剖宮產(chǎn)羊水栓塞的預(yù)防和救治課件

1、剖宮產(chǎn)羊水栓塞的預(yù)防和救治剖宮產(chǎn)羊水栓塞的預(yù)防和救治剖宮產(chǎn)羊水栓塞的預(yù)防和救治剖宮產(chǎn)羊水栓塞的預(yù)防和救治剖宮產(chǎn)羊水栓塞的預(yù)防和救治剖宮產(chǎn)羊概述羊水栓塞是由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。典型的表現(xiàn)為過(guò)敏性休克、肺動(dòng)脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群。2概述2特點(diǎn)發(fā)病率低死亡率高起病急病情兇險(xiǎn)救治困難臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別3特點(diǎn)發(fā)病率低3發(fā)病率：各家報(bào)道不一，1/800080000。病死率：80%以上，一半死于發(fā)病后1h，占孕產(chǎn)婦死亡的10 15%，產(chǎn)前多以休克、心肺功能障礙為主，產(chǎn)后則多以凝血功能障礙為主。4發(fā)病率：各家報(bào)道不一，1/800080000。4發(fā)病率的變化： 跨度

2、大，1/800080000，最近1/1694 原因：診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，誤診 產(chǎn)后出血； 漏診 一過(guò)性羊水栓塞死亡率的變化： 明顯下降，8626 原因：認(rèn)識(shí)水平的提高。預(yù)防、診斷、救治 5發(fā)病率的變化：5 孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛的變化： 處理不當(dāng)?shù)难蛩ㄈ荒苊庳?zé) 羊水栓塞6 羊水栓塞6羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有： 宮頸內(nèi)膜靜脈 病理性開(kāi)放的血竇 蛻膜血管通道發(fā)病過(guò)程：激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放為主，機(jī)械栓塞，神經(jīng)反射為輔。肥大細(xì)胞脫顆粒，白三烯、前列腺素、組織胺、內(nèi)皮素-1等參及。7羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有：7病理生理過(guò)敏性休克及心源性休克急性呼吸循環(huán)衰竭彌散性血管內(nèi)凝血多器官功能損傷8病理生理過(guò)敏性休克及心源

3、性休克8羊水栓塞的病理生理羊水進(jìn)入母循環(huán)后發(fā)生的病理生理 過(guò)敏反應(yīng)* 休克* 急性肺動(dòng)脈高壓* 急性缺氧、呼吸衰竭* 心臟驟停猝死 有形物質(zhì)栓塞 羊水中促凝物質(zhì)主要是凝血活酶及 纖溶激活酶致 DIC 嚴(yán)重缺血缺氧造成多臟器功能障礙9羊水栓塞的病理生理羊水進(jìn)入母循環(huán)后發(fā)生的病理生理9羊水栓塞的易發(fā)因素1、宮腔壓力高者2、有病理性血竇3、某些病理妊娠4、人為因素5、高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦10羊水栓塞的易發(fā)因素1、宮腔壓力高者10剖宮產(chǎn)時(shí)羊水栓塞臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間：術(shù)中，術(shù)后。發(fā)病類(lèi)型：輕型，爆發(fā)型，遲發(fā)型，隱匿型。臨床表現(xiàn)：胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰、紫紺、胃脘痛、血壓下降、傷口滲血、肺部有羅音等。呼吸困

4、難要及麻醉平面過(guò)高鑒別三大癥狀：休克，低氧血癥，出血。11剖宮產(chǎn)時(shí)羊水栓塞臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間：術(shù)中，術(shù)后。11羊水栓塞臨床表現(xiàn)的另一特點(diǎn)是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾病。休克期出血期急性腎功能衰竭期12羊水栓塞臨床表現(xiàn)的另一特點(diǎn)是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾預(yù)防1、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征。2、盡量吸凈羊水后再娩出胎兒。3、腹腔放大紗塊，保護(hù)子宮切口，防止羊水進(jìn)入開(kāi)放的血竇。4、避免過(guò)分?jǐn)D壓子宮。5、吸凈羊水后再娩出胎盤(pán)。6、宮縮劑等胎盤(pán)娩出后再應(yīng)用。避免使用強(qiáng)宮縮劑，如欣母沛。7、對(duì)有羊水栓塞高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。8、出現(xiàn)不典型癥狀體征時(shí)，盡早使用抗過(guò)敏藥物。9、產(chǎn)后出血用各種方法處理無(wú)效

5、時(shí)，應(yīng)考慮羊水栓塞。13預(yù)防1、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征。13診斷問(wèn)題1、擬診:此時(shí)即可以進(jìn)行預(yù)防性治療。2、臨床診斷：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查3、確診：臨床表現(xiàn)+母血中找到羊水成分或尸檢心肺發(fā)現(xiàn)羊水物質(zhì)母血中有羊水成份而無(wú)臨床癥狀，不能診斷羊水栓塞。14診斷問(wèn)題1、擬診:此時(shí)即可以進(jìn)行預(yù)防性治療。14剖宮產(chǎn)時(shí)羊水栓塞的處理羊水栓塞的治療分三個(gè)方面：1、改善低氧血癥2、保持心輸出量和血壓3、防止血管內(nèi)凝血根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重緩急給及不同的處理15剖宮產(chǎn)時(shí)羊水栓塞的處理羊水栓塞的治療分三個(gè)方面：15羊水栓塞的搶救程序1、正壓給氧2、抗過(guò)敏3、解除肺動(dòng)脈痙攣4、解除支氣管痙攣5、抑制迷走神經(jīng)反射6、肝素化

6、抗凝7、抗休克8、強(qiáng)心9、利尿10、糾酸11、預(yù)防感染16羊水栓塞的搶救程序1、正壓給氧16肝素的使用問(wèn)題U及mg的轉(zhuǎn)換適應(yīng)癥劑量用法時(shí)機(jī)何時(shí)停用：臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)試管法監(jiān)控問(wèn)題對(duì)抗問(wèn)題17肝素的使用問(wèn)題U及mg的轉(zhuǎn)換17子宮切除的問(wèn)題適應(yīng)證的掌握全子宮切除還是次全子宮切除術(shù)中的處理引流管的放置、術(shù)后管理術(shù)后腹腔積液的處理殘端血腫和腹壁血腫的問(wèn)題18子宮切除的問(wèn)題適應(yīng)證的掌握18搶救時(shí)的化驗(yàn)檢查實(shí)時(shí)試管法凝血時(shí)間凝血4項(xiàng)和DIC全套抗凝血酶活性栓溶二聚體和FDP、3P實(shí)驗(yàn)頸內(nèi)靜脈置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分陽(yáng)性率：液基細(xì)胞涂片其他化驗(yàn)：血常規(guī)、血?dú)?、腎功電介質(zhì)等19搶救時(shí)

7、的化驗(yàn)檢查實(shí)時(shí)試管法凝血時(shí)間19孕婦07-25因“母嬰血型不合，強(qiáng)烈要求剖宮分娩”在椎管內(nèi)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后宮縮尚可，陰道出血不多，術(shù)后5小時(shí)出現(xiàn)少尿，心率明顯增快，最高至140次/分，腹部切口及切口周?chē)猩倭繚B血，給予反復(fù)多次急查血常規(guī)，凝血功能。 WBC 19.49*109/L，HGB 81g/L，N% 91.1%，PLT 98*10 9/L，PT 22.9s，F(xiàn)ibrinogen 過(guò)低，APTT 76s，TT 52.6s 。 20孕婦07-25因“母嬰血型不合，強(qiáng)烈要求剖宮分娩”在椎管內(nèi)麻胸片提示：右下肺病陰影。盆腹部B超：肝腎隱窩見(jiàn)范圍約32mm84mm游離液性暗區(qū)，脾腎隱

8、窩見(jiàn)寬約11mm游離液性暗區(qū)，子宮后方見(jiàn)寬約14mm游離液性暗區(qū)。 考慮：剖宮產(chǎn)后晚期羊水栓塞并DIC 21胸片提示：右下肺病陰影。盆腹部B超：肝腎隱窩見(jiàn)范圍約32mm2222成分輸血問(wèn)題最好有血液科的指導(dǎo)，但不能完全依賴紅懸液、血漿、冷沉淀、Fb、血小板等模糊理論新鮮冰凍血漿不僅僅是擴(kuò)容劑，更重要的是補(bǔ)充凝血因子代用品的使用早期晶體液的應(yīng)用合并其他疾病時(shí)死亡率增加23成分輸血問(wèn)題最好有血液科的指導(dǎo)，但不能完全依賴23搶救時(shí)專人護(hù)理：在搶救過(guò)程中正確有效及時(shí)完成治療計(jì)劃。留置導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿的排出量和性質(zhì)，及時(shí)反映情況，采取措施，防止腎功能衰竭。定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，準(zhǔn)確地

9、測(cè)定出血量，并觀察血凝情況，特別護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄情況和24h的出入量。補(bǔ)充血容量 以維持有效循環(huán)量，大量新鮮血液、冰凍血漿及凝血因子，以補(bǔ)充血容量糾正休克。低流量給氧，預(yù)防缺氧的發(fā)生，保持呼吸道通暢。監(jiān)測(cè)CVP值，以配合醫(yī)生判斷病情。24搶救時(shí)專人護(hù)理：在搶救過(guò)程中正確有效及時(shí)完成治療計(jì)劃。24預(yù)防感染，在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)茵操作，正確使用大劑量抗生素，防止肺部和生殖道感染。遵醫(yī)囑給予大劑量激素抗過(guò)敏，及時(shí)給予低分子肝素鈉，改善和糾正凝血功能障礙，早期的高凝狀態(tài)使用肝素，肝素有抗凝作用，可防止纖維蛋白原和凝血因子的消耗。25預(yù)防感染，在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)茵操作，正確使用大劑量抗生素配合做好實(shí)

10、訓(xùn)室檢查，做好血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)、凝血時(shí)間測(cè)定血樣標(biāo)本。在反復(fù)觀察動(dòng)態(tài)變化中做到遵照醫(yī)囑及時(shí)反復(fù)抽血送驗(yàn)。及時(shí)反映異常數(shù)據(jù)。配合醫(yī)生B超檢查，判斷是否有腹腔內(nèi)的出血。26配合做好實(shí)訓(xùn)室檢查，做好血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量給予病人心理安慰，以緩解病人對(duì)疾病及死亡的恐懼，安撫家屬情緒。當(dāng)病情平穩(wěn)，繼續(xù)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸血，輸液，維持出入平衡。根據(jù)CVP值調(diào)整輸液速度，避免輸液過(guò)度引起心衰。病人全身水腫，給予安置舒適體位，鼓勵(lì)病人翻身，預(yù)防壓瘡。進(jìn)行管路護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防感染。觀察皮膚淤血情況，觀察傷口。27給予病人心理安慰，以緩解病人對(duì)疾病及死亡的恐懼，安撫家屬情緒指導(dǎo)吸乳器用法，及時(shí)排空乳房，預(yù)防漲奶的發(fā)生。指導(dǎo)病人飲食，高營(yíng)養(yǎng)，高蛋白已消化。28指導(dǎo)吸乳器用法，及時(shí)排空乳房，預(yù)防漲奶的發(fā)生。282929總結(jié)注意事項(xiàng) 1、要提高對(duì)羊水栓塞的警覺(jué) 2、對(duì)產(chǎn)程中突然出現(xiàn)的不能解釋的心肺功能障礙，可按羊 水栓塞處理。 3、不明原因的休克，出血及休克不成比例，產(chǎn)后陰道流血 不凝。