深靜脈血栓病人護(hù)理查房-精美版課件

1、深靜脈血栓病人護(hù)理查房 精美版深靜脈血栓病人護(hù)理查房 精美版深靜脈血栓病人護(hù)理查房 精美版深靜脈血栓病人護(hù)理查房 精美版深靜脈血栓病人護(hù)理查房 精美版主要內(nèi)容病因1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3診斷及治療4健康教育6護(hù)理診斷及措施52主要內(nèi)容病因1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3診斷及治療4健康教育6護(hù)理病 史 患者羅某某，男，49歲，于2015年12月05日19時(shí)03分因“頭痛失語(yǔ)，右側(cè)肢體偏癱半小時(shí)”急診入院。患者入院1+小時(shí)前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)伴吐詞不清，后逐漸出現(xiàn)無(wú)法站立，倒地伴無(wú)法言語(yǔ)，呼之不應(yīng)，不伴四肢抽搐，大小便失禁及惡心嘔吐等，遂被家人急診送至我院就診。既往高血壓病史10余年，右手

2、利。3病 史 患者羅某某，男，49歲，于2015年12月0病 史 入院查體：神志清楚，對(duì)答可，反應(yīng)遲鈍，查體欠合作，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑3mm，光敏，雙眼球自主活動(dòng)，鼻唇溝未變淺，伸舌居中，頸阻可疑陽(yáng)性，四肢有自主活動(dòng)，肌力、肌張力及感覺系統(tǒng)查體不能合作，病理征未引出。急診行頭顱CT提示“左側(cè)腦出血”。入院診斷：自發(fā)性腦出血，左側(cè)基顳葉腦出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血。4病 史 入院查體：神志清楚，對(duì)答可，反應(yīng)遲鈍，查體欠病 史 患者于12月06日04時(shí)20分急診入手術(shù)室于全麻下行“左側(cè)頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤夾閉+左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫清除+外減壓+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)”，術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入ICU，予地佐

3、辛鎮(zhèn)痛，尼莫地平降血壓，泮托拉唑抑酸，白眉蛇血凝酶止血，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療 。5病 史 患者于12月06日04時(shí)20分急診入手術(shù)室于病 史 12月06日14時(shí)18分病員因瞳孔不等大、顱內(nèi)壓升高，經(jīng)神經(jīng)外科會(huì)診后再次在急診全麻下行“內(nèi)減壓+腦內(nèi)血腫清除術(shù)”術(shù)后再次返回ICU，繼續(xù)予血凝酶止血、加強(qiáng)脫水、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、頭孢西丁感染治療。6病 史 12月06日14時(shí)18分病員因瞳孔不等大、顱病 史 12月08日01時(shí)39分應(yīng)患者家屬要求請(qǐng)省醫(yī)院神經(jīng)外科教授來(lái)院再次為患者急診行“腦內(nèi)血腫清除+內(nèi)外減壓術(shù)”，術(shù)后診斷：1）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤，

4、左側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫；2）高血壓病三級(jí)極高危組。繼續(xù)予血凝酶止血、加強(qiáng)脫水、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染治療。7病 史 12月08日01時(shí)39分應(yīng)患者家屬要求請(qǐng)省醫(yī)病 史 12月18日12：30發(fā)現(xiàn)病員雙下肢不對(duì)稱，聯(lián)系床旁彩超，提示右下肢淺靜脈、腘靜脈、脛腓干靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈血栓形成（完全栓塞）。請(qǐng)胃腸血管外科會(huì)診后，12月18日21時(shí)40分患者在醫(yī)護(hù)人員陪同下入介入室行“下腔靜脈造影+濾器植入術(shù)”，術(shù)后返回ICU。8病 史 12月18日12：30發(fā)現(xiàn)病員雙下肢不對(duì)稱，病 史 入室查體：雙下肢不對(duì)稱，右側(cè)肌力0級(jí)，左側(cè)肢體可見自主運(yùn)動(dòng)，右下肢較左下肢明顯腫脹。 術(shù)后予依諾肝素鈉抗凝、

5、嚴(yán)密觀察大腿周徑，定時(shí)復(fù)查凝血功能，繼續(xù)脫水調(diào)控顱內(nèi)壓，腦保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)心肌及解痙等積極對(duì)癥治療，加強(qiáng)氣道管理。9病 史 入室查體：雙下肢不對(duì)稱，右側(cè)肌力0級(jí)，左側(cè)肢病 史 12月21日抗凝過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病員胃液呈深咖啡色，考慮急性上消化道出血，予抑酸治療并暫停抗凝一天，兩次胃液陰性后病員病情相對(duì)穩(wěn)定，于12月23日轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科繼續(xù)治療。10病 史 12月21日抗凝過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病員胃液呈深咖啡色定 義深靜脈血栓DVT（Deep Venous Thrombosis)： 指血液非正常的在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。下肢靜脈血栓最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。11定 義深靜脈

6、血栓DVT（Deep Venous Thro血流緩慢：長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、肢體制動(dòng)靜脈壁損傷：化學(xué)性、感染性、機(jī)械性損傷血液高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)后、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期服用避孕藥等病 因12312血流緩慢：長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、肢體制動(dòng)靜脈壁損傷：化學(xué)性、感染性病 因13病 因13分 型中央型A混合型C周圍型B下肢DVT的類型14分 型中央型A混合型C周圍型B下肢DVT的類型14病 因體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征?；颊咄蝗话l(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。肺栓塞15病 因體循環(huán)的各種

7、栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)疼痛股青腫患肢腫脹靜脈曲張16臨床表現(xiàn)疼痛股青腫患肢腫脹靜脈曲張16患肢腫脹： 是深靜脈血栓形成后最常見的癥狀。急性期患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫。皮色泛紅，皮溫較健側(cè)稍高。腫脹嚴(yán)重時(shí)，皮膚可出現(xiàn)水泡。臨床表現(xiàn)17患肢腫脹：臨床表現(xiàn)17疼痛： 壓痛，發(fā)熱：疼痛的原因主要有兩方面：（1）血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應(yīng)，使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；（2）血栓堵塞靜脈，使下肢靜脈回流受阻，患側(cè)肢體脹痛，直立時(shí)疼痛加重。疼痛主要局限于靜脈血栓產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的部位，如股靜脈或小腿處。小腿腓腸肌壓痛又稱Homans征陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)18疼痛：臨床表現(xiàn)18靜脈曲張：下

8、肢深靜脈血栓形成后期，由于靜脈功能不全，靜脈回流障礙，長(zhǎng)期瘀滯，可出現(xiàn)靜脈曲張，從靜脈怒張到靜脈曲張，以及皮膚微血管怒張，呈廣泛性下肢靜脈曲張。以小腿分支靜脈和小靜脈曲張為主，常見小隱靜脈和大隱靜脈瓣膜功能不全。臨床表現(xiàn)19靜脈曲張：臨床表現(xiàn)19股青腫：是下肢靜脈血栓最嚴(yán)重的一種情況。臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮溫冷，足背動(dòng)脈級(jí)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。病人全身反應(yīng)強(qiáng)烈，伴有高熱，神志淡漠，有時(shí)有休克表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)20股青腫：臨床表現(xiàn)20輔助檢查Your TextYour TextYour Text1234 放射性同位素檢查超聲波檢查電阻抗體積描記檢查靜脈造影

9、21輔助檢查Your TextYour TextYour Tex輔助檢查（一）放射性同位素檢查：目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗(yàn)兩種方法。前者處于實(shí)驗(yàn)研究階段，尚未在臨床應(yīng)用；后者是應(yīng)用125碘標(biāo)記人體纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性濃稀現(xiàn)象，在下肢體進(jìn)行掃描，即能判斷有無(wú)血栓形成。該法操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。22輔助檢查（一）放射性同位素檢查：目前有同位素靜脈造影和放射性輔助檢查（二）超聲波檢查：利用多普勒效應(yīng)，將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無(wú)血流音，可說(shuō)明靜脈栓塞。

10、應(yīng)用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。23輔助檢查（二）超聲波檢查：利用多普勒效應(yīng)，將探頭置于較大靜脈輔助檢查（三）電阻抗體積描記檢查：采用各種容積描記儀，測(cè)定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無(wú)靜脈血栓形成醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。24輔助檢查（三）電阻抗體積描記檢查：采用各種容積描記儀，測(cè)定氣輔助檢查（四）靜脈造影：為最準(zhǔn)確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無(wú)血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況25輔助檢查（四）靜脈造影

11、：為最準(zhǔn)確的檢查方法，能使靜脈直接顯像診 斷1.多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。2.起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。26診 斷1.多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥診 斷3.血栓脫落可致肺栓塞。4.放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷。靜脈造影可確定診斷27診 斷3.血栓脫落可致肺栓塞。27診 斷5.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)

12、生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征陽(yáng)性。28診 斷5.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全診 斷6.后期血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈機(jī)能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型中央型混合型29診 斷6.后期血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈機(jī)能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲鑒別診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應(yīng)和下列疾病相鑒別：（一）急性動(dòng)脈栓塞常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，及下肢靜脈血栓有相似之處，但急性動(dòng)脈栓塞時(shí)肢體無(wú)腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺喪失，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消

13、失，根據(jù)以上特點(diǎn)，鑒別較易。30鑒別診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應(yīng)和下列疾病相鑒別鑒別診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應(yīng)和下列疾病相鑒別：（二）急性下肢彌散性淋巴管炎發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點(diǎn)，可及下肢深靜脈血栓相鑒別。31鑒別診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應(yīng)和下列疾病相鑒別鑒別診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應(yīng)和下列疾病相鑒別：（三）淋巴水腫下肢深靜脈血栓形成及淋巴水腫的鑒別32鑒別診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應(yīng)和下列疾病相鑒別鑒別診斷33鑒別診斷33鑒別診斷（四）其他疾病凡因術(shù)后、產(chǎn)后、嚴(yán)重

14、創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛，有壓痛，Homans征陽(yáng)性，首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成。但需及下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑，可鑒別。34鑒別診斷（四）其他疾病34治 療深靜脈血栓介入放射手術(shù)溶栓抗凝35治 療深靜脈血栓介入放射手術(shù)溶栓抗凝35治 療1、抗凝普通肝素低分子肝素華法林36治 療1、抗凝36治 療2、溶栓通過(guò)激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的，臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。37治 療2、溶栓37治 療3、手術(shù)治療適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂骨靜脈血栓經(jīng)溶栓

15、治療無(wú)效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。38治 療3、手術(shù)治療38治 療4、介入放射通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療。39治 療4、介入放射39護(hù)理診斷有肺栓塞的危險(xiǎn)-及栓子脫落引起肺動(dòng)脈栓塞有關(guān)有出血的危險(xiǎn)-及使用溶栓劑治療有關(guān)疼痛-及深靜脈回流障礙靜脈壓升高有關(guān)自理缺陷-及長(zhǎng)期臥床有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-及長(zhǎng)期臥床有關(guān)深靜脈血栓40護(hù)理診斷有肺栓塞的危險(xiǎn)-及栓子脫落引起肺動(dòng)脈栓塞有關(guān)有出血護(hù)理措施一、有肺栓塞的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防栓子脫落造成肺栓塞護(hù)理措施： 1、絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁熱敷、按摩患側(cè)肢體、在患肢抽血及靜脈輸液 2、床上活動(dòng)幅度不宜過(guò)大 3、嚴(yán)密觀察

16、病情。若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等情況，應(yīng)立即讓患者平臥，避免劇烈翻動(dòng)，予高濃度吸氧，并告知醫(yī)生護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間未發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞41護(hù)理措施一、有肺栓塞的危險(xiǎn)41護(hù)理措施二、有出血的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防出血護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)牙齦、消化道或泌尿道出血現(xiàn)象 2、協(xié)助醫(yī)生做好凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等的檢測(cè)。 3、每次皮下注射低分子肝素鈉時(shí)使用小針頭，按壓時(shí)間至少為10分鐘護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間凝血時(shí)間延長(zhǎng)，胃液隱血實(shí)驗(yàn)陰性42護(hù)理措施二、有出血的危險(xiǎn)42護(hù)理措施三、疼痛護(hù)理目標(biāo)：為患者緩解疼痛護(hù)理措施： 1、抬高患肢高于心臟水平20-30cm

17、 2、遵醫(yī)囑予患者地佐辛鎮(zhèn)痛 3、密切觀察患肢皮溫、感覺運(yùn)動(dòng)功能 4、每日測(cè)量雙下肢周徑護(hù)理評(píng)價(jià)：患者因氣管切開無(wú)法表達(dá)43護(hù)理措施三、疼痛43護(hù)理措施四、自理缺陷護(hù)理目標(biāo)：臥床期間，生理需求得到基本滿足護(hù)理措施： 1、每天兩次口腔、會(huì)陰、擦浴護(hù)理 2、定時(shí)小幅度翻身，增加舒適感 3、定期松解約束帶，予健側(cè)肢體功能訓(xùn)練，預(yù)防血栓形成護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間，生理需求得到基本滿足44護(hù)理措施四、自理缺陷44護(hù)理措施五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，無(wú)壓瘡的發(fā)生護(hù)理措施： 1、保持患者床單元清潔干燥整潔 2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，予患者每天三次管喂安素營(yíng)養(yǎng)粉 3、保護(hù)患者避免碰撞擠壓，以防皮膚損傷感染護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡45護(hù)理措施五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)45健康教育1. 注意患肢保暖亦不可過(guò)熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。2. 飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食；3. 出院后仍需穿彈力襪36個(gè)月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時(shí)抬高患肢；