眼科病歷及處方書寫課件

1、眼科病歷書寫眼科病歷及處方書寫眼科病歷書寫眼科病歷及處方書寫眼科的病歷書寫什么是病歷？ 記載患者病情和醫(yī)生診療過程的文書 一種信息的載體 行業(yè)或法律認(rèn)可的文字記載病歷的分類 門診病歷、住院病歷 通科病歷、?？撇v 文字病歷、電子病歷眼科病歷及處方書寫眼科的病歷書寫什么是病歷？ 記載患者病情和醫(yī)生診療過程的文書眼科門診病歷的書寫主訴眼科病人常見主訴： 視力障礙 感覺性癥狀 外觀問題主訴的撰寫要求 主要癥狀+持續(xù)時間 一般要求少于20個字眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫主訴主訴的撰寫要求眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫患者主訴 陳XX，女性，41歲，自訴五年前出現(xiàn)左眼紅,伴有眼痛、流淚，怕

2、光線刺激，視物模糊，眼部無粘膿性分泌物，在外院診斷為“病毒性角膜炎”，治療后癥狀消退。以后每年復(fù)發(fā)數(shù)次，感冒后癥狀加重，多次發(fā)作后視力下降至0.3且不能恢復(fù)，兩周前感冒后再次出現(xiàn)眼紅痛等刺激癥狀，視力下降明顯醫(yī)生的撰寫的主訴：左眼反復(fù)紅痛伴視力進(jìn)行性下降五年，加重兩周眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫患者主訴醫(yī)生的撰寫的主訴：眼科病歷及處方書眼科門診病歷的書寫病史采集現(xiàn)病史：起病時間，誘因，主要癥狀伴隨癥 狀，治療過程，有意義的陰性癥狀既往史：類似眼部發(fā)病史，眼部手術(shù)史家族史、遺傳史、全身病史注意事項：眼別與眼病相關(guān)的全身病史眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫病史采集眼科病歷及處方書寫眼科

3、門診病歷的書寫檢查的順序和注意事項由外向內(nèi)，先右后左 嚴(yán)重的眼痛及刺激癥狀：滴表麻劑后檢查化學(xué)傷：在問清致傷物的同時，略加簡單檢查，立即沖洗，沖洗后再詳細(xì)檢查患兒不合作，可固定頭部，必要時用眼瞼拉鉤眼外傷切忌擠壓眼球眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫檢查的順序和注意事項眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫 視力遠(yuǎn)視力 戴鏡視力針孔視力光感、光定位近視力什么情況下要測針孔視力？眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫 視力眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫眼壓： 指測眼壓（表達(dá)方法：Tn, Tn+1, Tn-1等） 壓陷式眼壓 、壓平眼壓、非接觸眼壓眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫眼壓：眼科

4、病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫眼瞼紅腫？浮腫？瘀血？氣腫？硬結(jié)？內(nèi)外翻？睫毛情況、兩側(cè)對稱？上瞼提起及閉合功能正常？ 眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫眼瞼眼科病歷及處方書寫眼瞼的病理性改變上瞼下垂眼瞼色素性腫瘤瘢痕性瞼外翻瞼緣炎下瞼缺損眼科病歷及處方書寫眼瞼的病理性改變上瞼下垂眼瞼色素性腫瘤瘢痕性瞼外翻瞼緣炎下瞼眼科門診病歷的書寫淚器淚小點位置、淚囊區(qū)、擠壓有無分泌物、淚腺區(qū)有無壓痛或腫塊；淚腺腫瘤淚囊區(qū)囊腫慢性淚囊炎眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫淚器淚腺腫瘤淚囊區(qū)囊腫慢性淚囊炎眼科病歷及 眼科病歷的書寫結(jié)膜有無充血、出血、瘢痕、水腫、濾泡增生、乳頭肥大、瞼球粘連、異物、潰瘍、增生

5、物眼科病歷及處方書寫 眼科病歷的書寫結(jié)膜眼科病歷及處方書寫 眼科病歷的書寫檢查方法：斜照法、裂隙燈顯微鏡法角膜 1、大小、彎曲度、光滑否？ 2、有無潰瘍、混濁、新生血管、角膜后沉積物 3、熒光素鈉染色檢查；角膜知覺檢查眼科病歷及處方書寫 眼科病歷的書寫檢查方法：斜照法、裂隙燈顯微鏡法眼科角膜的病理性變化正常角膜外觀正常角膜厚度角膜潰瘍形成角膜厚度變薄眼科病歷及處方書寫角膜的病理性變化正常角膜外觀正常角膜厚度角膜潰瘍形成角膜厚度角膜浸潤水腫角膜異物角膜穿通傷角膜熒光素染色陽性角膜的病理性變化眼科病歷及處方書寫角膜浸潤水腫角膜異物角膜穿通傷角膜熒光素染色陽性角膜的病理性眼科門診病歷的書寫鞏膜有無黃

6、染、結(jié)節(jié)、充血及壓痛眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫鞏膜眼科病歷及處方書寫前房變淺 正常前房深度前房積膿眼科門診病歷的書寫前房深淺、有無積血、積膿或異物眼科病歷及處方書寫前房變淺 正常前房深度前房積膿眼科門診病歷的書眼科門診病歷的書寫虹膜顏色、紋理，有無新生血管、萎縮、結(jié)節(jié)、粘連、震顫、根部離斷及缺損虹膜后粘連虹膜根部離斷眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫虹膜虹膜后粘連虹膜根部離斷眼科病歷及處方書眼科門診病歷的書寫瞳孔 雙側(cè)等圓等大？位置居中否？ 光反射檢查正常瞳孔瞳孔閉鎖眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫瞳孔正常瞳孔瞳孔閉鎖眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫晶狀體 透明度、密度；

7、位置及形態(tài)； 散瞳檢查透明晶體晶體脫位眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫晶狀體透明晶體晶體脫位眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫眼底檢查包括玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)檢查方法直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈+前置鏡（三面鏡）；必要時散大瞳孔檢查眼科病歷及處方書寫眼科門診病歷的書寫眼底檢查眼科病歷及處方書寫玻璃體有無混濁、積血、積膿異物、寄生蟲、新生血管變性、脫離及增殖性病變眼科門診病歷的書寫眼科病歷及處方書寫玻璃體有無混濁、積血、積膿眼科門診病歷的書寫眼科病歷及處方書正常眼底眼科門診病歷的書寫眼科病歷及處方書寫正常眼底眼科門診病歷的書寫眼科病歷及處方書寫眼 底病 變杯盤比增大視網(wǎng)膜滲出視

8、網(wǎng)膜出血裂孔性視網(wǎng)膜脫離眼科門診病歷的書寫眼科病歷及處方書寫眼 底病 變杯盤比增大視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血裂孔性視網(wǎng)膜脫離診斷眼別+病名與主訴相應(yīng)的診斷為第一診斷不要遺漏診斷眼科門診病歷的書寫眼科病歷及處方書寫診斷眼科門診病歷的書寫眼科病歷及處方書寫眼位、眼球運(yùn)動眼科門診病歷的書寫眼科病歷及處方書寫眼位、眼球運(yùn)動眼科門診病歷的書寫眼科病歷及處方書寫眼科的藥物應(yīng)用各種類型的眼用制劑 滴眼液、眼膏 凝膠眼科病歷及處方書寫眼科的藥物應(yīng)用各種類型的眼用制劑眼科病歷及處方書寫按作用分類抗感染藥物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒抗過敏藥降眼壓藥人工淚液消炎藥營養(yǎng)類藥物眼科的藥物應(yīng)用眼科病歷及處方書寫按作用分類眼科

9、的藥物應(yīng)用眼科病歷及處方書寫眼科的藥物應(yīng)用輕度感染藥物治療給藥途徑滴眼、結(jié)膜下注射、球內(nèi)注射眼科病歷及處方書寫眼科的藥物應(yīng)用輕度感染藥物治療給藥途徑眼科病歷及處方書寫眼科藥物處方書寫滴眼液（Ocust.）： Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid 0.5%噻嗎心安滴眼液 5ml x 1支 用法：雙眼，2次/日（雙眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）眼科病歷及處方書寫眼科藥物處方書寫滴眼液（Ocust.）：眼科病歷及處方書寫眼科藥物處方書寫眼膏（Ocul.）： Ocul. 0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn 0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次眼科病歷及處方書寫眼科藥物處方書寫眼膏（Ocul.）：眼科病歷及