目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、液體治療的目的液體治療的目的：維持機(jī)體有效循環(huán)容量，保證組織和器官的有效灌注和氧供，維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。改善患者預(yù)后。1目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022液體治療的目的液體治療的目的：維持機(jī)體有效循環(huán)容量，保證組織常用液體治療標(biāo)準(zhǔn)一、根據(jù)輸液速度分類： 限制性補(bǔ)液： 5ml/kg/h 標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液：6-10 11ml/kg/h 開(kāi)放性補(bǔ)液：11ml/kg/h 二、 根據(jù)輸液總量分類: 限制性補(bǔ)液：1.5-2L/24h 標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液：2-3L/24h 開(kāi)放性補(bǔ)液：3l/24h2目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022常用液體治療標(biāo)準(zhǔn)一、根據(jù)輸液速度分類：2目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療三、根據(jù)

2、實(shí)際液體需要量計(jì)算的標(biāo)注補(bǔ)液量術(shù)中液體實(shí)際需要量由以下幾部分組成： 1禁飲禁食的生理缺失量：（體重+40） （kg） 1（ml/kg/h）禁食時(shí)間2手術(shù)中的生理需要量：（體重+40 ） （kg） 1（ml/kg/h） 手術(shù)時(shí)間3麻醉（全麻）造成的血管擴(kuò)張引起的液體相對(duì)不足：5-7 ml/kg/h 體重（kg）4第三間隙的丟失和術(shù)野蒸發(fā)的液體量：淺表手術(shù)1-2 ml/kg/h微創(chuàng)手術(shù)3-4 ml/kg/h大手術(shù)8-10 ml/kg/h kg5出血量補(bǔ)充：膠體液1:1或晶體液3:1（晶體液量：出血量）以上計(jì)算的液體總量90%-110%為標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液常用液體治療標(biāo)準(zhǔn)3目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/

3、2022三、根據(jù)實(shí)際液體需要量計(jì)算的標(biāo)注補(bǔ)液量常用液體治療標(biāo)準(zhǔn)3目標(biāo)液體治療的目標(biāo)臨床工作中我們希望達(dá)到的最終結(jié)果是什么提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體流失改善微循環(huán)維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的高凝血狀態(tài)防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運(yùn)輸促進(jìn)利尿補(bǔ)液方案的恰當(dāng)選擇有利于臨床療效的改善4目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022液體治療的目標(biāo)臨床工作中我們希望達(dá)到的最終結(jié)果是什么提供每女性，49歲，60kg，ASA1級(jí)，在全麻下行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，術(shù)中出血400ml，術(shù)中應(yīng)輸液多少？根據(jù)什

4、么指標(biāo)決定輸液量？5目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022女性，49歲，60kg，ASA1級(jí)，在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)前禁食量和術(shù)中生理需要量：100（10+4）=1400ml術(shù)中蒸發(fā)量和轉(zhuǎn)移到第三間隙的量：6054=1200ml術(shù)中出血量：400ml3=1200ml胃腸準(zhǔn)備的丟失量？合計(jì)約4000ml個(gè)體差異重癥患者（心臟病、臟器功能不全）6目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022術(shù)前禁食量和術(shù)中生理需要量：100（10+4）=1400m輸液的不同觀點(diǎn)固定容量輸液方案基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細(xì)胞外液體容量的顯著降低缺點(diǎn)：肺水腫、組織水腫限制性輸液方案

5、手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留缺點(diǎn)：腎損傷目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（goal-directed fluid therapy,GDFT)7目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022輸液的不同觀點(diǎn)固定容量輸液方案7目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展1圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT)定義：是指在先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行個(gè)體化液體治療。血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為目標(biāo)，通過(guò)液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案。其基本的原理是容量反應(yīng)性。當(dāng)液體沖擊治療使機(jī)體的每博輸出量（SV)增加（SV）10%表明患者具有容量反應(yīng)性，患者處于低血容量，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w療法。特點(diǎn)：輸液個(gè)體化目的：通過(guò)靶向補(bǔ)液優(yōu)化心輸出量，改善組織灌注，增

6、加組織氧供，同時(shí)避免液體過(guò)量，最終達(dá)到減少并發(fā)癥，降低死亡率的目的。8目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT)定義：是指在先進(jìn)的血流動(dòng)力GDFT的臨床實(shí)施方案液體沖擊法以測(cè)定的SV對(duì)液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量10min內(nèi)給予200ml液體沖擊 5min后測(cè)定SVSV迅速 10% 前負(fù)荷過(guò)低，重復(fù)液體沖擊 10% 前負(fù)荷/SV達(dá)到Starling曲線的平臺(tái)，停止液體反應(yīng)法機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓變化引起動(dòng)脈壓的變化（PP) PP 變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到Staring曲線的平臺(tái)。維持術(shù)中PP 最小化也可達(dá)

7、到每博量的最大化，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期的GDFT液體負(fù)荷時(shí)使PP 減少10%以下9目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022GDFT的臨床實(shí)施方案液體沖擊法9目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法PAC肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)TEE經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖PiCCO連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)Modelflow 其他10目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法PAC肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)10目標(biāo)導(dǎo)向液體容理想的指導(dǎo)GDFT監(jiān)測(cè)方法安全簡(jiǎn)便精確無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)可用于早期監(jiān)護(hù)并適用于整個(gè)圍術(shù)期11目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022理想的指導(dǎo)GDFT監(jiān)測(cè)方法安全11目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展圍術(shù)期GDFT

8、對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響B(tài)undgaard通過(guò)對(duì)1966-2006年Medline的文獻(xiàn)搜索，有9篇有關(guān)圍術(shù)期GDFT的文獻(xiàn):7篇顯示住院日減少2篇顯示急診病床或ICU的時(shí)間減少3篇證明胃腸功能恢復(fù)加快4篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少（ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE. Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44） 12目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022圍術(shù)期GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響B(tài)undgaard通過(guò)

9、對(duì)196目標(biāo)導(dǎo)向的工具傳統(tǒng)壓力指標(biāo)代替容積監(jiān)測(cè)的不足：CVP、PCWP容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每博量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量、超聲心動(dòng)圖、下腔靜脈直徑及塌陷率等被動(dòng)抬腿試驗(yàn)13目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022目標(biāo)導(dǎo)向的工具傳統(tǒng)壓力指標(biāo)代替容積監(jiān)測(cè)的不足：CVP、PCWCVP中心靜脈壓力是測(cè)定胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，衡量右心對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。CVP是血管內(nèi)容量作用于胸腔大血管壁或右心房而產(chǎn)生的壓力，常用來(lái)評(píng)估血容量、前負(fù)荷及右心功能。全身血容量增加、回心血量增加、心臟功能減退和胸腔血管壁張力增加（如正壓通氣）導(dǎo)致C

10、VP增加。反之，容量減少、心臟排血能力增強(qiáng)和胸腔內(nèi)壓力減少可導(dǎo)致CVP減少。正常值5-12cmH2O。小于2.5提示心腔充盈欠佳或容量不足，大于12提示容量過(guò)多或右心功能不全14目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022CVP中心靜脈壓力是測(cè)定胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力靜脈系統(tǒng)的功能表明壓力（CVP）監(jiān)測(cè)不能反應(yīng)容量狀態(tài)靜脈系統(tǒng)“庫(kù)存”全身血容量的70%順應(yīng)性是動(dòng)脈的30倍對(duì)容量變化起緩沖作用15目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022靜脈系統(tǒng)的功能表明壓力（CVP）監(jiān)測(cè)不能反應(yīng)容量狀態(tài)靜脈系統(tǒng)CVP、PCWPCVP、PCWP壓力指標(biāo)，不能反應(yīng)容量狀態(tài)對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)差容量改變與

11、CVP之間不相關(guān)CVP、PCWP受影響因素多（胸腔內(nèi)壓力、腹內(nèi)壓、心臟泵血功能、靜脈壓力容積、回心血量、肺血管阻力、心包壓力.）機(jī)體對(duì)容量變化可調(diào)控達(dá)到維持合適的壓力狀態(tài)！16目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022CVP、PCWPCVP、PCWP壓力指標(biāo)，不能反應(yīng)容量狀態(tài)1CVP、PCWP的將來(lái)多中心、大樣本對(duì)照研究顯示:與容量狀態(tài)無(wú)關(guān)！受影響因素多，解讀困難無(wú)法為“目標(biāo)性容量治療提供量效關(guān)系”誤導(dǎo)臨床治療！作為容量監(jiān)測(cè)必將淘汰！17目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022CVP、PCWP的將來(lái)多中心、大樣本對(duì)照研究顯示:與容量狀態(tài)臨床中我們常監(jiān)測(cè)CVP目的是：提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC

12、心排血量，臨床中常根據(jù)動(dòng)脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征結(jié)合CVP變化對(duì)病情作出判斷指導(dǎo)治療 引起中心靜脈壓變化的原因及處理中心靜脈壓動(dòng)脈壓原因處理低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)充液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，利尿，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮心功能不全舒張血管正常低心功能不全或血容量不足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液18目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022臨床中我們常監(jiān)測(cè)CVP目的是：提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量目標(biāo)導(dǎo)向的工具容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)每博量變異度（SVV）脈搏壓變異度（PPV）全心舒張末期容積（GEDV）胸腔內(nèi)血容量（IT

13、BV）超聲心動(dòng)圖、下腔靜脈直徑與塌陷率等19目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022目標(biāo)導(dǎo)向的工具容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)19目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10SVV 每博量變異度每博量變異是一種時(shí)刻發(fā)生的自然現(xiàn)象：由于負(fù)壓通氣（自主呼吸時(shí)）繼發(fā)的胸內(nèi)壓變化，動(dòng)脈壓在吸氣時(shí)降低（由于肺膨脹因此從肺靜脈回流到左心室的血量減少，左心室的搏出量平均減少7%，動(dòng)脈收縮壓壓相應(yīng)平均降低3%，在此瞬間橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱），在呼氣時(shí)增加（肺臟恢復(fù)原狀從肺靜脈回流到左心室血量增多，如此隨呼吸周期性改變）。正常的自主呼吸病人的動(dòng)脈壓變異范圍為5-10mmHg，通常摸不出來(lái)，脈搏無(wú)明顯變化。超過(guò)10mmHg的動(dòng)脈壓變化稱為奇脈（

14、吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，吸停脈）。常見(jiàn)于：右心衰竭、大量心包積液 伴有心包填塞、縮窄性心包炎、嚴(yán)重哮喘等。20目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022SVV 每博量變異度每博量變異是一種時(shí)刻發(fā)生的自然現(xiàn)象：由于SVV 每博量變異度在使用機(jī)械控制通氣時(shí)發(fā)生的同一動(dòng)脈壓變異現(xiàn)象稱為逆向奇脈，與自主呼吸時(shí)相比只是變異的方向相反：由于正壓通氣后對(duì)胸內(nèi)壓變化，動(dòng)脈壓在吸氣時(shí)增加、在呼氣時(shí)降低。SVV計(jì)算：在一個(gè)呼吸周期或其他時(shí)間段內(nèi)，通過(guò)（最大SV最小SV）/平均SV的公式計(jì)算而來(lái)。21目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022SVV 每博量變異度在使用機(jī)械控制通氣時(shí)發(fā)生的同一動(dòng)脈壓變異22目標(biāo)

15、導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202222目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202223目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202223目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202224目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202224目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202225目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202225目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202226目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202226目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202227目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202227目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202228目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展1

16、0/4/202228目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202229目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202229目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202230目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202230目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202231目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202231目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202232目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202232目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202233目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202233目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202234目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202234目標(biāo)

17、導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202235目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202235目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202236目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202236目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202237目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202237目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202238目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202238目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202239目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202239目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202240目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202240目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展1

18、0/3/202241目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202241目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202242目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202242目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/202243目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/202243目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/3/2022被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLR被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）可模仿快速容量負(fù)荷反應(yīng)，相當(dāng)于內(nèi)源性容量（300-450ml）快速輸入，生理效應(yīng)為增加心臟前負(fù)荷，如果患者心臟仍有儲(chǔ)備能力，對(duì)補(bǔ)液有反應(yīng)性，則被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后會(huì)有每博輸出量或心輸出量增加。其原理是通過(guò)抬高雙下肢快速增加靜脈回流，增加心臟前負(fù)荷，起到快速擴(kuò)容作用，同時(shí)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)，來(lái)判斷容量狀態(tài)和預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性?？傮w來(lái)說(shuō)，被動(dòng)抬腿行為就像一個(gè)可逆而短暫的自身容量改變，有望成為床旁容量反應(yīng)性的簡(jiǎn)單且可靠的方法。44目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展10/4/2022被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLR被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PL