乙肝肝硬化診療課件

1、乙肝肝硬化診療文檔ppt乙肝肝硬化診療文檔ppt肝肝膽管門靜脈肝血竇毛細膽管肝板中央靜脈肝動脈膽管門靜脈肝血竇毛細膽管肝板中央靜脈肝動脈乙肝肝硬化診療課件乙肝肝硬化診療課件乙肝肝硬化診療課件乙肝肝硬化診療課件乙肝肝硬化診療課件圖 肝移植術所摘除的病肝圖 肝移植術所摘除的病肝有炎癥活動和/或病毒活躍復制（NA or IFN）Gastroenterol.視 頻 圖象ALT AST/ALT PLT PT GGT （ARPI Fibrotest Forn Actitest）等SR與未SR相比，P=0.肝組織纖維化與Fibroscan值關系對診斷中晚期肝硬化有一定意義。通過用50mHZ波的剪切流速,分析

2、多個部位25cm范圍的肝臟組織乙肝抗病毒治療是阻止疾病進程的第一環(huán)節(jié)免疫介導致?。ǜ渭毎麚p傷）SR與未SR相比，P=0.7 17 kPa 需肝活檢病理乙肝病毒復制是肝炎活動的啟動因素IFN 治療后取得HBeAg 血清轉換臨床結局的影響肝炎反復活動慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性攜帶痊愈3050 年慢性肝炎非活動性活動性進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994失代償性肝硬化有炎癥活動和/或病毒活躍復制（NA or IFN）慢性乙肝感 中國人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活動性攜帶狀態(tài)持續(xù)穩(wěn)定反復清除肝硬化 肝衰竭 肝

3、 癌( HBeAg + / ) 中國人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活動性持HBV結構外膜HBsAg表面抗原核殼DNA核酸HBcAg 核心抗原HBeAg e抗原HBV結構外膜HBsAg表面抗原核殼DNA核酸HBcAg HBV 生活史HBV 生活史乙肝新三步曲轉氨酶升高ALT/AST病毒定量乙肝“兩對半”病毒變異B超/CT病理乙 肝 病 毒+抗病毒免疫肝臟炎癥肝硬化肝衰竭肝 癌乙肝新三步曲轉氨酶升高乙 肝 病 毒肝臟肝硬化乙型肝炎發(fā)病機理非病毒直接細胞病變致病免疫介導致?。ǜ渭毎麚p傷） 肝炎反復活動 病 毒 抗病毒 復 制 免 疫乙型肝炎發(fā)病機理非病毒直接細胞病變致病乙型肝炎發(fā)病機理

4、肝炎靜止期（小三陽） 病毒攜帶（大三陽） 病 毒免 疫復 制病 毒復 制免 疫乙型肝炎發(fā)病機理肝炎靜止期（小三陽） 病乙肝病毒復制是肝炎活動的啟動因素乙肝病毒復制是肝纖維化的啟動因素乙肝病毒復制是肝癌超高危因素 相對危險度 HBeAg +/HBeAg-： 常規(guī)護肝、抗纖維化治療效果有限抗乙肝病毒治療是關鍵乙肝病毒復制是肝炎活動的啟動因素抗乙肝病毒治療是關鍵 對肝纖維化的可能干預途徑？清除引起肝損的病原阻止纖維化的病理生理過程降解富含膠原的基質 對肝纖維化的可能干預途徑？清除引起肝損的病原阻止纖維化阻止肝纖維化的有效治療主要治療手段-針對原發(fā)病的病因治療抗炎癥治療及抑制肝內ECM生成促進ECM的

5、降解等阻止肝纖維化的有效治療主要治療手段-針對原發(fā)病的病因治療抗病毒治療意義乙肝抗病毒治療是阻止疾病進程的第一環(huán)節(jié)抗肝纖維化的基礎阻止病程進展與防止HCC的發(fā)生抗病毒治療意義乙肝抗病毒治療是阻止疾病進程的第一環(huán)節(jié)84Niederau et al. N Eng J Med 1996病人生存率無并發(fā)癥患者的比例月月24364860728412243648607212IFN治療獲得HBeAg 清除IFN治療未獲得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*According to the proportional hazards modelIFN 治療后取得HBeAg 血清轉換臨床結局的影響84N

6、iederau et al. N Eng J Med Adapted from Papatheodoridis et al 2001年年4681012142IFN治療，持續(xù)應答 (SR) 未治療 IFN治療，非持續(xù)應答 SR與未SR相比，P=0.027SR者與未SR者相比，P SR與未SR相比，P=0.048SR者比未治療者相比，P4681012142存活患者的比例無并發(fā)癥患者的比例IFN 對HBeAg陰性慢性乙肝患者獲得持續(xù)應答后的遠期益處Adapted from Papatheodoridis e干擾素具有長期的療效 IFN 治療后HBeAg 清除者 隨訪48年80%90%維持應答 繼HB

7、eAg 消失后，可出現(xiàn) HBsAg 血清轉換 肝臟失代償者顯著減少 存活率提高 lau DT et al. Gastroenterology 1997, 113:1660 Lin SM ET AL. Hepatology 1999, 29(3):971干擾素具有長期的療效 IFN 治療后HBeAg 清出現(xiàn)疾病進展的比例疾病進展的時間 (月)安慰劑 (n=215)ITT 人群拉米夫定 (n=436)p=0.001拉米夫定安慰劑P=0.00118%8%NA抗病毒治療能有效延緩肝病進展 出現(xiàn)疾病進展疾病進展的時間 (月)安慰劑 (n=215)I拉米夫定P=0.023出現(xiàn)疾病進展的比例疾病進展的時間

8、(月)安慰劑安慰劑 (n=215)ITT 人群拉米夫定 (n=436)p=0.0018.8%3.4%NA抗病毒治療能降低Child-Pugh評分拉米夫定P=0.023出現(xiàn)疾病進展疾病進展的時間 (月)安慰安慰劑 (n=215) 拉米夫定 (n=436)診斷HCC的比例診斷時間（月）拉米夫定安慰劑P=0.0477.4%3.9%NA抗病毒治療能降低HCC發(fā)生率安慰劑 (n=215) 診斷HCC的比例診斷時間（月）拉米夫拉米夫定治療時橋樣纖維化改善 （HBV YMDD 變異株感染者）治療前治療24月Dienstag J et al. Gastroenterol. 2003; 124: 105-17拉

9、米夫定治療時橋樣纖維化改善治療前治療24月Dienstag肝纖維化診斷方法回顧 肝組織活檢 診斷肝纖維化的“金標準” 肝組織病理分級（）分期（） 肝活檢誤診率達20，嚴重并發(fā)癥相關死亡率為0.01%血清學 無創(chuàng)性肝纖維化診斷方法影像學非肝臟特異性，對排除肝硬化診斷有一定意義，不能對肝纖維化分級進行準確分級。 對診斷中晚期肝硬化有一定意義。肝纖維化診斷方法回顧 肝組織活檢血清學無創(chuàng)性肝纖維化診斷直接血清指標：細胞外基質 PICP PIII NP IV 膠原 層粘連蛋白 HA YKL-40 膠原酶 膠原蛋白酶 TGF- MMPs TIMPs等間接血清指標：肝臟功能相關指標綜合分析 ALT AST/

10、ALT PLT PT GGT （ARPI Fibrotest Forn Actitest）等 肝纖維化血清指標 評估治療的療效和預示疾病的進展 PIIINP YKL-60 ：預示生存率降低 HA PIIINP ：預示原發(fā)性膽汁性肝硬化的進展 HA :丙肝患者預后的評估，與CTP評分相關直接血清纖維化指標的局限性非肝臟特異性受排泄、炎癥因素的影響反應基質的代謝，而不僅僅反應基質的沉積 與嚴重肝纖維化有明顯相關性，不能對肝纖維化進行準確分級直接血清指標：細胞外基質間接血清指標：肝臟功能相關指標綜合分肝纖維化影像學指標B 超回聲分布 血管走行 膽囊 脾臟大小 脾靜脈 門靜脈CT 肝臟各葉大小 門靜脈

11、的寬度 包膜 回聲分布 血管走行 脾臟大小 脾靜脈 門靜脈 對診斷中晚期肝硬化有一定意義；對診斷早期肝硬化及輕度肝纖維化無意義受影像醫(yī)師的主觀判斷的影響肝纖維化影像學指標B 超CT 對診斷中晚期肝硬化有一定意義 FibroScan-瞬時彈性記錄儀利用肝臟硬度來判斷肝臟纖維化程度通過用50mHZ波的剪切流速,分析多個部位25cm范圍的肝臟組織結果轉換成彈性值(千帕kPa) 要求:成功率60%以上,偏差值低于測量值中位數(shù)1/3 FibroScan-瞬時彈性記錄儀利用肝臟硬度來判斷FibroScan 肝纖維掃描儀肝活檢 1/50 000 肝臟FibroScan 1/500 肝臟無禁忌證；5分鐘內完成

12、;結果以kPa表示.4cm1cm探 頭FibroScan 肝纖維掃描儀肝活檢 視 頻 圖象 視 頻 圖象 合 格 圖 像合 格 圖 像不同疾病狀態(tài)的FibroScan彈性值 肝功能Child-Pugh（CP）評分: CP 6為A級，79分為B級， 10分為C級不同疾病狀態(tài)的FibroScan彈性值 肝功能ChildFibroScan 與肝組織病理對照 肝組織活檢例活檢后個月內進行Fibroscan檢測FibroScan 與肝組織病理對照 肝組織活檢例 ROC曲線 （Receiver Operating Characteristic） 受試者工作特征 ROC曲線肝組織纖維化與Fibroscan值

13、關系橫軸：特異性縱軸：靈敏性連接各測定點繪制曲線，計算曲線下面積面積越大，診斷可信度（價值）越高。 ROC曲線 （Receiver Operating ChF1 ROC曲線下面積=, ROC曲線下面積=, F2 ROC曲線下面積=, F3ROC曲線下面積=0.910 F4F1 ROC曲線下面積=, ROC曲線下面積= 彈性值與肝臟纖維化相關性高；嚴重肝臟炎癥相關；肝臟脂肪變性無關。 彈性值與 Fibroscan 臨床價值 小于 7 kPa 排除肝硬化 大于17 kPa 肝硬化 7 17 kPa 需肝活檢病理 肝組織纖維化與Fibroscan值關系 Fibroscan 臨床價值肝組織纖維化與Fibrosca直接血清纖維化指標的局限性NA抗病毒治療能降低Child-Pugh評分NA抗病毒治療能有效延緩肝病進展Niederau et al.ROC曲線下面積=0.肝組織病理分級（）分期（）縱軸：靈敏性對肝纖維化的可能干預途徑圖 肝移植術所摘除的病肝SR與未SR相比，P=0.有炎癥活動和/或病毒活躍復制（NA or IFN）ALT AST/ALT PLT PT GGT （ARPI Fibrotest Forn Actitest）等肝組織病理分級（）分期（）PIIINP YKL-60 ：預示生