腸肌的收縮和傷肢遠段的重力而定。臨床表現與診斷脛腓骨位置表淺，?？稍谔弁?、腫脹的局部捫出移位的骨斷端.重要的是要及時發(fā)現骨折合并的脛前后動靜脈和腓總神經的損傷。檢查時應將足背動脈的搏動、足部感覺、踝關節(jié)及拇趾能否背屈活動作為常規(guī)記錄。對局部損傷比較嚴重的擠壓傷、開

18、放性骨折以及曾有較長時間扎止血帶及包扎過緊的傷員,特別要注意觀察傷肢有無進行性的腫脹，尤肌肉豐富處，如已發(fā)生皮膚緊張、發(fā)亮、發(fā)涼、起水泡、肌肉發(fā)硬、足背動 脈捫不出、肢體顏色發(fā)紺或蒼白等，即是筋膜間隙綜合癥的表現。應及時緊急處理。X線檢查可確定骨折的類型和移位情況，在攝片的同時應注意膝、踝關節(jié)有否骨折的體征，不要遺漏.治療閉合性骨折：手法復位和外固定：麻醉成功后，兩個助手分別在膝部和踝部作牽引與反牽引，術者根據透視下移位的方向，推壓擠捏骨斷端整復，復位后可用小夾板或長腿石膏固定。骨牽引：如斜形、螺旋、粉碎型等脛腓骨折，不能立即以小夾板或石膏夾板固定，最好用跟骨持續(xù)牽引.成人牽引46公斤，共牽引

19、3周左右，換長腿無墊石膏繼續(xù)固定8周。脛骨骨折的牽引時間不宜過長，也 不宜過重，因脛骨中下1/3部供血較差，稍牽拉過度即易發(fā)生延遲愈合。固定力求確實可靠，如果固定已 經三個月尚未多量骨痂連接，應繼續(xù)堅持固定，每68周照片檢查一次，至達堅實愈合為止.如石膏固定中 發(fā)現有成角畸形，可在無骨痂出現前，環(huán)形切開石膏管型周徑3/4,在透視控制下，用手法矯正，然后在 石膏裂開處填塞少許棉花及石膏繃帶,外面再用石膏繃帶包纏修補矯正.骨外穿針固定法1902年Charnley創(chuàng)用膝關節(jié)加壓固定，1934年Roger-Anderson改進的骨外穿針固定，近年改進為Hoffmann氏器械.即在骨折近段及遠端各用二根

20、史氏針貫穿骨骼，外用調節(jié)連接器控制,以使骨折復位，加 壓融合，也可撐開延長。切開復位內固定對整復不良，成角畸形以致膝、踝關節(jié)面不平行，肢體負重線不正，以及多次整復失敗，畸形愈合，骨不連者，均應切開復位，酌情采用加壓鋼板，鋼板螺絲釘，單螺絲釘，髓內針等內固定。術后再用長腿石膏外 固定1012周。開放骨折：應早期徹底清創(chuàng)，爭取一期縫合傷口;如有皮膚缺損，應設法旋行減張切口，植皮等閉合傷口。如系傷后時間不太長，傷口污染不太重，清創(chuàng)比較徹底，手術同時可行內固定。術后應加強抗感染措施。筋膜間隙綜合征的治療：無論小腿的閉合骨折還是開放骨折，若有筋膜間隙綜合征的現象都應作為緊急情況對待，骨折復位后密切觀察，

21、抬高傷肢，如不緩解應速施行徹底的筋膜長軸向切開（包括深層筋膜）緩解 內壓改善血循。如發(fā)現已有肌肉廣泛壞死、感染、血循環(huán)不見恢復好轉必要時應施行截肢，密切注意腎功 能狀態(tài)，防止急性腎功能衰竭。髖關節(jié)脫位髖關節(jié)為杵臼關節(jié)，解剖特點是：髖臼深，韌帶堅強，肌肉肥厚因此關節(jié)穩(wěn)定，僅在強大暴力下脫位，多發(fā)生于青壯年。一.原因及類型脫位分為前、后脫位和中心脫位三種類型，以后脫位最常見。后脫位是由于髖關節(jié)在屈曲、內收，受到來自股骨長軸方向的暴力，可使韌帶撕裂，股骨頭向后突破關節(jié)囊而造成后脫位若髖關節(jié)在屈曲和輕度內收位，同樣外力可使髖臼頂部后緣骨折，股骨頭向后脫位。如髖關節(jié)在中位或輕度外展位,暴力可引起髖臼骨折

22、，股骨頭沿骨折處向盆腔方向移位，叫作中心脫位,很少見。如髖關節(jié)處于外展位，股骨大粗隆與髖臼上緣相頂撞，以此為支點繼續(xù)外展，暴力沿股骨頭長軸沖擊，可發(fā)生前脫位股骨頭可停留在閉孔或恥骨嵴處如在下蹲位，兩腿外展，窯洞倒塌時，也可發(fā)生前脫位。 二。臨床表現及診斷1.后脫位髖關節(jié)在屈曲內收位受傷史。髖關節(jié)疼痛，活動障礙等。脫位的特有體征 髖關節(jié)彈性固定于屈曲，內收，內旋位,足尖觸及健側足背，患肢外觀變短（圖）腹溝部關節(jié)空虛，骼骨后可摸到隆起的股骨頭大轉子上移，高出髂坐線（骼前上棘與坐骨結節(jié)之連線，即Nelatons 排成一行）。并發(fā)坐骨神經損傷，髖臼后上緣骨折晚期并發(fā)股骨頭壞死。X線檢查可確定脫位類型及

23、骨折情況，并與股骨頸骨折鑒別。2.前脫位時，髖關節(jié)呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短縮，大粗隆亦突出，但不如后脫位時明顯，可位于髂坐線之下，在閉孔前可摸到股骨頭。3。中心脫位畸形不明顯，脫位嚴重者可出現患肢縮短，下肢內旋內收，大轉子隱而不現，髖關節(jié)活動障礙臨床上往往需經X線檢查后，方能確定診斷常合并髖臼骨折，可有坐骨神經及盆腔內臟器損傷，晚期可 并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。三。治療1.新鮮脫位的治療（ 1 ）后脫位的復位方法問號法（Bigelow法）（圖）。腰麻，仰臥，助手固定骨盆，髖膝屈曲90 ,術者一手握踝部，另一前臂放腘窩向上牽引，先使髖關節(jié)屈曲、內收、內旋（使股骨頭離開髂骨），然后一面持續(xù)牽引，

24、一面將關節(jié)外旋、外展、伸直、使股骨頭滑 入髖臼而復位（助手可協(xié)助將股骨頭推入髖臼）左側后脫復位時，股部的連續(xù)動作如一個正“問號”，反 之，右側后脫位為一反“問號”.提拉法（Allis法）患者仰臥，助手的動作和術者的位置同上法，復位時術者先將患側髖和膝關節(jié)屈至90 ，使髂股韌帶和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下壓，另一前臂套住膝后部向上牽拉，使股骨頭向前移位接近關節(jié)囊后 壁破口，同時向內外旋轉股骨干，使股骨頭滑入髖臼，助手可同時將股骨頭向髖臼推擠復位復位時常可聽到 或感到一明顯響聲此法比較安全。復位后的處理固定：復位后可用單側髖人字石膏固定45周，以后可架拐早期活動，但患側不能負重，待68周后，X線檢查