關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷課件

1、關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷關(guān)節(jié)鏡檢查在各種關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值RA與其它許多關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)是滑膜炎，關(guān)節(jié)鏡下滑膜形態(tài)與病理、免疫病理檢查對(duì)RA與多種關(guān)節(jié)炎的診斷與鑒別診斷都有一定的意義。關(guān)節(jié)鏡是應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)部檢查的一種內(nèi)窺鏡，借助它可以直接觀察滑膜、軟骨與韌帶，特別是通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采取滑膜更為各種關(guān)節(jié)炎提供了病理依據(jù)。利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行滑膜切除術(shù)也可應(yīng)用于RA與某些關(guān)節(jié)炎的治療。因此它在滑膜炎的診斷、治療與科研工作中起著其它手段不能代替的作用。主要適用：診斷不明的炎性與非炎性關(guān)節(jié)?。ㄓ绕鋽M診RA、OA或晶體性關(guān)節(jié)炎的患者）；已診斷的炎性關(guān)節(jié)病的癥狀與臨床表現(xiàn)不符合，治療

2、無效者；臨床表現(xiàn)提示急性化膿性關(guān)節(jié)炎而培養(yǎng)陰性，或采用合理的抗菌素治療與重復(fù)閉式引流無效者。2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見! 謝謝關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷關(guān)節(jié)鏡檢查在關(guān)節(jié)鏡檢查在各種關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值RA與其它許多關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)是滑膜炎，關(guān)節(jié)鏡下滑膜形態(tài)與病理、免疫病理檢查對(duì)RA與多種關(guān)節(jié)炎的診斷與鑒別診斷都有一定的意義。關(guān)節(jié)鏡是應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)部檢查的一種內(nèi)窺鏡，借助它可以直接觀察滑膜、軟骨與韌帶，特別是通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采取滑膜更為各種關(guān)節(jié)炎提供了病理依據(jù)。利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行滑膜切除術(shù)也可應(yīng)用于R

3、A與某些關(guān)節(jié)炎的治療。因此它在滑膜炎的診斷、治療與科研工作中起著其它手段不能代替的作用。主要適用：診斷不明的炎性與非炎性關(guān)節(jié)?。ㄓ绕鋽M診RA、OA或晶體性關(guān)節(jié)炎的患者）；已診斷的炎性關(guān)節(jié)病的癥狀與臨床表現(xiàn)不符合，治療無效者；臨床表現(xiàn)提示急性化膿性關(guān)節(jié)炎而培養(yǎng)陰性，或采用合理的抗菌素治療與重復(fù)閉式引流無效者。2關(guān)節(jié)鏡檢查在各種關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值RA與其它許多關(guān)節(jié)炎的病理（1）正?；?髕上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小動(dòng)、靜脈?；ど珴傻t，有少數(shù)滑膜絨毛，為薄膜狀、細(xì)長、半透明。3（1）正?；?3（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 早期類風(fēng)濕滑膜炎依靠關(guān)節(jié)鏡檢查診斷比較困難。和一般滑膜炎一樣，僅顯

4、現(xiàn)滑膜的非特異性病變，而其他關(guān)節(jié)內(nèi)組織，如關(guān)節(jié)軟骨面、半月板等無明顯改變。進(jìn)入滲出期時(shí)，可見有混濁細(xì)長絨毛增生，發(fā)紅，水腫，有絲狀、膜狀或不規(guī)則塊狀滲出物，稱之為“纖維素”。病程進(jìn)展時(shí)，絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見“纖維素壞死物”的沉積。進(jìn)入慢性期時(shí)，滑膜有纖維組織修復(fù)性絨毛，新舊交雜。特征性表現(xiàn)：內(nèi)、外髁近滑膜緣軟骨、甚至內(nèi)、外側(cè)半月板軟骨部位有明顯的血管翳伸入形成不均勻的軟骨糜爛面。繼續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨面和半月板逐漸纖維化，脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)纖維組織增生并粘連后，關(guān)節(jié)腔被封閉，則關(guān)節(jié)鏡無法進(jìn)入?；さ牡湫筒±砀淖儯海?）淋巴濾泡形成，（2）類纖維蛋白變性，（3）炎性肉芽腫形成，這

5、三型可重疊存在并交叉進(jìn)行。滑膜中還可有IgG 、IgM、補(bǔ)體與類風(fēng)濕因子（RF）的沉積。4（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 4（3）骨性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)鏡下肉眼可見絨毛蒼白細(xì)長，多呈樹枝狀或羽毛狀，充血與炎性細(xì)胞浸潤不明顯，無纖維素樣壞死物沉積與血管翳。關(guān)節(jié)軟骨面光澤暗，有時(shí)有潰破，軟骨脫落或呈剝脫狀，甚至部分骨裸露，這種現(xiàn)象表現(xiàn)在股骨內(nèi)踝與內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)處最為明顯，外側(cè)脛股關(guān)節(jié)一般發(fā)生較慢。髕骨、股骨髁髕面以與股骨內(nèi)、外髁前下面邊緣均可見有程度不同的骨贅。半月板可磨損或破裂。5（3）骨性關(guān)節(jié)炎 5（4）結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等） 年長患者遲發(fā)的單關(guān)節(jié)炎還應(yīng)考慮結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎的可能性，關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的尿

6、酸鹽或焦磷炎結(jié)晶，位于滑膜、軟骨與關(guān)節(jié)腔壁上。在關(guān)節(jié)液中與滑膜病理切片均可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)晶體的存在。急性期時(shí)，絨毛亦可呈現(xiàn)充血、腫脹狀態(tài)。1）痛風(fēng)：關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的點(diǎn)狀尿酸鹽沉積于滑膜與軟骨上，滑膜病理切片可看到單鈉尿酸鹽結(jié)晶（MSU），呈針狀或短棒狀；2）假痛風(fēng)：為焦磷酸鈣沉積在滑膜與軟骨上，病理切片可找到雙水焦磷酸鈣結(jié)晶（CPPD），呈紡錘狀、長方形或菱形；3）羥磷灰石關(guān)節(jié)炎：肉眼可見鈣沉積，滑膜切片電鏡檢查可見羥磷灰石結(jié)晶。6（4）結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等） 6（5）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 早期結(jié)核性滑膜炎無明顯變化，以后可出現(xiàn)滑膜紅腫，凹凸不平，絨毛肥厚，混濁，有的可見浮腫發(fā)紅的肉芽組織覆

7、蓋于滑膜表面，最后滑膜纖維化，壞死脫落組織充填在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，大量形狀規(guī)則的軟性游離體是其特癥性的改變，滑膜病理見較多肉芽組織形成，散在郎罕氏細(xì)胞，滑膜表面較多干酪樣壞死物。7（5）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 7（6）感染性關(guān)節(jié)炎 肉眼可見滑膜粘連，壞死，軟骨變色，病理檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌與大量多形核白細(xì)胞浸潤。 （7）色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 早期滑膜變化不明顯，因該病變的滑膜與絨毛內(nèi)含有血黃素，因此病變發(fā)展后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜與絨毛色澤和一般滑膜不同，帶有黃褐色，且絨毛明顯增生，多呈棍棒狀。8（6）感染性關(guān)節(jié)炎 8滑液（關(guān)節(jié)液）檢查的臨床意義1. 滑液檢查的步驟和項(xiàng)目： 正常關(guān)節(jié)的滑液量極少，一般穿刺抽不出來，有的大關(guān)

8、節(jié)（如膝關(guān)節(jié)）最多不超過4ml，足以遮蓋住滑膜的多處皺褶。關(guān)節(jié)穿刺后抽出的關(guān)節(jié)液分成如下幾份以進(jìn)一步檢查。無菌管：做細(xì)菌培養(yǎng)用?？鼓埽鹤鲅?xì)胞計(jì)數(shù)與分類用。 取0.1ml肝素鈉（5000U/ml）溶于0.4ml蒸餾水中，混勻后每管放50l，晃動(dòng)管子以濕潤，放烤箱中2小時(shí)，塞好保存于冰箱中備用。每管放入5ml關(guān)節(jié)液，相當(dāng)于10l肝素/ml關(guān)節(jié)液。非抗凝管：用以觀察顏色、清亮度、量、粘性、透明質(zhì)酸定性試驗(yàn)（粘蛋白凝集試驗(yàn)）、自發(fā)凝集以與濕涂片晶體檢查。9滑液（關(guān)節(jié)液）檢查的臨床意義1. 滑液檢查的步驟和項(xiàng)目：9滑液分析包括 常規(guī)檢查 特殊項(xiàng)目檢查 1. 肉眼檢查 1. 病原學(xué)檢查 a. 顏色 a

9、. 細(xì)菌、真菌、病毒與結(jié) 核菌培養(yǎng) b. 清亮度 b. 病原體抗原檢查 c. 粘性 2. 補(bǔ)體測(cè)定 d. 自發(fā)凝集測(cè)定 3. 生化項(xiàng)目檢查 e. 粘蛋白凝集試驗(yàn) a. 糖濃度測(cè)定 2. 顯微鏡檢查 b. 總蛋白定量 a. 白細(xì)胞計(jì)數(shù) c. 脂肪測(cè)定 b. 細(xì)胞分類 d. 血清學(xué)檢查，包括DNA c. 濕涂片晶體檢查 、RF、ANA等10滑液分析包括102.各種風(fēng)濕性疾病滑液特點(diǎn)非炎性類型顏色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌正常淡黃清亮0高好20025000神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎淡黃清亮0高好500025磷酸鈣氟化物00損傷淡黃/血色清亮/云霧狀0/+高好50002

10、5000骨關(guān)節(jié)病淡黃清亮0/+高好5000250/磷酸鈣氟化物焦磷酸鈣00112.各種風(fēng)濕性疾病滑液特點(diǎn)非炎性類型顏色清亮度凝集粘性粘蛋白非細(xì)菌性，輕微炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌系統(tǒng)性紅斑狼瘡淡黃輕微云霧狀+/2+高/中好/可5000-10000250LE細(xì)胞0硬皮病淡黃輕微云霧狀+/2+高/中好/可5000-10000250/磷酸鈣氟化物0012非細(xì)菌性，顏色清亮度自發(fā)粘性粘蛋白白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶非細(xì)菌性，明顯炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌風(fēng)濕熱黃云霧狀+/2+低好/可10

1160000軟骨鈣化癥（假痛風(fēng)）黃/白/血性清亮/云霧狀+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸鈣單水磷酸鈣00痛風(fēng)黃/白/片狀清亮/云霧狀+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸鈉00類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃/灰/綠不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸鈣氟化物膽固醇RA細(xì)胞013非細(xì)菌性，顏色清亮度自發(fā)粘性粘蛋白白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒晶體特非細(xì)菌性，明顯炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌風(fēng)濕熱黃云霧狀+/2+低好/可10000-1200050-60000軟骨鈣化癥（假痛風(fēng)）黃

12、/白/血性清亮/云霧狀+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸鈣單水磷酸鈣00痛風(fēng)黃/白/片狀清亮/云霧狀+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸鈉00類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃/灰/綠不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸鈣氟化物膽固醇RA細(xì)胞014非細(xì)菌性，顏色清亮度自發(fā)粘性粘蛋白白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒晶體特細(xì)菌性類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌結(jié)核性關(guān)節(jié)炎黃不清亮2+/ 3+低差25000-5000050-600/磷酸鈣氟化物0+化膿性滑膜炎灰/血性膿性4+低差80000-20000075-950/

13、磷酸鈣氟化物0+15細(xì)菌性顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷16關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷16病史 全身性或是局限性問題? 什么關(guān)節(jié)和什么結(jié)構(gòu)受累？ 關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？ 關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢與嚴(yán)重性 自限性：每次發(fā)作時(shí)間的長短 游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作 進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時(shí)另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。17病史17（一）關(guān)節(jié)痛（1）起病特點(diǎn)與發(fā)展過程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進(jìn)展均為少數(shù)；大部分處于亞急性狀態(tài)原發(fā)性O(shè)A：隱襲起病、緩慢進(jìn)展痛風(fēng)（gout）：起病急驟，關(guān)節(jié)腫痛24hrs達(dá)高峰18（一）關(guān)節(jié)痛18（2）

14、持續(xù)時(shí)間與演變：RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時(shí)間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直。原發(fā)性O(shè)A：初期可能無癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時(shí)關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無改變。痛風(fēng)（gout）：多于2周以內(nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來越頻繁，癥狀越來越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）：無論癥狀持續(xù)長短，最終完全恢復(fù)，一般無關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。19（2）持續(xù)時(shí)間與演變：19（3）痛的性質(zhì)與與活動(dòng)的關(guān)系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四

15、肢關(guān)節(jié)游走性發(fā)作，有時(shí)活動(dòng)后癥狀減輕。原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動(dòng)（久站、走路多）后疼痛加劇。痛風(fēng)（gout）：疼痛劇烈難忍。20（3）痛的性質(zhì)與與活動(dòng)的關(guān)系：20（4）痛的部位： 對(duì)稱性或非對(duì)稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關(guān)節(jié)受累RA：侵犯任何動(dòng)關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性，除頸12（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾?。憾加嘘P(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。原發(fā)性O(shè)A：全身大小關(guān)節(jié)，更多DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)與一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)。21（4）痛的部位：212）單關(guān)節(jié)或少

16、關(guān)節(jié)受累：痛風(fēng)（gout）：典型的首次發(fā)作是單關(guān)節(jié)（偶爾為少關(guān)節(jié)少于四個(gè)），并有侵犯下肢關(guān)節(jié)（跗，踝，膝）的傾向，75以上患者第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)周圍腫脹與紅斑（拇指呈暗紅色）。JRA：Still病與少關(guān)節(jié)炎型：均以單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累與單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。222）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：223）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)病：AS：腰痛和僵硬，并有不活動(dòng)加重與活動(dòng)后減輕的特點(diǎn)；后期呈完全性強(qiáng)直，一般沒有跳躍領(lǐng)域。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ㄈ鹛鼐C合征，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎），單側(cè)不對(duì)稱

17、的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對(duì)稱性強(qiáng)直。感染性：脊柱結(jié)核（POTT）?。盒刈迪露魏脱?。233）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)病：23（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）RA：“腘窩囊腫（Baker囊腫）” ，“假性血栓性靜脈炎”AS：附著點(diǎn)炎（踝與跟部肌腱受累）痛風(fēng)（gout）：?jiǎn)蝹?cè)肩的腱炎PsA：臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時(shí)受累）淋球菌皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見結(jié)核引起腱炎24（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）24（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀OA：一般無全身癥狀RA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官

18、的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮）PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮纖維性肌痛綜合征（FS）：全身性疼痛，壓痛點(diǎn)與壓抑SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet：口腔潰瘍，陰部潰瘍與下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病25（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀25（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別與過去史、遺傳史RA：3050歲的中年人，男：女1：34AS：起病于青年人，多發(fā)于男性顳動(dòng)脈炎、假性痛風(fēng)：50歲以后痛風(fēng)：35歲以上，95為男性SLE：男：女1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女化膿性關(guān)節(jié)炎：多為幼兒或老人，并常伴有嚴(yán)重疾病或用過皮質(zhì)激素與免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA