缺血性腦卒中早期治療課件1

1、缺血性腦卒中早期治療缺血性腦卒中早期治療（優(yōu)選）缺血性腦卒中早期治療（優(yōu)選）缺血性腦卒中早期治療一、院前處理及現(xiàn)場治療 現(xiàn)場即開始卒中治療;以最快速度將患者轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場所。一、院前處理及現(xiàn)場治療 現(xiàn)場即開始卒中治療;二、卒中中心的建立和認(rèn)證 一級建議:創(chuàng)建以社區(qū)為基礎(chǔ)、可提供急診處理的初級卒中中心(PSC),并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系;建議成立CSC;由院外組織對卒中中心進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證;對疑似卒中患者,EMS有責(zé)任避開無救治能力的醫(yī)院,將其直接運(yùn)送至最近的、有能力處理的醫(yī)療單位。二、卒中中心的建立和認(rèn)證 一級建議:三、急性缺血性卒中急診評估和診斷一級建議:

2、力求在患者到達(dá)60分鐘內(nèi)完成評估并決定治療策略,鼓勵成立綜合性卒中小組;推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS);僅進(jìn)行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查,心電圖檢查;三、急性缺血性卒中急診評估和診斷一級建議:1a意識水平：0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡2=昏睡3=昏迷5上肢運(yùn)動：5a 左上肢5b 右上肢上肢伸展：坐位90，位臥45。堅(jiān)持10秒0=無晃動 1=能抬起，有晃動2=不能對抗重力3=不能抬起4=不能移動1b意識水平提問：0=都正確1=正確回答一個2=兩個都不正確6下肢運(yùn)動6a 左下肢6b 右下肢下肢臥位抬高30，堅(jiān)持5秒；0=無晃動 1=能抬起，有晃動2=不能對抗重力3=不能抬起4=不

3、能移動1c意識水平兩項(xiàng)指令：0=都正確1=正確完成一個2=都不正確7. 共濟(jì)失調(diào)：0=沒有共濟(jì)失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩側(cè)肢體均有2凝視：只測試水平眼球運(yùn)動。0=正常1=部分凝視麻痹2= 完全凝視麻痹8. 感覺：昏迷或失語者可記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。0=正常1=部分缺失2=嚴(yán)重缺失3視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲 3=雙側(cè)偏盲9.失語昏迷病人（1a=3），3分0=無失語1=輕到中度2=嚴(yán)重失語3=啞或完全失語4面癱：0=無1=輕微2=部分3=完全10.構(gòu)音障礙：0=正常1=輕到中度2=嚴(yán)重11忽視癥：0=沒有1=視、觸、聽、空間覺或個人的忽視2=嚴(yán)重的偏身忽視；NIH

4、卒中評分1a意識水平：5上肢運(yùn)動：5a 左上肢5b 右上肢1bTACIPACILACIPOCI TACIPACILACIPOCI 改良NIH評分OCSP分型表（王新、蘇鎮(zhèn)培）A（皮層癥狀）B（長束癥狀）1意識水平0=清醒，反應(yīng)敏銳1=意識障礙5 面癱（左，右）0=無1=有6 舌癱（左，右）0=無1=有2注視麻痹（凝視） （左，右）0=正常1=有7上肢癱（左，右） 0=無 1=不全癱2=完全癱 3=雙側(cè)癱3 視野0=無視野缺失1=有偏盲8下肢癱（左，右） 0=無 1=不全癱2=完全癱 3=雙側(cè)癱4 失語0=無失語1=有失語9感覺缺失 （左，右）0=正常1=輕偏側(cè)2=完全偏側(cè)3=雙側(cè)合計(jì)合計(jì)評估：

5、TACI A1+B6 左右同側(cè)PACI A1+B6 或 A=0+B6 左右同側(cè)LACI A=0+B6 左右同側(cè)POCI 左右分開，或有眩暈、周圍性核性麻痹、突發(fā)意識障礙、共濟(jì)失調(diào)、后組顱神經(jīng)癥狀等注解： 第3項(xiàng)：能確切查到視野缺損為1，不能查者為0；第7、8項(xiàng)：肌力0-2級為完全癱，3-4級為不全癱；B組中因昏迷不能查者，5、6項(xiàng)記1分，7、8、9項(xiàng)記2分改良NIH評分OCSP分型表（王新、蘇鎮(zhèn)培）1意識水平0=清卒中快速OCSP分型法皮層癥狀長束癥狀TACI（1項(xiàng)）（3部位）PACI（1項(xiàng)）（2或1部位）LACI（0）（純3或2部位）POCI（0或1項(xiàng)）（交叉體征）卒中快速OCSP分型法皮層

6、癥狀長束癥狀四、早期診斷:腦及血管影像一級建議:在任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查;建議對多數(shù)患者行CT檢查;二級建議:無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內(nèi)給予rtPA溶栓治療;動脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測三級建議: 不能影像學(xué)檢查而延誤卒中的急診治療;四、早期診斷:腦及血管影像一級建議:無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內(nèi)給予rtPA溶栓治療;非心源性缺血性卒中和TIA的二級預(yù)防可見，動脈的血流量Q與血壓P和血管半徑r的四次方成正比。9 mg/kg,最大劑量9

7、0 mg;尿激酶靜脈溶栓實(shí)施程序第7、8項(xiàng)：肌力0-2級為完全癱，3-4級為不全癱；2注視麻痹（凝視） （左，右）目前一致認(rèn)為,血管再通治療(包括動脈內(nèi)溶栓)后應(yīng)遵循以前的指南對血壓進(jìn)行管理;長期慢性高血壓老人，收縮壓常在160mmHg以上。 經(jīng)顱多譜勒超聲(TCD) 普遍血流速度減慢，搏動指數(shù)增大。創(chuàng)建以社區(qū)為基礎(chǔ)、可提供急診處理的初級卒中中心(PSC),并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系;不建議靜脈rtPA治療24小時內(nèi)開始抗凝治療。臨床有相當(dāng)多患者交替發(fā)生腦出血和腔梗。維持平均動脈壓在腦自動調(diào)節(jié)下限以上，是有效預(yù)防腔隙性梗死復(fù)發(fā)的前提。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA

8、與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。2注視麻痹（凝視） （左，右）五、整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理一級建議:對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣;缺氧者應(yīng)吸氧;發(fā)熱者應(yīng)明確發(fā)熱原因并給予降溫治療;至少在缺血性卒中后24小時內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心律失常,以便及時干預(yù); 無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3卒中早期對高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢;對適合rtPA溶栓患者, 應(yīng)使血壓控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小時內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180 m

9、mHg/105 mmHg水平以下。目前一致認(rèn)為,血管再通治療(包括動脈內(nèi)溶栓)后應(yīng)遵循以前的指南對血壓進(jìn)行管理;對血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓220 mmHg或平均血壓120 mmHg時,應(yīng)給予降壓治療;低血壓者應(yīng)積極尋找病因,可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;低血糖時應(yīng)糾正至正常水平, 同時避免血糖水平過高。卒中早期對高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時內(nèi)有血壓六、靜脈內(nèi)溶栓一級建議:對適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時內(nèi)給予rtPA 0.9 mg/kg,最大劑量90 mg;除出血并發(fā)癥外,醫(yī)師應(yīng)意識到血管性水

10、腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。三級建議:不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓;不建議在臨床試驗(yàn)之外的場所進(jìn)行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。 六、靜脈內(nèi)溶栓一級建議:尿激酶靜脈溶栓實(shí)施程序時間窗 6小時內(nèi)CT 確定適應(yīng)癥，登記癥狀、體征。建立輸液管道 抽血作有關(guān)化驗(yàn)?zāi)蚣っ?100150萬單位加入100200ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)滴完。觀察30分鐘內(nèi)變化。尿激酶靜脈溶栓實(shí)施程序時間窗 6小時內(nèi)七、動脈內(nèi)溶栓 一級建議:大腦中動脈閉塞140mmHg，舒張壓80mmHg,或脈壓常大于65mmHg。(3)現(xiàn)代腦影像技術(shù)依據(jù) 經(jīng)顱多譜勒超聲(TCD) 普遍血流速度減慢，搏

11、動指數(shù)增大。 CT、MRI顯示白質(zhì)疏松或多發(fā)性腔隙灶。 基于這三項(xiàng)臨床信息可推斷該患者多年高血壓已引起廣泛腦動脈硬化和慢性腦缺血，此時較高的收縮壓是維持其腦灌流必不可缺的。降血壓不能過低，必要時停用降壓藥。維持平均動脈壓在腦自動調(diào)節(jié)下限以上，是有效預(yù)防腔隙性梗死復(fù)發(fā)的前提。 區(qū)分兩種類型來制定降壓方案 慎重降壓型:積極降壓型: 如果年齡60歲以下，高血壓病史較短，血壓常達(dá)160/95mmHg以上，CT、MRI顯示沒有白質(zhì)疏松，有單個腔隙灶，或梯度回波T2加權(quán)MRI顯示有微出血或有過高血壓性腦出血或腔隙性梗死者，則應(yīng)較積極控制血壓，在重視預(yù)防腦出血同時預(yù)防腔隙性梗死?；颊呷缤瑫r有高血壓心腎合并癥

12、或糖尿病，或隨年齡增大，則要綜合考慮隨時調(diào)整降壓方案。降壓以不能妨礙心腦腎等重要器官的血流供應(yīng)為原則降壓過程應(yīng)定時監(jiān)測重要器官的血流供應(yīng)狀況。積極降壓型:缺血性白質(zhì)疏松(腦病)缺血性白質(zhì)疏松(腦病)缺血性白質(zhì)腦病缺血性白質(zhì)腦病后循環(huán)缺血與椎基動脈供血不足后循環(huán)缺血與椎基動脈供血不足后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia）有無國際專家共識?中國后循環(huán)缺血的專家共識稱“國際上已用后循環(huán)缺血概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI?！?“后循環(huán)缺血的定義是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎

13、基底動脈血栓栓塞性疾病?！?。 后循環(huán)缺血（posterior circulation is醫(yī)學(xué)主題詞表（MeSH，2007）權(quán)威的美國國立醫(yī)學(xué)圖書館最新版的醫(yī)學(xué)主題詞表（MeSH，2007），主題詞是椎基底動脈供血不足（Vertebrobasilar insufficiency），同義詞是椎基底動脈缺血（Vertebrobasilar Ischemia），即后循環(huán)缺血。 醫(yī)學(xué)主題詞表（MeSH，2007）權(quán)威的美國國立醫(yī)學(xué)圖書館最二級預(yù)防專家共識規(guī)范應(yīng)用阿司匹林 治療缺血性腦血管病專家共識(中國內(nèi)科雜志 2006, 45(1):81.至少在缺血性卒中后24小時內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他

14、嚴(yán)重的心律失常,以便及時干預(yù);腔隙性梗死二級預(yù)防如何降壓?卒中后未發(fā)生癲癇者不建議預(yù)防性使用抗驚厥藥物。對疑似卒中患者,EMS有責(zé)任避開無救治能力的醫(yī)院,將其直接運(yùn)送至最近的、有能力處理的醫(yī)療單位。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。但在長期高血壓者，腦血流自動調(diào)節(jié)上下限均提高，加上大動脈硬化，舒張壓常在65mmHg以下，收縮壓要達(dá)較高水平，才能使平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)高于自動調(diào)節(jié)下限,保證腦的有效灌流。三、急性缺血性卒中急診評估和診斷腔隙性梗死是中國人最常見一種腦梗死的臨床類型,大約占腦梗死的40%50% ,在西方人只

15、占15%28%。采用標(biāo)準(zhǔn)化卒中護(hù)理程序;需要有較高血壓來保證腦Q供應(yīng)，已不適應(yīng)正?；虻脱獕骸?yīng)盡量避免留置膀胱導(dǎo)尿。近年MR發(fā)現(xiàn)腔隙性梗塞可合并無癥狀微出血。對適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時內(nèi)給予rtPA 0.一級建議:多數(shù)患者應(yīng)于2448小時內(nèi)接受口服阿司匹林治療(起始劑量325mg);(3)現(xiàn)代腦影像技術(shù)依據(jù)B組中因昏迷不能查者，5、6項(xiàng)記1分，7、8、9項(xiàng)記2分大面積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施均未得到證實(shí),過度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩減壓手術(shù);大面積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施

16、均未得到證實(shí),過度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩減壓手術(shù);其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。非心源性缺血性卒中和TIA的二級預(yù)防需要有較高血壓來保證腦Q供應(yīng)，已不適應(yīng)正?；虻脱獕?。建議對多數(shù)患者行CT檢查;其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。從病因與發(fā)病機(jī)制尋求指引力求在患者到達(dá)60分鐘內(nèi)完成評估并決定治療策略,鼓勵成立綜合性卒中小組;對適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時內(nèi)給予rtPA 0.需要有較高血壓來保證腦Q供應(yīng)，已不適應(yīng)正常或低血壓。“后循環(huán)缺血的定

17、義是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。因?yàn)槟X有效灌流壓=平均動脈壓顱內(nèi)壓。POCI（0或1項(xiàng)）（交叉體征）正常人的腦自動調(diào)節(jié)功能在平均動脈壓60160mmHg范圍變動時能維持腦血流量穩(wěn)定。中國后循環(huán)缺血的專家共識稱“國際上已用后循環(huán)缺血概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI。無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內(nèi)給予rtPA溶栓治療;腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。卒中后未發(fā)生癲癇者不建議預(yù)防性使用抗驚厥藥物?？梢姡瑒用}的血流量Q與血壓P和血管半徑r的四次方成正比?；谶@三項(xiàng)臨床信息可推斷該患者多年高血壓已引起廣泛腦動脈硬化和慢性腦缺血，此時較

18、高的收縮壓是維持其腦灌流必不可缺的。老人除有小動脈硬化外還有大動脈硬化。創(chuàng)建以社區(qū)為基礎(chǔ)、可提供急診處理的初級卒中中心(PSC),并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系;其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。5 面癱（左，右）對適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時內(nèi)給予rtPA 0.老人除有小動脈硬化外還有大動脈硬化?！昂笱h(huán)缺血的定義是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。9 mg/kg,最大劑量90 mg;血液流動必然受流體力學(xué)規(guī)律所支配。POCI（0或1項(xiàng)）（交叉體征）基于這三項(xiàng)臨床信息可推斷該患者多年高血壓已引起廣泛腦動脈硬化和慢性腦缺血，此時較高的收縮壓是維持其腦灌流必不可缺的。2006年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會卒中委員會“缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南”五、整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理一、院前處理及現(xiàn)場治療無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內(nèi)給予rtPA溶栓治療;建立輸液管道 抽血作有關(guān)化驗(yàn)近來有明顯頭暈、記憶力下降。在腦血管病危險性較高的病人, 阿斯匹林可降低中風(fēng)的發(fā)生率, 但在低風(fēng)險人群, 長期使用阿斯匹林卻可增加中風(fēng)的危險性, 特別是致殘性出血性中風(fēng)。三級建議:營