關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理課件

1、學習目標掌握： 關節(jié)脫位的概念、特有體征、護理措施熟悉： 關節(jié)脫位治療原則、輔助檢查了解： 關節(jié)脫位的病因病理關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/20221學習目標掌握：關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20221關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/20222關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20222關節(jié)的基本結構：關節(jié)面：是參與組成關節(jié)的各相關骨的接觸面，一般為一凸一凹。關節(jié)面上終身覆蓋有關節(jié)軟骨。關節(jié)囊：由結締組織組成，它附著于關節(jié)的周圍骨面上，包繞關節(jié)?？煞譃閮韧鈨蓪?，外層為纖維層；內層為滑膜層，可分泌滑液，不僅起到潤滑作用，也是關節(jié)軟骨新陳代謝的重要媒介。關節(jié)腔：就是關節(jié)軟骨和關節(jié)囊滑膜層共同圍

2、成的密閉腔隙。 關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/20223關節(jié)的基本結構：關節(jié)面：是參與組成關節(jié)的各相關骨的接觸面，一關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/20224關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20224關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/20225關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20225概 念關節(jié)脫位：俗稱脫臼，組成關節(jié)的兩關節(jié)面失去正常的對合關系。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/20226概 念關節(jié)脫位：俗稱脫臼，組成關節(jié)的兩關節(jié)面失去正常的對合分類依據(jù)脫位發(fā)生時間新鮮脫位脫位發(fā)生在 2周以內;陳舊性脫位脫位發(fā)生在 2 周以上。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/20227分類依據(jù)脫位發(fā)生時間關節(jié)

3、脫位病人的醫(yī)療護理10/2/2022分類依據(jù)脫位發(fā)生的程度全脫位關節(jié)面對合關系完全失常；半脫位關節(jié)面對合關系部分失常。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/20228分類依據(jù)脫位發(fā)生的程度關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202分類依據(jù)遠側骨端關節(jié)面移位方向分前脫位（肩脫位）后脫位（肘、髖脫位）側方脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/20229分類依據(jù)遠側骨端關節(jié)面移位方向分關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202210關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202210病理生理 創(chuàng)傷性關節(jié)脫位后，主要表現(xiàn)為構成關節(jié)的骨端移位，關節(jié)囊破裂，關節(jié)腔周圍積血。血腫機化后，形成肉芽組織，繼

4、而發(fā)展成為纖維組織，與關節(jié)周圍組織粘連。脫位可伴關節(jié)附近韌帶、肌肉和肌腱損傷，也可伴撕脫性骨折及周圍血管、神經(jīng)損傷。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202211病理生理 創(chuàng)傷性關節(jié)脫位后，主要表現(xiàn)為構成關節(jié)的骨 護 理 評 估關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202212 護 理 評 估關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202212一、健康史外傷史骨關節(jié)疾病史 先天性因素創(chuàng)傷性脫位病理性脫位先天性脫位習慣性脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202213一、健康史創(chuàng)傷性脫位病理性脫位先天性脫位習慣性脫位關節(jié)脫位病關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202214關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20221

5、4關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202215關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202215關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202216關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202216關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202217關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202217關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202218關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202218關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202219關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202219一般表現(xiàn)（1）疼痛（2）腫脹（3）關節(jié)功能喪失二、身體狀況關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202220一般表現(xiàn)二、身體狀況關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20

6、22特有體征 （1）畸形：如肩關節(jié)脫位的“方肩畸形”。 （2）彈性固定：脫位后，由于關節(jié)面失去正常的對合關系，關節(jié)周圍韌帶及肌肉牽拉，關節(jié)囊的牽制，使肢體固定在異常的位置，被動活動時感到彈性阻力。 （3）關節(jié)盂空虛：脫位后，觸診關節(jié)盂內空虛，移位的骨端可在臨近的異常位置觸及。二、身體狀況關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202221特有體征二、身體狀況關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/2022髖關節(jié)后脫位典型畸形關節(jié)呈屈曲、內收、內旋狀，患肢縮短。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202222髖關節(jié)后脫位典型畸形關節(jié)呈屈曲、內收、關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理并發(fā)癥1.合并關節(jié)內外骨折2.重要血管損傷3.附

7、近神經(jīng)麻痹4.晚期：骨化性肌炎或創(chuàng)傷性關節(jié)炎二、身體狀況關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202223并發(fā)癥二、身體狀況關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20222X線 明確有無脫位，脫位的類型，是否合并骨折等。三、輔助檢查關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202224X線三、輔助檢查關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202224復位（手法、早期）固定（持續(xù)恰當外固定2-3周）功能鍛煉 四、治療及效果關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202225復位（手法、早期） 四、治療及效果關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10護理措施心理支持協(xié)助復位與固定： （1）復位： 手法復位為主，早期進行，（髖關節(jié)24h內）； 成功標

8、志：被動活動恢復正常、骨性標志恢復、X線檢查提示已恢復。（2）固定：復位后將關節(jié)固定于穩(wěn)定位置23周。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202226護理措施關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202226護理措施觀察傷肢遠端的色澤、溫度、感覺與運動減輕腫脹（冷 熱敷）指導功能鍛煉： 1.解釋 2.固定期間 3.解除固定后 4.注意事項關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202227護理措施關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202227 二、 肩關節(jié)脫位最常見，約占全身關節(jié)脫位的50%關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202228 二、 肩關節(jié)脫位最常見，約占全身關節(jié)脫位的50%關 肩關節(jié)活動范圍大，關節(jié)盂面

9、積小而淺，肱骨頭相對大而圓，關節(jié)囊和韌帶松弛，周圍韌帶較薄弱，關節(jié)結構不穩(wěn)定，故易發(fā)生脫位。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202229 肩關節(jié)活動范圍大，關節(jié)盂面積小而淺，肱內因外因 間接暴力關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202230內因外因 間接暴力關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/二、肩關節(jié)脫位病因與分類 依據(jù)肱骨頭脫位后所處的位置肩關節(jié)脫位可分為 前脫位 最多見 后脫位 下脫位 盂上脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202231二、肩關節(jié)脫位病因與分類關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202232關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202232盂下脫位喙

10、突下脫位鎖骨下脫位二、按脫位方向分類 可分為：前脫位、后脫位、上脫位、下脫位、中心性脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202233盂下脫位喙突下脫位鎖骨下脫位二、按脫位方向分類關節(jié)脫位病人的肩關節(jié)盂空虛，肩峰突出。方肩畸形關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202234肩關節(jié)盂空虛，方肩畸形關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202235關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202235臨床表現(xiàn)外傷史局部疼痛、活動受限Dugas氏征陽性（搭肩試驗）X線片可以確診，并明確脫位情況以及有無合并損傷。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202236臨床表現(xiàn)外傷史關節(jié)脫位病人的醫(yī)

11、療護理10/2/202236“肩內收試驗”、“搭肩試驗”、“杜加斯試驗” 肩關節(jié)脫位的主要檢查方法之一病人屈曲患側肘關節(jié)，手掌搭于對側肩部，若該肘關節(jié)內側不能貼于胸壁，則為陽性。病人屈曲患側肘關節(jié)，并使其同側緊貼于胸壁上，若患側手掌觸不到對側肩部，亦為陽性。本征陽性可診斷肩關節(jié)脫位。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202237“肩內收試驗”、“搭肩試驗”、“杜加斯試驗”關節(jié)脫位病人的醫(yī)處理原則新鮮脫位可手法復位，輔助以外固定；陳舊性脫位需要手術復位；足蹬法關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202238處理原則新鮮脫位可手法復位，輔助以外固定；足蹬法關節(jié)脫位病人 手拉足蹬法： 患者取仰臥位，以右肩

12、為例，術者立于患側，雙手握住患肢腕部，右膝伸直用足蹬于患者腋下，作順勢用力牽拉傷肢，持續(xù)13分鐘，先外展、外旋，后內收、內旋，傷處有滑動感，即表明復位成功關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202239關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202239關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202240關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202240三、肘關節(jié)脫位病因與分類 大多發(fā)生于青壯年，由傳達暴力和杠桿作用所造成，按股骨頭脫位后的位置可分為 后脫位 最多見 前脫位 少見肘關節(jié)后部關節(jié)囊及韌帶較薄弱，易發(fā)生后脫位。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202241三、肘關節(jié)脫位病因與分類肘關節(jié)后部關節(jié)囊及韌帶較薄弱，

13、易發(fā)生肘關節(jié)后脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202242肘關節(jié)后脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202242關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202243關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202243二、肘關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)： 疼痛、腫脹、肘關節(jié)呈半伸直位(半屈曲狀)，彈性固定于45；上肢較短，肘后凹陷，尺骨鷹嘴向后突出,功能障礙 肘后三點失去正常關系 后脫位可合并正中神經(jīng)或尺神經(jīng)的損傷，偶爾可損傷肱動脈。常見關節(jié)脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202244二、肘關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)：常見關節(jié)脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理1骨性標志： 是肱骨內、外上髁及尺骨鷹嘴。伸肘時這三點成一直線，屈肘時這

14、三點形成一等邊三角形，故又稱“肘后三角”。此三角關系可作為判斷肘關節(jié)脫位和肱骨髁上骨折的標志。 關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202245骨性標志：關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202245肘后三點關系失常關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202246肘后三點關系失常關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20224處理原則復位 關節(jié)腔內局麻進行手法復位；手術復位固定 肘部屈曲90，前臂用三角巾懸吊，3周。功能鍛煉 肩、手指關節(jié)。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202247處理原則復位 關節(jié)腔內局麻進行手法復位；手術復位關節(jié)脫位病人四、髖關節(jié)脫位病因與分類 按股骨頭脫位后的位置可分為 后脫位 最多見

15、 前脫位 中心脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202248四、髖關節(jié)脫位病因與分類關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20根據(jù)脫位后股骨頭處在髂前上棘與坐骨結節(jié)連線的前、后位置，可分為：前脫位、后脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202249根據(jù)脫位后股骨頭處在髂前上棘與坐骨結節(jié)連線的前、后位置，可分當大腿處于屈曲、內收位時，股骨頭可穿破關節(jié)囊引起髖關節(jié)后脫位。若受傷時大腿呈屈曲外展狀態(tài)，可引起髖關節(jié)前脫位。如大腿屈曲保持中立位或輕度外展時，使股骨頭猛烈撞擊髖臼底部，造成髖臼底骨折，股骨頭部分或全部突入盆腔，發(fā)生髖關節(jié)中心性脫位。 關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202250當大腿處于屈曲、

16、內收位時，股骨頭可穿破關節(jié)囊引起髖關節(jié)后脫三、髖關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)：1、髖關節(jié)疼痛、功能障礙，2、后脫位時患側下肢呈屈曲、內收、內旋畸形并短縮。3、合并坐骨神經(jīng)損傷時，出現(xiàn)大腿后側、小腿后側及外側和足部感覺減退或消失。常見關節(jié)脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202251三、髖關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)：常見關節(jié)脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理1臨床表現(xiàn)患側髖關節(jié)疼痛，患側下肢屈曲、內收、內旋和短縮畸形，臀后隆起，可觸及股骨頭 X線片 了解脫位情況，有無合并髖臼或股骨頭骨折關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202252臨床表現(xiàn)患側髖關節(jié)疼痛，患側下肢屈曲、內收、內旋和短縮畸形，處理原則復位 全麻或腰麻下進行手法

17、復位，24小時內；手術復位雙手提拉法 （Allis）法術者面對病人站立，同樣是患肢曲髖、曲膝;，用雙腿夾住患者小腿，以雙手握住腘窩向上繼續(xù)用力提拉。固定 皮膚牽引固定，34周，外展中立位；功能鍛煉 患肢肌肉等長收縮鍛煉螺釘固定髖臼后上緣骨折塊關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202253處理原則復位 全麻或腰麻下進行手法復位，24小時內；手術復位后脫位整復方法（屈髖拔伸法）關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202254后脫位整復方法（屈髖拔伸法）關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/護理措施局部觀察 腫脹，有無再脫位止痛 冷敷、熱敷（24小時后），藥物固定體位 抬高患肢，功能位功能鍛煉 防止關節(jié)粘連頜肌

18、肉萎縮。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202255護理措施局部觀察 腫脹，有無再脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10thanks關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202256thanks關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202256 二、脫位關節(jié)脫位構成關節(jié)各骨的關節(jié)面失去正常的對合關系，俗稱脫臼關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202257 二、脫位關節(jié)脫位構成關節(jié)各骨的關節(jié)面失去關節(jié)脫位病人的醫(yī)療 （一）分類 1按脫位產(chǎn)生的原因劃分 (1)創(chuàng)傷性脫位 (2)先天性脫位(3)病理性脫位 (4)習慣性脫位 關節(jié)結構被病變破壞后引起的脫位創(chuàng)傷性脫位時使關節(jié)囊、關節(jié)周圍韌帶松弛或撕脫，關節(jié)結構不穩(wěn)定，輕微外

19、力即導致再脫位，稱為關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202258 （一）分類 1按脫位產(chǎn)生的原因劃分 (1)創(chuàng)傷性脫位 2按脫位后的時間劃分 (1)新鮮脫位 (2)陳舊脫位 3按脫位程度劃分 (1)全脫位 (2)半脫位 4.按脫位后關節(jié)腔是否與外界相通劃分 (1)閉合性脫位 (2)開放性脫位5.按遠側骨端關節(jié)面移位方向劃分 前脫位、后脫位、側方脫位關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/2022592按脫位后的時間劃分關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202 （二）治療原則 1復位 包括手法復位和手術復位 2固定 復位后將關節(jié)固定于穩(wěn)定位置23周3功能鍛煉固定期間解除固定之后關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/

20、4/202260 （二）治療原則 1復位 包括手法復位和手術復位 2 1一般表現(xiàn) (二)身體狀況2. 特有體征 (三)心理社會狀況 (四)實驗室及其他檢查(1)畸形(2)彈性固定(3)關節(jié)處空虛 (一)健康史 護理評估關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202261 1一般表現(xiàn) (二)身體狀況2. 特有體征 ( 護理診斷/問題1疼痛2部分自理缺陷 3潛在并發(fā)癥：周圍血管、神經(jīng)功能障礙 與關節(jié)脫位有關。4有廢用性綜合癥的危險關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202262 護理診斷/問題1疼痛關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/20護理目標1病人的疼痛得到緩解，舒適感增加。2病人能逐步恢復自理能力。3并發(fā)癥

21、及時發(fā)現(xiàn)，并協(xié)助處理。4病人患肢功能保持良好，無關節(jié)僵硬、畸形出現(xiàn)。關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202263護理目標1病人的疼痛得到緩解，舒適感增加。關節(jié)脫位病人的醫(yī) 護理措施1固定關節(jié)2病情觀察 3對準備手術的病人，做好術前準備及術后護理4功能鍛煉關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202264 護理措施1固定關節(jié)關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202 常見骨折與脫位 （一）鎖骨骨折間接暴力好發(fā)于中外13處無移位的鎖骨骨折可采用三角巾懸吊3周有移位的鎖骨骨折，采用橫“8”字形繃帶包扎固定一、常見骨折關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202265 常見骨折與脫位 （一）鎖骨骨折一、常見骨折關節(jié)脫

22、位病人的(二)肱骨髁上骨折 肱骨髁上2cm以內的骨折伸直型骨折最多見間接暴力易合并肱動、靜脈損傷及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷 ，發(fā)生缺血性肌攣縮肘后三點關系正常關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202266(二)肱骨髁上骨折 肱骨髁上2cm以內的骨折關節(jié)脫位病人的醫(yī) (三)橈骨下端骨折 橈骨下端3cm范圍內的骨折伸直型骨折（Colles骨折）多見間接暴力典型畸形：手法復位，小夾板或石膏固定68周關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202267 (三)橈骨下端骨折 手法復位，小夾板或石膏固定68周關節(jié)多見于老年人患肢呈縮短外旋畸形，大轉子上移嵌插骨折時畸形不明顯，仍可能勉強行走 嵌插骨折或無移位的穩(wěn)

23、定性骨折行持續(xù)皮牽引68周，然后逐漸扶拐下床有移位的骨折或不穩(wěn)定骨折，應先行骨牽引復位，然后行骨折內固定術，6周后扶雙拐下地不負重行走65歲以上老年人，可行人工股骨頭置換和全髖關節(jié)置換（四）股骨頸骨折關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202268多見于老年人（四）股骨頸骨折關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202269關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202269人工關節(jié)置換術人工股骨頭置換關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202270人工關節(jié)人工股骨關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202270多由強大的直接或間接暴力所致多見于青壯年(五)股骨干骨折 3歲以內兒童，采用

24、雙下肢垂直懸吊皮牽引，牽引重量以能使臀部稍離床面為宜成人多采用持續(xù)骨牽引關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202271多由強大的直接或間接暴力所致多見于青壯年(五)股骨干骨折 3關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202272關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202272關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202273關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202273（六）骨盆骨折多由強大暴力擠壓或直接撞擊造成常伴有盆腔臟器損傷及大出血單處骨折骨盆環(huán)完整者，無需特殊治療，僅臥床34周即可骨盆環(huán)破裂、分離者，可用骨盆兜懸吊牽引對骨盆環(huán)多處骨折者，需手術切開復位后鋼板內固定關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202274（六）骨盆骨折關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/2/202274 可發(fā)生于頸椎、胸椎或腰椎 間接暴力椎體壓縮或粉碎性骨折胸、腰椎骨折常有后突畸形可合并脊髓損傷頸椎骨折致高位截癱，可出現(xiàn)呼吸困難(七)脊柱骨折關節(jié)脫位病人的醫(yī)療護理10/4/202275 可發(fā)生于頸椎、胸椎或腰椎 (七)脊柱骨折關節(jié)脫位病人的醫(yī)療頸椎骨折壓縮或移位較輕者，用枕頜吊帶臥位牽引，較重者可采用持續(xù)