臨床?？圃\斷學課件

1、韶關學院醫(yī)學院內科教研室 周小強韶關學院醫(yī)學院緒 論緒 論診斷學（diagnostics）是運用醫(yī)學的基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科。是為每一位醫(yī)學生從基礎醫(yī)學各門學科過渡到學習臨床醫(yī)學各學科而設立的一門橋梁課和必修課。什么是診斷學？診斷學（diagnostics）什么是診斷學？診 斷 學為學習臨床醫(yī)學各學科奠定基礎連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁是打開臨床醫(yī)學大門的一把鑰匙診 斷 學為學習臨床醫(yī)學各學科奠定基礎連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學診斷學的內容1.病史采集(history taking) 問診（inquiry） 詢問主觀感覺的異?；虿贿m 病人的陳述（Complaints）

2、癥狀診斷（Symptomatic diagnosis）癥 狀診斷學的內容1.病史采集(history taking)癥 名詞2.癥狀（symptom）和體征（sign）癥狀診斷(symptomatic diagnosis)：癥狀（symptom)是指疾病引起患者主觀（subjective）感受到的生理功能變化和病理形態(tài)改變。這種通過癥狀進行診斷的過程稱為癥狀診斷。 如咳嗽、發(fā)熱；皮疹、腫塊等。研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對疾病的初步診斷有重要意義。例如：闌尾炎。名詞2.癥狀（symptom）和體征（sign）名詞檢體診斷（physical diagnosis）體征(sign) 醫(yī)生利用自己的感

3、官或借助簡單的工具對患者進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)疾病所引起的機體解剖結構或生理功能上的客觀（objective）變化。用此法提出的診斷即檢體診斷。名詞檢體診斷（physical diagnosis）3.實驗室檢查(laboratory examination)（1）采用方法： 物理、化學、生物學（2）標本：血液、體液、分泌物、排泄物、細胞等3.實驗室檢查(laboratory examination診斷學的內容（3）檢查項目： 常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)、病毒分離、生化檢查等（4）雙結合+分析 臨床表現(xiàn)、實驗室檢結果 例如：糖尿病 癥狀+血糖診斷學的內容（3）檢查項目：骨髓細胞分析儀骨髓細胞分析儀尿草酸鈣結

4、晶(無染色)尿草酸鈣結晶(無染色)血細胞分析儀多功能生化分析儀血細胞分析儀多功能生化分析儀診斷學的內容4.輔助檢查(assistant examination) 心電圖（electrocardiogram,ECG） X - 線（x-ray） 內 鏡（endoscopg） 穿 刺（centesis） 活 檢（biopsy）診斷學的內容4.輔助檢查(assistant examinaX線照片機螺旋CT機X線照片機螺旋CT機臨床?？圃\斷學課件核磁共振機核磁共振冠脈造影核磁共振機核磁共振冠脈造影臨床?？圃\斷學課件纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡以及近年來發(fā)展的各種介入檢查。這些輔助檢查對于疾病的診斷大有益處，

5、但價格相對較昂貴，應該結合病情的實際需要，綜合成本-效益加以選擇。以及近年來發(fā)展的各種介入檢查。在安排某項實驗檢查時應考慮以下幾點：1.這項檢查的特異性如何？2.這項檢查的敏感性如何？3.檢查和標本采集的時機是否合適？能否按規(guī)定的要求進行？4.標本的輸送、檢驗過程有無誤差？5.病人體質的強弱、病情的起伏、診療處理等對檢查結果有無影響。6.對于可能造成病人負擔的檢查，還要考慮病人能否承受？在安排某項實驗檢查時應考慮以下幾點：5.病歷記錄（medical record）是將問診、查體所獲的資料經(jīng)過醫(yī)學的思維加工，形成書面記錄。醫(yī)療活動的重要文件患者病情的法律文件反映醫(yī)學生的學習態(tài)度、敬業(yè)精神和業(yè)務

6、水平反映醫(yī)療質量、管理水平、工作作風。5.病歷記錄（medical record）診斷學的學習要領指導如何接觸病人如何問診 運用視診、觸診、叩診、聽診、嗅診等物理檢查方法來發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征得到診斷疾病的線索提出可能發(fā)生的疾病診斷學的學習要領指導如何接觸病人如何問診 得到診斷疾病的線索每個癥狀和體征 正常生理性、功能性表現(xiàn) 異常病理生理改變 正常與異常的鑒別 初步診斷 每個癥狀和體征 正常生理性、異常病理生理改變 正常與異常的鑒診斷學中的診斷與臨床醫(yī)學各科對疾病的診斷有著一定的區(qū)別臨床診斷（ clinical diagnosis） 疾病診斷過程一般有三個環(huán)節(jié)： 1、調查研究、收集完整和

7、確實的診斷資料 2、結合和分析資料，建立初步診斷 3、有需要時作其他有關檢查、動態(tài)臨床觀察、最后驗證和修正診斷診斷學中的診斷臨床診斷（ clinical diagnosi臨床診斷的方法運用歸納法與排除法直接診斷、鑒別診斷、確定診斷臨床診斷的方法病 因最具指導意義細菌性肺炎 風濕性心病病 理 解 剖定位、范圍性質由臨床推斷右下大葉性肺炎二尖瓣狹窄回流病 理 生 理功能變化低氧血癥心房纖顫疾病的分型分期全面、完整中毒性休克心功能級并發(fā)癥亞急性細菌性心內膜炎伴發(fā)病乙型肝炎活動期高血壓病期內 容意 義例 1例 2膽囊結石伴慢性膽囊炎臨床診斷種類及如何作出完整診斷病 因最具指導意義細菌性肺炎 風濕性心病

8、病 理 學習診斷學的目的通過分析疾病的癥狀、體征、實驗室及輔助檢查來揭示或發(fā)現(xiàn)患者的整個臨床表現(xiàn)得出可能性的診斷。學習診斷學的目的通過分析疾病的癥狀、體征、實驗室及輔助檢查來學習診斷學的目的要實現(xiàn)這一程序，醫(yī)生必須要具有系統(tǒng)的醫(yī)學知識、熟練的診療技術及科學的思維方法才能完成。學習診斷學的目的要實現(xiàn)這一程序，醫(yī)生必須要具有系統(tǒng)的醫(yī)學知識診斷學的學習方法與要求診斷學是一門實踐性很強的課程臨床教學、實踐、反復練習學會與患者交流做到關心、體貼、愛護診斷學的學習方法與要求診斷學是一門實踐性很強的課程診斷學的學習方法與要求1. 能獨立進行系統(tǒng)而有針對性的問診。2. 能以規(guī)范化手法進行系統(tǒng)、全面、重點、有序

9、地體格檢查。3. 熟悉血、尿、糞等常規(guī)項目實驗室檢查的操作技術及常用臨床檢驗項目的目的和臨床意義。熟悉現(xiàn)代化自動生化分析儀器的操作程序及原理，了解實驗結果對疾病的診斷意義。 4. 掌握心電圖機的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖的圖像分析。 5. 能將門診和體格檢查資料進行系統(tǒng)的整理，寫出格式正確，文字通順，表達清晰，字體規(guī)范，符合要求的完整病歷和本教材所推薦的表格病歷。 6. 能根據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查所提供的資料，進行分析提出診斷印象或初步診斷。診斷學的學習方法與要求1. 能獨立進行系統(tǒng)而有針對性的問診。六、思考題1.何為癥狀？2.何為體征？3.何為問診？3.何為體格檢查

10、？4.何為臨床思維？六、思考題1.何為癥狀？.問診：是通過醫(yī)生與患者進行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。.癥狀：是患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。.體征：是患者的體表或內部結構發(fā)生可察覺的改變。.體格檢查：是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對患者進行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機體正常和異常征象的臨床診斷方法。.臨床思維 臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。參考答案.問診：參考答案問 診問 診34問診的原則問診1.理解問診的概念及其重要性6.防范病史采集常見錯誤2.牢記問診的內容3.掌握問診的方法5.切記問診的要求4.注意問診的技巧和事項34問診

11、的原則問診1.理解問診的概念及其重要性6.防范病史采35問診（inquiry）:問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員系統(tǒng)詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展情況而獲得病史資料的過程，是病史采集的主要手段。問診的概念35問診（inquiry）:問診的概念36問診的重要性問診是醫(yī)生診治疾病的第一步問診是每一個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，臨床疾病的診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史的采集所獲得的資料。問診是體檢和各種先進檢查無法替代的,臨床不少疾病常?？赏ㄟ^問診而獲得初步診斷。部分及并僅通過問診就可診斷。忽視問診，漏診、誤診。36問診的重要性問診是醫(yī)生診治疾病的第一步37 問診的重要性問診是一門藝術，其重要性超出了問診本

12、身。1、耐心、關心、細致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關系。（避免醫(yī)療糾紛） 2、正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感。4、問診得到的資料不單用于本次疾病的診治和護理，還是一種法律文書依據(jù)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。3、為進一步的治療打下基礎。問診還可教育患者，提高治療效果，提高治療依從性。37 問診的重要性問診是一門藝術，其重要性超出了問診38問 什 么？Asked what? 38問 什 么？Asked what? 391、一般信息:姓名、性別、年齡2、疾病信息:包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧3、個人信息:個人史、婚姻生育史、月經(jīng)史、家族史牢記問診的內容 掌握病史的內容，

13、對于問診、書寫病歷非常重要，病史的具體采集方法將在后面詳細敘述。病史的內容包括以下幾個部分：391、一般信息:姓名、性別、年齡牢記問診的內容 40（一）一般項目姓名性別年齡婚姻民族籍貫現(xiàn)住址工作單位職業(yè)入院日期記錄日期病史陳述者40（一）一般項目姓名現(xiàn)住址41（二）主訴(chief complaint):患者感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時間。41（二）主訴(chief complaint):42全面系統(tǒng)的問診內容（三）現(xiàn)病史（history of present illness）：是病史中的主體部分，患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程。

14、（四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關系的疾病。（五）系統(tǒng)回顧（review of systems）：起到“查遺補缺”的作用。八大系統(tǒng)，從上到42全面系統(tǒng)的問診內容（三）現(xiàn)病史（history of p43全面系統(tǒng)的問診內容（六）個人史（personal history）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習慣與嗜好；冶游（七）婚姻史（marital history）：婚姻狀態(tài)、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。43全面系統(tǒng)的問診內容（六）個人史（perso

15、nal his44（八）月經(jīng)史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。對男性患者也應詢問是否患過影響生育的疾病。（九）家族史（family history）：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的病史。全面系統(tǒng)的問診內容44（八）月經(jīng)史（menstrual history）和生育45怎 么 問？What to ask ? 45怎 么 問？What to ask ? 461、從禮節(jié)性交談開始；2、問診一般由主訴開始，逐步深入,進行有目的、有層次、有順序的詢問；問診的方法與

16、技巧461、從禮節(jié)性交談開始；問診的方法與技巧47您哪兒不舒服？您為什么來看?。坷纾焊雇窗l(fā)熱咳嗽例如：全身浮腫皮膚黃染頸部摸到腫塊問診的方法與技巧47您哪兒不舒服？例如：例如：問診的方法與技巧48以腹痛為例：腹痛多長時間？是什么性質的腹痛？腹痛位于哪個部位？是陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛？腹痛時還有沒有其他地方不舒服？問診的方法與技巧48以腹痛為例：問診的方法與技巧49以咳嗽為例：咳嗽多長時間？有無咳痰？是什么性質的痰？痰是什么顏色？咳嗽時有沒有其他不適？問診的方法與技巧49以咳嗽為例：問診的方法與技巧503、避免暗示性提問和逼問； 暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式。 問診的

17、方法與技巧503、避免暗示性提問和逼問； 暗示性提問是一種51您大便發(fā)黑嗎？您上腹痛時放射到右肩嗎？您頭痛時伴有惡心嘔吐?您大便是什么顏色的？您上腹痛時還有其他地方痛嗎？您除了頭痛還有無其他不適？問診的方法與技巧51您大便發(fā)黑嗎？您大便是什么顏色的？問診的方法與技巧524、避免重復提問；5、避免使用有特定意義的醫(yī)學術語；6、注意及時核實患者陳述中不確切 或有疑問的情況。問診的方法與技巧524、避免重復提問；5、避免使用有特定意義的醫(yī)學術語；6、53遵循問診一般順序問診-總體上分為兩個階段： 傾聽階段病人為中心 詢問階段醫(yī)師為中心問診開始先了解患者的一般情況隨即詢問患者就診的主要病痛和時間；然后

18、詢問現(xiàn)病的詳細經(jīng)過；再就是按次序了解既往史、個人生活史及家族史等。對生育期的婦女尚應了解月經(jīng)史，對已婚婦女還應詢問結婚和生育史?？梢罁?jù)實際情況、當時的環(huán)境等采取靈活機動變更53遵循問診一般順序問診-總體上分為兩個階段：問診開始先了54掌握問診的提綱1.引言(包括一般項目的內容) (1) 詢問者作自我介紹(姓名)。 (2) 詢問者說明自己的身份和任務。 (3) 詢問者應正確稱呼患者。 (4) 詢問病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。 (5)先和病人簡單交談，再開始問診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我詢問你的病史，也許會涉及一些你私人的

19、問題，但全面的資料對于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”54掌握問診的提綱1.引言(包括一般項目的內容)55掌握問診的提綱2 主訴 詢問者用通俗易懂的一般性問題提問，如“你今天來，有哪里不舒服?” 用病人自己的語言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時間。 盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者的診斷用語。 55掌握問診的提綱2 主訴56咽痛、高熱2天活動后心悸氣短2年，下肢水腫2周多飲、多尿、多食伴消瘦1年確診急性白血病半年，入院行化療發(fā)現(xiàn)膽囊結石1年，入院行手術治療舉例56咽痛、高熱2天舉例57現(xiàn)病史問診的內容：(1) 詢問起病情況(緩急)和患者的時間(2) 詢問主要癥狀

20、的特點(3) 詢問發(fā)作原因和誘因(4) 詢問病情的發(fā)展和演變(5) 詢問伴隨癥狀(6) 詢問有臨床意義的陰性癥狀(7) 詢問診治經(jīng)過(8) 詢問患者患病以來的一般情況57現(xiàn)病史問診的內容：58掌握問診的提綱3 現(xiàn)病史： 是病人目前的主要問題，為病史的主體，應詳細詢問并記錄(1) 詢問起病情況(緩急)和患者的時間，例：“請談談你起病的情況” 、“你生病多久了?”、“如何發(fā)??？” 例如:腦栓塞起病急驟、肺結核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個癥狀，應按照時間順序敘述，如發(fā)熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。58掌握問診的提綱3

21、 現(xiàn)病史：59掌握問診的提綱(2) 詢問主要癥狀的特點：包括所在部位、放射區(qū)域、性質、發(fā)作頻度、持續(xù)時間、強度、加重或緩解的因素。各種癥狀有不同特點，這與詢問者的醫(yī)學知識和經(jīng)驗密切相關。 例如：典型心絞痛多位于胸骨后深部（部位），手拳大小（范圍），疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述（性質），每次持續(xù)一般不會短語于1分鐘，不會超過15分鐘（持續(xù)時間），休息或者含服硝酸甘油后12分鐘緩解,不會超過5分鐘（緩解因素）。 59掌握問診的提綱(2) 詢問主要癥狀的特點：包括所在部位、60掌握問診的提綱(3) 詢問發(fā)作原因和誘因： 病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問“你在患病前吃了不衛(wèi)生的

22、東西嗎?”； 誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能性很大。60掌握問診的提綱(3) 詢問發(fā)作原因和誘因：61掌握問診的提綱(4) 詢問病情的發(fā)展和演變：包括主要癥狀的發(fā)展和新癥狀的出現(xiàn)。詳細主要癥狀詢問其變化，注意新癥狀的出現(xiàn)，按時間順序記錄。 例如：呼吸困難就診：除詢問呼吸困難的特點，還應詢問發(fā)展、演變。如“后來怎樣?”、“有什么變化?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？” ；如：冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運動負荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。61

23、掌握問診的提綱(4) 詢問病情的發(fā)展和演變：包括主要癥狀62掌握問診的提綱(5) 詢問伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問清伴隨癥狀對診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。 例如，詢問“你除了疼痛外，同時還伴有什么地方不舒服?”；如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時，就應該考慮急性膽道感染的可能。62掌握問診的提綱(5) 詢問伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎上又63掌握問診的提綱(6) 詢問有臨床意義的陰性癥狀：按一般規(guī)律某一疾病應該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，這種陰性表現(xiàn)稱為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。

24、例如：因食用變質食品，發(fā)生腹痛、腹瀉，根據(jù)醫(yī)生的知識，往往這類病人會伴有嘔吐，應詢問“你有沒有嘔吐呢?”，即使患者回答沒有，但詢問者應記錄“不伴嘔吐”。對于陰性癥狀的詢問也與詢問者的醫(yī)學知識和經(jīng)驗密切相關。63掌握問診的提綱(6) 詢問有臨床意義的陰性癥狀：按一般規(guī)64掌握問診的提綱(7) 詢問診治經(jīng)過：之前已接受過其他醫(yī)療單位診治時，應詢問接受過什么診斷措施及其結果；若已進行治療則應問明使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效。 例如：詢問“你到過哪些醫(yī)院看病?”、“醫(yī)生診斷是什么?”、“治療過嗎?”、“用了哪些藥，你知道劑量嗎?”、“治療了多久?”、“有效果嗎?”等等。(8) 詢問患者患病以來的

25、一般情況：注意詢問患病以來的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對全面評估患者的病情，預后以及應采取什么輔助治療是很有用的。64掌握問診的提綱(7) 詢問診治經(jīng)過：之前已接受過其他醫(yī)療65主體病史（現(xiàn)病史）問診慢性疾?。厚R鞍型問診法(兩個高潮)第一個重點是起?。赫T因、時間、癥狀第二個重點是本次就診的原因和目的。兩個高潮點之間要用概括的詢問，表達疾病過程中變化和銜接。急性疾?。褐鸩缴墕栐\法 疾病的發(fā)生、發(fā)展直到就診，一問到底問病史的提綱：因癥鑒，診治變；食欲睡眠大小便65主體病史（現(xiàn)病史）問診慢性疾病：馬鞍型問診法(兩個高潮)66掌握問診的提綱 # 現(xiàn)病史詢問結束后進行歸納、小結，

26、再度核實。把主要癥狀或體征特點、變化、伴隨癥狀及診治情況再度核實。例如：詢問者可以這樣說：“剛才我已經(jīng)了解了你患病以來的情況，你是，是吧?”。 小結后用過渡語言轉人既往史的問診。例如：“剛才你把你現(xiàn)在患病情況講的非常詳細，現(xiàn)在我想問問你過去的情況，以便了解它與你目前的疾病有何關系。從孩兒時期回憶起，一直到現(xiàn)在，(稍稍停頓)，你以前健康狀況怎樣呢?”(轉入既往史)66掌握問診的提綱 # 現(xiàn)病史詢問結束后進行歸納、小結，再67掌握問診的提綱4 既往史(1) 詢問患者既往的健康狀況。(2) 詢問患者過去曾患過的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關的疾病。(3) 詢問手術、外傷、意外事故

27、和預防接種史。(4) 詢問過敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過敏情況。 # 既往史詢問完畢也應該進行歸納、小結和核實。此處只需要小結陽性病史即可。同樣用過渡語言轉入系統(tǒng)回顧。例：“對于我的詢問你非常合作，為了更全面了解你的健康狀況，避免遺漏，我們再回顧一下你全身的情況吧?！?轉入系統(tǒng)回顧)67掌握問診的提綱4 既往史68掌握問診的提綱5 系統(tǒng)回顧起到“查遺補缺”的作用。按如下方法問診： 初學者照著系統(tǒng)問診大綱內容詢問。 掌握每個器官系統(tǒng)常見癥狀，按順序詢問。 如某一系統(tǒng)有兩項陽性，應詳細詢問該系統(tǒng)。 現(xiàn)病史或過去史中已經(jīng)提及的項目，應避免重復。 記錄陽性和有臨床意義的陰性項目68掌握問診的

28、提綱5 系統(tǒng)回顧69系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) #系統(tǒng)回顧詢問完畢也應該歸納、小結，再度核實陽性者。小結陽性病史。同樣用過渡語言轉入個人史的問診。例：“你也知道有些疾病與個人生活環(huán)境、習慣有關，我想了解一些你個人的情況?！?轉入個人史)。內容：造血系統(tǒng) 內分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨髓系統(tǒng) 69系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng) #系統(tǒng)回顧詢問完畢也應該歸納、小結，再系統(tǒng)回顧1.頭顱五官 視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞。2.呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困難。3.心血管系統(tǒng) 心悸、活動后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。4

29、.消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、黃疸。5.泌尿生殖系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。 系統(tǒng)回顧1.頭顱五官 視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、系統(tǒng)回顧6.內分泌系統(tǒng)與代謝 多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)。7.造血系統(tǒng) 皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、脾肝腫大。8.肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng) 疼痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。9.神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥。10.精神狀態(tài) 幻覺、妄想、定向力障礙、

30、情緒異常。 系統(tǒng)回顧6.內分泌系統(tǒng)與代謝 多飲、多尿、多食、怕熱、多汗72掌握問診的提綱6 個人史(1) 詢問患者的社會經(jīng)歷。包括出生地、曾到過地區(qū)及居留時間、受教育情況、經(jīng)濟狀況、居住條件等內容。(2) 詢問患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動環(huán)境、化學藥品、放射性物質、工業(yè)毒物的接觸情況和時間(如疑為病因因素)。(3) 詢問患者的習慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好(量和時間)、娛樂、其他藥物(鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品)、異嗜物(泥土、頭發(fā)等)。(4) 詢問患者有無冶游史：有無婚外性行為，性傳播疾病病史等。72掌握問診的提綱6 個人史73掌握問診的提綱7.婚姻史 詢問患者婚否、結婚年齡、配偶的

31、健康狀況、夫妻關系等。8.月經(jīng)史和生育史 若患者為女性病人，應當詢問月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史記錄格式如下： 初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）記錄格式：143-528-302010年9月5日（或49歲）例如：73掌握問診的提綱7.婚姻史初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天748.月經(jīng)史和生育史妊振與生育次數(shù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計劃生育狀況：避孕措施748.月經(jīng)史和生育史妊振與生育次數(shù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次75掌握問診的提綱 #個人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢問完畢可以一并進行歸納、小結，核實，也只需要核實陽性病史。 同樣用過渡語言轉入家族

32、史的問診。例：“剛才我問了你個人情況，這對于診斷很重要，我會替你保密的?，F(xiàn)在我要問幾個有關你家庭的情況，因為有些疾病可出現(xiàn)在有血緣關系的人群中，這有助于了解你們家中一些危害健康的因素，以便于防范?！?轉入家族史)。 75掌握問診的提綱 #個人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢76掌握問診的提綱9 家族史(1) 詢問患者雙親的年齡和健康狀況(2) 詢問患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3) 詢問患者子女的年齡及健康其健康情況(4) 詢問患者家族中有否與病人同樣的疾病 家族史中特別應詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應

33、了解。問完后#簡單概括陽性家族史即可。76掌握問診的提綱9 家族史77掌握問診的提綱10 結束 為了使問診內容更加系統(tǒng)、完整，同時增進醫(yī)患交流，問診結束時，應該使用合理、得體的結束語。結束語可以包括以下內容：(1)討論促進健康的措施：如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等，騎車、駕車安全等。注意不必談得太遠、太深，適當控制時間。(2)讓病人提出并討論任何附帶問題：病人對疾病的看法，就診的期望等。(3)講明醫(yī)生和病人下一步的工作及安排(診治計劃) 例如說明醫(yī)生今后要做的，患者要做的以及預約下次就診時間等。77掌握問診的提綱10 結束787879十 問 歌 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便 五問飲食六

34、問胸，七聾八渴俱當辨 九問舊病十問因，更參服藥觀機變 79十 問 歌 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便 80總 結 問診的主要任務是采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病史。即使每個病史各不相同，一個優(yōu)質的問診必須具備：80總 結 問診的主要任務是采集正確而客觀的病史資料，81五個基本要素（ AEIOU ） 評價（Evaluation） 詢問（Inquiry） 觀察（Observation） 理解（Understanding）即：靜聽（Audition）81五個基本要素（ AEIOU ） 評價82可分別由英語元音字母AEIOU代表誠懇而細致地聽取病人的敘述判斷各種資料的相關關系及

35、其重要性詢問出完整的史料，抓住重點，深入追詢，引證核實觀察病人的面容表情、姿勢，注意體語領會病人關注的問題，對疾病看法及對診斷、治療的期望等意指：82可分別由英語元音字母AEIOU代表誠懇而細致地聽取病人的83問診的要求83問診的要求84切記問診的要求客觀、準確、全面、系統(tǒng)主要癥狀的資料必須有：全面的時間演變和發(fā)生、發(fā)展的情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質、強度、頻度、加重和緩解的因素及相關癥狀等。在問診的過程中，醫(yī)生必須經(jīng)過臨床思維的加工形成診斷假設。就該（或某些）器官或系統(tǒng)的內容通過直接提問收集有關疑有異常的（包含陽性及陰性癥狀）進一步的資料；對關鍵性問題必須引證、核實。84切記問診的要求客觀、準確

36、、全面、系統(tǒng)85重點問診的內容和方法1、重點問診的概念：是指針對就診時的最主要的或“單個”的問題（現(xiàn)病史）來問診，并收集除現(xiàn)病史以外的其他病史部分與該病情有密切關系的資料。 2、重點病史的問診前題：是在全面學習和掌握了全部問診和方法，并具有豐富的病理生理學和疾病的知識，具有病史資料分類和提出診斷假設的能力的人。85重點問診的內容和方法1、重點問診的概念：86重點問診的內容和方法3、重點病史的問診主要用于：急診和門診4、重點問診的內容：主要的癥狀的資料：全面的時間演變和發(fā)生發(fā)展的情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質、強度、加重和緩解因素及相關情況。86重點問診的內容和方法3、重點病史的問診主要用于：急診和門

37、87問診中常見的錯誤87問診中常見的錯誤88防范病史采集常見錯誤病史采集時傾聽不夠，(急于發(fā)問）問診語言不恰當（醫(yī)學術語）暗示性問診情況較普遍(先入為主）大多不能把主要癥狀的特點問夠；對慢性病情的發(fā)展與演變問不清（癥狀理解不夠）問診時觀察病人、思考問題不夠全面；問診結果完全與疾病的診斷不符（經(jīng)驗不足）88防范病史采集常見錯誤病史采集時傾聽不夠，(急于發(fā)問）891.發(fā)病時間：發(fā)現(xiàn)血壓升高的大致時間，怎樣 發(fā)現(xiàn)血壓升高的。2.血壓水平：當時的血壓水平。3.有無伴隨癥狀：頭痛、頭脹4.治療情況：何時開始治療，服用什么藥物， 用藥是否規(guī)律。5.治療效果：血壓控制是否理想，調整用藥情況。高血壓病人問診-示范891.發(fā)病時間：發(fā)現(xiàn)血壓升高的大致時間，怎樣高血壓病人問診906.易患因素：血脂、血糖和電解質、是否吸煙；7.了解靶器官功能狀態(tài)：如是否患或者檢查是否發(fā)現(xiàn)心、腦、腎疾患。8.還應該注意繼發(fā)高血壓的情況：如發(fā)病的年齡、是否有家族遺傳史、是否患腎炎等。高血壓病人問診906.易患因素：血脂、血糖和電解質、是否吸煙；高血壓病人問一個病案引發(fā)的思考一個病案引發(fā)的思考臨床?？圃\斷學課件