血管性帕金森綜合征培訓(xùn)課件

1、血管性帕金森綜合征血管性帕金森綜合征 血管性帕金森綜合征 ( vascular parkin- sonism )的概念是1929年首先由Critchley 提出。他稱之為arteriosclerotic parkinso- nism, 其臨床表現(xiàn)分為五型： 型：最常見，其特征有肌強直、刻板面容、步態(tài)呈小步、沒有震顫； 型: 附加有假性球麻痹的表現(xiàn)； 2血管性帕金森綜合征 血管性帕金森綜合征 ( vascular pa 型：附加有癡呆和尿失禁； 型：呈現(xiàn)有錐體束損害體征； 型：附加小腦體征。 Critchley 提出VP是由基底節(jié)多發(fā)血管病變（動脈硬化性或梅毒性）引起的、以異源性的綜合征譜，而非

2、 特指的原發(fā)性。 3血管性帕金森綜合征 型：附加有癡呆和尿失禁；3血管性帕金森綜合征 對此一些學(xué)者有不同意見，Schwab& England (1968) 和 Parkes 等 （1974）認(rèn)為在某些PD病人中，合并有血管病變，可以說明這些重疊現(xiàn)象。 Critchley本人在多年以后(1981),也更正了他的基本觀念：動脈硬化是PD的一個可能的病因；考慮到它在臨床和病理兩方面均不同與PD,因而稱這個病為：“arterio-sclerotic pseudoparkinsonism”4血管性帕金森綜合征 對此一些學(xué)者有不同意見，Schwab&4血管 到目前為止，將VP作為一個神經(jīng)病學(xué)疾病實體，尚有

3、爭論。例如：國際疾病分類第九版（ICD-9，2005）332.0中，沒有說明動脈硬化性和特發(fā)性帕金森綜合征之間的任何區(qū)別。 VP的臨床診斷很困難，神經(jīng)病理檢查仍然是金標(biāo)準(zhǔn)（Jellinger,2002）。然而其病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，大多是小血管病的改?VP是獨立疾??？是腦小血管病的變異型？ (Zijlmans等，2004)5血管性帕金森綜合征 到目前為止，將VP作為一個神經(jīng)病學(xué)疾病實體，尚 血管病變所致的帕金森綜合征： 腦血管病變，幾乎可以引起任何神經(jīng)病學(xué)癥狀的群集；它取決于病變的部位和其他因素，帕金森綜合征也不例外。6血管性帕金森綜合征 血管病變所致的帕金森綜合征：6血管性帕金森綜合征1

4、. 帕金森綜合征與腦干病變7血管性帕金森綜合征1 . 帕金森綜合征與腦干病變7血管性帕金森綜合征 臨床資料證實，局灶性的腦干出血性和缺血性卒中可以產(chǎn)生對側(cè)帕金森病樣的體征。 這些病例，均具有一側(cè)帕金森樣體征的中風(fēng)表現(xiàn)，是黑質(zhì)或者黑質(zhì)-紋狀體通路缺血性或出血性病變所引起的、合乎邏輯的結(jié)果；構(gòu)成了最直接的VP實例。 8血管性帕金森綜合征 臨床資料證實，局灶性的腦干出血性和缺血性卒中可 還應(yīng)具有血管病的特征： 急性起病，非進(jìn)行性； 隨時間可自發(fā)改善； L-dopa治療有效； 病理檢查無Lewy body； 這樣的病例是極罕見的, 大多數(shù)病人具有附加的表現(xiàn)，與損害的區(qū)域是一致的，例如：基底動脈閉塞除了

5、帕金森綜合征外，還應(yīng)該有其他腦干功能不全癥征。9血管性帕金森綜合征 還應(yīng)具有血管病的特征：9血管性帕金森綜合征 血管損害不一定是動脈硬化，曾有一側(cè) 靜止性震顫、兩側(cè)錐體束征、對L-dopa治療有效的，曾有大腦腳、丘腦下部的動靜脈畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血后七個月的25歲的病人的報告。( Defer 等，1994 )10血管性帕金森綜合征 血管損害不一定是動脈硬化，曾有一側(cè)10血管性帕 血管病變有諸多報告： CNS血管炎 ( Fabiani等，2002 )風(fēng)濕性動脈炎 ( Ertan 等，1999 ) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡( Tan 等，2001) 抗磷脂綜合征( Milanov Bogdanova,2

6、001) 夾層血管內(nèi)凝血( Yoritaka 等，1977 ) 某些神經(jīng)感染，例如梅毒( Critchley,1929 )11血管性帕金森綜合征 血管病變有諸多報告：11血管性帕金森綜合征 另外，急性、亞急性帕金森綜合征還可 以由性小腦幕切跡疝壓迫腦干引起，見于 創(chuàng)傷性或高血壓性腦血腫，病原可能是高血壓或動脈瘤破裂。自19641997年有多個報道。 某些病例中，血腫清除后帕金森癥狀改善 ( Sanada 等，1996 )，但也有些病例癥 狀持續(xù)，常L-dopa有效。(Trosch&Ransom, 1990 )12血管性帕金森綜合征 另外，急性、亞急性帕金森綜合征還可12血管性2. 帕金森綜合征

7、與基底節(jié)病變 13血管性帕金森綜合征2. 帕金森綜合征與基底節(jié)病變 13血管性帕金森綜合征 豆紋動脈區(qū)域缺血性梗塞一側(cè)帕金森綜合征最常見的原因，這些病例，急性發(fā)病、伴隨支持性影像學(xué)資料，均提示血管性病原。 一側(cè)亞急性帕金森綜合征、伴隨有CT對側(cè)基底節(jié) (BG)單一腔隙梗塞，由Lazzarino (1990)描述。14血管性帕金森綜合征14血管性帕金森綜合征 其臨床表現(xiàn)不能與PD區(qū)別，病理檢查顯示：基底節(jié)有廣泛的腔隙梗塞，而沒有與PD共存的證據(jù)。(Murrow等，1990) 然而，對BG腔隙性腦梗塞按尾狀核、豆?fàn)詈恕⒁约按硕嗽俜纸M研究顯示，其與臨床表現(xiàn)無相互關(guān)系。(Reider-Groswas

8、ser 等，1995 )15血管性帕金森綜合征 其臨床表現(xiàn)不能與PD區(qū)別，病理檢查顯示：基底節(jié) BG的腔梗： 常無帕金森綜合征的表現(xiàn)； 甚至完全無癥狀; 如出現(xiàn)錐體外系癥狀，常不對稱; 與腔隙灶的側(cè)向無恒定的相互關(guān)系。 ( Inzelberg 等，1994 )。16血管性帕金森綜合征 BG的腔梗：16血管性帕金森綜合征 CO中毒: 被證明系血管源性的損害 CO選擇性易損害某些特殊腦區(qū)， 例如：中心白質(zhì)、GP和海馬； CO中毒后的帕金森綜合征見于CO中毒腦 病患者的10%； 17血管性帕金森綜合征 CO中毒: 被證明系血管源性的損害17血管性 最常見的體征是： 對稱性強直、運動減少、面具臉、 眉

9、間征(+)、強握、短距步態(tài)和后退態(tài)、 無靜止性震顫，偶有姿勢性震顫； 帕金森綜合征出現(xiàn)的潛伏期從2W6Mon, 最常發(fā)生在CO暴露的一個月之內(nèi)； 18血管性帕金森綜合征 最常見的體征是：18血管性帕金森綜合征 所有病人均具有輕至嚴(yán)重的認(rèn)知功能損 害; 其他常見的癥狀有緘默、步態(tài)障礙和尿 失禁，極端的病例可至全面的無動性緘 默，以至完全臥床； L-dopa或抗膽堿能藥物均無效； 近80%的病人在 6個月內(nèi)可自發(fā)改善或恢復(fù)。19血管性帕金森綜合征 所有病人均具有輕至嚴(yán)重的認(rèn)知功能損 影像學(xué)改變： 頭顱MRI，在短期暴露于CO的病人中， T1-加權(quán)相雙側(cè)GP呈異常高信號； 在CT掃描上，MRI的異常

10、增加，顯示兩 側(cè)GP更透亮，提示此損害是血管源性, 多半是出血性梗塞，GP陳舊壞死病變 早年在CT掃描上被發(fā)現(xiàn)（1982）。 20血管性帕金森綜合征 影像學(xué)改變：20血管性帕金森綜合征 已證實，神經(jīng)影像學(xué)所見與帕金森綜合征的發(fā)生無相互關(guān)系。 CO中毒的損害，不限于BG，在這些病例中，它對BG損害的直接作用尚不明瞭。21血管性帕金森綜合征 已證實，神經(jīng)影像學(xué)所見與帕金森綜合征的發(fā)生無相3. 帕金森綜合征與白質(zhì)病變22血管性帕金森綜合征3. 帕金森綜合征與白質(zhì)病變22血管性帕金森綜合征 最常見的臨床像： 短距步態(tài)，有或無凍結(jié)現(xiàn)象； 鉛管樣強直； 無或輕度上肢受累； 無靜止震顫； 隱襲起病，L-do

11、pa無效23血管性帕金森綜合征 23血管性帕金森綜合征 一半的病人有假性球麻痹；這些病人常 有認(rèn)知功能下降，和逼尿肌的活動過 度；(Yamanouchi & Nagura,1995) 多于一半的病人有四肢錐體束損害體 征；(同上，1997) 許多病人有血管病的危險因素，特別是高血壓； 病程進(jìn)展緩慢，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年，類似于 PD。(Inzelberg等，1994) 24血管性帕金森綜合征 一半的病人有假性球麻痹；這些病人常 有認(rèn)知功能下 腦影像學(xué)顯示彌漫性皮層下腦白質(zhì)損害，但不同于 Binswangers disease 中所見 到的；有時伴隨有一側(cè)或兩側(cè)BG腔隙性腦梗塞。(Demirkiran等

12、，2001) 姿勢反射缺失，步態(tài)障礙（可能是錐外系、也可能合并錐體束損害，表現(xiàn)為痙 攣步態(tài)，二者均可引起運動減少）。25血管性帕金森綜合征 腦影像學(xué)顯示彌漫性皮層下腦白質(zhì)損害，25血管性帕金森綜合26血管性帕金森綜合征26血管性帕金森綜合征27血管性帕金森綜合征27血管性帕金森綜合征28血管性帕金森綜合征28血管性帕金森綜合征29血管性帕金森綜合征29血管性帕金森綜合征 VP與無PDS的Binswanger disease比較， BG損害的范圍，臨床上無顯著差異；但額葉白質(zhì)的寡突膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)目 顯著少于年齡匹配的正常對照，而明顯多于Binswanger disease ； 廣泛的額葉白質(zhì)損害伴有

13、少量的BG病變是VP的特征；額葉白質(zhì)蒼白的范圍，較沒有PDS的Binswanger disease??；30血管性帕金森綜合征 VP與無PDS的Binswanger disease比 VP中，顯著的額葉皮層萎縮和側(cè)腦室周圍的腔隙病變，以前早有報道(Grundl等，1991)。這些白質(zhì)改變確切的發(fā)病機理尚有爭論，多半呈異源性；但一般認(rèn)為代表慢性或復(fù)發(fā)性部分的缺血的區(qū)域。 BG腔隙梗塞可自發(fā)恢復(fù)，額葉梗塞可維持穩(wěn)定；但腦室周圍深部白質(zhì)病變通常進(jìn)行性惡化(Chang等，1992)。31血管性帕金森綜合征 VP中，顯著的額葉皮層萎縮和側(cè)腦室周圍的腔隙病變，以前 小結(jié)基于臨床及病理學(xué)資料 VP能以急性綜合

14、征發(fā)生 來自于SN或黑質(zhì)紋狀體通路病變 單側(cè)、非進(jìn)行性 對L-dopa反應(yīng)好32血管性帕金森綜合征 小結(jié)基于臨床及病理學(xué)資料32血管性帕金森綜合征彌漫性白質(zhì)損害來自于微血管病變 典型的表現(xiàn)是： 錐體束、錐體外束損害 有時有血管性改變 常有認(rèn)知功能下降 對L-dopa無反應(yīng)，因為它影響了BG-丘腦- 皮層環(huán)路的上升環(huán)路(Bergman&Deuschl,2002)， L-dopa作用于紋狀體以遠(yuǎn)。 這樣病例最好稱為pseudoparkinsonian，因為錐體外系體征僅為其廣泛損害僅有的一部分，另外對多巴胺能藥缺乏反應(yīng) 33血管性帕金森綜合征彌漫性白質(zhì)損害來自于微血管病變33血管性帕金森綜合征 B

15、G腔梗在中年以上人群十分常見，通常 無帕金森樣體征。如果PD體征確實存 在，它也不能提供與病變側(cè)向明確的相互關(guān)系。 大多數(shù)BG病變的病因是微血管病變，這 些病例也常有白質(zhì)損害，因此應(yīng)確定病 人的運動功能障礙來自何處。34血管性帕金森綜合征 BG腔梗在中年以上人群十分常見，通常 無 黒質(zhì)紋狀體通路的完整性，可以通過放射性配體研究來推斷；應(yīng)用在BG內(nèi)，多巴能突觸末梢DA transpoter分子有親和力的化學(xué)物質(zhì)。 小樣本研究，未能發(fā)現(xiàn)VP病人有特異性改變，也確實與健康個體無顯著差異。一側(cè)癥狀的PD病人的對側(cè)殼核，有明顯的特征性的吸收減少，而VP病人沒有。(Tzen等，2001) 腦的影像35血管

16、性帕金森綜合征 腦的影像35血管性帕金森綜合征 紋狀體或其分區(qū)123I-FP-CIT結(jié)合率，VP與對照相比，無顯著差異；而PD病人與對照相比，與紋狀體結(jié)合顯著減少。(Lorberboym等，2004) 與對照相比，VP病人額葉皮層，N-乙基天門冬氨酸和肌酸加上磷酸肌酸之間比例顯著減低(Abe等，2000)。提示病變高于經(jīng)典的錐體外系統(tǒng)。 36血管性帕金森綜合征 紋狀體或其分區(qū)123I-FP-CIT結(jié)合率，V 經(jīng)顱Doppler超聲 應(yīng)用超聲經(jīng)過顱“窗，”可以看到結(jié)構(gòu)正常的中腦。此法可直接區(qū)分累及SN的病變，例如PD和其他引起錐體外系特征的疾病 (Berg等，1999)。這個效應(yīng)是基于SN內(nèi)高鐵

17、平，推論與活性氧生成增加有關(guān)，并顯示對PD是特異的。 (Berg等，2002、2005) 37血管性帕金森綜合征 經(jīng)顱Doppler超聲37 如果所有的PD病人顯示雙側(cè)SN高回聲，那么SN的低回聲合并有豆?fàn)詈说母呋芈暎崾緸槠渌愋偷呐两鹕C合征 (Waler等，2002； Behnke等，2005)。 38血管性帕金森綜合征 如果所有的PD病人顯示雙側(cè)SN高回聲，那么SN 主要根據(jù)VP和PD的非運動癥狀差異 1. 心肌神經(jīng)支配的檢測：用于PDS的鑒別 PD病人，甚至沒有臨床自主神經(jīng)功能 不全，在閃爍圖上可見心臟的123I-MIBG 吸收減少。此是PD的特異性的，甚至 發(fā)生在本病的早期。并不見

18、于其他原因 的PDS。 (Berding等，2003，Goldstain,2004;Taki等，2000)VP的其他診斷方法39血管性帕金森綜合征 VP的其他診斷方法39 2. 嗅覺機能的測試： 應(yīng)用Pennsylvania 氣味確定試驗，VP 病人與正常對照無差異，顯著好于PD 病人。用于鑒別VP與PD。 (Katzenschlager 等，2004) 40血管性帕金森綜合征 2. 嗅覺機能的測試：40血管性帕金森綜合征血管性帕金森綜合征培訓(xùn)課件PD與VP病理生理學(xué)比較 PD是由選擇性的神經(jīng)元，慢性進(jìn)行性死亡引起的，包括： 黒質(zhì)致密帶含神經(jīng)黑色素的多巴胺能神經(jīng)元 兒茶酚胺能和5-羥色胺能腦干

19、核團(tuán) 膽堿能的Meynert基底核、丘腦下部神經(jīng)元小的皮層 神經(jīng)元（特別是扣帶回和內(nèi)嗅皮層）和嗅球 內(nèi)臟交感神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)元 (Korezyn,1993；Braak&Braak,2000)42血管性帕金森綜合征PD與VP病理生理學(xué)比較 PD是由選擇性的神經(jīng)元 依照可接受的模式，DA的缺失增加了間接通路的活動，并減少直接通路的活動 (Wichmann&Delong,2003)。其最終結(jié)果是：BG、GPi、SNpr 主要傳出核團(tuán)的過度興奮，導(dǎo)致丘腦皮質(zhì)運動系統(tǒng)對強直、運動減少、姿勢反射缺失的發(fā)生機制中，實質(zhì)上很重要的結(jié)構(gòu)的抑制。 43血管性帕金森綜合征 依照可接受的模式，DA的缺失增加了間接通

20、路的活 白質(zhì)病變累及此通路可導(dǎo)致類似的表型，但對L-dopa無反應(yīng)，因為無DA缺乏，均有DA作用部位BG與運動皮層聯(lián)系中斷。 有學(xué)者提出：Binswanger病的步態(tài)障礙，很可能由于彌漫的血管病變破壞了BG與運動皮層間的纖維通路的相互聯(lián)系。多發(fā)的皮層下腔隙性腦梗塞，中斷了丘腦皮層間的沖動傳導(dǎo)，對VP的發(fā)生起了關(guān)鍵性的作用。 (Bhatia&Marsden，1994;von Zagten等，1998；Peralta等，2004)44血管性帕金森綜合征 白質(zhì)病變累及此通路可導(dǎo)致類似的表型，但對L-dPD影響突觸前DA系統(tǒng)的三特征 1. 黒質(zhì)紋狀體通路的紋狀體L-dopa吸收 的嚴(yán)重減少，與病理學(xué)研

21、究發(fā)現(xiàn)的SN神經(jīng)元變性相關(guān)；這個過程，伴隨殼核突觸后DA受體raclopride結(jié)合增加，作為新發(fā)的、未經(jīng)藥物治療的PD病人，突觸后超敏感性的征象。 (Antonini等，1994; Kassinen等，2000)45血管性帕金森綜合征PD影響突觸前DA系統(tǒng)的三特征 1. 黒質(zhì)紋狀體通路的紋 2. 對L-dopa顯著療效，特別在PD的早 期。(Hornykiewicz,2002) 3. 病理學(xué)的標(biāo)志變性的ubiquitin陽 性的神經(jīng)元突起或軸突(lewy軸突)見于 所有的受損的腦干區(qū)域，特別是迷走神經(jīng)運動背核，而后至SN。 由于SN系統(tǒng)DA水平進(jìn)行性下降，引起輸出核團(tuán)BG和STN過度活動，抑

22、制了丘腦皮質(zhì)運動系統(tǒng)，而產(chǎn)生癥狀。46血管性帕金森綜合征 2. 對L-dopa顯著療效，特別在PD的早 VP的發(fā)病機制 VP沒有SN的直接損害，CSF中，DA及其代謝 產(chǎn)物的水平正常(Loeffler等，1995)。 VP臨床癥狀的解釋：主要與黒質(zhì)紋狀體系統(tǒng)突觸后病變有關(guān)由于殼核、GP、多半是腦白質(zhì)神經(jīng)元及軸突斑片狀的破壞所致。47血管性帕金森綜合征VP的發(fā)病機制 VP沒有SN的直接損害，CSF中 VP與PD的主要運動表現(xiàn)相似： 大約10%帕金森綜合征病人，臨床上診為PD，病理上為腦血管??； 相反地，卒中后病人的30%，會出現(xiàn)一個或多于一個臨床上的帕金森綜合征的體征。 VP48血管性帕金森綜合征 VP與PD的主要運動表現(xiàn)相似：48血管性帕金森綜合征結(jié) 論 VP不是一個同源性的綜合征，在多數(shù)病例可能是動脈硬化，可能來源于栓塞性、動脈炎性、或出血性過程。 病理生理學(xué)上，VP有兩種形式。 49血管性帕金森綜合征結(jié) 論 VP不是一個同源性的綜合征，在多 第一種： 影響單側(cè)黒質(zhì)紋狀體系統(tǒng)； 影像學(xué)上，應(yīng)該見到分離的SN或黒質(zhì)紋狀 體經(jīng)路的病變。 臨床上，急性發(fā)