冠狀動(dòng)脈病變和心梗培訓(xùn)課件

1、冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠狀動(dòng)脈 心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。2冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠狀動(dòng)脈 心的形狀如一倒置的、前后略扁的冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng) 左冠脈主干（LM）短粗，分為左前降支(LAD)和左旋支(LCX )。 臨床常將LAD、LCX和右冠脈（RCA）視為三大主支 。3冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)3冠狀動(dòng)脈病變右冠脈系統(tǒng)包括：右冠（RCA）圓錐支（CB）右室支（RVB）銳緣支（AM）后降支（PDA）后左室支（PLV）左冠脈

2、系統(tǒng)包括：左主干（LMCA）左旋支（LCx）前降支（LAD）對(duì)角支（DB）鈍緣支（OM）冠狀動(dòng)脈示意圖4冠狀動(dòng)脈病變和心梗右冠脈系統(tǒng)包括：左冠脈系統(tǒng)包括：冠狀動(dòng)脈示意圖4冠狀動(dòng)脈病變冠脈解剖總結(jié)-冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系左室的血液供應(yīng) 前間壁、前壁LAD 前側(cè)壁LAD（對(duì)角支）和LCX（鈍緣支） 后側(cè)壁LCX（RCA) 下壁多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD 后壁RCA（左室后側(cè)支）和/或LCX 室間隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA 5冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠脈解剖總結(jié)-冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系左室的血液供冠脈解剖總結(jié)-冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系右

3、室的血液供應(yīng) 主要來自RCA右室支右室前壁銳緣支右室側(cè)壁后降支右室后、下壁園錐支右室流出道和肺動(dòng)脈園錐部部分右間隔旁區(qū)可來自LAD（右室前支） 6冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠脈解剖總結(jié)-冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系右室的血液供自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供竇房結(jié)60%為RCA（竇房結(jié)動(dòng)脈），40%LCX（左房支）房室結(jié)90%為RCA（房室結(jié)支），10%LCX房室束多為RCA和LAD雙重供血左束支主干LAD、RCA等多源供血右束支LAD（第1間隔支）左前分支LAD（第1間隔支）左后分支LCX和RCA雙重供血 7冠狀動(dòng)脈病變和心梗自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供竇房結(jié)60%為RCA（竇房結(jié)動(dòng)脈），40%冠心病 冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈

4、器質(zhì)性(動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病。平時(shí)我們說的冠心病多數(shù)是動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的,又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。其冠狀動(dòng)脈狹窄多系脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致,這一過程稱為動(dòng)脈硬化。8冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠心病 冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性(動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈病變分類 隱匿型 心絞痛型 心肌梗死型 心力衰竭型 猝死型9冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠狀動(dòng)脈病變分類 隱匿型 心絞痛冠狀動(dòng)脈病變分類一、隱匿型患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。二、心絞痛型在冠狀動(dòng)脈

5、狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。三、心肌梗死型在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。10冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠狀動(dòng)脈病變分類一、隱匿型10冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠狀動(dòng)脈病變分類四、心力衰竭型（缺血性心肌病） 心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。五、猝死型分類標(biāo)準(zhǔn) 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常所致。11冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠狀動(dòng)

6、脈病變分類四、心力衰竭型11冠狀動(dòng)脈病變和心梗心絞痛 動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度,冠狀動(dòng)脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流。心臟得不到足夠的氧氣供給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，即心絞痛。不同人的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一。多數(shù)人形容其為胸部壓迫感，悶脹感憋悶感，部分病人感覺向雙側(cè)肩部、背部、頸部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油緩解。12冠狀動(dòng)脈病變和心梗心絞痛 動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度,冠狀動(dòng)脈狹窄逐心肌梗塞 心肌梗塞為冠心病的另一種表現(xiàn)，它的胸痛癥狀持久而嚴(yán)重，休息或含服硝酸甘油無效。心肌梗塞時(shí)冠狀動(dòng)脈完全阻塞，該部分心肌因?yàn)闆]有血液供氧而壞死。多數(shù)由于狹窄部分形成血凝塊、粥樣斑塊破裂或血管痙攣等因素引起。 1

7、3冠狀動(dòng)脈病變和心梗心肌梗塞 心肌梗塞為冠心病的另一種表現(xiàn)，它的胸急性心肌梗死-定義 AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死。14冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-定義 AMI是急性心肌缺血性壞死急性心肌梗死-發(fā)病率九十年代初發(fā)病率為千分之0.6，并呈快速增長趨勢(shì)，發(fā)病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農(nóng)村。單位15冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-發(fā)病率九十年代初發(fā)病率為千分之0.6，并呈快速 急性心肌梗死-病因和發(fā)病機(jī)制 冠脈粥樣斑塊破裂血栓形成管腔急性閉塞缺血1小時(shí)以

8、上急性心肌梗塞（缺血2030分鐘心肌即有少數(shù)壞死，12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死）嚴(yán)重的冠脈痙攣也是AMI的重要因素 冠狀動(dòng)脈破裂斑塊16冠狀動(dòng)脈病變和心梗 急性心肌梗死-病因和發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈破急性心肌梗死-病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常17冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因急性心肌梗死-病理冠狀動(dòng)脈病變左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心

9、尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。18冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-病理冠狀動(dòng)脈病變18冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-病理右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型）， 后間隔和右心室、下、后壁心梗，可累及 竇房結(jié)和房室結(jié)左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈 面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及 房室結(jié)。19冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-病理右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），19冠 心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后2030分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程。6小時(shí)，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展壞死面積和時(shí)間的關(guān)系急性心肌

10、梗死-病理20冠狀動(dòng)脈病變和心梗 心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后2030分鐘被其供血的心肌AMI定位診斷 傳統(tǒng)的定位診斷定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展21冠狀動(dòng)脈病變和心梗AMI定位診斷 傳統(tǒng)的定位診斷21冠狀動(dòng)脈病變和心梗傳統(tǒng)的定位診斷主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 前間壁MI：V1、V2（V3） 前壁MI：V3、V4（V5） 廣泛前壁： V1 -V6 前側(cè)壁：V5、V6（、aVL） 高側(cè)壁：、aVL（V5、V6） 下壁：、aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等22冠狀動(dòng)脈病變和心梗傳統(tǒng)的定位診斷主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)22冠狀傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位V3、V4（V5

11、）23冠狀動(dòng)脈病變和心梗傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位V3、V4（V5）23冠狀動(dòng)傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位24冠狀動(dòng)脈病變和心梗傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位24冠狀動(dòng)脈病變和心梗傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位心尖部心尖部V3，V425冠狀動(dòng)脈病變和心梗傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位心尖部心尖部V3，V425冠傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位下壁 、aVF26冠狀動(dòng)脈病變和心梗傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位下壁 、aVF26冠狀傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位前側(cè)壁V5、V6（、aVL）27冠狀動(dòng)脈病變和心梗傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位前側(cè)壁V5、V6（、aVL傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位28冠狀動(dòng)脈病變和

12、心梗傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位28冠狀動(dòng)脈病變和心梗冠狀動(dòng)脈病變和心梗培訓(xùn)課件定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展要做早期診斷和定位ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)利用這點(diǎn)可以做出早期診斷和定位要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI發(fā)生，要注意鑒別30冠狀動(dòng)脈病變和心梗定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展要做早期診斷和定位30冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)先兆：* 50-81.2%病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀；* 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯31冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死

13、-臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)癥狀： 疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀 心律失常（室性心律失常最多） 低血壓和休克（數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生） 心力衰竭（主要是急性左心衰） 32冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)癥狀： 32冠狀動(dòng)脈病變急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)：壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感。約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。持續(xù)時(shí)間：超過半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。 部位放射33冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)：壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或

14、急性心肌梗死-體征 Signs： 心界可擴(kuò)大 心尖區(qū)S1減弱，可有S2或S3 起病23天可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂) 除早期血壓增高外，幾乎所有病人均有血壓降低 心律失常、心衰，休克相應(yīng)體征 34冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-體征 Signs： 34冠狀動(dòng)脈病變和心急性心肌梗塞-心電圖特征性變化高尖T波或原倒置T波突然直立:心肌損傷ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌壞死區(qū)T波倒置：心肌缺血區(qū)35冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗塞-心電圖特征性變化35冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)演變36冠狀動(dòng)脈病變和心

15、梗急性心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)演變36冠狀動(dòng)脈病變和心梗實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查：WBC(10-20)109/L、N、血沉血心肌壞死標(biāo)記物增高： 肌紅蛋白：病后2h內(nèi)、12h內(nèi)達(dá)高峰(5- 20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常 肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、 cTnI 11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常診斷心梗敏感指標(biāo)2022/10/337冠狀動(dòng)脈病變和心梗實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查：WBC(10-20)109/L、N、心肌酶CPK-MB：病后4h內(nèi)，16-24h 達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常增高程度能準(zhǔn) 確

16、反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷 溶栓是否成功 CPKAST（GOT）LDH 遠(yuǎn)不如以上敏 感，但仍有一定參考價(jià)值 放射性核素檢查 超聲心動(dòng)圖2022/10/338冠狀動(dòng)脈病變和心梗心肌酶CPK-MB：病后4h內(nèi)，16-24h2022/心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影左冠脈主干閉塞(LM)39冠狀動(dòng)脈病變和心梗心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影左冠脈主干閉塞(LM)39冠狀動(dòng)脈病變和心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影左冠脈前降支閉塞(LAD)40冠狀動(dòng)脈病變和心梗心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影左冠脈前降支閉塞(LAD)40冠狀動(dòng)脈病心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影右冠脈閉塞(RCA)41冠狀動(dòng)脈病變和心梗心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影右冠脈閉塞(RCA)41冠狀動(dòng)脈病變和心心

17、絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 或上腹部 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈 3.誘因 勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等 不常有 4.時(shí)限 短，15分或15分以內(nèi) 長，數(shù)小時(shí)或1-2天 5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至休克2022/10/342冠狀動(dòng)脈病變和心梗心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 無 可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn) I發(fā)熱 無 常有 2血白細(xì)咆增加 無 常有 3血沉增快 無 常有 4血清心肌酶增高 無 有心電圖變化 無變化或暫時(shí)ST段 有特征性和 和T波變化 動(dòng)態(tài)性變化 2022/10/343冠狀動(dòng)脈病變和心梗鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死-診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO：三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)即可診斷典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖ST 改變 心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTnT和cTnI） CK-MB 4h16-24h高峰3-4d正常 44冠狀動(dòng)脈病變和心梗急性心肌梗死-診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO：三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)即可診斷 44冠參考文獻(xiàn)冠心病患者的健