低血容量休克護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、低血容量休克護(hù)理查房低血容量休克護(hù)理查房病史一般資料女性，41歲入院就診時(shí)間：2011- 08-12 13：25主訴：車禍后神志不清一個(gè)半小時(shí)入院診斷：1.車禍傷，多發(fā)傷，2.重型顱腦損傷，3.顱底骨折，腦挫裂傷，4. 失血性休克 5.缺血性腦病 6.呼吸心跳驟停，CPR術(shù)后入院后檢查：血常規(guī)：Hb71 g/L，Plt 86109/L 低血容量休克護(hù)理查房2病史一般資料女性，41歲低血容量休克護(hù)理查房2搶救治療情況2011-8-12，患者顱底骨折，目前無(wú)急診手術(shù)適應(yīng)癥入院后3小時(shí)失血2000ml 入院后輸液，輸血：紅懸6血漿650ml代血漿（代斯 500ml）晶體液6380ml 低血容量休克護(hù)

2、理查房3搶救治療情況2011-8-12，患者顱底骨折，目前無(wú)急診手術(shù)入ICU時(shí)間-13：25神志不清，血肉模糊T：35（腋溫），HR:112次/分, R:12次/分BP：59/44mmHg，CVP：5mmHg 血?dú)夥治觯篜H 7.15，PO2 mmHg，PCO2 mmHg，BE 12.7mmol/L，Na+144mmol/L，K+2.5mmol/L，Hb 71g/L，lac 9.3mmol/L 血常規(guī)：WBC 27.71109/L，N 23.56，Hb 71g/L，Plt 86109/L凝血功能：PT 17.70s ， APTT 90.6s， TT 23.5s ，PT 17.7s ，AT- 6

3、4.6%， Fbg 0.591g/L， D-二聚體 1350g/L。處理：補(bǔ)液、抗生素、泮托拉唑鈉、氨甲環(huán)酸、奧拉西坦、血必凈等紅懸6，新鮮冰凍血漿650，冷沉淀10 低血容量休克護(hù)理查房4入ICU時(shí)間-13：25低血容量休克護(hù)理查房4入ICU后3小時(shí)14：00即出現(xiàn)血壓下降至59/44mmHg，HR 137bpm3小時(shí)口鼻腔流出血性液體：2000ml共快速輸注紅懸6u，血漿650ml，賀斯500ml（3小時(shí)內(nèi)）15：00在快速擴(kuò)容時(shí)血壓最低下降至62/46mmHg，予多巴胺20ug/kg/min泵入，去甲腎上腺素4ug/kg/min泵入，腎上腺素3ug/kg/min泵入。3小時(shí)尿量：70ml

4、16：30血壓50/33mmHg，HR 141bpm診斷：失血性休克低血容量休克護(hù)理查房5入ICU后3小時(shí)14：00即出現(xiàn)血壓下降至59/44mmHg三小時(shí)后患者情況時(shí)間：2011-08-1213 16：3001：00出血情況：患者頭面部仍繼續(xù)出血，用彎盤接整個(gè)床單元被口鼻腔出血浸透，更換看護(hù)墊數(shù)次，估計(jì)出血量（稱重）共失血約：3290ml 輸液，輸血：紅懸12冷沉淀20血漿1550ml代斯500 ml晶體液9115 ml 低血容量休克護(hù)理查房6三小時(shí)后患者情況時(shí)間：2011-08-1213 16：3入ICU時(shí)間脈搏(次/分)血壓（mmHg）CVP(cmH2O)體溫R ( )血?dú)庋Ｒ?guī)凝血功能

5、處理08-1214:0013758/445不升BE -12.7mmol/LLac 9.3mmol/LHb 71g/LAPTT 96.6s多巴胺20ug/kg/min，去甲腎4ug/kg/min，腎上腺素3ug/kg/min08-1315：0015162/46不升BE -4.2mmol/LLac 8.3mmol/LHb ？g/LAPTT ？s代斯 500ml，多巴胺20ug/kg/min，去甲腎4ug/kg/min，腎上腺素3ug/kg/min08-1323：36109125/8814不升BE -16mmol/LLac 14.3mmol/LHb ？g/LAPTT多巴胺20ug/kg/min，去甲

6、腎4ug/kg/min紅懸6，新鮮冰凍血漿900，冷沉淀2008-1307:1310180/389不升BE -15.9mmol/LLac 15mmol/LHb ？g/LAPTT ？s多巴胺20ug/kg/min，去甲腎4ug/kg/min，腎上腺素3 ug/kg/min，back低血容量休克護(hù)理查房7入ICU08-1213758/445不升BE -12.7mm轉(zhuǎn)歸該患者在ICU住院28小時(shí)雖經(jīng)全力搶救，但最后終因傷勢(shì)過重，顱底骨折出血不能止住，循環(huán)不能穩(wěn)定，經(jīng)搶救無(wú)效死亡低血容量休克護(hù)理查房8轉(zhuǎn)歸該患者在ICU住院28小時(shí)低血容量休克護(hù)理查房8一概述低血容量性休克是指體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、

7、血漿或體液而引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。 低血容量休克的主要死因： 是組織低灌注以大量出血，感 染和再灌注損傷等原因?qū)е碌?多器功能障礙綜合癥。低血容量休克護(hù)理查房9一概述低血容量性休克是指體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、血漿或體1 顯性丟失：嚴(yán)重腹瀉、大量嘔吐大量排尿或廣泛燒傷時(shí)、大量丟失水、鹽或血漿食管靜脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引起大量出血?jiǎng)?chuàng)傷性的肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引起的大出血二病因2 不顯性丟失： 指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔以及其他方式的不顯性體外丟失低血容量休克護(hù)

8、理查房101 顯性丟失：二病因2 不顯性丟失：低血容量休克護(hù)理查房1三低血容量休克的早期診斷繼發(fā)于體內(nèi)外急性大量失血或體液丟失或有液體（水）嚴(yán)重?cái)z入不 足史有口渴、興奮、煩燥不安、進(jìn)而出現(xiàn)神情淡漠、神志模糊甚至昏迷表現(xiàn)靜脈萎縮、膚色蒼白至紫紺、呼吸淺快脈搏加速、皮膚濕冷、體溫下降收縮壓低于12.010.6 KPa (90-80mmHg)或高血壓者血壓下降 20%以上，脈壓差在20mmHg以下尿量減少（每小時(shí)30ml）中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定有助于監(jiān)測(cè)休克程度 （CVP 5mmHg .）低血容量休克護(hù)理查房11三低血容量休克的早期診斷繼發(fā)于體內(nèi)外急性大量失血或體液三低血容量休克的早期診斷 低血

9、糖休克的發(fā)生程序取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度，如大量失血而引起的低血性休克。 失血的分級(jí)（以體重70Kg為例）分級(jí)失血量（mL）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血壓呼吸頻率（次/分）尿量(mL/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)75030輕度焦慮II75015001530100下降20302030中度焦慮III150020003040120下降3040520萎靡IV200040140下降40無(wú)尿昏睡低血容量休克護(hù)理查房12三低血容量休克的早期診斷 低血糖休克四：病理生理 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)

10、致MODS。 有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)以保證體液維持灌注壓保證心腦等重要器官的血液灌流。低血容量休克護(hù)理查房13四：病理生理 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)四：病理生理1 低血容量交感神經(jīng)-腎上腺軸兒茶酚胺 類激素釋放并選擇性的收縮皮膚肌肉及內(nèi)臟 血管。動(dòng)脈系統(tǒng)使外周阻力血壓。毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 促進(jìn)組織間液回流。靜脈系統(tǒng)收縮使血液趨向中心循環(huán)回心血量。低血容量休克護(hù)理查房14四：病理生理1 低血容量交感神經(jīng)-腎上腺軸兒茶酚胺四：病理生理 2 低血容量興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮分泌同時(shí)刺激壓力感受器垂體后葉分泌抗利尿激素

11、腎小管對(duì)水和鈉的重吸收尿液保存體液。低血容量休克護(hù)理查房15四：病理生理 2 低血容量興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)四：病理生理3 代償反應(yīng)在保證心腦等重要生命器官的血液灌注時(shí)，也有潛在風(fēng)險(xiǎn)。腎臟持續(xù)缺血導(dǎo)致腎功能損害。胃腸道粘膜缺血可誘發(fā)細(xì)菌毒素異位。代謝免疫，腎上腺皮質(zhì)激素和前列腺分泌增加與泌乳素分泌 減少可以造成免疫功能抑制，病人易受到感染侵襲。凝血功能：缺血缺氧.再灌注損傷等 病理過程導(dǎo)致凝血功能紊亂并有可 能發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。低血容量休克護(hù)理查房16四：病理生理3 代償反應(yīng)在保證心腦等重要生命器官的血液灌注時(shí)五：組織氧輸送與組織氧消耗當(dāng)血紅蛋白下降時(shí)動(dòng)脈血氧分壓對(duì)血氧含量的影

12、響增加，進(jìn)而影響組織氧輸送，因此，通過氧療增加血氧分壓應(yīng)該對(duì)提高氧輸送有效。低血容量休克時(shí)由于有效循環(huán)血容量下降，因而氧輸送降低。失血性休克：組織需氧是通過血紅蛋白攜氧來(lái)供給。 低血容量休克護(hù)理查房17五：組織氧輸送與組織氧消耗當(dāng)血紅蛋白下降時(shí)動(dòng)脈血氧分壓對(duì) 監(jiān)測(cè) 有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)低血容量性休克病人的病情和治療反應(yīng)作出正確、及時(shí)的評(píng)估判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善休克病人的預(yù)后。低血容量休克護(hù)理查房18 監(jiān)測(cè) 有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)低血低血容量休克護(hù)理查房一般臨床監(jiān)測(cè)（一）意識(shí)和表情 血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴，提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。 血壓降至50mm

13、Hg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、 目光暗淡、意識(shí)模糊、昏迷。低血容量休克護(hù)理查房19一般臨床監(jiān)測(cè)（一）意識(shí)和表情低血容量休克護(hù)理查房19一般臨床監(jiān)測(cè)（二）脈搏與血壓 休克早期脈搏變化先于血壓波動(dòng)，脈搏明顯加快，脈壓減小。 血壓一旦下降，提示休克已進(jìn)入中期。低血容量休克護(hù)理查房20一般臨床監(jiān)測(cè)（二）脈搏與血壓低血容量休克護(hù)理查房20一般臨床監(jiān)測(cè) （三）呼吸休克早期呼吸正常呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已加重。低血容量休克護(hù)理查房21一般臨床監(jiān)測(cè) （三）呼吸休克早期呼吸正常呼吸加深加快一般臨床監(jiān)測(cè)（四）外周循環(huán)灌

14、注情況 皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。（五） 尿量 尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官 血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)。（六）體溫 當(dāng)中心溫度34C，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。低血容量休克護(hù)理查房22一般臨床監(jiān)測(cè)（四）外周循環(huán)灌注情況 皮膚蒼白、濕冷是休克（一）MAP（平均動(dòng)脈壓） 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)較無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)高5-20 mmHg 。 用于連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及其變化。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)低血容量休克護(hù)理查房23（一）MAP（平均動(dòng)脈壓）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)低血容量休克護(hù)理（二） CVP（中心靜脈壓）和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP) CVP簡(jiǎn)單可靠、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、回心

15、血量與右心室排血功能之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系。 正常值612cmH2O 15 cmH2O說明心臟負(fù)擔(dān)加重，減慢擴(kuò)容速度， 警惕心力衰竭和肺水腫低血容量休克護(hù)理查房24（二） CVP（中心靜脈壓）和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)低血容量 PAWP能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測(cè)左心功能可靠敏感指標(biāo)。 正常值812 mmHg 4 mmol/L)預(yù)示患者預(yù)后不 佳,血乳酸清除率比單純血乳酸值能更 好地反映患者預(yù)后。低血容量休克護(hù)理查房29（三）動(dòng)脈血乳酸 研究顯示,血乳酸水平與（四）BE（堿剩余） 休克時(shí)代謝性酸中毒的指征和血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注改變的指標(biāo)，可預(yù)測(cè)出血性休克的嚴(yán)重性。 正常值3mmol/L代謝性堿中毒，B

16、E正值增加代謝性酸中毒，BE負(fù)值增加。低血容量休克護(hù)理查房30（四）BE（堿剩余）正常值3mmol/L低血容量休克護(hù)理查房-16mmol/L-12.7mmol/L14.3 mmol/L9.3 mmol/L08-1223：3608-1214：00 時(shí)間 項(xiàng)目08-1307:1315.0 mmol/L-15mmol/LLacBEback低血容量休克護(hù)理查房31 時(shí)間 （五）pHi（胃黏膜內(nèi)pH值 ） PgCO2（胃黏膜內(nèi)CO2分壓） 反映腸道組織的血流灌注情況 和病理?yè)p害,同時(shí)能夠反映全身組 織的氧合狀態(tài)。 低血容量休克護(hù)理查房32（五）pHi（胃黏膜內(nèi)pH值 ）低血容量休克護(hù)理查房32實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

17、（一）血常規(guī)（二）電解質(zhì)監(jiān)測(cè)及腎功能監(jiān)測(cè)（三）凝血功能監(jiān)測(cè) 低血容量休克護(hù)理查房33實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（一）血常規(guī)（二）電解質(zhì)監(jiān)測(cè)及腎功能監(jiān)測(cè)（如何治療低血容量性休克？病因治療液體復(fù)蘇輸血治療血管活性藥與正性肌力藥酸中毒腸粘膜屏障功能的保護(hù)體溫控制低血容量休克護(hù)理查房34如何治療低血容量性休克？病因治療低血容量休克護(hù)理查房34病因治療 休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失和休克持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，積極糾正低血容量性休克的病因是治療的基本措施。低血容量休克護(hù)理查房35病因治療低血容量休克護(hù)理查房35病因治療病因：腹腔內(nèi)出血處理：

18、對(duì)于出血部位明確的失血性休克 病人，早期進(jìn)行手術(shù)止血非常必 要，盡快手術(shù)止血可以提高存活 率。 低血容量休克護(hù)理查房36病因治療病因：腹腔內(nèi)出血低血容量休克護(hù)理查房36液體復(fù)蘇晶體液：生理鹽水、乳酸林格液膠體液：羥乙基淀粉(HES) 白蛋白 右旋糖酐 明膠低血容量休克護(hù)理查房37液體復(fù)蘇晶體液：生理鹽水、乳酸林格液低血容量休克護(hù)理查房37若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，應(yīng)注意：1.血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。2.生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。3.大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到對(duì)血乳酸水平的影響。低血容量休克護(hù)理查房38若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，應(yīng)

19、注意：1.血漿蛋白的稀釋以及膠體滲輸血治療濃縮紅細(xì)胞血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀低血容量休克護(hù)理查房39輸血治療濃縮紅細(xì)胞低血容量休克護(hù)理查房39入ICU時(shí)間脈搏(次/分)血壓（mmHg）CVP(cmH2O)體溫R ( )血?dú)庋Ｒ?guī)凝血功能處理08-1214:0013758/445不升BE -12.7mmol/LLac 9.3mmol/LHb 71g/LAPTT 96.6s多巴胺20ug/kg/min，去甲腎4ug/kg/min，腎上腺素3ug/kg/min08-1315：0015162/46不升BE -4.2mmol/LLac 8.3mmol/LHb ？g/LAPTT ？s代斯 500ml，多巴

20、胺20ug/kg/min，去甲腎4ug/kg/min，腎上腺素3ug/kg/min08-1323：36109125/8814不升BE -16mmol/LLac 14.3mmol/LHb ？g/LAPTT多巴胺20ug/kg/min，去甲腎4ug/kg/min紅懸6，新鮮冰凍血漿900，冷沉淀2008-1307:1310180/389不升BE -15.9mmol/LLac 15mmol/LHb ？g/LAPTT ？s多巴胺20ug/kg/min，去甲腎4ug/kg/min，腎上腺素3 ug/kg/min，back低血容量休克護(hù)理查房40入ICU08-1213758/445不升BE -12.7mm

21、低血容量休克護(hù)理查房培訓(xùn)課件血小板 血小板輸注主要使用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù) 50109/L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血功能異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善凝血效果。 低血容量休克護(hù)理查房42血小板低血容量休克護(hù)理查房42新鮮冰凍血漿 輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原和其他凝血因子。有研究表明，多數(shù)失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。因此，應(yīng)在早期積極改善凝血功能。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。低血容量休克護(hù)理查房43新鮮冰

22、凍血漿低血容量休克護(hù)理查房43冷沉淀 對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮凝血時(shí)間、糾正凝血異常。 推薦意見：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充。低血容量休克護(hù)理查房44冷沉淀推薦意見：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充。低血容量休克血管活性藥 低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥， 研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的 風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓 或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管 活性藥。低血容量休克護(hù)理查房45血管活性藥 低血容量休克護(hù)理查房45血管活性藥物使用1.容量復(fù)蘇無(wú)效或效果

23、不佳時(shí)使用2.選擇合適的靜脈途徑3.根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整低血容量休克護(hù)理查房46血管活性藥物使用1.容量復(fù)蘇無(wú)效或效果不佳時(shí)使用低血容量休克酸中毒 處理酸中毒的基本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適量的給予堿性藥物。推薦意見： 糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。？低血容量休克護(hù)理查房47酸中毒 推薦意見：？低血容量休克護(hù)理查房47腸粘膜屏障功能的保護(hù) 失血性休克時(shí)，胃腸道粘膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生的最早、最嚴(yán)重。胃腸粘膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)增加。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇后仍持續(xù)存在。近年來(lái)，認(rèn)為

24、腸道是應(yīng)激的中心器官，腸粘膜的缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病理發(fā)展的不利因素。保護(hù)腸粘膜功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血量性休克治療和研究工作的終歸要內(nèi)容。低血容量休克護(hù)理查房48腸粘膜屏障功能的保護(hù) 失血性休克時(shí)，胃腸道粘膜低灌注、缺體溫控制低溫的危害保暖，維持正常體溫中心溫度與體表溫度差推薦意見 嚴(yán)重低血容量性休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持正常體位。？低血容量休克護(hù)理查房49體溫控制低溫的危害推薦意見？低血容量休克護(hù)理查房49低血容量性休克的護(hù)理流程 評(píng)估：面色蒼白、表情淡漠； 口渴、肢體濕冷 脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓減少。 低血容量性休克立即通知醫(yī)生緊急處理：確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：監(jiān)測(cè)：初步判斷1、平臥位、保暖；2、建立靜脈通路；3、吸氧；4、心電監(jiān)護(hù)；5、心理安慰。1、快速補(bǔ)液，備血、輸血；2、藥物：擴(kuò)容、血管活性藥3、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；4、積極處理原發(fā)病。1、意識(shí)、生命體征；2、尿量；3、皮