兒童支氣管哮喘吸入治療進展培訓課件

1、哮 喘 概 況哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快, 受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家 10 亞洲國家 5全世界哮喘患者近 3 億我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/20221哮 喘 概 況哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快, 受累人群最多的醫(yī)療現(xiàn) 實： 全世界有3億哮喘患者，并以每10年遞增 20-50%的幾率增加 我國哮喘的發(fā)病率約為2-5%，據(jù)此估計 大約有2500-3000萬哮喘病人 2000年對全國43個城市調(diào)查表明：我國 兒童哮喘患病率為0.5-3.4%，個別地區(qū)高 達5% 我國哮喘死亡率為10萬分之36.7，居全球 首位兒童支氣管哮喘吸入治

2、療進展10/4/20222現(xiàn) 實：兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/2/20222對 策1994年，世界衛(wèi)生組織制定了哮喘管理和預防的全球策略，即全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA此后，包括中國在內(nèi)的許多國家在這一原則的指導下，結合各國實情，相應制定了自己的哮喘防治方案兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/20223對 策兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/2/20223GINA對支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是由許多細胞特別是肥大細胞、嗜酸 性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥，反復的喘息、氣促、 胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在 夜間和/或凌晨發(fā)作，常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解 或經(jīng)治療緩解，氣

3、道對多種刺激因子反應性增高。 兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/20224GINA對支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是由許多細胞特別是肥大以下情況應注意是否哮喘?反復發(fā)作性喘息夜間擾人的咳嗽運動后咳嗽或喘息暴露于過敏原或刺激物后出現(xiàn)咳嗽/喘息或胸悶感冒并持續(xù)10天以上“發(fā)展到胸部”全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002)兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/20225以下情況應注意是否哮喘?反復發(fā)作性喘息全球哮喘防治創(chuàng)議(GIAcute on chronic inflammation慢 性 炎 癥結 構 改 變Acuteinflammation Steroidresponse時間哮喘炎癥發(fā)展過程Bar

4、nes PJ兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/20226Acute on chronic inflammation慢更新觀念定義：過去認為哮喘發(fā)作是支氣管痙攣為主 而今認識到哮喘是過敏性氣道炎癥病生：過去認為哮喘主要是肥大細胞介導急性 發(fā)作而今認識到哮喘是嗜酸性粒細胞等 許多細胞，包括留駐細胞活化及其所釋 放的細胞因子和炎癥介質(zhì)引起的慢性炎癥兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/20227更新觀念定義：過去認為哮喘發(fā)作是支氣管痙攣為主兒童支氣管對哮喘的新認識哮喘發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長期存在是一種需要長期管理的慢性炎癥性疾病哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘可以預防兒童支氣管哮喘吸入治療進

5、展10/4/20228對哮喘的新認識哮喘發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長期存在兒童支哮喘ABC哮喘是兒童最常見的呼吸道疾病，發(fā)病率為210，其中50以上早發(fā)于嬰兒期，早期治療比晚期治療更有效兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/20229哮喘ABC哮喘是兒童最常見的呼吸道疾病，兒童支氣管哮喘吸入早診斷：哮喘大多起始于出生后頭幾年一旦喘息發(fā)生可作為哮喘指標早治療：早干預給吸入GCS比晚治療的效果及預后更好早預防：吸入GCS可及早預防氣道重建的進行性形成，早預防比早治療更重要GINA中強調(diào)“Asthma Begins in Children”：兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202210早診斷：哮喘

6、大多起始于出生后頭幾年GINA中強調(diào)兒童支氣管 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎 氣道炎癥存在于哮喘的所有時段 炎癥是癥狀和氣道高反應性的基礎 哮喘將通過抑制炎癥而得到控制 哮喘治療的關鍵是抗炎治療 哮喘是一種炎癥性疾病兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202211 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎哮喘是一種炎癥性疾病嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992哮喘死亡與疾病嚴重度的關系兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202212嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson治 療 原 則1長期、持

7、久、個體化、規(guī)范化2發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘3緩解期：長期控制癥狀、抗炎、避免 觸發(fā)因子、降低氣道高反應性、加強 自我保健兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202213治 療 原 則1長期、持久、個體化、規(guī)范化兒童支氣管哮喘抗炎藥使用原則早 期 用 藥 （START 研 究)長 期 用 藥 阻 斷 氣 道 炎 癥 的 發(fā) 展 控 制 癥 狀 改 善 肺 功 能 降 低 氣 道 的 反 應 性 聯(lián) 合 用 藥Global Initiative for Asthma 兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202214抗炎藥使用原則早 期 用 藥 （START 研 究)Glob糖皮質(zhì)激素-基

8、本的抗炎藥物主要作用機制多環(huán)節(jié)炎癥抑制減少白細胞聚集，抑制炎癥反應抑制組胺和各種炎性介質(zhì)的釋放減少毛細血管的通透性穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放松馳支氣管平滑肌增強傳統(tǒng)的支氣管擴張劑的效果兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202215糖皮質(zhì)激素-基本的抗炎藥物主要作用機制多環(huán)節(jié)炎癥抑制兒童糖皮質(zhì)激素結構細胞。炎癥細胞嗜酸性細胞-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞 樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體 細胞因子介質(zhì) 滲漏 受體 腺體分泌 數(shù)量（凋亡） 細胞因子 數(shù)量 細胞因子 數(shù)量兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202216糖皮質(zhì)激素結。炎嗜酸性細胞-淋巴細胞肥大細胞巨噬細吸入性糖皮質(zhì)激素是治療

9、哮喘的第一線藥物 發(fā)病率（癥狀 ，急性發(fā)作） 生活質(zhì)量 死亡率 氣道阻力下降兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202217吸入性糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的 發(fā)病率（癥狀 ，急性發(fā) 哮喘規(guī)范治療方案的推廣和執(zhí)行，使相當多的哮喘患者達到 完全控制和良好控制 患病率減少 急診住院率減少 生活質(zhì)量得以改善兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202218 哮喘規(guī)范治療方案的推廣和執(zhí)行，使相當多的哮喘吸入性糖皮質(zhì)激素Pedersen & OByrne, Allergy 1997; 52(39): 134期望效果副作用效應 劑 量利 / 弊比值兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202219吸入性糖皮質(zhì)激素P

10、edersen & OByrne, Al吸入療法的現(xiàn)狀普及率 5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯誤率 7080依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查吸入方法 正確 38 錯誤 62廣州呼吸病研究所的一項調(diào)查結果兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202220吸入療法的現(xiàn)狀普及率 5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及30糖皮質(zhì)激素治療的局限性糖皮質(zhì)激素（特別是吸入激素）不能抑制哮喘氣道的所有炎癥反應，主要作用于炎癥連鎖反應的起始階段。一般情況下，腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制嗜酸性細胞和淋巴細胞活化過程，減少其炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，但較少影響中性粒細胞，甚至可能加重中性粒細胞介導的炎癥過程。大量

11、研究表明，糖皮質(zhì)激素對白三烯的生成與釋放的抑制甚微，且在某些情況下白三烯的合成還有增加。有報導糖皮質(zhì)激素還可誘導生長因子和/或膠原的合成。（Wenzel SE Am J Respir Crit Care Med 1997;156:737）兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202221糖皮質(zhì)激素治療的局限性糖皮質(zhì)激素（特別是吸入激素）不能抑制哮吸入激素類藥物長期應用有副作用全身副作用 絕大多數(shù)兒童在醫(yī)生指導下，合理規(guī)律應用吸入激素不會發(fā)生全身副作用 長期不正規(guī)、大劑量吸入激素有全身副作用（生長發(fā)育、骨代謝）局部副作用 口腔白色念珠菌感染、聲嘶等 吸入藥物后認真漱口即可避免兒童支氣管哮喘吸入治療

12、進展10/4/202222吸入激素類藥物長期應用有副作用兒童支氣管哮喘吸入治療進展10全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202223全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)速效吸入型2受體激平滑肌 功能障礙氣道炎癥炎癥細胞的浸潤/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管狹窄氣道高反應性增生炎癥介質(zhì)釋放長效2受體激動劑激素現(xiàn)在認為

13、哮喘本質(zhì)-氣道炎癥+平滑肌功能障礙 治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202224平滑肌 氣道炎癥細胞的浸潤/活化支氣管狹窄長效2受體激動劑激素與2受體激動劑之間的相互作用2-受體 激素對2-受體的作用 激素受體激素抗炎作用 長效2-激動劑對激素受體的作用長效2-受體激動劑支氣管擴張作用Barnes Nice 2001兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202225激素與2受體激動劑之間的相互作用2-受體激素受體激素抗炎給藥途徑對藥效的影響廣州呼吸疾病研究所 陳榮昌兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202226給藥途徑對藥效的影響廣州呼吸疾病研究所 陳榮昌兒童支

14、氣管吸入藥物的藥物動力學Pedersen & OByrne, 1997設定劑量吸入藥量肺利用度全身利用度首過代謝肝腸道門靜脈吸入時，全身生物利用度是由肺和胃腸道進入體內(nèi)藥量的總和兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202227吸入藥物的藥物動力學Pedersen & OByrne, 常用吸入裝置的種類 pMDI(壓力定量氣霧劑) pMDIspacer(儲霧罐) D.P.I(干粉劑)Turbuhaler(都保) Diskhaler(碟式) Accuhaler(準納器) Spinhaler(旋轉式) Nebulizer(霧化器)兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202228常用吸入裝置的種類 p

15、MDI(壓力定量氣霧劑)兒童支氣管哮喘“理想”吸入裝置的特點 OByrne, 1995適當?shù)姆尾砍练e量可用于急性、慢性哮喘“理想”吸入裝置有效攜帶方便多劑量裝置協(xié)調(diào)性要求低使用方便安全最小的口咽部和胃腸道藥物沉積無有害的添加劑(無論對病人或環(huán)境)價格便宜兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202229“理想”吸入裝置的特點 OByrne, 1995適當?shù)姆尾?pMDI的優(yōu)點和不足Jackson, 1995使用快捷攜帶方便多劑量裝置價格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握需要拋射劑，易引起病人嗆咳口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點不足兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/20223

16、0 pMDI的優(yōu)點和不足Jackson, 1995使用快捷吸pMDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足Jackson, 1995: Bisgaard, 1997使用較pMDI方便: 無嚴格的協(xié)調(diào)性要求減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量體積較pMDI大，攜帶不方便仍需要拋射劑塑料儲霧罐由于靜電作用可使 吸入量受到影響，使用金屬儲 霧罐可增加吸入量優(yōu)點不足兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202231pMDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足Jackson, 1995: B DPI(干粉劑 )的優(yōu)點和不足Jackson, 1995與pMDI相似的優(yōu)點 不需拋射劑，不會對病人產(chǎn)生刺激吸氣啟動，病人協(xié)調(diào)性要求低使用較pMDI更方

17、便口咽部沉積少，局部副作用少一般較pMDI貴某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響吸氣流速依賴性不同裝置之間性能差別大優(yōu)點不足兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202232 DPI(干粉劑 )的優(yōu)點和不足Jackson, 1995與 準納器的優(yōu)點與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每個劑量都預先設置好，不會導致使用前定量時產(chǎn)生錯誤每一劑量鋁箔塑封包裝,防潮性能好有準確計數(shù)裝置病人吸后有感覺吸氣流速仍有依賴性，不適合4歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作優(yōu)點不足兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202233 準納器的優(yōu)點與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可干粉吸入裝置

18、都保的特點 OByrne, 1995應用都保減少口咽部藥物的沉積無拋射劑(氟里昂)或防腐劑都 保健康經(jīng)濟學研究已顯示應用都保治療的成本-效益得益攜帶方便含有 60、100或 200 劑吸氣啟動都保較pMDI的肺部沉積量明顯 提高可有效地應用于急慢性哮喘和 COPD使用方便安全有效價格便宜兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202234干粉吸入裝置 都保的特點 OByrne, 1995應用臨床用都保的常見問題1 絕對不能對都保呼氣或吹氣2 因藥物劑量小又無附加劑,吸入時無感覺3 都保內(nèi)裝有干燥劑,搖動時有聲音誤認為還有藥,應 注意看指示窗4 轉動時應垂直5 吸氣時應注意牙和舌的位置兒童支氣管哮喘

19、吸入治療進展10/4/202235臨床用都保的常見問題1 絕對不能對都保呼氣或吹氣兒童支氣管普米克都保奧克斯都保是快速、安全、有效靈活的抗炎平喘組合 對已用過吸入激素的輕度持續(xù)以上哮喘患者，低或中劑量普米克加上奧克斯都保能減少激素用量，更好的提高肺功能明顯減少哮喘輕度及重度發(fā)作 對從未用過吸入激素的輕度持續(xù)哮喘患者，單用普米克都保能減少哮喘嚴重發(fā)作 對任何階段的哮喘患者，按需使用奧克斯都保能迅速緩解癥狀療效呈劑量依賴關系減少哮喘發(fā)作，無安全擔憂普米克都保奧克斯都保2種藥物，1種裝置，能滿足任何階段哮喘患者的不同需求 都保獨特的干粉吸入裝置高肺沉積率、高微顆粒易學、易用、易教兒童支氣管哮喘吸入治

20、療進展10/4/202236普米克都保奧克斯都保是快速、安全、有效靈活的抗炎平喘組合 霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點和不足使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響較大優(yōu)點不足兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202237霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點和不足使用方便，不需要病人不同吸入裝置肺內(nèi)沉積量的比較 吸入裝置類型 肺內(nèi)沉積量 壓力定量霧化器旋碟器準納器都保霧化器7 11%9 12%1117%21 32%10%左右兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202238不同吸入裝置肺內(nèi)沉積量的比較 吸入裝

21、置類型 霧化器種類 氣動霧化器(噴射式) 超聲霧化器體積小，耐用能霧化各種藥物 (包括糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒 體積大，壽命短 有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類) 提供的藥粒直徑較大 氣霧密度高，增加氣道阻力 部件不易清洗消毒兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202239 霧化器種類 氣動霧化器可以霧化吸入的藥物糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)2受體激動劑(博利康尼溶液、喘樂寧溶液)抗膽堿藥物(愛喘樂溶液)祛痰藥(沐舒坦針劑)抗生素兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202240可以霧化吸入的藥物糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)兒童支氣管哮喘吸入哮喘急性發(fā)作治療病人可吸入的輸藥方法不含拋射劑等刺激物調(diào)整劑量方便可避免全身應用激素霧化吸入布地奈德治療哮喘的優(yōu)點哮喘預防治療適用于各級病人適用年齡范圍大可每天1次用藥兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/202241哮喘急性發(fā)作治療霧化吸入布地奈德治療哮喘的優(yōu)點哮喘預防治療兒霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作46名5-16歲兒童因嚴重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時治療，平行、隨機、對照實驗霧化吸入布地奈德2mg3強的松2mg/kg2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結論：布地奈德組所有指標的改善至少和強的松組一樣60%40%20%0%改善率布地奈德 強的松周P0.05兒童支氣管哮喘吸入治療進展10/4/20