肺動脈高壓的診療思路培訓課件

1、肺動脈高壓的診療思路肺動脈高壓的診療思路肺動脈高壓的定義肺內(nèi)血管系統(tǒng)血壓升高，靜息狀態(tài)下 肺動脈平均壓大于25 mmHg ，運動狀態(tài)下大于30 mmHg 即為肺動脈高壓。肺血管床結(jié)構(gòu)性改變導(dǎo)致肺動脈壓力和肺血管阻力增加，右室后負荷增加，室壁增厚，心腔擴張，失代償后右心衰竭；臨床上因低氧血癥導(dǎo)致進行性、嚴重的勞動力喪失直至死亡。肺動脈高壓的診療思路2肺動脈高壓的定義肺內(nèi)血管系統(tǒng)血壓升高，靜息狀態(tài)下 肺動脈肺動脈高壓的分類 肺動脈高壓（Pulmonary Arterial Hypertension PAH）既可能是一個特發(fā)性的疾病，也可能是一系列疾病發(fā)病過程中的組成部分，最新的分類是WHO 200

2、3年在威尼斯舉行了第三次肺高壓專家工作組會議上修訂的，更具臨床實用性和指導(dǎo)性。肺動脈高壓的診療思路3肺動脈高壓的分類 肺動脈高3.1. 慢性阻塞性肺疾患（COPD）3.2. 肺間質(zhì)病變3.3. 睡眠呼吸障礙3.4. 肺泡通氣不足3.5. 高海拔3.6. 發(fā)育不良4.1. 近端血栓栓塞性肺動脈高壓4.2. 遠端血栓栓塞性肺動脈高壓4.3. 非血栓性栓塞性肺動脈高壓肉瘤、組織細胞增殖癥，腫瘤、淋巴管瘤病等Simonneau G et al. JACC2004; 43: 5S-12SWHO 關(guān)于肺動脈高壓的分類(Venice, 2003)2.1. 左心疾病引起2.2. 左心瓣膜病引起1.1. (IP

3、AH)特發(fā)性 1.2. (FPAH) 家族性1.3. (APAH)相關(guān)因素1.4.相關(guān)肺靜脈或肺毛細血管引起的原發(fā)性肺動脈高壓肺動脈高壓2。 肺靜脈高壓3。呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓4.血栓栓塞性肺動脈高壓混合因素引起肺動脈高壓的診療思路43.1. 慢性阻塞性肺疾患（COPD）4.1. 近端血栓栓肺動脈高壓1.1.散在發(fā)病的特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH) 沒有明確的基礎(chǔ)疾病, 男：女：1：2.4 ; 發(fā)病年齡高峰：男性：30-40歲女性：20-30 歲, 女性生育后3個月以內(nèi)發(fā)病風險增高1.7倍1.2. 家族性肺動脈高壓 (FPAH)疾病具有家族性，占特發(fā)性肺動脈高壓中的6%-10% 約

4、有50%的FPAH患者存在染色體2q33上編碼骨形成蛋白II型受體(BMPR2)基因突變Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12SLane KB et al. Nat Genet 2000; 26(1): 814肺動脈高壓的診療思路5肺動脈高壓1.1.散在發(fā)病的特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH) 1.肺動脈高壓1.3. 相關(guān)因素引起的肺動脈高壓 (APAH):a. 膠原血管病：系統(tǒng)性硬化癥約30% 的人肺動脈壓力升高；系統(tǒng)性紅斑狼瘡約414的人合并肺動脈高壓，類風濕關(guān)節(jié)炎21%合并肺高壓；肺動脈高壓往往是混合性結(jié)締組織病的首要死因；血管

5、炎；雷諾現(xiàn)象b.先天性心內(nèi)、心外體-肺分流：房間隔缺損 室間隔缺損 動脈導(dǎo)管未閉 房室交通 冠狀動脈右心瘺肺靜脈異位連接 主肺動脈窗 大動脈轉(zhuǎn)位 大動脈共干等c.門脈高壓 : 目前仍然不清楚肝臟疾病如何影響肺血管床使2%的肝硬化患者發(fā)展為肺動脈高壓 Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S肺動脈高壓的診療思路61.肺動脈高壓1.3. 相關(guān)因素引起的肺動脈高壓 (APA1.肺動脈高壓1.3. 相關(guān)因素引起的肺動脈高壓 (APAH):d. HIV感染: 大約 0.5%發(fā)展為肺動脈高壓 e.藥物和毒物所致: 抑制食欲藥物（ 芬氟拉明，

6、右芬氟拉明)使發(fā)生肺動脈高壓 的風險增加了10-20%; 安非他明;毒菜籽油綜合征(西班牙1981)f. 其他 :甲狀腺病,糖元積累癥,高-雪氏病,遺傳性毛細血管擴張癥, 血紅蛋白病,骨髓異常增殖癥, 脾切除Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S肺動脈高壓的診療思路71.肺動脈高壓1.3. 相關(guān)因素引起的肺動脈高壓 (AP1.肺動脈高壓1.4.相關(guān)嚴重的肺靜脈和肺毛細血管疾病 a.肺靜脈閉塞病 (PVOD)：纖維組織阻塞肺靜脈腔，病因不明，十分少見，肺活檢是最佳確診手段，唯一有效治療-肺移植 b.肺毛細血管瘤 (PCH)：由許

7、多良性血管瘤組成，可以阻斷肺血流導(dǎo)致肺動脈高壓，影像檢查與PVOD表現(xiàn)相似，無有效治療辦法。使用血管擴張劑和前列環(huán)素時必須十分小心以免引起肺水腫1.5.新生兒持續(xù)性肺動脈高壓Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S肺動脈高壓的診療思路81.肺動脈高壓1.4.相關(guān)嚴重的肺靜脈和肺毛細血管疾病S2.肺靜脈高壓左心房/左心室病變二尖瓣/主動脈瓣病變肺動脈高壓的診療思路92.肺靜脈高壓左心房/左心室病變肺動脈高壓的診療思路93.與缺氧相關(guān)的肺動脈高壓3.1. 慢性阻塞性肺疾患（COPD）3.2. 肺間質(zhì)病變3.3. 睡眠呼吸障礙3.4.

8、 肺泡通氣不足3.5. 高海拔3.6. 肺泡毛細血管發(fā)育不良肺動脈高壓的診療思路103.與缺氧相關(guān)的肺動脈高壓3.1. 慢性阻塞性肺疾患（COP4.血栓栓塞性肺動脈高壓4.1. 近端肺動脈血栓栓塞： 適于手術(shù)治療4.2.遠端肺動脈血栓栓塞盡管在沒有進一步栓塞事件發(fā)生證據(jù)的情況下，即使去除遠端栓子，病情仍然會發(fā)生惡化組織學上的發(fā)現(xiàn)證實：肺小動脈上發(fā)生的一整套肺動脈高壓損傷與原發(fā)性肺動脈高壓相似(Fedullo et al., 1995)一次急性血栓事件中，約0.1% -0.5%患者發(fā)展為肺動脈高壓4.3. 非血栓性肺栓塞腫瘤、寄生蟲、異物。肺動脈高壓的診療思路114.血栓栓塞性肺動脈高壓4.1.

9、 近端肺動脈血栓栓塞： 適肺栓塞高危人群大家熟悉的各種原因而制動人群；凝血機制異常，易栓癥腎病綜合癥、糖尿病腎病或其他原因致低蛋白血癥患者司機、廚師等肺動脈高壓的診療思路12肺栓塞高危人群大家熟悉的各種原因而制動人群；肺動脈高壓的診療分類和治療之間的關(guān)聯(lián)Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S.肺動脈高壓特發(fā)性家族性與危險因素相關(guān)前列環(huán)素, 內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶5抑制劑與左心疾病相關(guān)的肺動脈高壓ACEI, 受體阻滯劑其它與肺疾病或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓長期氧療慢性血栓栓塞引起的肺動脈高壓近端阻塞遠端阻塞血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)與肺動脈

10、高壓相同？混合性無建議分類治療肺動脈高壓的診療思路13分類和治療之間的關(guān)聯(lián)Simonneau G et al. J肺動脈高壓的程度分級用肺動脈平均壓分級 輕度：2635mmHg 中度：3645mmHg 重度：大于45mmHg用肺動脈收縮壓分級 輕度：3555mmHg 中度：5675mmHg 重度：大于75mmHg肺動脈高壓的診療思路14肺動脈高壓的程度分級用肺動脈平均壓分級肺動脈高壓的診療思路1肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)活動時呼吸困難是最常見的表現(xiàn)40%的病人報告存在心絞痛或暈厥急性肺梗塞表現(xiàn)有時酷似急性心梗，肺動脈高壓合并嚴重低氧血癥是其明顯特點 乏力、虛弱和體力下降也是很常見的主訴 合并相關(guān)疾病

11、的臨床表現(xiàn) 在右心功能不全和三尖瓣返流時，患者出現(xiàn)腿腫、腹脹、食欲減退、多血癥。肺動脈高壓的診療思路15肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)活動時呼吸困難是最常見的表現(xiàn)肺動脈高壓的因臨床表現(xiàn)、家族史、高危因素而 懷疑 PAH：體檢、胸片、心電圖Noyes彩色超聲多普勒心動圖檢查可以明確的問題肺動脈壓力值、心腔大小及心室功能、瓣膜疾病、絕大多數(shù)心內(nèi)分流性疾病部分肺動脈近端栓塞原因不明的PAH結(jié)締組織疾病、HIV、甲狀腺功能、凝血指標等相關(guān)檢查肺功能測試胸部CT肺通氣血流灌注試驗血栓栓塞性肺動脈高壓NoNoNo心導(dǎo)管檢查：測量右心壓力、肺動脈收縮舒張壓、肺毛嵌頓壓心排血量、肺循環(huán)阻力、肺靜脈解剖、急性血管擴張試驗

12、PAH診斷流程肺動脈高壓的診療思路16因臨床表現(xiàn)、家族史、高危因素而 懷疑 PAH：Noyes彩色發(fā)病原因NYHA 心功能分級血流動力學異常的嚴重程度生化標記物影響肺動脈高壓生存的因素肺動脈高壓的診療思路17發(fā)病原因影響肺動脈高壓生存的因素肺動脈高壓的診療思路17NYHA心功能分級是生存率的重要決定因素：NIH登記注冊患者天數(shù)生存率003006009001200150020406080100心功能 II & III心功能 IVDAlonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-349肺動脈高壓的診療思路18NYHA心功能分級是生存率的重要決定因素：NIH登記注

13、冊患者6分鐘步行距離 多項國外研究證實： 6分鐘步行距離及心功能與血流動力學和生存率相關(guān)相關(guān)。Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-492Sitbon et al. JACC 2002; 40:780-8是原發(fā)性肺動脈高壓病情嚴重程度的指標肺動脈高壓的診療思路196分鐘步行距離 多項國外研究證實：Sitbon et al. JACC 2002; 40:780-8.6 分鐘步行距離 380 m累計生存率1.0時間 (月)0.80.60.40.20012243648607284961086分鐘步行距離 380 mp = 0.00

14、056分鐘步行距離與原發(fā)性肺動脈高壓生存率的關(guān)系肺動脈高壓的診療思路20Sitbon et al. JACC 2002; 40:78診斷小結(jié) 無論潛在的病因是什么，診斷PAH最重要的是對該病存在高度的懷疑。因此一旦懷疑PAH，即應(yīng)有條理地逐步采取各種常用的診斷方式進行檢查，以確診PAH并明確病因。 查明病因?qū)τ诖_保治療措施的恰當是非常必要的 肺動脈高壓的診療思路21診斷小結(jié) 無論潛在的病因是什么，診斷PA診斷小結(jié)臨床疑似PAH的患者應(yīng)采用多普勒超聲心動圖進行篩查，評估是否存在相關(guān)的解剖學異常、測量肺動脈收縮壓，必要時測定運動后的肺動脈壓力。 不明原因的PAH患者，應(yīng)進行結(jié)締組織病和HIV感染的

15、相關(guān)檢查 肺動脈高壓的診療思路22診斷小結(jié)臨床疑似PAH的患者應(yīng)采用多普勒超聲心動圖進行篩查，診斷小結(jié)PAH患者，應(yīng)該進行V/Q掃描排除CTEPH；掃描結(jié)果正常能夠有效地排除CTEPH V/Q掃描提示為CTEPH的PAH患者，需行肺血管造影以確診井提供最好的解剖定位，從而評價手術(shù)的可能性 系統(tǒng)性硬化癥患者，應(yīng)定期（每6-12月）進行肺功能檢測和DLC0測定，以加強對肺血管疾病或肺間質(zhì)性疾病的監(jiān)測 肺動脈高壓的診療思路23診斷小結(jié)PAH患者，應(yīng)該進行V/Q掃描排除CTEPH；掃描結(jié)診斷小結(jié)疑似PH的患者，應(yīng)采用右心導(dǎo)管術(shù)驗證PH的存在、確立具體的診斷和明確PH的嚴重程度 ，做急性擴血管試驗以指導(dǎo)

16、治療 。PAH患者，應(yīng)通過6分鐘步行試驗進行系列的功能分級和運動耐量評估，從而提供疾病嚴重程度、治療反應(yīng)和進展的參照點 肺動脈高壓的診療思路24診斷小結(jié)疑似PH的患者，應(yīng)采用右心導(dǎo)管術(shù)驗證PH的存在、確立超聲心動圖評價右心血流動力學肺動脈高壓的診療思路25超聲心動圖評價右心血流動力學肺動脈高壓的診療思路25肺動脈高壓的診療思路26肺動脈高壓的診療思路26右房壓肺動脈高壓的診療思路27右房壓肺動脈高壓的診療思路27肺動脈高壓的診療思路28肺動脈高壓的診療思路28肺動脈高壓的診療思路29肺動脈高壓的診療思路29右室收縮壓肺動脈高壓的診療思路30右室收縮壓肺動脈高壓的診療思路30超聲多普勒測定肺動脈

17、壓力的方法PASP=4x三尖瓣返流峰值速度2右房壓力PAPm790.45(右室流出道血流頻譜的加速時間： AT) 4x肺動脈瓣返流峰值速度2右房壓力肺動脈高壓的診療思路31超聲多普勒測定肺動脈壓力的方法PASP=4x三尖瓣返流峰值速PASP = 4x三尖瓣返流峰值速度2右房壓力 90以上的肺動脈高壓患者可以檢出三尖瓣返流肺動脈高壓的診療思路32PASP = 4x三尖瓣返流峰值速度2右房壓力肺動脈高壓的用肺動脈瓣返流測定肺動脈平均壓肺動脈高壓的診療思路33用肺動脈瓣返流肺動脈高壓的診療思路33右房壓肺動脈高壓的診療思路34右房壓肺動脈高壓的診療思路34肺動脈高壓的診療思路35肺動脈高壓的診療思路

18、35三尖瓣返流最高速度肺動脈高壓的診療思路36三尖瓣返流最高速度肺動脈高壓的診療思路36多普勒超聲測量肺循環(huán)阻力簡便、準確肺動脈高壓的診療思路37多普勒超聲測量肺循環(huán)阻力簡便、準確肺動脈高壓的診療思路37肺動脈高壓的診療思路培訓課件肺動脈高壓的治療要點全面評估PAH的基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素PAH的初始治療就是針對基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素進行治療針對PAH進行特殊治療肺動脈高壓的診療思路39肺動脈高壓的治療要點全面評估PAH的基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素肺動肺動脈高壓傳統(tǒng)治療口服抗凝劑: 對于特發(fā)性PAH或者食欲抑制劑相關(guān)PAH有良好效果對抗原位血栓形成提高生存率： Fuster 等 1984報告三年期生存率由21

19、%提高到49%, Rich 等人1991年報告由31 to 47 % 血栓栓塞性肺動脈高壓患者需要終生抗凝肺動脈高壓的診療思路40肺動脈高壓傳統(tǒng)治療口服抗凝劑:肺動脈高壓的診療思路40肺動脈高壓傳統(tǒng)治療利尿劑 :明確改善右心衰竭的癥狀輔助供氧：直接擴張肺血管。盡管在某些PAH患者中，低流量供氧可改善PAH患者的癥狀， 關(guān)于長期吸氧治療對PAH的作用，目前尚無一致的證據(jù)。地高辛 :短期應(yīng)用可以輕微提高心輸出量，并且顯著降低循環(huán)血液中的去甲腎上腺素沒有長期應(yīng)用的相關(guān)數(shù)據(jù)肺動脈高壓的診療思路41肺動脈高壓傳統(tǒng)治療利尿劑 :肺動脈高壓的診療思路41WHO肺動脈高壓治療指南(Venice, 2003)

20、基于循證醫(yī)學基礎(chǔ) 患者限于NYHA 分級III 、IV 由于這些患者是被研究的最大群體, 而且由于目前關(guān)于NYHA 分級I 、II的患者數(shù)據(jù)很少肺動脈高壓(PAH)適用的研究類型 散發(fā)的特發(fā)性肺動脈高壓 (IPAH) 與硬皮病或者與應(yīng)用抑制食欲藥物相關(guān)的肺動脈高壓 以此結(jié)論外推于其他類型肺動脈高壓患者必須十分謹慎肺動脈高壓的診療思路42WHO肺動脈高壓治療指南(Venice, 2003) 基于2003 WHO肺動脈高壓治療指南血管反應(yīng)性實驗強烈建議將肺動脈高壓患者轉(zhuǎn)至專門中心進行治療：原因是急性血管反應(yīng)實驗的復(fù)雜性和風險所有肺動脈高壓的患者均應(yīng)進行急性血管反應(yīng)實驗急性血管反應(yīng)實驗陽性定義為：應(yīng)

21、用吸入NO 或者 靜脈注射前列環(huán)素或 者腺苷后，平均肺動脈壓力至少降低10-40mmHg 僅僅 10 - 15% 的患者能達到這個標準Galie N, Seeger W, Naeije R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43(12, Suppl. 1):S81-S88.肺動脈高壓的診療思路432003 WHO肺動脈高壓治療指南血管反應(yīng)性實驗強烈建議將WHO Treatment Algorithm (Venice 2003) 肺動脈高壓治療流程起始治療：口服杭凝劑（如果沒有禁忌癥）、利尿劑（對于有體液沸留患者）和輔助供氧（對于低氧血癥患）所有PAH的患者都應(yīng)該進行

22、急性血管反應(yīng)試驗 最佳耐受劑量的CCB治療治療3-6個月確定藥物是否持續(xù)有效NYHA III級ERA:波生坦（口服）/類前列環(huán)素治療:曲前列環(huán)素（皮下） 伊洛前列環(huán)素 （氣霧）、貝前列環(huán)素 （口服）心功能NYHA IV病情不穩(wěn)定長期靜脈注射依前列醇（A)波生坦(B)曲前列環(huán)素(B)+-+有效繼續(xù)CCB無效不適用于已經(jīng)證實的方法或無效的患者應(yīng)該考慮使用磷 酸二酯酶-5抑制劑 ：西地那非房間隔造瘺肺移植無改善或惡化肺動脈高壓的診療思路44WHO Treatment Algorithm (Venic在PAH使用靜脈注射前列環(huán)素的原理血管擴張、血小板抑制、抗增殖、細胞保護、減少ET1的生成使用之后NY

23、HA 心功能分級、6分鐘步行距離以及長期生存率改善，證明有效但是，與給藥相關(guān)的副作用限制了藥物使用。Barst et al, N Engl J Med 1196334(5): 296-302.肺動脈高壓的診療思路45在PAH使用靜脈注射前列環(huán)素的原理血管擴張、血小板抑制、抗增吸入Iloprost (Ventavis)治療肺動脈高壓患者兼容了前列環(huán)素業(yè)已證明的療效和對肺臟的選擇性作用 避免全身作用的副作用和使用深靜脈導(dǎo)管帶來的副作用避免肺通氣/灌注不匹配避免快速抗藥性和感染Olschewski H et al., Ann Intern Med 1996: 124(9): 820-4.Walmrath D et al., Lancet 1993: 342(8877): 961-2肺動脈高壓的診療思路46吸入Iloprost (Ventavis)治療肺動脈高壓患者 12周之后6分鐘步行距離的絕對改善平均值吸入Iloprost (平均 4 g/吸入, 每天吸入次數(shù)中位數(shù)6次)根據(jù)患者耐受性進行劑量調(diào)整長期(2年）觀察顯示:改善/穩(wěn)定臨床效果,低死亡率、耐受性好、安全肺動脈高壓的診療思路47 12周之后6分鐘步行距離的絕對改善平均值吸入Ilo內(nèi)皮素受體拮抗劑的作用機理內(nèi)皮素（ET)血管內(nèi)皮細胞分泌，與血管平滑肌細胞表面的ETA 、 E