腎病綜合征專業(yè)宣貫培訓課件

1、腎病綜合征專業(yè)宣貫腎病綜合征專業(yè)宣貫腎病綜合征nephrotic syndrome李 星哈醫(yī)大附屬五院腎內(nèi)科2腎病綜合征專業(yè)宣貫腎病綜合征nephrotic syndrome李 星2腎腎病綜合癥的由來1932年, Christine 發(fā)現(xiàn)某些患者在水腫的同時伴大量蛋白尿、高血壓、高血脂、低蛋白血癥等一組癥狀；后發(fā)現(xiàn)許多患者具有相同的上述表現(xiàn)，首次提出腎病綜合征（nephrotic syndrome）的概念 3腎病綜合征專業(yè)宣貫腎病綜合癥的由來1932年, Christine 發(fā)現(xiàn)某些患定 義蛋白尿3.5g/d或40mg/m2h(兒童) 血脂升高水腫血漿白蛋白30g/L三高一低重點4腎病綜合征專

2、業(yè)宣貫定 義蛋白尿3.5g/d或40mg/m2h(兒童病 因 及 病 理一、原發(fā)性腎小球疾病 (一) 微小病變腎病(MCD) (二) 膜增殖性腎小球腎炎(MPGN) (三) 膜性腎病(MN) (四) 局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS ) 5腎病綜合征專業(yè)宣貫病 因 及 病 理一、原發(fā)性腎小球疾病5腎病綜合征專業(yè)宣貫微小病變(minimal change disease)正常腎小球，足細胞足突MCD腎小球，足細胞足突融合6腎病綜合征專業(yè)宣貫微小病變(minimal change disease)正常 膜增殖性腎小球腎炎 (membranoproliferative glomerulonephri

3、tis) 系膜細胞插入MPGN7腎病綜合征專業(yè)宣貫 膜增殖性腎小球腎炎系膜細胞插入MPGN7腎膜性腎病(membranous nephropathy)8腎病綜合征專業(yè)宣貫膜性腎病(membranous nephropathy)8腎 局灶節(jié)段性腎小球硬化 (focal segmental glomerulosclerosis)NormalFSGS9腎病綜合征專業(yè)宣貫 局灶節(jié)段性腎小球硬化 (病 因 及 病 理二、繼發(fā)性腎小球疾病 (一)感染：鏈球菌感染后腎炎、乙型病毒性肝炎 (二)藥物：金、汞制劑，NSAIDs，造影劑，海洛因 (三)系統(tǒng)性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、 肺出血-腎炎綜合征(

4、Goodpasture syndrome)、 糖尿病 10腎病綜合征專業(yè)宣貫病 因 及 病 理二、繼發(fā)性腎小球疾病10腎病綜合征專業(yè)宣貫腎病綜合征的主要病理類型11腎病綜合征專業(yè)宣貫腎病綜合征的主要病理類型11腎病綜合征專業(yè)宣貫臨 床 表 現(xiàn)一、大量蛋白尿（albuminuria） 成人尿蛋白3.5g/d 兒童尿蛋白40mg/m2.h12腎病綜合征專業(yè)宣貫臨 床 表 現(xiàn)一、大量蛋白尿（albuminuria）12腎蛋白尿形成機制生理狀態(tài)下，腎小球機械屏障：分子直徑1.8nm， 自由濾過分子直徑1.8-4.2nm，選擇性濾過分子直徑4.2nm，不能濾過(一)腎小球濾過膜機械屏障破壞難 點13腎病

5、綜合征專業(yè)宣貫蛋白尿形成機制生理狀態(tài)下，腎小球機械屏障：(一)腎小球濾過膜蛋白尿形成機制1. 足突表面糖蛋 白（負電荷）2. 腎小球基底膜（負電荷）3. 內(nèi)皮細胞窗孔表面糖蛋白(負電荷)(二)腎小球濾過膜電荷屏障破壞難 點14腎病綜合征專業(yè)宣貫蛋白尿形成機制1. 足突表面糖蛋 白（負電荷）蛋白尿形成機制-毛細血管Bowman囊(三)腎小球有效濾過壓升高難 點15腎病綜合征專業(yè)宣貫蛋白尿形成機制-毛細蛋白尿形成機制(四)足突病變難 點16腎病綜合征專業(yè)宣貫蛋白尿形成機制(四)足突病變難 點16腎病綜合征專業(yè)宣貫臨 床 表 現(xiàn)二、低白蛋白血癥(hypoalbuminemia) 主要原因：血漿白蛋白

6、從腎小球濾過 其它原因：腎小管分解白蛋白能力增加 胃腸道水腫導致白蛋白丟失增加17腎病綜合征專業(yè)宣貫臨 床 表 現(xiàn)二、低白蛋白血癥(hypoalbuminemiMuehrckes 帶長期低白蛋白血癥可致甲床變白，在甲床上形成白色條帶，稱為Muehrckes 帶18腎病綜合征專業(yè)宣貫Muehrckes 帶長期低白蛋白血癥可致甲床變白，在甲臨 床 表 現(xiàn)三、水腫（edema） 19腎病綜合征專業(yè)宣貫臨 床 表 現(xiàn)三、水腫（edema）19腎病綜合征專業(yè)宣貫 腎小球濾過膜屏障受破壞血漿蛋白漏出血漿白蛋白和血漿滲透壓細胞內(nèi)吞濾過的蛋白腎小管(集合管) NaCl重吸收組織間液量間質(zhì)滲透壓水腫腎病綜合征水

7、腫形成機制AB難點重點20腎病綜合征專業(yè)宣貫 腎小球濾過膜屏障受破壞血漿蛋白漏出血漿白蛋白細胞內(nèi) 臨 床 表 現(xiàn)四、高脂血癥(hyperlipidemia) 膽固醇和(或) 甘油三脂，也 可見LDL、VLDL，常與低蛋白血癥 并存。21腎病綜合征專業(yè)宣貫 臨 床 表 現(xiàn)四、高脂血癥(高 脂 血 癥腎病綜合征高脂血癥形成的黃斑瘤xanthelasma22腎病綜合征專業(yè)宣貫高 脂 血 癥腎病綜合征高脂血癥形成的黃斑瘤xanthela血漿蛋白肝臟LDL、Lp(a)LPL、LCAT活力下降CM、VLDL清除減慢HDL異常高脂血癥腎小球內(nèi)炎癥細胞聚集腎小球內(nèi)脂質(zhì)沉積腎小球硬化 系膜細 胞增殖脂質(zhì)代謝異常

8、及腎損傷機理難點23腎病綜合征專業(yè)宣貫血漿蛋白肝臟LDL、Lp(a)LPL、LCAT活力下降C腎病綜合征的并發(fā)癥高血壓水鈉潴留RAS系統(tǒng)激活高凝狀態(tài)低蛋白血癥凝血因子合成增加有效循環(huán)容量下降重點24腎病綜合征專業(yè)宣貫腎病綜合征的并發(fā)癥高血壓重點24腎病綜合征專業(yè)宣貫腎病綜合征的并發(fā)癥營養(yǎng)不良大量蛋白尿胃腸道水腫吸收障礙免疫功能低下/感染25腎病綜合征專業(yè)宣貫腎病綜合征的并發(fā)癥營養(yǎng)不良25腎病綜合征專業(yè)宣貫診 斷 步 驟1. 是否為腎病綜合征？2. 病因為原發(fā)性或繼發(fā)性？進行 腎活檢確定病理類型；3. 有無并發(fā)癥 ？26腎病綜合征專業(yè)宣貫診 斷 步 驟1. 是否為腎病綜合征？26腎病綜合征專業(yè)鑒

9、 別 診 斷一、與繼發(fā)性腎病綜合征的鑒別過敏性紫癜性腎炎：青少年，皮疹，腹痛、關節(jié)痛、黑便狼瘡性腎炎：中青年女性，多系統(tǒng)，自身抗體陽性糖尿病腎?。夯继悄虿?0年以上，尿蛋白漸增加 27腎病綜合征專業(yè)宣貫鑒 別 診 斷一、與繼發(fā)性腎病綜合征的鑒別27腎病綜合征專業(yè)鑒 別 診 斷二、水腫的鑒別診斷 心源性水腫 肝源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫三、低蛋白血癥鑒別 主要與肝硬化鑒別28腎病綜合征專業(yè)宣貫鑒 別 診 斷二、水腫的鑒別診斷28腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療一、水腫的治療（一）限制食鹽攝入 輕度水腫 4g/d(72mmol/d) 中、重度水腫 2g/d(36mmol/L)（二）利尿消腫 29腎病綜合征專

10、業(yè)宣貫治 療一、水腫的治療29腎病綜合征專業(yè)宣貫 利尿劑的分類(作用部位)近端小管利尿劑 袢利尿劑 遠端小管利尿劑 集合管利尿劑乙酰唑胺 速尿 噻嗪類 氨氯吡嗪美托拉宗 丁尿胺 美托拉宗 氨苯喋啶 利尿酸 螺內(nèi)酯 治 療30腎病綜合征專業(yè)宣貫 利尿劑的分類(作用部位)近端小管利 影響利尿劑療效的因素1. 血漿蛋白濃度2. 血容量3. 蛋白尿程度治 療31腎病綜合征專業(yè)宣貫 影響利尿劑療效的因素1. 血漿蛋白濃度 利尿劑的副作用1. 低血容量2. 血液濃縮，易于形成血栓3. 影響代謝，高尿酸血癥及代謝紊亂4. 電解質(zhì)紊亂治 療32腎病綜合征專業(yè)宣貫 利尿劑的副作用1. 低血容量治治 療 輕度 液

11、體潴留達體重的3% 限制食鹽攝入 4g/d(72mmol/d) 保鉀類利尿劑，不單獨使用，常與排鉀類合用，高鉀或GFR50ml/min) 速尿4080mg/d (如GFR50ml/min)33腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療 輕度 液體潴留達體重的3%33腎病綜合征中度 液體潴留占體重的6% 繼續(xù)限鈉 2g/d(36mmol/L) 速尿 160480mg/d 丁尿胺 12mg/d 治 療34腎病綜合征專業(yè)宣貫中度 液體潴留占體重的6%治 療34腎病綜合征重度 液體潴留占體重10%以上 繼續(xù)限鈉 速尿 160480mg/d，口服或靜注 丁尿胺 12mg/d 治 療35腎病綜合征專業(yè)宣貫重度 液體潴留占體

12、重10%以上 治 療35腎病綜動脈端靜脈端濾過液血濾器病人體內(nèi)緩慢持續(xù)靜-靜脈超濾治 療36腎病綜合征專業(yè)宣貫動脈端靜脈端濾過液血濾器病人體內(nèi)緩慢持續(xù)靜-靜脈超濾治 二、低蛋白血癥/蛋白尿的治療適量蛋白飲食 0.81.0g/kg/dACEI和ARB 降低4050%蛋白尿非類固醇抗炎藥 急性腎衰，Ccr6個月 血清白蛋白 30g/L 24h尿蛋白 3.5g41腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療停用抗凝劑的指征41腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療五、激素及免疫抑制藥物治療糖皮質(zhì)激素（ Glucocorticoids, GC ）環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)孢素A（CsA）驍悉（MMF）重點42腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療五、激素

13、及免疫抑制藥物治療重點42腎病綜合征治 療激素的用法用量 治療階段 潑尼松1mg/Kg.d8w-12w 減量階段 每12周減原用量的10 維持階段 1020mg/d0.51.0年 43腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療激素的用法用量43腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療激素的療效評價 激素敏感型：8周內(nèi)病情緩解。 激素依賴型：停藥或減量即復發(fā)。 激素抵抗型：服藥5W無效。 44腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療激素的療效評價44腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療激素抵抗的原因基因突變及多態(tài)性病理類型MCDDMPFSGS激素敏感激素抵抗45腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療激素抵抗的原因MCDDMPFSGS激素敏感治 療環(huán)磷酰胺(CTX)用法：

14、 1. 靜注：200mg/隔日 2. 靜脈沖擊療法：0.5-1.0g/m2/m 總量68g或累積劑量300mg/kg副作用： WBC下降、肝功能損害、出血性膀胱炎、 46腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療環(huán)磷酰胺(CTX)46腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療環(huán)孢素A (CsA)4-6mg/kg.d，總療程6月, 維持血藥 濃度為100200ng/ml CsA治療特發(fā)性NS有效率為75-90%47腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療環(huán)孢素A (CsA)47腎病綜合征專業(yè)宣貫治 療驍 悉（MMF）用法及作用特點：對伴血管炎性病變更有治療作用0.5-0.75g/次，2次/日，總療程0.5-1年副作用： 感染、白細胞減少等48腎病

15、綜合征專業(yè)宣貫治 療驍 悉（MMF）48腎病綜合征專業(yè)宣貫 Monk 1913年首先描述，稱為類脂質(zhì)腎病 (lipid nephrosis) 10歲以下兒童： 70%90%腎綜為微小病變 10歲以上的青少年：50%腎綜為微小病變 成人： 10%15%腎綜為微小病變微小病變性腎?。∕CD）不同病理類型臨床特征及治療49腎病綜合征專業(yè)宣貫 Monk 1913年首先描述，稱為類脂質(zhì)腎病 (l成人MCD的治療強的松：1mg/(kg.d)，最大量80mg/d，4-6周有 效強的松40mg/(m2.d)，4-6周治愈復發(fā)強的松：1mg/(kg.d)尿蛋白陰性3d40mg/(m2.d)，4周 經(jīng)常復發(fā)(1)

16、環(huán)磷酰胺：2mg/(kg.d)，8-12周(2)苯丁酸氮芥：0.15 2mg/(kg.d) 強的松：40mg/m2.d，1/隔日，8周(3)左旋咪唑：2.5mg/kg，1/隔日(4)強的松：40mg/(m2.d)，1/隔日，長期 激素依賴(1)CTX：2mg/kg.d， 8周(2)環(huán)孢素：5mg/(kg.d) 6-12月50腎病綜合征專業(yè)宣貫成人MCD的治療強的松：1mg/(kg.d)，最大量80mgMCD的轉(zhuǎn)歸及預后2/3兒童MCD，出現(xiàn)復發(fā)50%兒童MCD復發(fā)次數(shù)大于4次5%兒童成年后復發(fā)成年MCD不進展至腎衰，但許多病人隨后腎活檢證實FSGS51腎病綜合征專業(yè)宣貫MCD的轉(zhuǎn)歸及預后2/3

17、兒童MCD，出現(xiàn)復發(fā)51腎病綜合征專系膜增殖性腎炎（MsPGN）臨床特征：1.青少年常見，男女比例為1.5-2.3:12.無癥狀性蛋白尿3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿5.腎病綜合征6.高血壓20%-40%7.腎功能不全：10%-25%52腎病綜合征專業(yè)宣貫系膜增殖性腎炎（MsPGN）臨床特征：52腎病綜合征專業(yè)宣貫MsPGN的治療1. 腎臟病變化輕、腎功能正常的與微小病變腎病綜合征治療相似2. 腎臟病理變化重，出現(xiàn)明顯慢性腎功能不全，不用激素和細胞毒藥物，按非透析療法處理53腎病綜合征專業(yè)宣貫MsPGN的治療1. 腎臟病變化輕、腎功能正常的與微小病變腎局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS） Rich

18、 1957年首先描述。FSGS不是單一的疾病，而是多種病因通過多種發(fā)病機制引起的一種臨床病理綜合征。臨床特征是腎病綜合征或非腎病綜合征的蛋白尿，病理特征是局灶(50%腎功能不全 1/3高血壓 1/3成人多見60腎病綜合征專業(yè)宣貫FSGS臨床表現(xiàn)蛋白尿 非腎病綜合征FSGS的治療（循證醫(yī)學）1. 所有FSGS病人，強的松0.5-2mg/kg/d治療6個月，大劑量(60mg/d)強的松治療3個月，隨后減為0.5mg/kg/d，治療3個月(D級推薦)2. 環(huán)孢素降低FSGS蛋白尿有效，劑量5-6mg/kg/d，維持血清環(huán)孢素A濃度在150-300ng/ml，減少劑量或停藥，75%復發(fā)，需要長時期用藥

19、，維持緩解 (D級推薦)3. 細胞毒藥物，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作為第二線治療 (D級推薦)4. 腎移植病人FSGS復發(fā)，可用血漿置換或蛋白吸附5. ACEI和AA可降低蛋白尿，延緩腎衰發(fā)展61腎病綜合征專業(yè)宣貫FSGS的治療（循證醫(yī)學）1. 所有FSGS病人，強的松0.FSGS預后非腎病綜合征型FSGS：10年后腎存活率 80%蛋白尿10g/d：3年內(nèi)大多數(shù)進入ESRD蛋白尿2.0-10.0g/d：3年內(nèi)50%進入ESRD藥物完全緩解或部分緩解FSGS：5年內(nèi) 80膜性腎?。ǎ┠ば阅I病占成人腎綜25%，大于1g/d蛋白尿病人中，膜性腎病占20%多發(fā)生于成年男性，男:女=2:1，

20、成人:兒童=26:1大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，10%20%病人蛋白尿2.0g/d63腎病綜合征專業(yè)宣貫膜性腎?。ǎ┠ば阅I病占成人腎綜25%，大于1g/d蛋白尿 膜性腎病的分類特發(fā)性(原發(fā)性)膜性腎病繼發(fā)性膜性腎病 自身免疫性疾?。篠LE、過敏性紫癜、 自身免疫性甲狀腺炎 感染：乙型、丙型肝炎、結(jié)核 藥物：青霉胺、金制劑 惡性腫瘤：結(jié)腸癌、肺癌64腎病綜合征專業(yè)宣貫 膜性腎病的分類特發(fā)性(原發(fā)性)膜性腎病64腎病綜合征專膜性腎病的分期根據(jù)電鏡觀察，膜性腎病分為四期期：電子致密物沉積在上皮下，周圍沒有基底膜反應期：電子致密物沉積周圍，基膜形成“釘突狀”突起期：電子致密物四周被基底膜包繞期：基底膜增厚

21、，不規(guī)則透亮區(qū)65腎病綜合征專業(yè)宣貫膜性腎病的分期根據(jù)電鏡觀察，膜性腎病分為四期65腎病綜合征專 膜性腎病臨床表現(xiàn)腎綜： 70%-80%高血壓： 13%-55%腎靜脈血栓形成： 4%-52%，腰痛、血尿、腎功異常腎功能突然惡化： 低血容量，腎靜脈血栓形成66腎病綜合征專業(yè)宣貫 膜性腎病臨床表現(xiàn)腎綜： 膜性腎病的預后腎存活率： 5年 86% 10年 65% 15年 59%雖然10年35%膜性腎病進入慢性腎衰，但25%在5年內(nèi)完全自發(fā)緩解。未治療的膜性腎?。?0%在12個月完全緩解 16%在24個月完全緩解 22%在36個月完全緩解67腎病綜合征專業(yè)宣貫膜性腎病的預后腎存活率： 5年 86%67腎

22、病綜合征專腎病綜合征專業(yè)宣貫培訓課件膜性腎病的治療（循證醫(yī)學）1. 口服大劑量強的松無效，不應單獨使用 (A級推薦)2. 硫唑嘌呤沒有顯著的益處 (C級推薦)3. 環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥治療膜性腎病有效，考慮到毒性，這類藥只用于嚴重長期的腎病，腎功能不全，高血壓，有可能進展到終末期腎衰的病人4. 苯丁酸氮芥聯(lián)合口服類固醇是首選治療 (A級推薦)5. 環(huán)磷酰胺+類固醇可作為替代 (B級推薦)6. 環(huán)孢素A將來可成為膜性腎病的首選，目前可用于烷化劑禁忌或無效，高度進展危險的病人 (B級推薦)69腎病綜合征專業(yè)宣貫膜性腎病的治療（循證醫(yī)學）1. 口服大劑量強的松無效，不應單膜增殖性腎炎（MPGN） MPGN占腎活檢標本的10%，發(fā)生率在降低。90%型和70%型發(fā)生在816歲兒童。男:女=1.2:170腎病綜合征專業(yè)宣貫膜增殖性腎炎（