呼吸衰竭會(huì)議-北京課件

1、 呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ) 空軍總醫(yī)院呼吸科 張 波 呼吸衰竭的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭是指不能維持正常的組織氧運(yùn)輸或組織二氧化碳排出的病理狀態(tài)Campbell診斷標(biāo)準(zhǔn)：即當(dāng)健康人在海平面呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaCO2高于50mmHg和/或PaO2低于60 mmHg結(jié)合病史和臨床狀態(tài)綜合判斷 呼吸衰竭的分類急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭低氧性（型）和高碳酸血癥性（型）需進(jìn)一步分清導(dǎo)致低氧和二氧化碳潴留的各種原因呼吸泵（通氣功能）衰竭和肺（換氣功能）衰竭通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流肺泡低通氣FiO2降低彌散障礙和彌散/灌注障礙CaO2=(Hb 1.34 SaO2)+(0.003 PaO2)DO2=CO Ca

2、O2 10 低氧血癥的機(jī)制和病理生理 缺氧的危害大于二氧化碳潴留！ 各種導(dǎo)致型呼衰的病因和胸部影像學(xué)改變 胸部無陰影 彌漫性病變 肺葉病變 單側(cè)肺病變心內(nèi)分流 支氣管肺炎 肺梗塞 吸入肺血管分流 肺出血 大葉肺炎 胸腔積液動(dòng)-靜脈畸形 ARDS 肺葉阻塞 大的肺梗塞肝硬化 靜水力學(xué)肺水腫 肺不張 氣管插管進(jìn)入一側(cè)哮喘、COPD 吸入損傷 黏液栓肺栓塞 間質(zhì)性肺炎 肺挫傷氣胸 復(fù)張性肺水腫頭外傷 對(duì)側(cè)氣胸混合靜脈血氧合不良 肺炎肥胖/氣道阻塞 側(cè)臥位/肺水腫 急性高碳酸血癥性呼吸衰竭主要特征為PaCO2增高，通氣衰竭時(shí)往往伴有低氧血癥PaCO2與肺泡通氣（VA）成反比，肺泡通氣降低一半，PaCO

3、2則升高一倍 PaCO2=VCO2/VA（1-VD/VT）VA與PA CO2 曲線 高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響和臨床表現(xiàn) 系統(tǒng)或器官 作用 臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng) 興奮呼吸中樞 通氣增加 、低氧血癥 氧離曲線右移 呼吸肌疲勞征象 影響膈肌功能 肺血管收縮、通氣/血流失調(diào) 降低肺泡PaO2神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管擴(kuò)張、腦血流量增加 頭痛、顱內(nèi)壓增高 神志抑制或興奮 嗜睡、昏迷或躁動(dòng)抽搐 刺激交感神經(jīng)、腎上腺分泌循環(huán)系統(tǒng) 心肌收縮力下降 心率增加、血壓增高 血管阻力降低 心律失常腎臟 重吸收HCO3-增多 低氯、高鉀、少尿 腎血流量減少 例1 肺切除術(shù)后PH7.363, PaCO291mmHg, PaO242.1m

4、mHg%FVC47%,%FEV152%,FEV1%110%,%VC48% 正常人限制性通氣功能障礙 正常人 大氣道阻塞隆突癌 仔細(xì)詢問病史和體檢（注意口咽部、輔助呼吸肌、胸廓形態(tài)等）動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查（血象、電解質(zhì)特別是鎂和磷、甲狀腺功能）肺功能試驗(yàn)（肺容積、FEV1、呼吸肌肌力等）選擇性檢查 夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀 跨膈壓測(cè)定 注意誤診和漏診問題！ 慢性呼吸衰竭診斷應(yīng)注意的幾個(gè)問題 積極治療的重要性氣道阻力增加肺動(dòng)態(tài)過度充氣產(chǎn)生PEEPi緩解期 2.41.6cmH2O急性加重期 6.5 1.5cmH2O克服PEEPi所用呼吸功占總呼吸功43%5%靜態(tài)順應(yīng)性上升，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性下降肺泡氣分布不均通

5、氣/血流比例失調(diào)呼吸肌疲勞FRC ，RV/TLC67%，肺氣腫VD/VT ， VA ，PA CO2 COPD的呼吸力學(xué)特征COPD呼吸衰竭的最新認(rèn)識(shí)嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)以及生理死腔量的相對(duì)增大是COPD呼吸衰竭的主要機(jī)制肺過度充氣、膈肌低平、呼吸肌疲勞、淺快呼吸、死腔量相對(duì)增大43%的COPD呼吸衰竭患者存在夜間低通氣（SH）SH與基礎(chǔ)動(dòng)脈血二氧化碳分壓、BMI、上氣道阻塞指標(biāo)密切相關(guān)臨床治療的目標(biāo)：減輕肺過度充氣、改善呼吸肌疲勞、增加肺泡通氣量重癥哮喘MV治療中的問題NIPPV的應(yīng)用地位氣管插管的時(shí)機(jī)問題上機(jī)之初的通氣模式和參數(shù)的設(shè)定問題其他輔助措施的應(yīng)用問題撤機(jī)困難問題哮喘死亡問題（DH

6、I？）ALI/ARDS病理生理特點(diǎn)肺水腫、肺不張、肺實(shí)變FRC，TLC ，Raw不高（？），CL VA/QA失調(diào)，DLCO ，QS/QT PaO2 , SaO2 , VT , f , PaCO2 , pH 各種肺病壓力容積曲線特點(diǎn) 呼吸衰竭的治療要點(diǎn)病因治療一般支持療法保持氣道通暢改善通氣氧療LTOT機(jī)械通氣治療NIPPVLTOTLTOT是指每日吸氧時(shí)間至少大于15小時(shí)，至少持續(xù)6個(gè)月以上的氧療方法LTOT的主要目標(biāo)是解決低氧血癥（特別是夜間睡眠時(shí)的低氧血癥），使患者的SaO2維持在90%，而PaCO2上升不超過10mmHg。 LTOT處方時(shí)掌握的指征經(jīng)積極藥物治療患者病情穩(wěn)定后如PaO255

7、mmHg或SaO288%如PaO2在55-59mmHg之間，但有明顯組織缺氧表現(xiàn)如合并肺動(dòng)脈高壓或有肺心病、繼發(fā)高血紅蛋白血癥、運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥或運(yùn)動(dòng)受到缺氧的限制明顯的認(rèn)知功能障礙等情況時(shí)也是LTOT的適應(yīng)癥。 呼吸衰竭的治療進(jìn)展人工呼吸支持技術(shù)的進(jìn)展呼吸力學(xué)指導(dǎo)下的保護(hù)性肺通氣策略非常規(guī)呼吸支持技術(shù)的發(fā)展無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)的發(fā)展呼吸監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展新的機(jī)械通氣模式和策略呼吸衰竭病理生理機(jī)制的研究進(jìn)展ARDS呼吸發(fā)生和調(diào)控睡眠相關(guān)呼吸疾病Thank you !Blood Gas InterpretationZhang BoPulmonary Dept.of Airforce General

8、 HospitalContentsIndices and Normal ValuesFour important equationsAcid-Base imbalanceCases interpretation Normal Arterial Blood Gas ValuesPH 7.35-7.45PaCO2 35-45mmHgPaO2 70mmHg(age dependent)%MetHb 1%COHb 2.5%BE -2.0 to 2.0mEq/LCaO2 16-22 ml O2/dl Age and PaO2 Age PaO245 hypercapina hypoventilation3

9、5-45 eucapnia normal ventilation35 hypocapnia hyperventilation （2） PaCO2 and Alveolar VentilationDead Space VA=(VE-VD) f VD=VDphysio+Vdanato VE (CNS , Muscle diseases)PaCO2 VD (COPD,Lung fibrosis) VE +VD (COPD) （3） PaCO2 and Alveolar VentilationPetCO2 PetCO2 indicates the PaCO2 trend For healthy, PA

10、CO2= PetCO2=PaCO2 For severe lung disease,VD increase, PACO2= PetCO2=PaCO2 PetCO2PACO2 (PaCO2- PetCO2) reflects VD （4）PaCO2 and Alveolar VentilationPaCO2 inversely correlates PAO2PaCO2 inversely correlates PH PaCO2 is the only indices to reflect oxygenation,ventilation and acid-base state （1）PaO2, P

11、AO2 and the alveolar gas equationEquations PaO2 is different from PAO2 PAO2=PIO2-1.25 PaCO2 PIO2=(PB-47) FIO2 P(A-a)=PAO2-PaO2 (NR 5-15 mmHg) (old people 15-25mmHg) without knowledge of PAO2 one cannot properly interpret any PaO2 value （2） PaO2, PAO2 and the alveolar gas equationCauses of low PaO2 a

12、nd elevated P(A-a)O2 Causes of low PaO2 P(A-a)O2 V/Q imbalance Increased Diffusion impairment Increased Pulmonary shunt Increased Cardiac R to L shunt Increased Decreased PIO2 Normal Hypoventilation Normal PaO2, PAO2 and the alveolar gas equationCase 1：女性，27歲，因胸痛急診就診，有口服避孕藥史，胸片及查體均陰性。動(dòng)脈血?dú)馐?PH7.45 Pa

13、CO231mmHg PaO2 83mmHg HCO3- 21mEq/L (FIO20.21,PB747mmHg) PIO2 147mmHg PAO2 110mmHg P(A-a) 27mmHg 第二天再次因胸痛就診，診斷？ PaO2, PAO2 and the alveolar gas equationCase2:男性，44歲，因昏迷入院。胸片正常，動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PH7.25 PaCO275mmHg PaO2 95mmHg FIO20.28,PB747mmHg PIO2 196mmHg PAO2 106mmHg P(A-a) 11mmHg （1）SaO2 and Oxygen Content

14、 EquationsCaO2=(Hb 1.34 SaO2)+(0.003 PaO2)DO2=CO CaO2 10Normal PaO2 doest means normal CaO2CaseA: PaO2 85mmHg,SaO295%,Hb7g/LCaseB: PaO2 55mmHg,SaO285%,Hb15g/L (CaO2 in CaseB is 2 times of CaseA)（2）SaO2 and Oxygen ContentHypoxia and HypoxemiaHypoxia 1 Hypoxemia(reduced PaO2, SaO2,Hb) 2 Reduced DO2(re

15、duced CO,septic shock) 3 Decreased tissue oxygen uptake(mitochondrial poisoning,left-shifted hemoglobin dissociation curve) （3）SaO2 and Oxygen ContentSaO2 monitoringPulse oximeters do not distinguish COHb and OxyHbWhen tissue perfusion impaired , Pulse oximeters inaccurateWhen SaO240mmHg,SaO275%多提示動(dòng)

16、脈血）動(dòng)脈血采集時(shí)間點(diǎn)抗凝劑過多標(biāo)本中有氣泡標(biāo)本未放入冰中FIO2和體溫未校正Acid-Base DisordersPrimary acid-base disordersMixed acid-base disorders Respiratory acidosis respiratory alkalosis Metabolic acidosis metabolic alkalosisCase :65Y,Men, sent to ICUFiO20.21 K5.5 mEq/L PaO290mmHg Na 155 mEq/L PH7.51 CI 90 mEq/L HCO339mEq/L BUN121

17、mgm%PaCO250mmHg GLu77 mgm%Metabolic alkalosis+metabolic acidosisPrimary acid-base disorders respir primary PaCO2 compen HCO3 Acidemia (PH7.45) metab primary HCO3 compen PaCO2Compensation LimitMetabolic acid: PaCO2=1.5 HCO3+(82)Metabolic alkalosis : PaCO2=0.7HCO3+(212)Respiratory acidosis: HCO3=0.35

18、(HCO3-40) 5.58How to determine which is primary change？Patient history is importantIf the compensated PH is 7.35-7.4,the PH must be to have been acidotic initially,decide if PaCO2 or bicarbonate caused the initial acidemia. If the compensated PH is 7.4-7.45,the PH must be to have been alkalotic init

19、ially,decide if PaCO2 or bicarbonate caused the initial alkalemia.How to determine which is primary changeExamples(1)PH7.38 ,PaCO261mmHg,HCO333mEq/L, BE+9(PaCO2 is the primary change)(2)PH7.50,PaCO251mmHg,HCO331mEq/L(increased HCO3 is the primary change)Mixed acid-base disordersRule1: 單純性酸堿失衡不可能導(dǎo)致正常

20、的PH,如PH正常伴HCO3或PaCO2明顯異常，多提示存在復(fù)合性酸堿失衡Example: a sepsis patient,PH7.40,PaCO2 20mmHg,HCO3- 12mEq/L metabolic acidosis+respiratory alkolosisMixed acid-base disordersRule2:當(dāng)PaCO2迅速改變后，HCO3應(yīng)立刻發(fā)生改變，與腎臟代償無關(guān)。（1）PaCO2急性升高時(shí)， HCO3即刻輕度升高，如正?；蚪档吞崾竞喜⒋幔?）PaCO2急性降低時(shí)， HCO3即刻輕度降低，如正?；蛏咛崾竞喜⒋鷫ARule3:根據(jù)公式預(yù)計(jì)有無復(fù)合型失衡Mixed

21、 acid-base disordersExamples:(1)PH7.27 ,PaCO250mmHg,HCO322mEq/L (respiratory acidosis+metabolic acidosis)(2) PH7.56,PaCO230mmHg,HCO326mEq/L (respiratory alkadosis+metabolic alkadosis) ABGs InterpretationsVentilationOxygenationAcid-base statusExercise1 男，55歲，因胸悶、氣短入院，既往有高血壓病史，長(zhǎng)期服用利尿劑和阿司匹林，每天吸煙1包。FiO2

22、0.21 PaO262mmHgPH7.53 HCO330mEq/LPaCO237mmHg Hb14g/L%COHb7.8%, %MetHb0.8%,SaO287% CaO216.5ml O2/dl Exercise1-interpretationOxygenation:mild hypoxemia ,Low SaO2 caused by low PaO2 and increased COHb,P(A-a)=43.6mmHg indicate lung problemVentilation :normalAcid-Base:uncompensated metabolic alkadosisCor

23、rect :check K+and CI-Exercise2 女，23歲，因呼吸困難急診。胸部體檢和X線檢查正常。FiO20.21 PaO2112mmHg Na 141PH7.55 HCO330mEq/L K4.1PaCO225mmHg Hb13g/L CI 106%COHb1.8%, %MetHb0.6%, CO224SaO298% CaO217.4ml O2/dlExercise2-interpretationOxygenation:no hypoxemia P(A-a)=8mmHg indicate no lung problemVentilation :hyperventilatedA

24、cid-Base:uncompensated (acute) respiratory alkadosisCorrect :use drugs to calm the patientExercise3 女，60歲，因胸痛進(jìn)入CCU，給予面罩吸氧，拍胸片發(fā)現(xiàn)肺水腫。FiO20.40 PaO276mmHgPH7.22 HCO315mEq/LPaCO238mmHg Hb10.8g/L%COHb2.2%, %MetHb6.2%,SaO287% CaO212.2ml O2/dlExercise3-interpretationOxygenation:Low SaO2(right shift curve an

25、d increased MetHb),low CaO2 due to anemia and decreased SaO2,increased P(A-a)=142,due to pulmonary edema Ventilation :hyperventilatedAcid-Base:uncompensated (acute) metabolic acidosisCorrect :give bicarbonate Exercise4 男，46歲。因肺炎住院2天。出現(xiàn)呼吸困難和低血壓。FiO20.33 PaO280mmHgPH7.40 HCO312mEq/LPaCO220mmHg Hb13.3g

26、/L%COHb1.0%, %MetHb0.2%,SaO295% CaO217.2ml O2/dlExercise4-interpretationOxygenation:Low expected PaO2 relative to FIO2,increased P(A-a)=131 indicate extreme V/Q imbalance Ventilation :hyperventilatedAcid-Base:metabolic acidosis+respiratory alkalosis Correct :treat underling disease.Exercise5男，44歲，因昏

27、迷送入急診室，血壓和心率正常。FiO20.40 PaO2232mmHg Na136PH7.46 HCO317mEq/L K3.8PaCO225mmHg Hb13g/L CI 101%COHb43%, %MetHb1.2%, CO215SaO255% CaO210.8ml O2/dlExercise5-interpretationOxygenation :PaO2 relative normal indicate no obvious V/Q imbalance SaO2 and CaO2 decreased significantlyVentilation :hyperventilatedAc

28、id-Base:metabolic acidosis+respiratory alkalosis (AG=20mEq/L)Correct :Exercise6男，48歲，因呼吸困難急診入院。FiO20.21 PaO245mmHgPH7.19 HCO324mEq/LPaCO265mmHg Hb15.1g/L%COHb1.1%, %MetHb0.4%,SaO290% CaO218.3ml O2/dlExercise6-interpretationOxygenation :PaO2 decreased ,P(A-a)O2 increased indicate V/Q imbalance ,SaO2

29、and CaO2 normalVentilation :hypoventilatedAcid-Base: respiratory acidosis + metabolic acidosis Correct :improve ventilation,give bicarbonateExercise7男，65歲，骨折術(shù)后突然發(fā)生低血壓。FiO20.21 PaO257mmHgPH7.47 HCO324mEq/LPaCO232mmHg Hb11.5g/L%COHb1.1%, %MetHb0.4%,SaO283% CaO212.9ml O2/dl Exercise7-interpretationOxyg

30、enation :PaO2 decreased ,P(A-a)O2 increased （55mmHg）indicate V/Q imbalance ,SaO2 and CaO2 decreasedVentilation :hyperventilatedAcid-Base: respiratory alkalosis Correct : treat PEExercise8病史： 患者，男性，25歲，因咳嗽、咯痰、氣短伴發(fā)熱3天入院。查體：呼吸急促，頻率40次/分，口唇紫紺，左肺可聞及濕性羅音。胸片示左肺下葉肺炎。血象：WBC17000/mm3。電解質(zhì)正常。Exercise8血?dú)釬iO20.21

31、 PaO238mmHgPH7.55 HCO321mEq/LPaCO225mmHg Hb14.0g/L%COHb1.5%, %MetHb0.4%,SaO278% Exercise8Questions:(1)whats the reason of severe hypoxemia(2)whats the patients CaO2?(3)P(A-a)O2?(3)Acid-Base state?(4)how to treat the patient14.6ml/dlV/Q imbalance82mmHgAcute respiratory alkalosisOxygen by face mask an

32、d antibioticsExercise82小時(shí)后患者病情無好轉(zhuǎn)，胸片示雙肺浸潤(rùn)影，吸高濃度氧時(shí)，PaO2仍低于60mmHg，診斷為ARDS。行機(jī)械通氣治療(f14,VT700ml)。FiO21.0 PaO2 60mmHgPH7.40 HCO3 15mEq/LPaCO225mmHg Hb13.0g/L%COHb1.5%, %MetHb0.4%,SaO285%Exercise8Questions:(1)whats the reason of severe hypoxemia(2)whats the patients P(A-a)O2?(3)Acid-Base state?(4)how to t

33、reat the patientshuntOver 600Respir alkalosis+metabo acidosisApply PEEP Exercise9 患者，男性，65歲。因COPD急性加重入院,長(zhǎng)期吸煙史。RR30/min,輔助呼吸肌參與，水腫，神志清楚。動(dòng)脈血?dú)馐荆篎iO20.21 PaO2 35mmHgPH7.36 HCO3 33mEq/LPaCO260mmHg Hb17.0g/LSaO251%Exercise9Questions:(1)whats the reasons for his hypoxemia?(2)how to deal with the patient by

34、 now?why?(3) Acid-Base :Hypoventilation ，V-Q imbalance，carbon monoxide24% FIO2 by face maskCompensated respiratory acidosisExercise9經(jīng)氧療后患者病情穩(wěn)定，但6小時(shí)后患者出現(xiàn)嗜睡，表情淡漠，復(fù)查血?dú)猓篜H7.10 PaO2 40mmHgHCO3 24mEq/L SaO264%PaCO280mmHg Whats the patients Acid-Base? How to treat the patient by now?Respiratory acidosis+me

35、tabolic acidosisIntubation and mechanical ventilationExercise91小時(shí)后，患者呼吸機(jī)通氣頻率為16次/分，潮氣量為800ml，PIO2為0.4，復(fù)查血?dú)鉃椋篜H7.30 PaO2 80mmHgHCO3 24mEq/L SaO290%PaCO250mmHg How to regulate the ventilator next? No change the ventilator settingsExercise9三天后，經(jīng)抗炎、利尿及對(duì)癥治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，通氣模式改為SIMV，自主呼吸頻率為16次/分，F(xiàn)IO2 0.28.PH7

36、.56 PaO2 65mmHgHCO3 35mEq/L SaO294%PaCO240mmHg What will be the next step? multiple choices（1）拔管，吸入同樣的氧濃度（2）采取T型管撤機(jī)法嘗試撤機(jī)（3）繼續(xù)維持機(jī)械通氣，停止吸氧，如果氧合不惡化，則拔管（4）降低IMV的次數(shù)，保持同樣的氧濃度下一步重點(diǎn)問題？了解電解質(zhì)情況糾正低鉀和低氯狀態(tài)患者出院前最佳血?dú)鉅顟B(tài)為何？ multiple choices(a) PH7.35 ;PaO2 80;PaCO260;SaO290(b) PH7.37 ;PaO2 58;PaCO255;SaO288(c) PH7.4

37、3 ;PaO2 90;PaCO235;SaO290(d) PH7.38 ;PaO2 38;PaCO267;SaO280(e) PH7.34 ;PaO2 72;PaCO228;SaO293 exercise 10Men ,65YCOPD exacerbation and hospitalized 2WVentilated as he admitted to hospitalWeaning failure and underwent tracheostomy on the 14th dayGive SpO2 and PetCO2 monitoring ABGs:FiO2 0.4 PH7.41-7.

38、45 PaO2 70-88mmHg SpO289-92%PaCO256-63mmHg PetCO235-40mmHgSaO290-93% HCO3 32-36mEq/L 問題1： PaCO2與PetCO2差值增大的原因？Increased dead space by lung diseaseA faulty capnograph問題2： 第16天時(shí)，如果PetCO2為34mmHg，提示什么問題？患者仍通氣不足問題3：幾天后，患者PetCO234mmHg，F(xiàn)iO20.3 SpO293%,CO2-CP36mEq/L,能否直接撤機(jī)?可以直接撤機(jī),也可以先做動(dòng)脈血?dú)夥治?撤機(jī)后注意監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率和S

39、pO2 PetCO2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以反映PaCO2的變化趨勢(shì) 血?dú)夥治鲆c(diǎn)總結(jié)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)情況確定酸堿狀態(tài)利用臨床資料解釋血?dú)饨Y(jié)果PaCO2 和 HCO3 實(shí)際測(cè)定值并不重要，重要的是需要及時(shí)糾正患者的PH異常積極治療原發(fā)病 動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床應(yīng)用典型病例介紹臨床表現(xiàn)患者男性，42歲。建筑工程管理人員。因胸悶、憋氣發(fā)作2小時(shí)于2004年3月急診入院。胸部壓迫感明顯，輕度胸痛，自述難以吸進(jìn)空氣，伴隨全身出汗，心悸，手抖，四肢麻木感明顯，發(fā)作時(shí)視物模糊，偶有頭暈。上述癥狀白天較輕，夜間較重，無明確誘因，與運(yùn)動(dòng)無明顯關(guān)系。無咳嗽、咳痰及喘息臨床表現(xiàn)入院后每日夜間出現(xiàn)胸悶、憋醒現(xiàn)象，坐起后數(shù)分鐘內(nèi)緩

40、解，每夜發(fā)生約2-3次。有時(shí)胸悶時(shí)含服硝酸甘油和消心痛治療有效。近來又出現(xiàn)進(jìn)食哽咽現(xiàn)象，特別是喝水、喝牛奶時(shí)哽咽尤為明顯，只能小口緩慢飲用，進(jìn)食干食時(shí)哽咽較輕。發(fā)病經(jīng)過自2002年6月出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，無任何誘因，當(dāng)時(shí)癥狀輕，未就醫(yī)吸煙指數(shù)為20年40支無高血壓、冠心病和糖尿病病史曾多次因胸悶、憋氣發(fā)作入我院心血管內(nèi)科治療，診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”給鎮(zhèn)靜藥物、維生素類藥物治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后長(zhǎng)期口服抗焦慮藥物已經(jīng)近1年（百憂解20mg/d）體格檢查心臟檢查陰性肺臟檢查陰性腹部檢查陰性神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性輔助檢查心電圖正常動(dòng)態(tài)心電圖正常胸片正常心臟、腹部超聲檢查正常肺通氣和彌散功能正常心肌酶譜正

41、常拍胸片正常胸部CT增強(qiáng)掃描正常血常規(guī)、血生化正常甲狀腺功能檢查正常PH7.537，F(xiàn)iO20.21,PaO2116.2mmHg，PaCO2 28.8mmH,BE3.3mmol/L,SaO298.9%失代償性呼吸性堿中毒初步診斷胸悶原因待查冠心??？不典型性哮喘？植物神經(jīng)功能紊亂？心臟神經(jīng)官能癥？近兩年來就診和治療情況2002年9月就診于某綜合醫(yī)院，查心電圖正常，動(dòng)態(tài)心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速，診斷為可疑冠心?。?002年11月，就診于某心血管病?？漆t(yī)院，做心臟超聲、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，診斷為可疑冠心病，口服擴(kuò)冠藥物治療，效果不佳；2002年12月再次急診就診于某綜合醫(yī)院，診斷為心臟神經(jīng)官能癥，建議行冠

42、狀動(dòng)脈造影、心臟核素掃描檢查；2003年1月中旬因胸悶氣短發(fā)作在我院心血管科住院，診斷心臟神經(jīng)官能癥，開始口服抗焦慮藥物治療，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H7.493，F(xiàn)iO20.21,PaO2119.9mmHg，PaCO2 27.8mmH,HCO3-20.7mmol/L,SaO298.9%,顯示呼吸性堿中毒。血D-二聚體正常。2003年1月底又因癥狀加重再次住院治療；近兩年來就診和治療情況2003年5月再次到某一綜合醫(yī)院住院治療，做肺功能檢查正常，心電圖正常，甲狀腺功能正常，無明確診斷。PH7.517，F(xiàn)iO20.21, PaO2134.2mmHg，PaCO2 26.2mmH,HCO3-21.4mmo

43、l/L,SaO299.2%，仍為失代償性呼吸性堿中毒；2003年7月至2004年3月多次到我院及外院內(nèi)分泌、神經(jīng)科、呼吸科門診就診，行氣管鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)聲門及氣管內(nèi)異常；肺通氣功能和彌散功能正常；心臟超聲估測(cè)肺動(dòng)脈壓力正常，懷疑肺栓塞，行胸部CT增強(qiáng)掃描和肺同位素灌注掃描均未發(fā)現(xiàn)異常。夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：呼吸暫停指數(shù)（AHI）為6.3，低通氣指數(shù)為3.9，呼吸紊亂指數(shù)為10.2，夜間最低氧飽和度為92%于2004年3月再次入院。肺灌注掃描此次入院后進(jìn)一步檢查情況運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查采用功率自行車進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Nijmegen癥狀問卷過度通氣激發(fā)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查結(jié)果項(xiàng)目 實(shí)測(cè)值 正常（預(yù)計(jì)）值 結(jié)果

44、判定最大攝氧量 （VO2max/pred） 78.7%， 84% 輕度降低代謝當(dāng)量（METs） 7.5 7.0 正常公斤耗氧量（VO2/kg） 26.1ml/min/kg 15.01 ml/min/kg 正常無氧閾（AT/max） 48.0% 40% 正常心率儲(chǔ)備 17% 56% 30% 正常通氣當(dāng)量（無氧域時(shí)） VE/VO2為26 22-27 正常VE/VCO2為29 26-30 正常VD/VT 0.27-0.17 0.35-0.25 正常P(a-ET)CO2 -0.4 3-0 正常P(A-a)O2 -17 21 正常 運(yùn)動(dòng)心肺功能結(jié)果運(yùn)動(dòng)心肺功能結(jié)果運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查結(jié)果提示：該患者運(yùn)動(dòng)心功能和呼吸儲(chǔ)備功能正常，心