考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件

1、第十一章 頭頸部腫瘤復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療科 第十一章 頭頸部腫瘤第一節(jié) 總論第一節(jié) 總論頭頸部腫瘤放射治療前處理病理診斷明確了解病人精神狀態(tài)，解除顧慮，增強(qiáng)信心飲食 高蛋白、高維生素、低脂，多吃水果、蔬菜和飲料，戒煙酒口腔處理 拔除殘根、充填齲齒處理急性炎癥 如副鼻竇炎、上頜竇開窗引流皮膚的保護(hù)其他疾病如心肝腎頭頸部腫瘤放射治療前處理病理診斷明確頭頸部腫瘤放射治療中處理每周檢查病人，檢查放射劑量觀察腫瘤退縮情況觀察放射反應(yīng)，并給予處理放射治療結(jié)束時(shí)做好小結(jié)，隨訪及注意事項(xiàng)注意口腔衛(wèi)生照射野皮膚保護(hù)頭頸部腫瘤放射治療中處理每周檢查病人，檢查放射劑量頭頸部腫瘤放射治療后處理隨訪時(shí)間：二年內(nèi)

2、每2-3月檢查一次，二年后3-6月檢查一次觀察腫瘤情況觀察放射反應(yīng)情況，并給予處理根據(jù)情況，行CT、B超、X線檢查及骨掃描等頭頸部腫瘤放射治療后處理隨訪時(shí)間：二年內(nèi)每2-3月檢查一次，頭頸部腫瘤綜合治療原則早期病人，單純手術(shù)與單純放射效果相似，根據(jù)具體情況選擇放射或手術(shù)晚期病人，單純手術(shù)與單純放射效果均差，采用綜合治療如術(shù)前或術(shù)后放射治療，或手術(shù)、放射、化療的綜合治療頭頸部腫瘤綜合治療原則早期病人，單純手術(shù)與單純放射效果相似，頭頸部腫瘤綜合治療原則上頜竇癌 術(shù)前放射+手術(shù)腮腺癌 手術(shù)+術(shù)后放射治療晚期喉癌或下咽癌 手術(shù)+放射+化療鼻腔篩竇癌 放射+手術(shù)甲狀腺癌 手術(shù)為主，殘留者放射鼻咽癌、扁桃

3、體癌 放射為主頭頸部腫瘤綜合治療原則上頜竇癌 術(shù)前放射+手術(shù)第二節(jié) 鼻咽癌第二節(jié) 鼻咽癌概況發(fā)病率： 廣東：男25/10萬，女12/10萬 上海：男5.1/10萬, 女2/10萬死亡率: 2.81%, 第八位. 男性3.11%, 第七, 女性2.34%, 第九。人群分布: 黃種人多見, 白種人少見概況發(fā)病率： 上海癌癥發(fā)病率 每 100,000人的年齡調(diào)正率腦瘤 5.5鼻咽5.5*食管 15肺 83.4乳腺 0.4胃 54.8肝 40胰腺 12大腸25.1前列腺 9.3膀胱 12.5何杰金氏 0.6非何4.1白血病 1.8胰腺 6.1 4.7 腦瘤 2.1 鼻咽 5.1 食管 37 肺 51.

4、9 乳腺 31.7 胃 14.8 肝 9.4 胰腺 25.4 大腸 3.5 子宮頸 7.9 宮體 9.9 卵巢 3.9 膀胱 0.4 何杰金氏 2.5 非何 1 白血病 上海癌癥發(fā)病率腦瘤 5.5 4.7 腦病因EB病毒感染VCA-IgA 陽性率90%EA-IgA 陽性率95%環(huán)境與飲食鎳含量高咸魚OR 2.6-7.5遺傳因素病因EB病毒感染考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件病理類型原位癌侵潤(rùn)癌：1）分化好的癌：(1).分化好的鱗癌; (2).分化好的腺癌. 2）分化差的癌：(1).分化差的鱗癌; (2).分化差的腺癌. 3）泡狀核細(xì)胞癌 4）未分化癌 5）其他

5、少見癌：如粘液表皮樣癌、基底細(xì)胞癌、惡性混合瘤 其他惡性腫瘤：惡性淋巴瘤、惡性肉芽腫、黑色素 瘤、胚 胎性橫紋肌肉瘤、脊索瘤等病理類型原位癌WHO分型WHO I型 分化好的和中等分化的角化性鱗狀細(xì)胞癌，此型在高發(fā)區(qū)少見WHO II型 分化差的癌WHO III型 未分化癌或淋巴上皮癌WHO分型WHO I型 分化好的和中等分化的角化性鱗狀細(xì)鼻咽癌的分期對(duì)腫瘤侵犯范圍程度有統(tǒng)一的劃分 有利于治療發(fā)方案的選擇能較好地預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)價(jià)腫瘤防治效果時(shí); 作為主要的分層因素有利于各腫瘤中心的信息交換和比較鼻咽癌的分期對(duì)腫瘤侵犯范圍程度有統(tǒng)一的劃分 92分期T-原發(fā)腫瘤T1 局限于鼻咽腔內(nèi)T2 局部侵潤(rùn)：鼻腔、口

6、咽、莖突前間隙、軟腭、椎前軟組織， 頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯；T3 頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩、單一前組或后組顱神經(jīng)侵犯T4 前后組顱神經(jīng)同時(shí)受侵、副鼻竇、眼眶、顳下窩、海綿竇、直接侵潤(rùn)第一、二頸椎92分期T-原發(fā)腫瘤92分期:N-頸淋巴結(jié)N0 未捫及腫大淋巴結(jié)N1 上頸淋巴結(jié)直徑7厘米92分期:N-頸淋巴結(jié)92分期:M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移92分期:M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移92分期I T1N0M0II T2N0M0，T0-2N1M0III T3N0-2M0，T0-3N2M0IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0IVb 任何T、任何N、M192分期UICC4th/AJCC6

7、th分期Tis 原位癌T1 腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)T2 腫瘤侵犯鼻腔或口咽T2a 無咽旁間隙侵犯T2b 有咽旁間隙侵犯T3 腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或副鼻竇T4 腫瘤侵犯下咽、顱內(nèi)或/顱神經(jīng)、顳下窩、眼眶、UICC4th/AJCC6th分期Tis 原位癌UICC4th/AJCC6th分期NX 局部淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià) N0 無局部頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 單側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑6cm 淋巴結(jié)位于鎖骨上窩以上部位 N2 雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑6cm 淋巴結(jié)位于鎖骨上窩以上部位 N3 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (a)直徑6cm (b)鎖骨上窩轉(zhuǎn)移注：中線淋巴結(jié)認(rèn)為單側(cè)淋巴結(jié)UICC4th/AJCC6th分期NX 局部淋巴結(jié)不

8、能評(píng)UICC4th/AJCC6th分期 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià) M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移UICC4th/AJCC6th分期UICC4th/AJCC6th分期0 TisN0M0 I T1N0M0A T2aN0M0B T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N0-2M0A T4N0-2M0 B 任何T N3 M0C 任何T，任何N，M1UICC4th/AJCC6th分期0 Tis臨床癥狀回縮性血涕耳鳴耳聾頭痛鼻塞面麻復(fù)視臨床癥狀回縮性血涕體征頸淋巴結(jié)腫大鼻咽腫塊顱神經(jīng)麻痹體征頸淋巴結(jié)腫大前組顱神經(jīng)受累的臨床表現(xiàn)III 眶上裂眼裂下垂，

9、瞳孔擴(kuò)大，向外斜射、上下內(nèi)運(yùn)動(dòng)障礙IV 眶上裂眼球向下運(yùn)動(dòng)障礙 1支 眶上裂上瞼、額部皮膚、前鼻腔、眼球粘膜感覺減退或消失V 2支 園孔 眶下、上唇皮膚、上頜齒齦粘膜感覺減退或消失 3支 卵園孔下唇、頦部、耳前皮膚、舌前2/3、下齒齦感覺減退或消失VI 眶上裂眼球向內(nèi)斜視，向外看復(fù)視前組顱神經(jīng)受累的臨床表現(xiàn)III 眶上裂眼裂下垂，瞳孔擴(kuò)大后組顱神經(jīng)受累的臨床表現(xiàn)IX頸內(nèi)靜脈孔軟腭弓下陷，舌后1/3感覺消失、吞咽障礙X頸內(nèi)靜脈孔聲帶麻痹、耳道、耳屏皮膚感覺障礙XI頸內(nèi)靜脈孔斜方肌、胸鎖乳突肌萎縮，聳肩無力XII舌下神經(jīng)孔單側(cè)舌肌萎縮，伸舌偏向患側(cè)后組顱神經(jīng)受累的臨床表現(xiàn)IX頸內(nèi)靜脈孔軟腭弓下陷，

10、舌后常見顱神經(jīng)受損征候群眶上裂征候群：III、IV、V1顱神經(jīng)麻痹，患側(cè)眼球固定，微外突眶尖征候群： III、IV、V1+II顱神經(jīng)麻痹：患側(cè)眼外肌麻痹，眼球固定，視力下降垂體蝶竇征候群： II+III、IV、V1、VI顱神經(jīng)麻痹，視力障礙，眼外肌麻痹巖蝶征候群： III+VI、IV、V1.2、II顱神經(jīng)麻痹，最早出現(xiàn)的是外展麻痹后顱窩受侵所致的頸靜脈孔、舌下神經(jīng)癥狀：IX、X、XI、XII顱神經(jīng)及交感神經(jīng)麻痹常見顱神經(jīng)受損征候群鼻咽癌的擴(kuò)展途徑 向下：口咽、扁桃體、甚至喉咽 向前：鼻腔后部、篩竇、上頜竇 向上：蝶竇、垂體、視神經(jīng)、顱內(nèi) 向外：咽旁間隙、顳下窩 后外：咽旁間隙、莖突前后區(qū)，后組

11、顱 神經(jīng)侵犯 咽鼓管內(nèi)耳、中耳鼻咽癌的擴(kuò)展途徑 向下：口咽、扁桃體、甚至喉咽診斷癥狀鼻咽鏡檢查顱神經(jīng)檢查頸淋巴結(jié)檢查VCA-IgA病理檢查診斷癥狀鼻咽活檢間接鼻咽鏡活檢直接鼻咽鏡活檢鼻咽細(xì)針穿刺鼻腔盲目活檢鼻咽活檢X線診斷鼻咽側(cè)位片：顯示鼻咽腔、口咽、頸椎前軟組織厚度、蝶竇、蝶鞍、篩竇顱底片：顯示蝶骨大翼、卵園孔、棘孔、破裂孔、斜坡、巖骨尖、翼板等X線診斷CT檢查正常圖像前壁鼻中隔、鼻甲后緣側(cè)壁耳咽管，后外側(cè)為咽隱窩，腭帆提肌、腭帆張肌、翼內(nèi)肌、翼外肌后壁頭長(zhǎng)肌，后外側(cè)為莖突肌群CT檢查正常圖像咽旁間隙-腭帆肌群與翼內(nèi)肌之間的脂肪間隙。咽旁間隙受壓、變形、移位甚至消失顳下窩：長(zhǎng)方形棱柱體，翼板

12、的外側(cè)，顴骨的內(nèi)側(cè)。前側(cè)為上頜骨后外側(cè)壁；內(nèi)界為外翼板和卵園孔；后界為顳骨關(guān)節(jié)突；外界為顳下脊翼腭窩：是一個(gè)間隙，前緣是上頜竇的后壁，后緣是翼突的前壁，咽旁間隙-腭帆肌群與翼內(nèi)肌之間的脂肪間隙。咽旁間隙受壓、變CT與MRI的應(yīng)用鼻咽癌分期評(píng)價(jià)放療療效及診斷復(fù)發(fā)放射損傷CT與MRI的應(yīng)用治療后MRI可鑒別放療后改變與復(fù)發(fā)。MRI在診斷放療后顳葉壞死優(yōu)于CT治療后鑒別診斷鼻咽結(jié)核：病理活檢確診鼻咽增生性結(jié)節(jié)鼻咽增殖體鼻咽血管纖維瘤蝶鞍區(qū)腫瘤鼻咽或顱底脊索瘤：生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移少鼻咽惡性淋巴瘤鑒別診斷鼻咽結(jié)核：病理活檢確診頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌原發(fā)腫瘤不明 頸淋巴結(jié)慢性炎頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部良性腫瘤考試相關(guān)頭頸

13、部腫瘤課件鼻咽癌的治療放射源的選擇鼻咽原發(fā)灶：60Co 線、加速器4-6MVX線；頸淋巴結(jié)：60Co 線、然后加電子線和深部X線。鼻咽癌的治療放射源的選擇照射范圍鼻咽原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)鼻咽原發(fā)灶：鼻咽腔、鼻腔后1/3、口咽上1/2、第1、2頸椎、咽旁間隙、上頜竇后壁、后組篩竇、蝶竇、蝶骨大翼、巖骨尖、枕骨斜坡、海綿竇、根據(jù)腫瘤范圍合理設(shè)計(jì)頸淋巴結(jié)：照射全頸照射范圍鼻咽原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)常 用 照 射 野耳前野面頸聯(lián)合野耳后野鼻前野顱底野額部野頸部切線野X線垂直野常 用 照 射 野耳前野考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件

14、考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件照射劑量根治量 70Gy/7周預(yù)防量 50Gy/5周常規(guī)放射，連續(xù)照射照射劑量根治量 70Gy/7周放射反應(yīng)及后遺癥全身反應(yīng)：乏力、惡心、嘔吐、胃納差、白血球下降等局部反應(yīng)：皮膚、粘膜反應(yīng)放射反應(yīng)及后遺癥腮腺急性反應(yīng)口腔、口咽粘膜反應(yīng)：咽部疼痛、下咽痛、進(jìn)食差，鼻咽、鼻腔、口咽粘膜充血、水腫、糜爛出血、白膜形成，放射性潰爛。可給大劑量維生素B、C皮膚反應(yīng)：色素沉著、紅斑、水泡、干性脫皮、濕性脫皮、毛細(xì)血管擴(kuò)張外耳道反應(yīng)或中耳炎鼻腔黏膜反應(yīng) 眼黏膜反應(yīng)腮腺急性反應(yīng) 放射治療后遺癥口干 放射性中耳炎 放射性齲齒張口困難放射性皮膚損傷 放射治療后遺癥口干 放射治療后遺癥放射性面

15、、頜、頸部皮下水腫頭頸部急性蜂窩織炎頭頸部軟組織纖維化放射性頜骨骨髓炎、骨壞死放射性顱神經(jīng)損傷放射性腦脊髓損傷放射治療后遺癥放射性面、頜、頸部皮下水腫放射反應(yīng)及后遺癥放射性腦和脊髓損傷 潛伏期18月11年，二程放療后為1月6年發(fā)病可能與下列因素有關(guān)：腦脊髓組織直接受射線損傷腦脊髓血管放射性損傷機(jī)體對(duì)放射線產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)放射反應(yīng)及后遺癥放射性腦和脊髓損傷 放射反應(yīng)及后遺癥放射性腦和脊髓損傷 可有頭暈、記憶力下降、理解困難、遲鈍、癡呆、定向障礙、頭痛、嘔吐、視 障礙等CT或MRI檢查示指狀改變脊髓：可有Lhermittes征，一側(cè)或雙下肢麻木，淺感覺減退，由下而上發(fā)展，由感覺障礙到運(yùn)動(dòng)障礙，高位截癱

16、放射反應(yīng)及后遺癥放射性腦和脊髓損傷 NPC 放射性腦病T2WI T1WI Gd+T1 T2WI 腦回狀強(qiáng)化NPC 放射性腦病T2WI NPC 放射性腦病T2WT!WGd+NPC 放射性腦病T2WT!WGd+NPC 放射性腦病NPC 放射性腦病NPC放射性腦病FlairDW-IADCFANPC放射性腦病FlairDW-IADCFANPC 放射性脊髓炎脊髓T2W為高信號(hào)女性，35歲，NPC放療后6M，自覺四肢乏力NPC 放射性脊髓炎脊髓T2W為高信號(hào)女性，35歲，NPC放考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤課件考試相關(guān)頭頸部腫瘤

17、課件治 療大量維生素，如維生素B6、維生素C等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥如肌苷、腦復(fù)新等血管舒張劑如地巴唑等脫水劑和激素等預(yù)防為主治 療外照射后鼻咽或頸部殘余病灶的處理鼻咽腔殘留病灶或顱神經(jīng)未完全恢復(fù)， 縮野加量610Gy；腔內(nèi)殘留病灶，后 裝放射治療，10Gy/次,12次頸淋巴結(jié)殘留：2cm以上，縮野加量810Gy，12cm,可隨訪，36月不退行頸淋巴結(jié)清除術(shù)外照射后鼻咽或頸部殘余病灶的處理鼻咽腔殘留病灶或顱神經(jīng)未完鼻咽腔內(nèi)后裝放射治療適應(yīng)征局限于鼻咽腔內(nèi)的T1和部分T2病灶足量外照射后鼻咽腔內(nèi)殘留鼻咽癌放射治療后腔內(nèi)復(fù)發(fā)鼻咽腔內(nèi)后裝放射治療適應(yīng)征鼻咽腔內(nèi)后裝放射治療劑量外照射60Gy，加后裝2次，10Gy

18、/次足量外照射70Gy，加后裝1-3次，10-30Gy 外照射5560Gy；后裝2次，10Gy/次鼻咽腔內(nèi)后裝放射治療劑量 外照射+后裝 外照射后殘留例數(shù) 22 42外照射（Gy）55-65 70后裝（Gy） 15-30 15-45 局控率 89.7% 70% 5年生存率 86.3% 69% 張有望等1996CJROBP 外照射+后裝 外照射組 外照射加后裝組 P 例數(shù) 57 57照射劑量 66-72 56-62 后裝劑量 8*3 5年局控率 81.9 94.4 0.05張口困難發(fā) 64.9 24.6 0.05生率(2cm,4cmT3：原發(fā)腫瘤最大徑4cmT4：原發(fā)腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)，如翼肌、下

19、頜 骨、硬腭、深部舌肌、喉臨床分期T：原發(fā)腫瘤局部淋巴結(jié)Nx：局部淋巴結(jié)不能肯定N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cmN2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cm，6cmN2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6cmN2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6cmN3：淋巴結(jié)最大徑6cm局部淋巴結(jié)Nx：局部淋巴結(jié)不能肯定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療原則早期病人，放射治療可以滿意地控制腫瘤，與手術(shù)治療的療效相似，可以保留器官解剖結(jié)構(gòu)的完整性晚期病人，單純手術(shù)與單純放射治療均不理想，采用綜合治療的方法，包括放射治療和手術(shù)治療、化療等治療原則早期病人

20、，放射治療可以滿意地控制腫瘤，與手術(shù)治療的療放射治療射線能量 60Co或6MVX線照射野 原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)體位 仰臥位劑量 預(yù)防照射50Gy，術(shù)前放射40-50Gy，單純放射65-75Gy放射治療射線能量 60Co或6MVX線扁桃體癌照射野設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、鄰近結(jié)構(gòu)受侵范圍、腫瘤的病理類型、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。照射野包括原發(fā)腫瘤、周圍鄰近結(jié)構(gòu)和上頸淋巴結(jié)扁桃體癌照射野設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、鄰近結(jié)構(gòu)受侵范圍、腫扁桃體癌照射野上界 顴弓水平下界 喉切跡前界 超出病變前緣2cm后界 包括頸后淋巴結(jié)照射40Gy后縮野，以避開脊髓，繼續(xù)加量至70Gy，劑量比1：1或2：1扁桃體癌照射野扁

21、桃體癌單側(cè)照射技術(shù)對(duì)N0-1病變，原發(fā)病變及同側(cè)頸部控制良好，對(duì)側(cè)頸部出現(xiàn)復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)不到10%。病變側(cè)兩斜野交角照射技術(shù)，可以保護(hù)對(duì)側(cè)腮腺。扁桃體癌單側(cè)照射技術(shù)扁桃體癌體腔管照射技術(shù)早期病變 T1N0，尤其是位于咽前柱、小的淺表性病變X線或電子線直接對(duì)準(zhǔn)病變區(qū)照射扁桃體癌體腔管照射技術(shù)扁桃體癌近距離照射技術(shù)配合外照射應(yīng)用，適用于：早期病變晚期病變累及舌根復(fù)發(fā)病變扁桃體癌近距離照射技術(shù)軟腭癌軟腭癌常有局部外侵，手術(shù)切除范圍大，局部修復(fù)和重建困難，常影響術(shù)后語音功能的恢復(fù)，以放射治療或放射治療與手術(shù)的綜合治療為主。軟腭癌軟腭癌常有局部外侵，手術(shù)切除范圍大，局部修復(fù)和重建困難軟腭癌放射治療技術(shù)包括外

22、照射體腔管照射近距離照射包括組織間插植或敷貼軟腭癌放射治療技術(shù)包括軟腭癌照射野為面頸聯(lián)合野，包括軟腭、扁桃體和上頸淋巴結(jié)劑量同扁桃體癌軟腭癌照射野為面頸聯(lián)合野，包括軟腭、扁桃體和上頸淋巴結(jié)軟腭癌高分化鱗癌上頸無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：包括原發(fā)病變及上頸淋巴結(jié)引流區(qū)一側(cè)上頸淋巴結(jié)陽性：同側(cè)下頸及鎖骨上應(yīng)預(yù)防照射雙側(cè)陽性：雙側(cè)下頸及鎖骨上應(yīng)預(yù)防照射軟腭癌高分化鱗癌軟腭癌低分化鱗癌、低分化癌或未分化癌不論上頸有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)雙側(cè)中下頸及鎖骨上區(qū)都要予預(yù)防照射軟腭癌低分化鱗癌、低分化癌或未分化癌軟腭癌腺上皮來源的分化程度較高的腺癌以軟腭、腭垂為中心，包繞部分周圍結(jié)構(gòu)軟腭癌腺上皮來源的分化程度較高的腺癌舌根癌雙側(cè)野照

23、射技術(shù)上界 顴弓水平下界 聲門上區(qū)喉前界 包括咽峽及部分舌體后界 包括頸后淋巴結(jié)照射40Gy后縮野，以避開脊髓，繼續(xù)加量至70Gy，劑量比1：1舌根癌雙側(cè)野照射技術(shù)第四節(jié) 下咽癌下咽位于喉的后方及兩側(cè)，始于咽會(huì)厭皺襞，終于環(huán)狀軟骨下緣相當(dāng)于第三到第六頸椎水平第四節(jié) 下咽癌下咽位于喉的后方及兩側(cè)，始于咽會(huì)厭皺襞，終于解剖分區(qū)梨狀窩區(qū)上至?xí)捬拾欞?，下至食管入口，?nèi)鄰杓會(huì)厭皺襞、杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨環(huán)后區(qū)環(huán)狀軟骨后緣的區(qū)域，喉的后方，下至環(huán)狀軟骨下緣，外鄰梨狀窩咽后壁區(qū)會(huì)厭溪的底部（相當(dāng)于舌骨上緣水平）至環(huán)狀軟骨下緣之間的咽后壁解剖分區(qū)梨狀窩區(qū)上至?xí)捬拾欞?，下至食管入口，?nèi)鄰杓會(huì)厭皺淋巴引流主要到

24、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)，少數(shù)可到頸后淋巴結(jié)。常見的轉(zhuǎn)移部位為頸靜脈二腹肌淋巴結(jié)和上、中頸淋巴結(jié)，其次為頸后淋巴結(jié)和咽后淋巴結(jié)。環(huán)后區(qū)、梨狀窩頂部可到氣管旁、食管旁和鎖骨上淋巴結(jié)咽后壁區(qū) 容易到咽后淋巴結(jié)淋巴引流主要到頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)，少數(shù)可到頸后淋巴結(jié)。常見的轉(zhuǎn)移病理95%以上是鱗癌，分化較差，而環(huán)后區(qū)的腫瘤分化程度較高。其他包括腺癌、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤和軟組織肉瘤等病理95%以上是鱗癌，分化較差，而環(huán)后區(qū)的腫瘤分化程度較高。診斷一般情況：病史、癥狀、查體下咽和喉的鏡檢：間接喉鏡、直接喉鏡、纖維喉鏡、食管鏡輔助檢查：頸側(cè)位片下咽、喉正位體層片消化道造影胸部正側(cè)位片腹部超聲檢查CT、MRI血常規(guī)、生

25、化檢查病理診斷一般情況：病史、癥狀、查體臨床分期T：原發(fā)腫瘤Tis：原位癌T1：腫瘤局限于下咽的一個(gè)解剖部位，原發(fā)腫瘤最大徑2cmT2：腫瘤侵犯一個(gè)以上解剖部位或鄰近組織，腫瘤最大徑2cm,4cm，不伴有半喉固定T3：腫瘤最大徑4cm，或伴有半喉固定T4：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)，如甲狀軟骨/環(huán)狀軟骨、頸動(dòng)脈、頸部軟組織、椎前軟組織、甲狀腺、食管臨床分期T：原發(fā)腫瘤臨床分期Nx：局部淋巴結(jié)不能肯定N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cmN2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cm，6cmN2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6cmN2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6cmN3：淋巴結(jié)最大徑6c

26、m臨床分期Nx：局部淋巴結(jié)不能肯定臨床分期Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定治療原則最大程度提高腫瘤局部控制率，最大程度保留器官功能早期病變單純放射治療晚期綜合治療，手術(shù)、放射、化療治療原則最大程度提高腫瘤局部控制率，最大程度保留器官功能放射治療適應(yīng)癥T1、T2N0病變，尤其是外生性的腫瘤可以手術(shù)的T3、T4N0-1的患者作計(jì)劃性的術(shù)前放療手術(shù)切緣陽性、殘留，廣泛性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)包膜外侵犯，周圍神經(jīng)受侵，應(yīng)行術(shù)后放射治療對(duì)3cm的淋巴結(jié)，質(zhì)硬固定，或皮膚侵犯，術(shù)前放射治療加手術(shù)放射治療適應(yīng)癥T1、T2N0病變，尤其是外生性的腫瘤放射治療適應(yīng)

27、癥不能手術(shù)的患者的姑息性放射治療，少數(shù)患者腫瘤縮小明顯可能手術(shù)切除手術(shù)后復(fù)發(fā)患者的姑息性放射治療病理類型為低分化或未分化，應(yīng)首選放射治療放射治療適應(yīng)癥不能手術(shù)的患者的姑息性放射治療，少數(shù)患者腫瘤縮放射治療禁忌癥腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死和感染鄰近氣管、軟組織或軟骨廣泛受侵頸部淋巴結(jié)大而固定，且有破潰明顯的喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀放射治療禁忌癥腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死和感染放射治療技術(shù)放射源 60Co或高能X線，輔以電子線照射野 主要采用兩側(cè)面頸野對(duì)穿照射加下頸鎖骨上野垂直照射技術(shù)照射劑量 70Gy左右，預(yù)防照射50Gy放射治療技術(shù)放射源 60Co或高能X線，輔以電子線梨狀窩癌照射野上界 顱底水

28、平下界 充分包括腫瘤下界前界 頸部皮緣前1cm后界 頸椎棘突后緣或充分包括淋巴結(jié)梨狀窩癌照射野上界 顱底水平預(yù)后好的梨狀窩癌T1病變外生性T2病變梨狀窩頂部未受侵聲帶活動(dòng)正常無氣道梗阻無固定的腫大淋巴結(jié)預(yù)后好的梨狀窩癌T1病變咽后壁區(qū)癌上界 顱底水平下界 食管入口前界 頸部皮緣前1cm后界 頸椎棘突后緣或充分包括淋巴結(jié)咽后壁區(qū)癌上界 顱底水平環(huán)后區(qū)癌上界 下頜角水平下界 食管入口2-3cm前界 頸部皮緣前1cm后界 頸椎棘突后緣或充分包括淋巴結(jié)環(huán)后區(qū)癌上界 下頜角水平第五節(jié) 喉 癌發(fā)病率以男性多見與吸煙有關(guān)癌前病變有喉上皮增生癥如角化、黏膜白斑、乳頭狀瘤、重度不典型增生等病理以鱗狀細(xì)胞癌為多見

29、第五節(jié) 喉 癌發(fā)病率以男性多見喉的解剖上界第4、5頸椎體之間，下界平第六頸椎體下緣上界：會(huì)厭舌面、會(huì)厭尖、杓會(huì)厭皺襞、杓狀軟骨區(qū)下界：環(huán)狀軟骨下緣前界：甲狀軟骨膜、甲狀軟骨前部、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨弓外側(cè)界：兩側(cè)會(huì)厭軟骨外緣、杓會(huì)厭皺襞、甲狀軟骨的前半部、梨狀窩內(nèi)壁黏膜 喉的解剖上界第4、5頸椎體之間，下界平第六頸椎體下緣喉的解剖聲門上區(qū)：會(huì)厭上緣至喉室，包括會(huì)厭喉面、杓會(huì)厭壁、杓狀軟骨、室?guī)Ъ昂硎衣曢T區(qū)：包括聲帶、前聯(lián)合及后聯(lián)合，聲帶游離緣下4-5mm的區(qū)域 聲門下區(qū)：聲帶下緣4-5mm至環(huán)狀軟骨下緣 喉的解剖聲門上區(qū)：會(huì)厭上緣至喉室，包括會(huì)厭喉面、杓會(huì)厭壁、杓喉的解剖喉的解剖喉的淋巴引流聲門上

30、區(qū)淋巴豐富，引流到頸深上或頸深中淋巴結(jié)聲門下區(qū)淋巴豐富，引流到喉前、氣管前、氣管旁淋巴結(jié)，然后進(jìn)入頸深下淋巴結(jié)，最后至鎖骨上和上縱隔淋巴結(jié)聲帶基本無毛細(xì)淋巴管，早期很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移喉的淋巴引流聲門上區(qū)淋巴豐富，引流到頸深上或頸深中淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)聲嘶、咽部不適、喉異物感 喉鳴、呼吸困難 臨床表現(xiàn)聲嘶、咽部不適、喉異物感 診斷臨床表現(xiàn) 癥狀 喉外形 淋巴結(jié) 喉摩擦音喉鏡檢查 間接喉鏡 直接喉鏡 纖維喉鏡輔助檢查 X片 CT MRI活檢前進(jìn)行病理診斷臨床表現(xiàn) 癥狀 喉外形 淋巴結(jié) 喉摩擦音臨床分期聲門上癌T1：腫瘤局限于聲門上一側(cè)，聲帶活動(dòng)正常T2：腫瘤局限于聲門上一個(gè)以上臨近結(jié)構(gòu)、或聲帶受侵，或

31、病變超出聲門上如侵及舌根黏膜、會(huì)厭、梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，不伴有喉的固定T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定或侵犯以下的任何一個(gè)結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會(huì)厭前間隙、舌根深部T4：腫瘤侵及甲狀軟骨，和/或侵及頸部軟組織、甲狀腺，和/或食管 臨床分期聲門上癌臨床分期聲帶癌T1：腫瘤局限于聲帶，可以累及前、后聯(lián)合，聲帶活動(dòng)正常T1a：腫瘤局限于一側(cè)聲帶T1b：腫瘤局限于兩側(cè)聲帶T2：腫瘤累及聲門上或聲門下區(qū)，聲帶活動(dòng)正?；蚴芟轙3：腫瘤局限于喉內(nèi)，聲帶固定T4：腫瘤侵及甲狀軟骨，和/或超腔，如侵及氣管、頸部軟組織、甲狀腺，和/或食管臨床分期聲帶癌臨床分期聲門下區(qū)癌T1：腫瘤局限于聲門下區(qū)T2：腫瘤累及聲帶，聲帶活動(dòng)正常或受限

32、T3：腫瘤局限于喉內(nèi)，聲帶固定T4：腫瘤侵及環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨，和/或侵及氣管、頸部軟組織、和/或食管臨床分期聲門下區(qū)癌淋巴結(jié)分期N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cmN2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cm，6cmN2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6cmN2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6cmN3：淋巴結(jié)最大徑6cm淋巴結(jié)分期N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定臨床分期I期 T1N0M0II期 T2N0M0 III期 T3N0M0 T1-3N1M0IV期 T4N0-1M0 T1-4N2-3M0

33、 T1-4N0-3M1 臨床分期I期 T1N0M0治療原則喉癌的治療，目標(biāo)是不但要治愈腫瘤，而且要保留喉的功能，無嚴(yán)重并發(fā)癥 早期喉癌 放射與手術(shù)療效相似，但放射可以保留發(fā)言及吞咽功能，放射治療失敗仍可采用挽救性手術(shù)III、IV期患者放射+手術(shù)放射治療后復(fù)發(fā)可行手術(shù)挽救嚴(yán)重喉阻塞的患者有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)治療原則喉癌的治療，目標(biāo)是不但要治愈腫瘤，而且要保留喉的功手術(shù)治療原則III、IV期患者放射+手術(shù)放射治療后復(fù)發(fā)可行手術(shù)挽救嚴(yán)重喉阻塞的患者有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)手術(shù)治療原則III、IV期患者放射+手術(shù)放射治療原則早期喉癌（I、II期）根治性放射治療晚

34、期患者計(jì)劃性術(shù)前放射治療低分化或未分化癌首選放射治療晚期患者的姑息治療放射治療原則早期喉癌（I、II期）根治性放射治療術(shù)后放射治療指征切緣陽性、殘留廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或淋巴結(jié)包膜侵犯軟骨受侵周圍神經(jīng)受侵頸部軟組織受侵術(shù)后放射治療指征切緣陽性、殘留放射治療相對(duì)禁忌癥腫瘤或腫瘤周圍組織明顯水腫腫瘤或腫瘤周圍組織有廣泛的壞死或嚴(yán)重感染腫瘤嚴(yán)重阻塞氣道，明顯呼吸困難放射治療相對(duì)禁忌癥腫瘤或腫瘤周圍組織明顯水腫化療誘導(dǎo)化療+放療方案 DDP+5FU化療誘導(dǎo)化療+放療放射治療技術(shù)射線能量聲門癌 60Co或4MVX線聲門上或聲門下影響不大體位 仰臥位水平照射分割方式 2Gy/次放射治療技術(shù)射線能量聲門癌照射野

35、上界甲狀切跡或舌骨下界環(huán)狀軟骨下緣后界根據(jù)腫瘤的后界來定 前界頸前緣1cm劑量 60-70Gy聲門癌照射野聲門上區(qū)癌放射治療適應(yīng)癥T1、T2N0T3-4N0-1 計(jì)劃性術(shù)前放射治療氣道嚴(yán)重阻塞者應(yīng)首選手術(shù)，然后放射治療N2-3病變，以頸淋巴結(jié)清除術(shù)為主聲門上區(qū)癌放射治療適應(yīng)癥照射野的設(shè)置上界 下頜骨下緣上1cm下界 環(huán)狀軟骨下緣前界 頸前緣后界 頸椎橫突照射野的設(shè)置上界 下頜骨下緣上1cm預(yù)后良好型T1T2T3早期病變預(yù)后良好型T1預(yù)后不良型侵潤(rùn)性生長(zhǎng)范圍廣泛的T3、T4病變聲帶固定或氣道梗阻者預(yù)后不良型侵潤(rùn)性生長(zhǎng)急性放射并發(fā)癥聲嘶咽下疼痛照射野內(nèi)皮膚色素沉著急性放射并發(fā)癥聲嘶晚期并發(fā)癥喉水腫

36、喉軟骨炎喉軟骨壞死晚期并發(fā)癥喉水腫第六節(jié) 口腔癌上下齒齦硬腭口底頰黏膜舌前2/3臼后三角第六節(jié) 口腔癌上下齒齦發(fā)病因素口腔黏膜白斑長(zhǎng)期異物刺激飲酒吸煙嚼擯榔發(fā)病因素口腔黏膜白斑臨床特點(diǎn)早期病變?yōu)闊o癥狀的表淺的結(jié)節(jié)，或較軟、表淺的潰瘍晚期病變常侵犯深部結(jié)構(gòu)如肌肉和骨，與周圍器官粘連固定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多到頜下淋巴結(jié)、二腹肌淋巴結(jié)和上、中頸淋巴結(jié)，部分到對(duì)側(cè)淋巴結(jié)病理 鱗癌為主臨床特點(diǎn)早期病變?yōu)闊o癥狀的表淺的結(jié)節(jié)，或較軟、表淺的潰瘍臨床分期Tis：原位癌T1：原發(fā)腫瘤最大徑2cmT2：原發(fā)腫瘤最大徑2cm,4cmT3：原發(fā)腫瘤最大徑4cmT4：原發(fā)腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)，如骨皮質(zhì)、舌的深部肌肉、上頜竇和皮膚

37、臨床分期Tis：原位癌臨床分期N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cmN2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cm，6cmN2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6cmN2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6cmN3：淋巴結(jié)最大徑6cm臨床分期N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定治療原則局限于口腔的腫瘤包括手術(shù)、放療、激光以及以上幾種方法的綜合N0的患者可以單純放射有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以手術(shù)加術(shù)后放射中晚期病變，以手術(shù)和放射治療的綜合治療為妥 治療原則局限于口腔的腫瘤包括手術(shù)、放療、激光以及以上幾種方法口腔癌的

38、放射治療放射源 60Co或6MVX線體位 仰臥位照射劑量 60-70Gy口腔癌的放射治療放射源 60Co或6MVX線唇癌放射源 深部X線或6-10MEV電子線照射野 應(yīng)在腫瘤邊緣外放至少1cm，一般不做頸淋巴結(jié)的預(yù)防照射劑量 70Gy，或外照射40Gy+近距離照射25-35Gy唇癌放射源 深部X線或6-10MEV電子線舌 癌放射源4-6MVX線或60Co照射野上界：舌面上1.5-2cm；后界:椎體后緣；前界：避開下唇；下界：舌骨下緣劑量70Gy，或外照射40Gy-50Gy +近距離照射20-40Gy頸淋巴結(jié) 預(yù)防照射或頸淋巴結(jié)清除并發(fā)癥味覺減退,口干,口腔粘膜糜爛或潰瘍，偶有放射性脊髓炎，放射性齲齒，頜骨骨髓炎舌 癌放射源4-6MVX線或60Co口底癌放射源4-6MVX線或60Co照射野上界：舌面上1.5-2cm；后界:椎體后緣；前界：避開上下唇；下界：甲狀軟骨切跡劑量70Gy，或外照射40Gy-50Gy +近距離照射20-40Gy頸淋巴結(jié) 預(yù)防照射或頸淋巴結(jié)清除并發(fā)癥口底粘膜潰瘍口底癌放射源4-6MVX線或60Co齒齦癌放射源4-6MVX線或60Co照射野上界：舌面上1.5-2cm；后界:椎體后緣；前界：避開下唇；下界：舌骨下緣劑量70Gy，或外照射40Gy-50Gy +近距離照射20