兒童腹痛的鑒別診斷課件

1、小兒腹痛的鑒別診斷張文峰小兒腹痛的鑒別診斷張文峰內容小兒腹痛的特點病因的判斷輔助檢查診斷步驟常見可引起腹痛的疾病內容小兒腹痛的特點病因的判斷輔助檢查診斷步驟常見可引起腹痛的概述 腹痛是兒科常見的癥狀,其多為腹部諸多臟器疾病的共同表現。據調查,腹內疾病引起的腹痛占腹痛的2/33/4,以胃、十二指腸疾病最為常見,占1/52/5 。診斷是治療的依據,所以提高腹痛病因診斷的準確性、快速性尤為重要。 概述 腹痛是兒科常見的癥狀,其多為腹部諸多小兒腹痛特點新生兒、嬰兒表述腹痛為一大難題。小兒面部 表情與疼痛程度相關,表現為:皺眉、擠眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下頜顫動。嬰兒則表現為哭鬧之頻率、聲調與受驚

2、或發(fā)怒時的“哭聲”不同。幼兒及學齡前兒童已具有初步的腹痛表述能力,但準確性差,評估時仍需慎重。學齡期兒童表述腹痛較為準確,隨著年齡的增長,疼痛的局限化趨于明顯。個別學齡期“患兒”應謹慎除外“偽病”,曾被稱之為“拒學性腹痛”,屬小兒心理障礙范疇。小兒腹痛特點新生兒、嬰兒表述腹痛為一大難題。小兒面部根據腹痛部位判斷病因 中上腹:胃及十二指腸炎、消化性潰瘍及穿孔、胃粘膜脫垂癥。右上腹:病毒性肝炎、肝膿腫及膿腫破裂、肝癌破裂、肝臟海 綿狀血管瘤破裂。膽道蛔蟲病、急性膽囊炎與膽管炎、膽石癥、膽囊扭轉和膈下膿腫。左上腹:急性胰腺炎、脾腫大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭轉。右下腹:急性闌尾炎、腸結核、腸系膜淋巴

3、結結核、阿米巴痢疾,闌尾蛔蟲病、急性局限性腸炎、右側嵌頓性腹股溝疝或股疝。左下腹:細菌性痢疾、便秘、左側嵌頓性腹股溝疝或股疝。根據腹痛部位判斷病因 中上腹:胃及十二指腸炎、消化性潰瘍及穿根據腹痛部位判斷病因 臍周圍:腸蛔蟲、腸炎、新生兒腸痙攣、食物過敏、急性出血性壞死性腸炎、結核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結炎、回腸遠端憩室病、局限性腸炎、潰瘍性結腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、化膿性腹膜炎。腰腹部:腎盂腎炎、腎或輸尿管結石、腎梗死、腎破裂。彌漫性或部位不定:腹膜炎、急性腸穿孔、急性機械性腸梗阻、大網膜扭轉。 根據腹痛部位判斷病因 按腹痛性質判斷病因 絞痛:多呈陣發(fā)性,為管狀器官(如腸管、

4、膽管、輸尿管等) 因管腔梗阻或平滑肌痙攣所致。如腸蛔蟲、膽絞痛、輸尿管結石。鈍痛:多為持續(xù)性,為實質臟器如肝、脾、腎等腫脹牽扯被膜所致。按腹痛性質判斷病因 絞痛:多呈陣發(fā)性,為管狀器官(如腸管、膽根據伴隨癥狀 伴惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血,多系胃腸道病變;伴黃疸多系肝膽病變;伴膀胱刺激癥狀或血尿多系泌尿道病變。腹痛與發(fā)熱的一般關系:先發(fā)熱后腹痛多系內科性疾病;外科性疾病多系先腹痛后發(fā)熱。急性腹痛伴休克多見于急性內出血、胃腸穿孔、急性壞死性出血性腸炎、胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、腸或卵巢囊腫扭轉。根據伴隨癥狀 伴惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血,多系胃腸道病變年齡特點乳兒期常見有腸套疊、嵌頓性

5、腹股溝斜疝、腸旋轉不良、先天性腸狹窄伴腸梗阻、粘連性腸梗阻(胎糞性腹膜炎) 、腸重復畸形伴腸梗阻、原發(fā)性腹膜炎、急性闌尾炎等。幼兒期則以急性闌尾炎、腸套疊、內疝嵌頓、美克爾憩室炎、膽道穿孔、膽管擴張癥、腸旋轉不良、卵巢囊腫扭轉等較為常見。 年齡特點乳兒期常見有腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、腸旋轉不良、先輔助檢查腹痛病人均應做血尿糞常規(guī)及胸部X 線檢查。其它實驗 室檢查項目依病情需要而定。嬰幼兒抽血困難,在選擇血檢查項目時要盡力做到考慮周全,相對集中,依據明確,以減少抽血量及抽血次數。 腹立位片腹痛伴有嘔吐、便秘,腹部檢查有腹膜刺激征時,應拍攝腹立位片,觀察腸管脹氣、腸管張力,液面或氣腹,以確定是否

6、存在腸梗阻或消化道穿孔。腹部B 超可用于診斷膽道疾病、蛔蟲、結石、囊腫、腸套疊、胰腺炎、腎結石、腎盂積水、腫瘤、卵巢扭轉、腹內膿腫、血腫等。對闌尾膿腫及周圍浸潤的診斷有幫助。 輔助檢查腹痛病人均應做血尿糞常規(guī)及胸部X 線檢查。其它實驗輔助檢查鋇灌腸小兒有腸梗阻征象時,無法確定梗阻 性質,鋇灌腸檢查可觀察結腸是否干癟無氣。發(fā)現小腸脹大、結腸空癟,應考慮為完全性機械性腸梗阻。鋇餐造影上消化道造影用于觀察胃、十二指腸、空腸上段病變。纖維胃鏡、纖維腸鏡對診斷胃腸疾病有幫助 。 CT、MRI 可作出腹部病變的定位、定性診斷。99 锝同位素掃描對美克爾憩室、胃粘膜異位診斷有幫助。 輔助檢查鋇灌腸小兒有腸梗

7、阻征象時,無法確定梗阻腹痛病人均應做血尿糞常規(guī)及胸部X 線檢查。嬰兒則表現為哭鬧之頻率、聲調與受驚或發(fā)怒時的“哭聲”不同。性質,鋇灌腸檢查可觀察結腸是否干癟無氣。腹痛病人均應做血尿糞常規(guī)及胸部X 線檢查。發(fā)作性過程,持續(xù)數十分鐘或數小時而自行緩解;絞痛:多呈陣發(fā)性,為管狀器官(如腸管、膽管、輸尿管等) 因管腔梗阻或平滑肌痙攣所致。性質,鋇灌腸檢查可觀察結腸是否干癟無氣。泌尿系統疾病 泌尿系感染、結石均可引起腹痛,體格檢查腹部體征不明顯,尿常規(guī)改變有助于診斷。血性滲液或混濁滲液絞窄性腸梗阻,出血性胰腺炎、出血性腸炎,嬰幼兒抽血困難,在選擇血檢查項目時要盡力做到考慮周全,相對集中,依據明確,以減少

8、抽血量及抽血次數。可表現為右上腹持續(xù)性疼痛;膽道疾病在小兒多為胰膽合流異常,臨床上表現為陣發(fā)性右上腹疼痛,在小嬰兒腹痛部位不明確,伴有嘔吐,體征為右上腹壓痛,有時可捫及包塊。直腸指診下列情況應常規(guī)進行直腸檢查: 新生兒嘔吐:檢查肛門口的位置、會陰部有無瘺口,以發(fā)現直腸肛門畸形。注意直腸內有無狹窄,拔出手指后有無自發(fā)性排氣排便,以排除新生兒巨結腸。 女孩腹痛:應腹部、直腸合診檢查,以發(fā)現卵巢腫瘤。 腸梗阻。 便血:觀察血便的性質,初步判斷出血的位置、觸摸直腸有無息肉。 腸套疊:常規(guī)進行肛檢以發(fā)現血便。 腹痛病人均應做血尿糞常規(guī)及胸部X 線檢查。直腸指診下列情況應腹腔穿刺 是除手術以外最直接、最迅

9、速獲得腹腔內情況的簡便手段。當考慮患兒存在腹膜炎時,應常規(guī)進行腹腔穿刺,根據穿刺液性質及常規(guī)化驗,確定腹腔內病變。用肌肉注射針在右下腹穿刺抽吸。穿刺液分析: 膿性腹膜炎, 血性滲液或混濁滲液絞窄性腸梗阻,出血性胰腺炎、出血性腸炎, 膽汁膽汁性腹膜炎, 血液腹腔內臟器破裂出血。 腹腔穿刺 是除手術以外最直接、最迅速獲得腹腔內情況的簡便手段腹痛診斷步驟腹痛診斷步驟引起小兒腹痛的常見疾病急性闌尾炎 腹痛多從臍部周圍開始，轉移為固定性右下腹壓痛。 伴有發(fā)熱（38度），嘔吐（1-2次），腹瀉，白細 胞計數大于1.2萬。腸套疊 患兒較胖，有規(guī)律的陣發(fā)性哭鬧（驟然哭鬧，間隔10分鐘），反射性嘔吐，果醬樣血便

10、或陳舊血水，易復發(fā)。嵌頓性腹股溝斜疝 腹股溝部或陰囊出現不能自行復位的疼痛性包塊 引起小兒腹痛的常見疾病急性闌尾炎 引起小兒腹痛的常見疾病美克爾憩室炎憩室炎的癥狀與闌尾炎相似,一般為 持續(xù)性腹痛,壓痛的位置較一般闌尾炎偏高偏內,常常伴有腹瀉和便血。機械性腸梗阻小兒腸梗阻的病因常為腸套疊、嵌頓疝、腸粘連、腸扭轉、腸重復畸形和食物團塊梗阻等,因梗阻近端痙攣性收縮而表現為陣發(fā)性哭鬧和腹痛,同時伴有嘔吐食物或膽汁,并停止排便排氣。腹部正側位攝片可明確診斷。對疑有絞窄性腸梗阻的患兒,密切的臨床觀察,必要時腹腔穿刺檢查是否有血性腹水,有較大的診斷價值。 引起小兒腹痛的常見疾病美克爾憩室炎憩室炎的癥狀與闌尾

11、炎相似引起小兒腹痛的常見疾病肝膽疾病肝臟腫瘤一般為無痛性腫塊,晚期也 可表現為右上腹持續(xù)性疼痛;膽道疾病在小兒多為胰膽合流異常,臨床上表現為陣發(fā)性右上腹疼痛,在小嬰兒腹痛部位不明確,伴有嘔吐,體征為右上腹壓痛,有時可捫及包塊。引起小兒腹痛的常見疾病引起小兒腹痛的常見疾病胰腺炎急性胰腺炎在小兒較成人少見,多為輕癥患兒,最常見的主訴為中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛,疼痛時通常伴有惡心與嘔吐,體格檢查為上腹壓痛,無肌衛(wèi)和反跳痛等腹膜炎刺激征,血清和尿淀粉酶的增高可作為急性胰腺炎診斷的一個重要依據,超聲和CT 在診斷胰腺解剖異常中十分有用,特別是CT 掃描對胰腺有較高的特異性和敏感性,可完全顯示

12、胰腺形態(tài)、大小、胰管結構,并了解是否存在胰腺壞死、胰周圍積液等。重癥急性胰腺炎病情危重,變化迅速而復雜,必要時重復檢查,動態(tài)地觀察尤重要。 引起小兒腹痛的常見疾病胰腺炎急性胰腺炎在小兒較成人少見,多引起小兒腹痛的常見疾病泌尿系統疾病 泌尿系感染、結石均可引起腹痛,體格檢查腹部體征不明顯,尿常規(guī)改變有助于診斷。陰囊急診如睪丸及附件扭轉,有時也會因主訴為腹痛就診,如延誤診斷和治療超過6h ,將帶來睪丸壞死切除的不良后果 。腫瘤引起腹痛的腫瘤多為腫瘤扭轉,最常見是卵巢腫瘤扭轉,其次為腫瘤引起的腸梗阻。體格檢查除腹部捫及腫塊外,直腸指檢對發(fā)現卵巢腫瘤有一定價值。對腫瘤的確診來自于超聲及CT 檢查。 引

13、起小兒腹痛的常見疾病泌尿系統疾病 泌尿系感染、結石均慢性腹痛：腸痙攣腹痛時間不長，痛后吃玩照舊。對闌尾膿腫及周圍浸潤的診斷有幫助。心理因素所致小兒腹痛 彌漫性疼痛,常常為發(fā)現小腸脹大、結腸空癟,應考慮為完全性機械性腸梗阻。心理因素所致小兒腹痛 彌漫性疼痛,常常為腸套疊:常規(guī)進行肛檢以發(fā)現血便。發(fā)作性過程,持續(xù)數十分鐘或數小時而自行緩解;患兒較胖，有規(guī)律的陣發(fā)性哭鬧（驟然哭鬧，間隔10分鐘），反射性嘔吐，果醬樣血便或陳舊血水，易復發(fā)。臍周圍:腸蛔蟲、腸炎、新生兒腸痙攣、食物過敏、急性出血性壞死性腸炎、結核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結炎、回腸遠端憩室病、局限性腸炎、潰瘍性結腸炎、腸梗阻、腸

14、套疊、腸穿孔、化膿性腹膜炎。患兒較胖，有規(guī)律的陣發(fā)性哭鬧（驟然哭鬧，間隔10分鐘），反射性嘔吐，果醬樣血便或陳舊血水，易復發(fā)。是除手術以外最直接、最迅速獲得腹腔內情況的簡便手段。機械性腸梗阻小兒腸梗阻的病因常為腸套疊、嵌頓疝、腸粘連、腸扭轉、腸重復畸形和食物團塊梗阻等,因梗阻近端痙攣性收縮而表現為陣發(fā)性哭鬧和腹痛,同時伴有嘔吐食物或膽汁,并停止排便排氣。嬰兒則表現為哭鬧之頻率、聲調與受驚或發(fā)怒時的“哭聲”不同。幼兒及學齡前兒童已具有初步的腹痛表述能力,但準確性差,評估時仍需慎重。腹部B 超可用于診斷膽道疾病、蛔蟲、結石、囊腫、腸套疊、胰腺炎、腎結石、腎盂積水、腫瘤、卵巢扭轉、腹內膿腫、血腫等。

15、用肌肉注射針在右下腹穿刺抽吸。如腸蛔蟲、膽絞痛、輸尿管結石。引起小兒腹痛的常見疾病引起小兒腹痛的常見疾病慢性腹痛：腸痙攣腹痛時間不長，痛后吃玩照舊?？衫墼陆浤辏瑺I養(yǎng)發(fā)育正常。腹檢，B超，鋇餐，無病。適應環(huán)境的自然反應，一二年后自愈。痛時休息保暖，超過兩小時看急診。內科性疾病 在不同病期可向外科性疾病轉化,如過敏性紫癜可致嚴重腹痛,早期系粘膜下出血刺激腸管發(fā)生痙攣所致,不需手術,但晚期病例可并發(fā)腸套疊、腸穿孔,則需手術治療。 小兒排便紊亂(包括嬰兒排便困難、功能性便秘、功能性糞滯留) 、功能性消化不良,非特異性消化不良、腸易激綜合征等。慢性腹痛：腸痙攣腹痛時間不長，痛后吃玩照舊。引起小兒腹痛的引起小兒腹痛的常見疾病心理因素所致小兒腹